Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Ochrona populacji poprzez szczepienia dzieci

20.02.2019
Protecting the community through child vaccination
Evan J. Anderson, Michael A. Daugherty, Larry K. Pickering, Walter A. Orenstein, Ram Yogev
Clinical Infectious Diseases, 2018; XX (00): 1–8 (doi.org/10.1093/cid/ciy142)

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak
Skróty: Hib – Haemophilus influenzae typu b, HPV – ludzki wirus brodawczaka, HPV-4 – 4-walentna szczepionka przeciwko HPV, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PCV-7 – 7-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom

Translated with permission from Clinical Infectious Diseases, Evan J. Anderson, Michael A. Daugherty, Larry K. Pickering, Walter A. Orenstein, Ram Yogev; Protecting the community through child vaccination, Clinical Infectious Diseases, https://doi.org/10.1093/cid/ciy142. © The Authors 2018. Published by Oxford University Press for the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For permissions, e-mail: journals.permissions@oup.com.

Streszczenie

Bezpośredni efekt szczepień u dzieci jest dobrze znany, jednak zbyt małe znaczenie przypisuje się korzyściom z pośredniej ochrony populacyjnej dla zdrowia publicznego. O ochronie populacyjnej mówimy, gdy osoby zaszczepione blokują łańcuch transmisji drobnoustroju. Osoby nieszczepione lub zaszczepione niekompletnie są wtedy chronione poprzez zapobieganie ekspozycji na zakażenie oraz ograniczenie rozprzestrzeniania się drobnoustrojów w populacji. Po wprowadzeniu nowych szczepionek do programów szczepień dzieci istotne zmniejszenie zapadalności na choroby zakaźne odnotowano także u dzieci, młodzieży i dorosłych, którzy nie byli nimi objęci. Ochrona nieodpornych osób w danej populacji zależy od utrzymania dużych wskaźników wyszczepialności. Większa świadomość znaczenia ochrony populacyjnej poprawi strategie szczepień dzieci, co w przyszłości zapewni ochronę społeczeństwa przed chorobami zakaźnymi.

Dzięki realizacji programów szczepień ochronnych u dzieci zapadalność na wiele chorób zakaźnych zmniejszyła się do rekordowo małych wartości, w wielu przypadkach poniżej poziomu zakładanego na podstawie wyszczepialności i skuteczności rzeczywistej szczepionek. Dodatkowe zmniejszenie zapadalności, wykraczające poza bezpośredni efekt szczepień, to tzw. ochrona populacyjna wynikająca z ochrony „nieuodpornionych” osób (np. nieszczepionych i niechorujących wcześniej na daną chorobę zakaźną, nieodpowiadających na szczepienia) dzięki zmniejszeniu ryzyka ekspozycji na zakażenie. W piśmiennictwie ochronę populacyjną określano jako „odporność zbiorowiskowa”, „ochrona zbiorowiskowa”, „efekt stadny”, „odporność populacyjna”, „pośredni efekt szczepień” i „ochrona pośrednia”. Autorzy artykułu preferują pojęcie „ochrona populacyjna”, ponieważ termin ten nie sugeruje, że osoby nieszczepione lub inne osoby podatne na zakażenie w danej populacji są odporne na daną chorobę. Natomiast osoby (społeczności) podatne na zakażenie są chronione przed zachorowaniem i zgonem dzięki szczepieniom, które przełamują łańcuch transmisji zakażeń w populacji.

Szczepienia zapewniają dzieciom i dorosłym istotne korzyści z ochrony populacyjnej. Zapadalność na niemal wszystkie choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, zmniejszyła się o ≥95% od czasu ich wprowadzenia, mimo że wskaźniki wyszczepialności są znacznie mniejsze (tab. 1.).1,2 Ochrona populacyjna jest szczególnie ważna dla osób, które nie mogą być szczepione (np. ze względu na zbyt młody wiek, współistnienie różnych chorób, chemioterapię), oraz dla osób, u których nie uzyskano skutecznej odpowiedzi immunologicznej na szczepienie (np. osób, które nie odpowiedziały na szczepienie lub z pierwotnymi i wtórnymi niedoborami odporności). Ochrona populacyjna zależy od takich czynników, jak polityka szczepień, niezdecydowane postawy wobec szczepień i nagromadzenie w danym środowisku nieszczepionych lub niekompletnie zaszczepionych dzieci. W niniejszym artykule przedstawiono dane na temat ochrony populacyjnej dzieci i dorosłych, omówiono podstawy teoretyczne i ograniczenia ochrony populacyjnej oraz strategie jej optymalizacji.

Tabela 1. Zmiany w epidemiologii wybranych chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia w Stanach Zjednoczonycha
Choroba, której można zapobiegać poprzez szczepienie Średnia roczna liczba zachorowań (okres przed wprowadzeniem szczepień) Wskaźnik wyszczepialności w 2015 r. (%)b Roczna liczba zachorowań w 2016 r.c Roczna liczba zachorowań przed wprowadzeniem szczepień vs liczba zachorowań wg najnowszych danych, (redukcja w %)
błonica 21 053 (1936–1945) 85 0 100
WZW typu A 117 333 (1986–1995) 60 2500 98
inwazyjne zakażenia Hibd 20 000 (1980) 83 22 >99
odra 530 217 (1953–1962) 92 69 >99
świnka 162 344 (1963–1968) 92 5311 97
krztusiec 200 752 (1934–1943) 85 15 737 92
IChP (wszystkie grupy wiekowe) 63 067 (1997–1999) 84 29 000 54
IChP (dzieci do 5. rż.) 16 069 (1997–1999) 84 1800 89
polio, postać porażenna 16 316 (1951–1954) 94 0 100
różyczka 47 745 (1966–1968) 92 5 >99
rotawiruse 62 500 (1990) 73 11 250 82
ospa wietrzna 4 085 120 (1990–1994) 92 126 639 97
a Dane z 1. i 2. pozycji piśmiennictwa oraz uzyskane od Sarah Roush, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (informacja ustna).
b Szacowany wskaźnik wyszczepialności ≥4 dawkami bezkomórkowej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, ≥2 dawkami szczepionki przeciwko WZW typu A, ≥3 dawkami skoniugowanej szczepionki przeciwko Hib (w zależności od podanego preparatu), ≥1 dawką szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce, ≥4 dawkami skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom, ≥3 dawkami inaktywowanej szczepionki przeciwko polio, ≥2 dawkami szczepionki przeciwko rotawirusom (w zależności od podanego preparatu) oraz ≥1 dawką szczepionki przeciwko ospie wietrznej.
c Roczna liczba przypadków WZW typu A, IChP, zakażenia rotawirusem, ospy wietrznej w 2015 r.
d Zachorowania oszacowane jako inwazyjne zakażenie Hib u dzieci do 5. rż.
e Zachorowania oszacowane jako zakażenie rotawirusem wymagające hospitalizacji u dzieci do 3. rż.

Hib – Haemophilus influenzae typu b, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Ochrona populacyjna nieszczepionych dzieci i dorosłych

Dane epidemiologiczne wskazują na korelację między znacznym zmniejszeniem obciążeń związanych z chorobami zakaźnymi a wprowadzeniem różnych programów szczepień dla dzieci (ryc. 1., tab. 1.). Wskazują one wyraźnie na ochronę populacyjną, jednak istotne znaczenie mogą także mieć pewne trendy sekularne (np. lepsza higiena, inne interwencje na poziomie zdrowia publicznego).
Ochrona populacyjna jest szczególnie widoczna, gdy obciążenia związane z daną chorobą zmniejszają się w populacjach dzieci nieobjętych programem szczepień oraz nieszczepionych dorosłych. W niniejszym artykule zjawisko to opisano w odniesieniu do szczepienia dzieci przeciwko Streptococcus pneumoniae, rotawirusom, Haemophilus influenzae typu b (Hib), ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) i wirusowi różyczki.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 1. Roczna liczba przypadków chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, zgłoszonych w Stanach Zjednoczonych w okresie 20–25 lat (w przypadku Hib [tylko dzieci do 5. rż.) oraz inwazyjnej choroby pneumokokowej [IChP] liczbę przypadków oszacowano): błonica (A), krztusiec (B), porażenna postać poliomyelitis (C), odra (D), świnka (E), różyczka (F), Hib (G), ospa wietrzna (H), WZW typu A (I), IChP (J). Kwadraty niezacienione oznaczają wprowadzenie nowych szczepionek, kwadraty zacienione – zmianę preparatu lub strategii szczepień, okręgi – osiągnięcie 50% wskaźnika wyszczepialności u dzieci w wieku 19–35 miesięcy, trójkąty – osiągnięcie 75% wskaźnika wyszczepialności u dzieci w wieku 19–35 miesięcy lub 1–4 lat (w zależności od badania). Dana pochodzą z National Notifiable Diseases Surveillance System, Active Bacterial Core surveillance, Supplemental Pertussis Surveillance System, United States Immunization Survey, National Immunization Survey oraz 3.–12. pozycji piśmiennictwa. Nie uwzględniono szczepień przeciwko rotawirusom, grypie oraz szczepionek stosowanych u młodzieży (przeciwko meningokokom grupy C i HPV). Dane dla poszczególnych drobnoustrojów: (A) szczepionkę zawierającą toksoid błoniczy po raz pierwszy zarejestrowano w 1923 r., a całokomórkową szczepionkę przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTPw) wprowadzono w 1948 r., po raz pierwszy wskaźnik wyszczepialności dzieci w wieku 1–4 lat osiągnął 75% w 1964 r. (B) bezkomórkową szczepionkę przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTPa) po raz pierwszy zarejestrowano w 1991 r., amerykański Advisory Committee on Immunization (ACIP) zalecił wyłączne stosowanie szczepionek bezkomórkowych w ramach powszechnych szczepień (5 dawek) w 1998 r. (C) inaktywowaną szczepionkę przeciwko polio zarejestrowano w 1955 r., a szczepionkę doustną w 1961 r. Wskaźnik wyszczepialności dzieci w wieku 1–4 lat osiągnął 75% w 1962 r. (D) pierwszą szczepionkę zawierającą żywego wirusa odry zarejestrowano w 1963 r., wskaźnik wyszczepialności dzieci w wieku 1–4 lat osiągnął 50% w 1967 r. Szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) zarejestrowano w 1971 r. (E) szczepionkę zawierającą atenuowanego wirusa świnki zarejestrowano w 1967 r., wskaźnik wyszczepialności dzieci w wieku 1–4 lat osiągnął 50% w 1978 r. (F) szczepionkę przeciwko różyczce zarejestrowano w 1969 r., wskaźnik wyszczepialności dzieci w wieku 1–4 lat osiągnął 50% w 1971 r. (G) polisacharydową szczepionkę przeciwko Hib zarejestrowano w 1985 r., a szczepionkę skoniugowaną w 1987 r., powszechne szczepienie zalecono w 1988 r. (H) „żywą” szczepionkę przeciwko ospie zarejestrowano w 1995 r., wskaźnik wyszczepialności dzieci w wieku 19–35 mies. osiągnął 50% w 1999 r., a 75% w 2001 r. Powszechne szczepienia 2 dawkami zalecono w 2006 r. (I) szczepionkę przeciwko WZW typu A zarejestrowano w 1995 r., a w 1996 r. zalecono szczepienie grup ryzyka. W 1999 r. ACIP rozszerzył zalecenia o dzieci zamieszkujące stany z dużymi wskaźnikami zapadalności na WZW typu A, a powszechne szczepienia wszystkich dzieci zalecił w 2006 r. Wskaźnik wyszczepialności dzieci w wieku 19–35 mies. osiągnął 50% w 2011 r. (J) 7-walentną skoniugowaną szczepionkę przeciwko pneumokokom wprowadzono do programu szczepień w 2000 r., wskaźnik wyszczepialności dzieci w wieku 19–35 mies. osiągnął 50% w 2003 r., a 75% w 2007 r. Szczepionkę 13-walentną wprowadzono w 2010 r. Przedrukowano z: Fine P.E.M., Mulholland K., Scott J.A., Edmunds W.J.: Community protection. In: Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A., Edwards K.M., eds.: Vaccines. Philadelphia, PA, Elsevier, 2018: 1512–1531. © 2018, with permission from Elsevier.
Skróty: Hib – Haemophilus influenzae typu b, HPV – ludzki wirus brodawczaka, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Od czasu wprowadzenia w 2000 roku 7-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-7) w Stanach Zjednoczonych odnotowano zmniejszenie zapadalności na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP) u dzieci, w tym o 42% u nieuprawnionych do szczepień PCV-7 niemowląt do 2. miesiąca życia (dane z 2004 r.).13 Po wprowadzeniu w 2010 roku skoniugowanej szczepionki 13-walentnej (PCV-13), która zastąpiła PCV-7, do 2013 roku, kiedy wskaźnik wyszczepialności PCV-13 wyniósł 82%, ogólna zapadalność na IChP u dzieci do 5. roku życia zmniejszyła się o 64%, a w przypadku IChP wywołanej przez 6 dodatkowych typów serologicznych uwzględnionych w szczepionce o 93%. Co ważne, zmniejszenie zapadalności na IChP (o 75%) wywołaną przez typy serologiczne uwzględnione w PCV-13 odnotowano również u dzieci w wieku 5–17 lat nieobjętych programem szczepień (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2015, s. 98 – przyp. red.).14
Powszechne szczepienie PCV-7 dzieci do 2. roku życia w Stanach Zjednoczonych znamiennie zmniejszyło wskaźniki hospitalizacji z powodu IChP u dorosłych oraz śmiertelność z powodu IChP wśród hospitalizowanych dorosłych.14,15 90% z niemal 800 000 hospitalizacji, których udało się uniknąć w latach 2000–2006 dzięki szczepieniom PCV-7, dotyczyło pneumokokowego zapalenia płuc u dorosłych.16 W badaniu przeprowadzonym w stanie Connecticut stwierdzono, że w regionach (wyszczególnionych na podstawie kodu pocztowego), w których wskaźniki wyszczepialności 3 lub 4 dawkami PCV-7 były mniejsze od przeciętnej wartości, obserwowano częstsze zachorowania na IChP u dorosłych wywołaną przez typy serologiczne uwzględnione w PCV-7.17 Do lat 2012–2013 zapadalność na IChP wywołaną przez 6 dodatkowych typów uwzględnionych w PCV-13 zmniejszyła się u dorosłych o 58–72%, natomiast w przypadku typów nieszczepionkowych wartości nie zmieniły się lub nieznacznie się zwiększyły.14 Ogółem szacuje się, że dzięki szczepieniom PCV-7 i PCV-13 w latach 2001–2012 w Stanach Zjednoczonych udało się uniknąć niemal 400 000 zachorowań na IChP (>50% redukcja w grupie wiekowej >5 lat) i około 30 000 zgonów (prawie 90% redukcja w grupie wiekowej >5 lat).14 Poza tym zmniejszenie liczby zachorowań na IChP oporną na antybiotyki zaobserwowano nie tylko u dzieci do 5. roku życia (78–96%), ale także u dorosłych (50–69%).14
Powszechne szczepienia niemowląt przeciwko rotawirusom rozpoczęto w 2006 roku (w Stanach Zjednoczonych – przyp. red.). Do 2008 roku wskaźnik wyszczepialności ≥1 dawką osiągnął 57% u dzieci w 1. roku życia i 17% u dzieci w 2. roku życia, natomiast u dzieci w wieku >2 lat był on bardzo mały i nie miał istotnego znaczenia.18 Jednak dane z krajowego systemu nadzoru epidemiologicznego wykazały znamienne zmniejszenie w 2008 roku częstości hospitalizacji z powodu biegunki rotawirusowej lub jakiejkolwiek ostrej biegunki u dzieci ze wszystkich grup wiekowych, a do roku 2010 odnotowano kolejną redukcję tych wartości.19 Do 2012 roku wskaźnik hospitalizacji dzieci do 5. roku życia z powodu biegunki rotawirusowej zmniejszył się o 94%, a w tym czasie szczepionkę przeciwko rotawirusom otrzymało jedynie 69% dzieci w wieku 19–35 miesięcy.20 Po wprowadzeniu szczepień niemowląt w 2006 roku stwierdzono rzadsze występowanie biegunki rotawirusowej u dorosłych. Dane z Chicago wskazują na mniejszą o 48% częstość występowania biegunki rotawirusowej u dorosłych, których próbki stolca badano po wprowadzeniu powszechnych szczepień dzieci przeciwko rotawirusom (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2013, s. 56 – przyp. red.).21 Podobną redukcję zaobserwowano w analizie wypisów ze szpitala starszych dzieci i dorosłych do ukończenia 44. roku życia z rozpoznanym zakażeniem rotawirusowym.19
W badaniu kliniczno-kontrolnym obejmującym Indian Nawaho (Stany Zjednoczone) stwierdzono, że po wprowadzeniu szczepień przeciwko Hib ryzyko inwazyjnego zakażenia Hib u dzieci do 2. roku życia pochodzących ze społeczności, w których 30% dzieci otrzymało szczepionkę przeciwko Hib, było o 57% mniejsze niż u dzieci zamieszkujących w społecznościach z 10% wskaźnikiem wyszczepialności.22 Dane z krajowego system nadzoru z lat 1989–1991 wskazują na zmniejszenie o 71% liczby zachorowań wywołanych przez Hib wśród amerykańskich dzieci w wieku ≤14 miesięcy – rok przed wprowadzeniem szczepień w tej grupie wiekowej.23 Podobne wyniki uzyskano w badaniach przeprowadzonych we Włoszech, Gambii i Izraelu.24-26
W porównaniu z okresem przed wprowadzeniem szczepień, częstość wykrywania typów HPV uwzględnionych w 4-walentnej szczepionce przeciwko HPV (HPV-4) zmniejszyła się o 64% wśród Amerykanek w wieku 14–19 lat i o 34% u kobiet w wieku 20–24 lat (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2016, s. 65 – przyp. red.).27 Redukcja ta jest większa od oczekiwanej, ponieważ tylko 51% dziewcząt i kobiet w wieku 14–19 lat i 33% kobiet w wieku 20–24 lat otrzymało ≥1 dawkę HPV-4.27 W latach 2013–2014 u chłopców i mężczyzn w wieku 14–24 lat zamieszkujących w Stanach Zjednoczonych rzadziej stwierdzano typy uwzględnione w HPV-4 niż typy nieszczepionkowe. Ta różnica mogła w pewnym stopniu wynikać ze szczepień młodych mężczyzn, jednak prawdopodobnie była głównie związana z ochroną populacyjną uzyskaną dzięki szczepieniom dziewcząt i młodych kobiet.28 U urodzonych w Australii nieszczepionych mężczyzn w wieku ≤21 lat częstość występowania typów HPV uwzględnionych w HPV-4 po wprowadzeniu szczepień dziewcząt i młodych kobiet zmniejszyła się o 31%.29 Dodatkowo w badaniu przeprowadzonym w Danii stwierdzono zmniejszenie zapadalności na brodawki płciowe z 365 do 77/100 000 osobolat u nieszczepionych młodych mężczyzn, co korelowało ze szczepieniem przeciwko HPV młodych kobiet.30
Celem wprowadzenia szczepień przeciwko różyczce było zmniejszenie zapadalności na zespół różyczki wrodzonej (CRS), który występuje w przypadku zakażenia wirusem różyczki nieodpornej kobiety na początku ciąży. W Stanach Zjednoczonych podjęto decyzję o szczepieniu małych dzieci (zarówno chłopców, jak i dziewczynek), które były głównym źródłem zakażenia wirusem różyczki, dzięki czemu zapadalność na CRS szybko się zmniejszyła.31 Natomiast w Wielkiej Brytanii i Japonii szczepieniami objęto dziewczęta przed okresem pokwitania, aby im zapewnić bezpośrednią ochronę przy wejściu w wiek rozrodczy. Niestety zakażenia wirusem różyczki i przypadki CRS obserwowano do czasu wprowadzenia powszechnych szczepień młodszych dzieci obojga płci.32,33

Podstawy teoretyczne ochrony populacyjnej

W celu lepszego zrozumienia podłoża ochrony populacyjnej dzieci i dorosłych wynikającej z powszechnych szczepień dzieci poniżej opisano jej teoretyczne podstawy. Aby drobnoustrój chorobotwórczy przeżył, konieczne jest zakażenie (lub w wybranych przypadkach kolonizacja) nieodpornej osoby, która zaraża tym drobnoustrojem inne podatne osoby. W populacji, w której wszystkie osoby nie są odporne na daną chorobę, oczekiwaną liczbę osób, którą zarazi jeden chory, określa się jako podstawową liczbę odtwarzania (R0). Im większa jest R0, tym większa jest liczba kolejnych przypadków zachorowań i tym większa jest progowa liczba odpornych osób w populacji, przy której można zapobiec wybuchowi ogniska epidemicznego (tab. 2.). Niektóre drobnoustroje są wysoce zaraźliwe (np. R0 dla odry wynosi 12–18 przypadków, a dla krztuśca 5–17 przypadków), natomiast inne są względnie mało zaraźliwe, na przykład R0 dla grypy wynosi 1,4–4 przypadków (tab. 2.).10 Ponieważ rzadko się zdarza, aby cała populacja była nieodporna na zakażenie, rzeczywista liczba odtwarzania (Rn) oznacza obserwowaną liczbę osób, którą zaraził jeden chory. Rn charakteryzuje się dużą zmiennością pomiędzy populacjami, ponieważ zależy ona od biologicznych właściwości drobnoustroju (np. sposobu transmisji i czasu wydalania patogenu), czynników związanych z gospodarzem (np. częściowa odporność, wiek), cyklicznych zmian w epidemiologii choroby oraz wyjściowej odporności i niejednorodności populacji. Rn będzie się zmniejszać wraz ze zwiększaniem się poziomu odporności w populacji na skutek szczepień lub zakażenia danym drobnoustrojem.

Tabela 2. Szacunkowe wartości R0 i związane z nimi wartości progowe dla eliminacji transmisji najczęstszych chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepieniaa
Choroba R0 Niestandaryzowany progowy poziom odporności dla eliminacji transmisji (%)
błonica 6–7 83–85
grypab 1,4–4 30–75
odra 12–18 92–94
świnka 4–7 75–86
krztusiec 5–17 80–94
polioc 2–20 50–95
różyczka 6–7 83–85
ospa prawdziwa 5–7 80–85
ospa wietrznad 8–10? ?
a Wartości podane w tabeli są szacunkowe i nie odzwierciedlają w pełni dużych różnic w obrębie populacji. Nie przedstawiają również złożonych mechanizmów immunologicznych, od których zależy epidemiologia i utrzymywanie się zakażenia. Szczegóły omówiono w artykule. Odpowiednie wartości progowe obliczono wg wzoru: 1 - (1/R0). Przedrukowano i poprawiono za zgodą Fine i wsp.10
b R0 dla wirusów grypy prawdopodobnie jest bardzo zmienna w zależności od podtypu wirusa.
c Ocena utrudniona z uwagi na brak jednoznacznych danych o odporności na zakażenie oraz wpływ poziomu higieny.
d Odporność nie zapobiega zakażeniu, nie określono niestandaryzowanego progu odporności.
R0 – podstawowa liczba odtwarzania

Do eliminacji transmisji zakażenia niezbędny jest progowy odsetek odpornych osób w danej populacji (na ogół wyrażany jako [1 - (1/R0)] × 100 [p. ryc. 2.]).10 Dla przykładu, jeśli R0 dla wybranego drobnoustroju wynosi 4, to 1 zakażona osoba zarazi 4 inne osoby, zakładając, że cała populacja jest nieodporna na zakażenie. Jeżeli odsetek odpornych osób w populacji (poziom odporności) wynosi <75%, transmisja drobnoustroju będzie się utrzymywać i nasilać. Przy poziomie odporności >75% przeciętna zakażona osoba zarazi <1 kolejną osobę i ostatecznie transmisja zakażenia zostanie przerwana. Jeżeli 75% osób w populacji jest odpornych na daną chorobę, 1 chory zaraża średnio 1 osobę i transmisja zakażenia pozostanie na stałym poziomie (próg odporności [p. tab. 2.]). W populacji odsetek odpornych osób powinien być duży (≥92%), w przeciwnym razie zakażenia wysoce zaraźliwymi drobnoustrojami, takimi jak wirus odry i pałeczka krztuśca, nadal będą się rozprzestrzeniać. W przypadku mniej zaraźliwych patogenów (np. wirusa różyczki i świnki) transmisję zakażenia można zwykle zatrzymać przy mniejszym poziomie odporności – odpowiednio około 83 i 75%. Te wartości progowe mogą się różnić w zależności od wieku, rodzaju kontaktów społecznych i położenia geograficznego. Należy zauważyć, że teorie R0, Rn i poziomu odporności są bardzo złożone, a zrozumienie i możliwość modelowania ochrony populacyjnej będzie ewoluować.10 Niemniej jednak szacowany progowy poziom odporności dla eliminacji transmisji zakażenia powinien stanowić docelowy poziom wyszczepialności, dzięki któremu można uzyskać efekt ochrony populacyjnej.


Ryc. 2. Transmisja drobnoustroju w populacji, dla którego podstawowa liczba odtwarzania wynosi 2. (A) Jeżeli uodporniono 12,5% populacji, transmisja drobnoustroju zwiększa się wykładniczo w kolejnym pokoleniu (dopóki nie dojdzie do nagromadzenia się wcześniej zakażonych osób). (B) Jeżeli uodporniono 50% populacji, transmisja zakażenia jest upośledzona i można zaobserwować efekt ochrony populacyjnej. (C) Jeżeli uodporniono 75% populacji, transmisja będzie ograniczona i ostatecznie ulegnie przerwaniu. Przedrukowano z: Fine P.E.M., Mulholland K., Scott J.A., Edmunds W.J.: Community protection. In: Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A., Edwards K.M., eds.: Vaccines. Philadelphia, PA, Elsevier, 2018: 1512–1531. © 2018, with permission from Elsevier.

Chociaż osiągnięcie tych progowych poziomów jest niezbędne dla eliminacji choroby, w rozważaniach dotyczących ochrony populacyjnej często pomijano dane sugerujące, że nawet mniejsze wskaźniki wyszczepialności dzieci mogą znacząco zmniejszyć zapadalność na choroby zakaźne. Zgodnie z danymi przedstawionymi w tabeli 3., prognozowany matematycznie wpływ szczepień może zmniejszyć o >70% liczbę potencjalnych zachorowań aż do piątej generacji wtórnych przypadków zakażenia drobnoustrojem o R0 równym 4, jeśli odsetek zaszczepionej populacji wynosił tylko 25%. Na przykład, od czasu wprowadzenia w Stanach Zjednoczonych szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu A ogólna liczba zachorowań zmniejszyła się o 98%, a w 2014 roku ≥2 dawki tej szczepionki otrzymało jedynie 58% dzieci.11,12 Dodatkowo roczny wskaźnik umieralności z powodu WZW typu A w grupie wiekowej 20–39 lat zmniejszył się o 48%, a w grupie wekowej ≥60 lat o 37% mimo bardzo małego wskaźnika wyszczepialności wśród dorosłych.34 Dane z amerykańskich systemów nadzoru wykazały zmniejszenie zapadalności na wiele chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, na długo przed osiągnięciem poziomu odporności niezbędnego do eliminacji choroby (ryc. 1.).

Tabela 3. Prognozowane matematycznie zwiększanie się liczby przypadków choroby zakaźnej przy podstawowej liczbie odtwarzania równej 4 i niestandaryzowanym poziomie odporności 75%a
Liczba zachorowań (przypadków wtórnych)
odsetek odpornych osób w populacji rzeczywista liczba odtwarzania 1. generacja 2. generacja 3. generacja 4. generacja 5. generacja całkowita liczba zachorowań dla 5 generacji przypadków wtórnych
0 4 4 16 64 256 1024 1364
25 3 3 9 27 81 243 363
50 2 2 4 8 16 32 62
75 1 1 1 1 1 1 5
100 0 0 0 0 0 0 0
a Prognozowanie matematyczne dla nieskończonej populacji, która jest jednorodna, a osoby chore nie są zgrupowane, tylko rozmieszczone w populacji między osobami zdrowymi. Założenia te nie będą spełnione w rzeczywistych warunkach, szczególnie w przypadku zwiększającej się liczby generacji przypadków wtórnych.

Ograniczenia szczepień i ochrony populacyjnej

Ochronę populacyjną można uzyskać dzięki szczepieniom skierowanych wyłącznie przeciwko drobnoustrojom, dla których człowiek jest jedynym rezerwuarem, a nie przeciwko drobnoustrojom bytującym w innych środowiskach (np. laseczka tężca w glebie). Efekt ochrony populacyjnej jest widoczny po wielu latach, jeżeli odstęp między ostrym zakażeniem a związanymi z nim następstwami jest odpowiednio długi, tak jak w przypadku szczepionki przeciwko HPV, która zapobiega zachorowaniom na nowotwory szyjki macicy oraz jamy ustnej i gardła, oraz szczepionki przeciwko WZW typu B w kontekście zapobiegania marskości wątroby i rakowi wątrobowokomórkowemu.
Pojęcie „odporność” często odnosi się do ochrony zarówno przed zakażeniem (replikacją drobnoustroju bezobjawową lub z towarzyszącymi objawami klinicznymi), jak i chorobą (zakażeniem oraz związanymi z nim objawami). W rzeczywistości jest to bardziej skomplikowane, ponieważ różne szczepionki zapewniają zmienną ochronę przed nosicielstwem, zakażeniem, zachorowaniem i zaraźliwością. Na przykład za pomocą skoniugowanych szczepionek można uzyskać ochronę przed nosicielstwem Hib i S. pneumoniae, co ma wpływ na transmisję i skutkuje większą ochroną populacyjną. Częściowa odporność może chronić zaszczepioną osobę przed chorobą o ciężkim przebiegu (np. biegunką rotawirusową wymagającą hospitalizacji), ale ochrona przed łagodną chorobą lub bezobjawowym zakażeniem jest mniejsza.35 Chociaż większość szczepionek cechuje się dużą efektywnością, niektóre osoby mogą nie wytworzyć odpowiedzi immunologicznej po szczepieniu. Poza tym na immunogenność szczepionek może wpływać wiek,36 choroby współistniejące37,38 i stosowane leki.39
Odporność może się również zmieniać, ponieważ odpowiedź swoista na patogen zmniejsza się, jeżeli nie jest ona odpowiednio często „wzmacniana” poprzez kontakt z dzikim drobnoustrojem lub szczepienie. Zanikająca odporność może osłabić ochronę populacyjną i zwiększyć ryzyko pojawienia się ognisk epidemicznych (np. nawrót zachorowań na świnkę wśród zaszczepionych studentów wyższych uczelni [p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2018, s. 37–43 – przyp. red.]).40 Zatem osoby nieodporne często nie zdają sobie sprawy, że zależą od ochrony populacyjnej.
W przypadku niektórych drobnoustrojów może nastąpić zmiana w krążących szczepach, tj. częstszego występowania tych nieuwzględnionych w składzie szczepionki (np. rotawirus G12P,8 typ serologiczny 19A pneumokoka po wprowadzeniu PCV-7 oraz H. influenzae typów innych niż b).41 Co ważne, obciążenia netto związane z chorobą zawsze się zmniejszały po wprowadzeniu szczepień, nawet jeśli notowano większą zapadalność na choroby wywoływane przez typy nieszczepionkowe.14,21
Zjawisko ochrony populacyjnej obserwowano w odniesieniu do prawie wszystkich szczepionek stosowanych u dzieci (ryc. 1., tab. 1.), z wyjątkiem szczepienia przeciwko grypie, w przypadku którego dane są niejednoznaczne. Monto i wsp.42 sugerowali, że szczepienie dzieci w wieku szkolnym może ograniczyć rozprzestrzenianie się wirusa wśród domowników. Porównali wpływ szczepienia przeciwko grypie w 2 miastach w stanie Michigan – w jednym (Tecumseh) prowadzono szczepienia w szkołach, a w drugim (Adrian) takiego programu nie realizowano. Po zaszczepieniu 86% uczniów zapadalność na chorobę grypopodobną w gospodarstwach domowych w Tecumseh była 3-krotnie mniejsza. Dane z Japonii sugerują, że obowiązkowe szczepienie dzieci w wieku szkolnym zapobiegały rocznie 37 000–49 000 zgonów, niezależnie od przyczyny. Efekt ten nie był widoczny po zaprzestaniu obowiązkowych szczepień uczniów.43 Jednak w badaniach populacyjnych nie uzyskano jednoznacznych dowodów na wytworzenie ochrony populacyjnej, co prawdopodobnie wynika z częstych zmian szczepów wirusa grypy krążących w populacjach i względnie małych wskaźników wyszczepialności przeciwko grypie.
Uważa się, że szczepionki są ofiarą własnego sukcesu.44 Ponieważ choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, występują rzadko i zapomniano już o dużym ryzyku powikłań i zgonów z ich powodu (ryc. 1., tab. 1.), co częściowo jest efektem ochrony populacyjnej nieszczepionych osób, zwiększyło się zadowolenie społeczeństwa, a jednocześnie obawa przed możliwymi działaniami niepożądanymi szczepionek, czego skutkiem są niezdecydowane postawy wobec takich metod uodpornienia.44,45 Nieszczepione dzieci mogą uniknąć ryzyka powikłań i zgonów z powodu chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, dzięki ochronie zapewnianej przez dzieci zaszczepione. Ochrona populacyjna może wzbudzać fałszywe poczucie bezpieczeństwa, częściowo z uwagi na fakt, że wskaźniki wyszczepialności mogą się istotnie różnić w obrębie tej samej populacji, co wynika z nielosowego grupowania się osób nieszczepionych.
Na przykład w badaniu z retrospektywnym zbieraniem danych przeprowadzonym w stanie Colorado oceniono wpływ braku zgody na szczepienia z powodów osobistych (tj. niezwiązanych z przeciwwskazaniami medycznymi – przyp. red.) na ryzyko zachorowań na odrę i krztusiec. Zaszczepione dzieci (3–18 lat) zamieszkujące hrabstwa, w których dużo osób rezygnowało ze szczepień należnych w wieku szkolnym, były narażone na większe ryzyko zachorowania na odrę (ryzyko względne [RR]: 1,6 [95% CI: 1,0–2,4]) i na krztusiec (RR: 1,9 [95% CI: 1,7–2,1]) niż dzieci z hrabstw o małym odsetku rezygnacji ze szczepień.46 Ogniska epidemiczne krztuśca notowano również częściej w szkołach z większym odsetkiem nieszczepionych uczniów (śr. 4,3 vs 1,5%; p = 0,001).46 W okręgach, w których stwierdzano grupowanie się osób rezygnujących ze szczepień, ryzyko zwiększonej liczby zachorowań na krztusiec było 2,5-krotnie większe.47,48 Ogniska epidemiczne odry, podobne do ogniska w Disneylandzie z 2014 roku, łączono z przeniesieniem zakażenia do populacji o małych wskaźnikach wyszczepialności.49

Maksymalizacja ochrony populacyjnej w przyszłości

Głównym celem szczepień powinna pozostać bezpośrednia ochrona dzieci narażonych na zachorowania. Działania te powinny obejmować racjonalne rozszerzenie zaleceń dotyczących szczepień na grupy ryzyka.35 Jeżeli chcemy osiągnąć optymalne dodatkowe indywidualne i społeczne korzyści z ochrony populacyjnej, konieczne są intensywne działania mające na celu uzyskanie i utrzymanie dużych wskaźników wyszczepialności, obejmujące m.in. zapewnienie dostępu do szczepionek, ciągłą edukację na temat korzyści ze szczepień, prowadzenie badań dotyczących epidemiologii chorób przed wprowadzeniem szczepień i po ich wprowadzeniu, a także uwzględnienie kwestii ochrony populacyjnej w ocenie efektywności kosztowej szczepionek.
Kluczowe znaczenie dla utrzymaniu ochrony populacyjnej ma zapewnienie dostępu do szczepionek oraz objęcie szczepieniami wszystkich dzieci. Amerykański program Vaccines for Children zapewnia bezpłatne szczepienia szczepionkami uwzględnionymi w zaleceniach Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) i Centers for Disease Control and Prevention. Program ten poprawił wskaźniki wyszczepialności, szczególnie wśród dzieci żyjących poniżej granicy ubóstwa. Federalne i stanowe systemy opieki zdrowotnej powinny dążyć nie tylko do usunięcia barier finansowych w realizacji szczepień, ale również zapewnić zaopatrzenie w szczepionki, zwiększyć świadomość społeczeństwa w zakresie zaleceń dotyczących szczepień oraz usprawniać współpracę pomiędzy stanowymi departamentami zdrowia a lokalnymi podmiotami związanymi z realizacją szczepień ochronnych.50
Chociaż jest to trudne, badania powinny lepiej modelować i przewidywać efekty ochrony populacyjnej, które będą widoczne w przyszłości. Opisywanie trendów zachorowalności w konkretnych grupach wiekowych w odniesieniu do wskaźników wyszczepialności może mieć zasadnicze znaczenie w podejmowaniu decyzji o realizacji szczepień na szczeblu krajowym. Na przykład dzięki danym z systemu nadzoru potwierdzających przypadki zachorowań u zaszczepionych osób, amerykański ACIP zalecił podanie dawki przypominającej szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce oraz przeciwko ospie wietrznej. Monitorowanie zjawiska zastępowania serotypów oraz modelowanie rozprzestrzeniania się drobnoustroju w populacji może pomóc decydentom w ustaleniu, w jaki sposób stosować aktualnie dostępne szczepionki lub czy należy je zastąpić innymi preparatami (np. zamiana PCV-7 na PCV-13). W ocenie możliwości wytworzenia ochrony populacyjnej przed rejestracją szczepionki można wykorzystać badania z randomizacją klasterową – randomizacji podlegają grupy osób, a następnie porównuje się ryzyko przeniesienia zakażenia w grupach zaszczepionych i nieszczepionych grupach kontrolnych.51 Ta metoda może być pomocna w badaniach nad nowymi szczepionkami.
Ważne jest, aby w miarę możliwości w analizie ekonomicznej programów szczepień uwzględnić oszczędności w kosztach opieki zdrowotnej wynikające z ochrony populacyjnej. W amerykańskim badaniu stwierdzono, że dzięki programowi szczepień dzieci w 2009 roku zaoszczędzono 20 miliardów dolarów jako koszty bezpośrednie, lecz po uwzględnieniu kosztów pośrednich, takich jak absencja rodziców w pracy i koszty związane z dojazdem do przychodni, oszczędności wyniosły 76 miliardów dolarów.52 Dodatkowo szczepienia wpłynęły na stosowanie antybiotyków o szerokim zakresie działania53 oraz oporność na leki przeciwdrobnoustrojowe dzięki zmniejszeniu krążenia w populacji bakterii opornych na wiele antybiotyków.14 Analizy efektywności kosztowej i modelowanie matematyczne, które prawidłowo uwzględniają w obliczeniach ochronę populacyjną, mają istotny wpływ na politykę szczepień. W niektórych przypadkach szczepionki okazały się być efektywniejsze kosztowo, gdy uznano wpływ ochrony populacyjnej.54

Wnioski

Poddając się szczepieniu, uzyskuje się nie tylko bezpośrednią ochronę, ale również chroni się rodzinę, przyjaciół i inne osoby przed zakażeniem poprzez zablokowanie transmisji zakażenia na osoby z kontaktu. Ochrona populacyjna ma kluczowe znaczenie dla nieodpornych osób, których ochrona przed chorobami zakaźnymi zależy od dużego wskaźnika wyszczepialności w populacji. Do tej grupy należą niemowlęta, które nie mogą być szczepione ze względu na zbyt młody wiek, kobiety ciężarne, osoby w podeszłym wieku oraz osoby z niedoborem odporności (np. z chorobą nowotworową). Efekty ochrony populacyjnej uzyskanej dzięki szczepieniom można wykorzystać w innych sferach zdrowia publicznego, takich jak oporność drobnoustrojów na antybiotyki, grypa pandemiczna, zakażenia wirusem ebola i zika. Ochrona populacyjna uzyskana dzięki skutecznym programom szczepień dzieci i dorosłych ma istotne znaczenie dla poprawy stanu zdrowia całej populacji.

Podziękowania: Elizabeth Briere, Sandy Roush, Charles Vitek i Michael Iademarco dostarczyli część danych epidemiologicznych wykorzystanych w artykule. Autorzy dziękują również Ramowi Yogevowi, który niedawno przeszedł na emeryturę. Prowadzone z nim dyskusje o szczepieniach dzieci zaowocowały powstaniem niniejszego artykułu.
Konflikt interesów: E.J.A. otrzymał fundusze na prowadzenie badań klinicznych od MedImmune, Regeneron, PaxVax oraz od NovaVax, a także pełnił funkcję konsultanta dla AbbVie. Pozostali autorzy nie zgłosili potencjalnych konfliktów interesów. Wszyscy autorzy dostarczyli formularz ICMJE ujawnienia konfliktu interesów. Redakcja ujawniła wszystkie konflikty, które były związane z artykułem.

Piśmiennictwo:

1. Roush S.W., Murphy T.V., Vaccine-Preventable Disease Table Working Group: Historical comparisons of morbidity and mortality for vaccine-preventable diseases in the United States. JAMA, 2007; 298: 2155–2163
2. Hill H.A., Elam-Evans L.D., Yankey D., Singleton J.A., Dietz V.: Vaccination coverage among children aged 19–35 months – United States, 2015. MMWR, 2016; 65: 1065–1071
3. Adams D.A., Fullerton K., Jajosky R.A. et al.: Summary of notifiable infectious diseases and conditions – United States, 2013. MMWR, 2015; 62: 1–122
4. Simpson D.M., Ezzati-Rice T.M., Zell E.R.: Forty years and four surveys: how does our measuring measure up? Am. J. Prev. Med., 2001; 20: 6–14
5. National Immunization Survey (NIS) – children (19–35 months). Available at: www.cdc.gov/vaccines (Accessed 30 November 2016)
6. Adams D.A., Thomas K.R., Jajosky R.A. et al.: Summary of notifiable infectious diseases and conditions – United States, 2014. MMWR, 2016; 63: 1–152
7. Centers for Disease Control and Prevention. Summary of notifiable diseases in the United States. MMWR, 1980; 28: 1–96
8. Centers for Disease Control and Prevention. Summary of notifiable diseases, United States, 1993. MMWR, 1994; 42: 1–73
9. Adams D.A., Jajosky R.A., Ajani U., et al.: Summary of notifiable diseases – United States, 2012. MMWR, 2014; 61: 1–121
10. Fine P.E.M., Mulholland K., Scott J.A., Edmunds W.J.: Community protection. (In:) Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A., Edwards K.M., eds. Vaccines. Philadelphia, PA, Elsevier, 2018: 1512–1531
11. Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: final 2013 reports of nationally notifiable infectious diseases. MMWR, 2014; 63: 702
12. Hill H.A., Elam-Evans L.D., Yankey D., Singleton J.A., Kolasa M.: National, state, and selected local area vaccination coverage among children aged 19–35 months – United States, 2014. MMWR, 2015; 64: 889–896
13. Poehling K.A., Talbot T.R., Griffin M.R., et al.: Invasive pneumococcal disease among infants before and after introduction of pneumococcal conjugate vaccine. JAMA, 2006; 295:1668–1674
14. Moore M.R., Link-Gelles R., Schaffner W., et al.: Effect of use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in children on invasive pneumococcal disease in children and adults in the USA: analysis of multisite, population-based surveillance. Lancet Infect. Dis., 2015; 15: 301–309
15. Whitney C.G., Farley M.M., Hadler J., et al.: Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N. Engl. J. Med., 2003; 348: 1737–1746
16. Simonsen L., Taylor R.J., Young-Xu Y., Haber M., May L., Klugman K.P.: Impact of pneumococcal conjugate vaccination of infants on pneumonia and influenza hospitalization and mortality in all age groups in the United States. MBio, 2011; 2: e00309–10
17. Pingali S.C., Warren J.L., Mead A.M., Sharova N., Petit S., Weinberger D.M.: Association between local pediatric vaccination rates and patterns of pneumococcal disease in adults. J. Infect. Dis., 2016; 213: 509–515
18. Cortese M.M., Tate J.E., Simonsen L., Edelman L., Parashar U.D.: Reduction in gastroenteritis in United States children and correlation with early rotavirus vaccine uptake from national medical claims databases. Pediatr. Infect. Dis. J., 2010; 29: 489–494
19. Gastanaduy P.A., Curns A.T., Parashar U.D., Lopman B.A.: Gastroenteritis hospitalizations in older children and adults in the United States before and after implementation of infant rotavirus vaccination. JAMA, 2013; 310: 851–853
20. Leshem E., Tate J.E., Steiner C.A., Curns A.T., Lopman B.A., Parashar U.D.: Acute gastroenteritis hospitalizations among US children following implementation of the rotavirus vaccine. JAMA, 2015; 313: 2282–2284
21. Anderson E.J., Shippee D.B., Weinrobe M.H., et al.: Indirect protection of adults from rotavirus by pediatric rotavirus vaccination. Clin. Infect. Dis., 2013; 56: 755–760
22. Moulton L.H., Chung S., Croll J., Reid R., Weatherholtz R.C., Santosham M.: Estimation of the indirect effect of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in an American Indian population. Int. J. Epidemiol., 2000; 29: 753–756
23. Adams W.G., Deaver K.A., Cochi S.L., et al.: Decline of childhood Haemophilus influenzae type b (Hib) disease in the Hib vaccine era. JAMA, 1993; 269: 221–226
24. Adegbola R.A., Secka O., Lahai G., et al.: Elimination of Haemophilus influenzae type b (Hib) disease from The Gambia after the introduction of routine immunization with a Hib conjugate vaccine: a prospective study. Lancet, 2005; 366: 144–150
25. Dagan R., Fraser D., Roitman M., et al. Israeli Pediatric Bacteremia and Meningitis Group. Effectiveness of a nationwide infant immunization program against Haemophilus influenzae b. Vaccine, 1999; 17: 134–141
26. Gallo G., Ciofi degli Atti M.L., Cerquetti M., Piovesan C., Tozzi A.E., Salmaso S.: Impact of a regional Hib vaccination programme in Italy. Vaccine, 2002; 20: 993–995
27. Markowitz L.E., Liu G., Hariri S., Steinau M., Dunne E.F., Unger E.R.: Prevalence of HPV after introduction of the vaccination program in the United States. Pediatrics, 2016; 137: e20151968
28. Gargano J.W., Unger E.R., Liu G. et al.: Prevalence of genital human papillomavirus in males, United States, 2013–2014. J. Infect. Dis., 2017; 215: 1070–1079
29. Chow E.P., Machalek D.A., Tabrizi S.N., et al.: Quadrivalent vaccine-targeted human papillomavirus genotypes in heterosexual men after the Australian female human papillomavirus vaccination programme: a retrospective observational study. Lancet Infect. Dis., 2016; 17: 68–77
30. Bollerup S., Baldur-Felskov B., Blomberg M.,Baandrup L., Dehlendorff C., Kjaer S.K.: Significant reduction in the incidence of genital warts in young men 5 years into the Danish human papillomavirus vaccination program for girls and women. Sex Transm. Dis., 2016; 43: 238–242
31. Williams N.M., Preblud S.R.: Rubella and congenital rubella surveillance, 1983. MMWR CDC Surveill. Summ., 1984; 33: 1SS–10SS
32. Anderson R.M., Grenfell B.T.: Quantitative investigations of different vaccination policies for the control of congenital rubella syndrome (CRS) in the United Kingdom. J. Hyg. (Lond), 1986; 96: 305–333
33. Nationwide rubella epidemic – Japan, 2013. MMWR, 2013; 62: 457–462
34. Vogt T.M., Wise M.E., Bell B.P., Finelli L.: Declining hepatitis A mortality in the United States during the era of hepatitis A vaccination. J. Infect. Dis., 2008; 197: 1282–1288
35. Anderson E.J.: Time to begin a new chapter and expand rotavirus immunization. Clin. Infect. Dis., 2014; 59: 982–986
36. Mulligan M.J., Bernstein D.I., Winokur P., et al.: DMID 13–0032 H7N9 Vaccine Study Group. Serological responses to an avian influenza A/H7N9 vaccine mixed at the point-of-use with MF59 adjuvant: a randomized clinical trial. JAMA, 2014; 312: 1409–1419
37. Nath K.D., Burel J.G., Shankar V., et al.: Clinical factors associated with the humoral immune response to influenza vaccination in chronic obstructive pulmonary disease. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis., 2014; 9: 51–56
38. Brydak L.B., Machała M., Centkowski P., Warzocha K., Biliński P.: Humoral response to hemagglutinin components of influenza vaccine in patients with non-Hodgkin malignant lymphoma. Vaccine, 2006; 24: 6620–6623
39. Yri O.E., Torfoss D., Hungnes O., et al.: Rituximab blocks protective serologic response to influenza A (H1N1) 2009 vaccination in lymphoma patients during or within 6 months after treatment. Blood, 2011; 118: 6769–6771
40. Patel L.N., Arciuolo R.J., Fu J., et al.: Mumps outbreak among a highly vaccinated university community – New York City, January–April 2014. Clin. Infect. Dis., 2017; 64: 408–412
41. MacNeil J.R., Cohn A.C., Farley M., et al.: Current epidemiology and trends in invasive Haemophilus influenzae disease – United States, 1989–2008. Clin. Infect. Dis., 2011; 53: 1230–1236
42. Monto A.S., Davenport F.M., Napier J.A., Francis T. Jr: Modification of an outbreak of influenza in Tecumseh, Michigan by vaccination of schoolchildren. J. Infect. Dis., 1970; 122: 16–25
43. Reichert T.A., Sugaya N., Fedson D.S., Glezen W.P., Simonsen L., Tashiro M.: The Japanese experience with vaccinating schoolchildren against influenza. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 889–896
44. Orenstein W.A., Ahmed R.: Simply put: vaccination saves lives. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2017; 114: 4031–4033
45. Edwards K.M.: State mandates and childhood immunization. JAMA, 2000; 284: 3171–3173
46. Feikin D.R., Lezotte D.C., Hamman R.F., Salmon D.A., Chen R.T., Hoffman R.E.: Individual and community risks of measles and pertussis associated with personal exemptions to immunization. JAMA, 2000; 284: 3145–3150
47. Omer S.B., Enger K.S., Moulton L.H., Halsey N.A., Stokley S., Salmon D.A.: Geographic clustering of nonmedical exemptions to school immunization requirements and associations with geographic clustering of pertussis. Am. J. Epidemiol., 2008; 168: 1389–1396
48. Atwell J.E., Van Otterloo J., Zipprich J., et al.: Nonmedical vaccine exemptions and pertussis in California, 2010. Pediatrics, 2013; 132: 624–630
49. Halsey N.A., Salmon D.A.: Measles at Disneyland, a problem for all ages. Ann. Intern. Med., 2015; 162: 655–656
50. Protecting the public’s health: critical functions of the Section 317 Immunization Program – a report of the National Vaccine Advisory Committee. Public Health Rep., 2013; 128: 78–95
51. Clemens J., Shin S., Ali M.: New approaches to the assessment of vaccine herd protection in clinical trials. Lancet Infect. Dis., 2011; 11: 482–487
52. Zhou F., Shefer A., Wenger J., et al.: Economic evaluation of the routine childhood immunization program in the United States, 2009. Pediatrics, 2014; 133: 557–585
53. National Vaccine Advisory Committee. A call for greater consideration for the role of vaccines in national strategies to combat antibiotic-resistant bacteria: recommendations from the National Vaccine Advisory Committee – approved by the National Vaccine Advisory Committee on June 10, 2015. Public Health Rep., 2016; 131: 11–16
54. Dhankhar P., Nwankwo C., Pillsbury M., et al.: Public health impact and cost-effectiveness of hepatitis a vaccination in the United States: a disease transmission dynamic modeling approach. Value Health, 2015; 18: 358–367
Zobacz także

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Poznań – 18 maja 2019 r.: V Wielkopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Gdańsk – 15 czerwca 2019 r.: V Pomorskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań