Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Zastosowanie trzeciej dawki szczepionki przeciwko śwince u osób narażonych na większe ryzyko zachorowania na świnkę w okresie epidemii

Zastosowanie trzeciej dawki szczepionki przeciwko śwince u osób narażonych na większe ryzyko zachorowania na świnkę w okresie epidemii. Aktualne (2018) zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices

19.12.2018
Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices for use of a third dose of mumps virus–containing vaccine in persons at increased risk for mumps during an outbreak
Mona Marin, Mariel Marlow, Kelly L. Moore, Manisha Patel
Morbidity Mortal Weekly Report, 2018; 67: 33–38

Tłumaczyła: lek. Iwona Rywczak

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – szczepionka przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, IQR – zakres międzykwartylowy

Od końca 2015 roku w Stanach Zjednoczonych obserwuje się istotne zwiększenie liczby ognisk epidemicznych świnki oraz związanych z nimi zachorowań.1,2 W odpowiedzi na to zjawisko, stanowiące istotny problem zdrowia publicznego, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) przeanalizował dostępne dane i ustalił, że trzecia dawka szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) jest bezpieczna i skuteczna w zapobieganiu zachorowaniom na świnkę. Na spotkaniu w październiku 2017 roku ACIP zalecił podawanie trzeciej dawki szczepionki zawierającej wirusa świnki* osobom z grup lub populacji zwiększonego ryzyka zachorowania na świnkę z powodu wybuchu ogniska epidemicznego, które wcześniej zaszczepiono 2 dawkami. Zalecenie to opracowano w celu zwiększenia ochrony osób znajdujących się w ognisku epidemicznym przed zachorowaniem na świnkę oraz wystąpieniem jej powikłań. Stanowi ono uzupełnienie obowiązujących wytycznych ACIP dotyczących szczepienia przeciwko śwince.3
W 1977 roku ACIP zalecił podawanie 1 dawki szczepionki przeciwko śwince wszystkim dzieciom po ukończeniu 12. miesiąca życia.4 W odpowiedzi na liczne ogniska epidemiczne odry, które pojawiły się pod koniec lat 80. XX wieku, w 1989 roku ACIP zalecił rutynowe szczepienie dzieci 2 dawkami MMR – pierwszą dawkę należało podać w wieku 12–15 miesięcy, a drugą w wieku 4–6 lat (w Polsce obowiązkowe szczepienie przeciwko śwince rozpoczęto we wrześniu 2003 r. – przyp. red.).5 Efektem tych działań była nie tylko lepsza kontrola zachorowań na odrę w Stanach Zjednoczonych, ale również wyraźne zmniejszenie w latach 90. liczby przypadków świnki. Taki stan utrzymywał się do 2005 roku.3 Jednak w 2006 roku zarejestrowano 6584 zachorowań na świnkę, co wynikało z pojawienia się ognisk epidemicznych tej choroby obejmujących populacje o dużym wskaźniku wyszczepialności 2 dawkami MMR. Ogniska te znajdowały się na Środkowym Zachodzie oraz w środowiskach akademickich.6 W odpowiedzi na te zmiany ACIP wydał w 2006 roku formalne zalecenie rutynowego szczepienia 2 dawkami szczepionki zawierającej wirusa świnki dzieci w wieku szkolnym (od zerówki do ostatniej klasy szkoły średniej) oraz dorosłych z grupy dużego ryzyka – studentów wyższych uczelni, pracowników placówek opieki zdrowotnej i osób podróżujących za granicę.7 Dodatkowo ACIP zalecił, aby w przypadku wybuchu ogniska epidemicznego rozważyć podanie drugiej dawki szczepionki przeciwko śwince dzieciom w wieku 1–4 lat oraz dorosłym zaszczepionym wcześniej 1 dawką, w zależności od epidemiologii zachorowań w danym ognisku (np. od wieku osób objętych ogniskiem lub rodzaju instytucji, w której się pojawiło).
Mimo tych zaleceń w całych Stanach Zjednoczonych nadal wybuchały nowe ogniska epidemiczne świnki, zwłaszcza w środowiskach, w których dochodzi do bliskiego, przedłużonego kontaktu (np. wyższe uczelnie, ściśle związane ze sobą społeczności). Aby wspomóc stanowe i lokalne departamenty zdrowia w zwalczaniu ognisk świnki, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) opublikowały zalecenia dotyczące podawania trzeciej dawki MMR w „Manual for the surveillance of vaccine-preventable diseases” z 2012 roku.** Zalecenia te, oparte na nielicznych danych, zawierały kryteria rozważenia zastosowania trzeciej dawki szczepionki w konkretnych, zdefiniowanych populacjach. Od tego czasu pojawiły się nowe dane na temat skuteczności rzeczywistej i bezpieczeństwa trzeciej dawki MMR, które przedstawiono ACIP w 2017 roku. W niniejszym artykule omówiono zalecenie dotyczące stosowania trzeciej dawki szczepionki przeciwko śwince u osób z grupy zwiększonego ryzyka zachorowania z uwagi na wybuch ogniska epidemicznego, a także podsumowano dane uwzględnione przez ACIP w opracowaniu tych zaleceń.

Metoda opracowania zaleceń

Od marca do października 2017 roku grupa robocza ACIP Mumps Work Group spotykała się 2 razy w tygodniu w celu oceny danych naukowych. Uwzględniono następujące zagadnienia: epidemiologia świnki w Stanach Zjednoczonych od czasu wprowadzenia rutynowych szczepień drugą dawką MMR, skuteczność rzeczywista, czas utrzymywania się ochrony po podaniu drugiej dawki, jej immunogenność i czynniki ryzyka zachorowania na świnkę mimo podania 2 dawek szczepionki, a także skuteczność, immunogenność i bezpieczeństwo trzeciej dawki szczepionki. Oceniono również, jakie korzyści i ryzyko wiąże się z podaniem trzeciej dawki MMR, jaki jest poziom akceptacji tego szczepienia oraz czynniki związane z jego wdrażaniem. W przypadku braku wiarygodnych danych opierano się na opinii ekspertów Mumps Work Group. Jakość danych dotyczących korzyści i ryzyka stosowania trzeciej dawki szczepionki zawierającej wirusa świnki oceniono zgodnie z systemem Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE [p. www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/about-grade.html]). Opis metody opracowania zaleceń i ocena jakości badań, na których oparto zalecenia, są dostępne na stronie www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/mumps.html.
Zestawienie przeanalizowanych danych przedstawiono ACIP na spotkaniach w lutym, czerwcu i październiku 2017 roku. Na spotkaniu październikowym omówiono propozycję podawania trzeciej dawki szczepionki zawierającej wirusa świnki (tj. MMR lub szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej [MMRV]) w czasie występowania ognisk epidemicznych świnki. Po upływie terminu zgłaszania uwag członkowie ACIP jednogłośnie zatwierdzili to zalecenie.***

Omówienie kluczowych kwestii

Obciążenia zdrowia publicznego związane ze świnką

U >85% chorych na świnkę rozwija się zapalenie ślinianki przyusznej. Jednak w okresie, kiedy nie stosowano szczepień przeciwko śwince, w ciężkich przypadkach obserwowano takie powikłania, jak zapalenie jąder (12–66%), aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (0,2–10%) oraz zapalenie mózgu (0,02%–0,3%).3 Powikłania te mogą wystąpić również u zaszczepionych osób z częstością odpowiednio: 3–11%, <1% i <0,3%.6,8 Od 2012 roku notuje się zwiększenie liczby przypadków świnki, zapadalności, liczby ognisk epidemicznych, odsetka zachorowań związanych z wybuchem ogniska epidemicznego oraz liczby okręgów administracyjnych zgłaszających pojawienie się ogniska epidemicznego świnki (w Polsce od 10 lat rocznie notuje się ok. 2000–3000 zachorowań, wielokrotnie mniej niż przed wprowadzeniem obowiązkowych szczepień – przyp. red.).8 W 2016 i 2017 roku zarejestrowano najwięcej zachorowań w ciągu ostatnich 10 lat (odpowiednio: 6369 i 5629 [wstępne dane z 31 grudnia]). Poza tym od 1 stycznia 2016 roku do 30 czerwca 2017 roku stanowe departamenty zdrowia zgłosiły 150 ognisk epidemicznych choroby (wystąpienie ≥3 zachorowań powiązanych lokalizacyjnie i czasowo),9 w których odnotowano 9200 przypadków. 39 (76%) z 51 stanowych departamentów zdrowia zgłosiło ≥1 ognisko epidemiczne.2,8 Na wyższych uczelniach stwierdzono 75 (50%) ognisk, a 16 (11%) w ściśle ze sobą związanych społecznościach (tj. społecznościach lub grupach silnie związanych więzami społecznymi, kulturalnymi lub rodzinnymi, uczestniczących we wspólnych aktywnościach lub posiadających wspólną przestrzeń mieszkalną). Mediana liczby zachorowań w ognisku epidemicznym wyniosła 10 (zakres międzykwartylowy [IQR]: 4–26). W 20 (13%) ogniskach stwierdzono ≥50 zachorowań, które stanowiły 83% wszystkich przypadków świnki zarejestrowanych w ogniskach epidemicznych. Większość zachorowań stwierdzono u młodych dorosłych (mediana wieku chorych objętych ogniskiem epidemicznym wyniosła 21 lat [IQR: 19–22]). Wśród 7187 (78%) z 9200 chorych o znanej historii szczepień, 5015 (70%) przed zachorowaniem otrzymało 2 dawki MMR (według raportów European Centre for Disease Prevention and Control [ECDC] dotyczącego epidemiologii świnki w krajach Unii Europejskiej w 2014 i 2015 roku 2 dawki MMR otrzymało odpowiednio 33 i 41% chorych – przyp. red.). Ogółem powikłania stwierdzono u <3% chorych (270 z 9200) przebywających w ognisku epidemicznym. Zapalenie jąder odnotowano u 75% (203 z 270) osób z powikłaniami w przebiegu świnki. Ogólnie powikłania istotnie rzadziej obserwowano u chorych zaszczepionych 2 dawkami szczepionki przeciwko śwince niż u chorych nieszczepionych.10,11

Skuteczność rzeczywista 2 dawek szczepionki przeciwko śwince i odpowiedź immunologiczna

Mediana skuteczności rzeczywistej 2 dawek MMR w zapobieganiu zachorowaniom na świnkę wynosi 88% (zakres 31–95% [p. www.mp.pl/szczepienia/przeglad oraz Med. Prakt. Szczepienia 4/2017, s. 47 – przyp. red.]).3,12-16 Wyniki te pochodzą z badań przeprowadzonych w latach 2005–2016. Większość z ich uczestników drugą dawkę MMR otrzymała <10 lat przed kwalifikacją do badania. W kilku badaniach zaobserwowano zmniejszanie się skuteczności rzeczywistej12,17 lub zwiększanie się ryzyka zachorowania na świnkę12,15,18 wraz z upływem czasu od podania drugiej dawki szczepionki (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2016, s. 69 – przyp. red.). Nieliczne dane laboratoryjne dotyczące odpowiedzi immunologicznej na wirusa świnki wskazują, że po zachorowaniu na świnkę lub szczepieniu przeciwko śwince zarówno stężenie przeciwciał, jak i ich jakość (np. mniejsza awidność, brak silnej odpowiedzi w postaci wytworzenia limfocytów B pamięci) są mniejsze niż w przypadku odpowiedzi na zakażenie lub szczepienie przeciwko odrze i różyczce.19,20 U osób zaszczepionych 2 dawkami MMR średnie miano przeciwciał neutralizujących i nieneutralizujących przeciwko śwince zmniejsza się wraz z upływem czasu.19,21-23
Od 2006 roku wśród krążących w populacji Stanów Zjednoczonych wirusów świnki dominuje genotyp G (ogniska epidemiczne wywołane przez genotyp G notowano również w krajach europejskich, np. Belgii, Holandii, Wielkiej Brytanii – przyp. red.). W Stanach Zjednoczonych do produkcji szczepionek zawierających wirusa świnki wykorzystuje się szczep Jeryl Lynn (genotyp A [podobnie jak do produkcji szczepionek dostępnych w Polsce, szczep RIT 4385 obecny w preparacie Priorix pochodzi od szczepu Jeryl Lynn – przyp. red.]).3 W ocenie przeciwciał 4–6 tygodni i 10 lat po podaniu drugiej dawki MMR w wieku 4–6 lat u wszystkich osób wykryto przeciwciała neutralizujące przeciwko genotypowi G. Jednak średnie geometryczne miano przeciwciał było mniejsze niż przeciwko szczepowi szczepionkowemu.21,24

Trzecia dawka MMR

Dane dotyczące trzeciej dawki MMR w zapobieganiu zachorowaniu na świnkę pochodzą z 3 badań epidemiologicznych, które przeprowadzono w ognisku epidemicznym w populacjach charakteryzujących się dużym wskaźnikiem wyszczepialności 2 dawkami MMR (szkoły i uniwersytety).12,25,26 We wszystkich badaniach wykazano, że osoby zaszczepione trzecią dawką w trakcie trwania ogniska epidemicznego, w porównaniu z osobami, które przed wybuchem ogniska otrzymały 2 dawki, są obarczone mniejszym ryzykiem zachorowania po kontakcie z chorym na świnkę. Jednak tylko w 1 badaniu12 ryzyko względne miało statystycznie istotną wartość (6,7 vs 14,5/1000 osobolat, p <0,001) (p. Med. Prakt. Szczepienia 4/2017, s. 47 – przyp red.). W wymienionych badaniach inkrementalna skuteczność rzeczywista trzeciej dawki, w porównaniu ze skutecznością drugiej dawki MMR, mieściła się w zakresie 61–88%. Statystycznie istotną wartość stwierdzono w 1 badaniu (78,1% [95% CI: 60,9–87,8]).12 W badaniu tym zaobserwowano również, że studenci, którzy otrzymali 2 dawki MMR ≥13 lat przed wybuchem ogniska epidemicznego, byli narażeni na co najmniej 9-krotnie większe ryzyko zachorowania na świnkę niż osoby, które drugą dawkę MMR otrzymały w ciągu 2 lat poprzedzających pojawienie się ogniska.
Średnią geometryczną miana przeciwciał swoistych dla wirusa świnki po podaniu trzeciej dawki MMR oceniono w 2 badaniach. Stwierdzono istotne zwiększenie miana (p <0,0001) miesiąc po szczepieniu, jednak w ciągu roku po szczepieniu uległo ono zmniejszeniu prawie do wartości wyjściowych.27,28 Znaczenie kliniczne tych wyników laboratoryjnych jest nieznane, ponieważ nie określono, jaki minimalny poziom przeciwciał zapewnia ochronę przed zachorowaniem na świnkę.
Bezpieczeństwo trzeciej dawki MMR u dzieci i dorosłych w wieku 9–28 lat oceniono w 5 badaniach wykorzystujących bierne i aktywne systemy nadzoru nad zdarzeniami niepożądanymi (Routh, CDC, informacja ustna, 2017).25,29-31 W grupie 14 368 osób zaszczepionych trzecią dawką MMR nie stwierdzono ciężkich zdarzeń niepożądanych.$ Obserwowane zdarzenia niepożądane miały łagodny charakter i występowały rzadko. Co najmniej 1 inne niż ciężkie$$ zdarzenie niepożądane w ciągu 2 tygodni po podaniu trzeciej dawki szczepionki odnotowano u 6–7% dzieci. U młodych dorosłych w okresie 4 tygodni po szczepieniu istotnie częściej niż przed szczepieniem obserwowano 4 objawy – limfadenopatię (12% zaszczepionych trzecią dawką), biegunkę (9%), ból głowy (7%) i ból stawów (6%).32 Mediana czasu utrzymywania się tych objawów była krótka i wynosiła 1–3 dni.

Opinie zainteresowanych stron i czynniki związane z wprowadzeniem szczepienia

Od lipca do września 2017 roku CDC przeprowadziły sondaż wśród zainteresowanych stron (studenci, rodzice, wyższe uczelnie oraz departamenty zdrowia) w celu oceny znaczenia, poziomu akceptacji oraz kwestii związanych z wprowadzeniem trzeciej dawki MMR w przypadku wybuchu ognisk epidemicznych świnki. Od studentów i rodziców uzyskano bardzo mało odpowiedzi (na jednym uniwersytecie, który zgodził się uczestniczyć w badaniu, odpowiedziało <0,5% respondentów), co ograniczało wiarygodność wyników, dlatego ocenę korzyści i ryzyka związanego z podaniem trzeciej dawki szczepionki w celu zapobiegania zachorowaniom na świnkę z punktu widzenia tych osób oparto na opinii ekspertów. Eksperci uznali, że studenci i rodzice przypisują duże znaczenie zapobieganiu śwince i jej powikłaniom, a także zapobieganiu niekorzystnym następstwom potencjalnego zmniejszenia produktywności w związku z zachorowaniami. Jednocześnie według ekspertów studenci i rodzice nie obawiają się bezpieczeństwa trzeciej dawki MMR.
Ankiety dla wyższych uczelni rozprowadziło American College Health Association (ACHA). Odpowiedź uzyskano od 251 (26%) z 980 administratorów studenckiej służby zdrowia należących do ACHA, co stanowiło reprezentację wyższych uczelni z 47 stanów.33 79 (31%) administratorów zgłosiło, że od 2014 roku w kampusie uczelni notowano zachorowania na świnkę. Opierając się na skali od 0 (silnie negatywne), przez 5 (obojętne), do 10 (silnie pozytywne), większość administratorów uznała, że studenci i rodzice są pozytywnie nastawieni do podania trzeciej dawki MMR w celu ochrony studentów w czasie epidemii świnki (odpowiednio 80 i 83%), przyznając takim działaniom >5 punktów (mediana dla postawy studentów 7 [IQR: 6–9], mediana dla postawy rodziców 7 [IQR: 6–8]). W kwestii zakłócenia działalności uczelni niemal wszyscy administratorzy wskazali, że ognisko epidemiczne w jakimś stopniu wpłynęło niekorzystnie na funkcjonowanie kampusu. Na podstawie skali od 0 (nie zakłóciło), przez 5 (zakłóciło w niewielkim stopniu), do 10 (zakłóciło w bardzo dużym stopniu), 57% administratorów wskazało, że pojawienie się ogniska epidemicznego istotnie wpłynęło na życie studentów, przyznając >5 punktów (mediana 6 [IQR: 4–7]), a 67% wskazało istotny wpływ na działalność pracowników uczelni (mediana 6 [IQR: 5–8]). Ocena wpływu ogniska epidemicznego na życie studentów lub działalność pracowników nie różniła się istotnie w zależności od rozmiaru ogniska epidemicznego na uczelni (odpowiednio: p=0,20 i 0,57).
Ankiety dla 81 departamentów zdrowia – 58 (72%) stanowych i terytorialnych oraz 23 (28%) departamentów miast i dużych ośrodków miejskich – rozprowadziła Council of State and Territorial Epidemiologists. Odpowiedź uzyskano od 61 (75%) departamentów, wśród których 46 (75%) od 1 stycznia 2016 roku zgłosiło co najmniej 1 ognisko epidemiczne na podległych im terenach.33 Prawie połowa (20 z 43 [47%]) departamentów zdrowia, które zgłosiły wybuch ogniska epidemicznego, zalecała doraźne szczepienie przeciwko śwince w związku z epidemią lub podanie trzeciej dawki MMR# w trakcie co najmniej 1 ogniska epidemicznego. Do oceny skuteczności interwencji zastosowano skalę od 0 (nieskuteczna), przez 5 (częściowo skuteczna) do 10 (najskuteczniejsza). W porównaniu z innymi metodami zwalczania ognisk epidemicznych świnki 42% (8 z 19) departamentów zdrowia podaniu szczepionki przyznało >5 punktów (bardziej niż częściowo skuteczna [mediana: 5, IQR: 3–7]). Natomiast w skali od 0 (najmniej korzystna kosztowo), przez 5 (częściowo korzystna kosztowo), do 10 (najbardziej korzystna kosztowo), 53% (8 z 15) departamentów zdrowia uznało interwencję za bardziej niż częściowo korzystną kosztowo, przyznając >5 punktów (mediana: 7 [IQR: 4–7]).

Ocena jakości danych zgodnie z systemem GRADE

Zgodnie z systemem GRADE rodzaj danych## dotyczących krytycznych zmiennych i punktów końcowych w przypadku korzystnych następstw (skuteczność rzeczywista w zapobieganiu śwince) zaklasyfikowano do kategorii 4, a w przypadku niekorzystnych (ciężkie zdarzenia niepożądane) do kategorii 2 (p. www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/mumps.html).

Uzasadnienie zalecenia podawania trzeciej dawki szczepionki zawierającej wirusa świnki

Ogniska epidemiczne świnki najczęściej wybuchały w instytucjach, w których przebywające tam osoby miały ze sobą bliski kontakt, lub w ściśle związanych ze sobą społecznościach. Aktualnie obowiązujące zalecenie rutynowego szczepienia 2 dawkami MMR wydaje się być wystarczające w kontroli zachorowań na świnkę w ogólnej populacji, lecz nie jest wystarczające w zapobieganiu ogniskom epidemicznym w środowiskach, w których dochodzi do przedłużonego, bliskiego kontaktu, nawet przy dużych wskaźnikach wyszczepialności 2 dawkami MMR. Zanikanie wraz z upływem czasu odporności indukowanej po podaniu drugiej dawki szczepionki w przypadku typowego dla ogniska epidemicznego intensywnego kontaktu z wirusem dodatkowo zwiększa duże ryzyko zachorowania na świnkę u osoby przebywającej w takim ognisku. Zachowuje się jednak ochrona przed zachorowaniem o ciężkim przebiegu. Biorąc pod uwagę dane dotyczące obciążeń związanych ze świnką oraz znane czynniki ryzyka, osoby z grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na świnkę z powodu wybuchu ogniska epidemicznego uznano za priorytetowe z punktu widzenia zdrowia publicznego do objęcia profilaktyką polegającą na podaniu trzeciej dawki szczepionki zawierającej wirusa świnki.
Trzecia dawka MMR zapewnia co najmniej krótkotrwałe korzyści osobom przebywającym w ognisku epidemicznym. Nie odnotowano ciężkich zdarzeń niepożądanych po jej podaniu, a łagodne zdarzenia występowały stosunkowo rzadko. Podanie trzeciej dawki pozwala zapobiec zarówno zachorowaniom na świnkę, jak i powikłaniom choroby. Korzyści z dodatkowej ochrony uzyskanej dzięki podaniu trzeciej dawki MMR przeważają małe ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Wyższe uczelnie i departamenty zdrowia uznają, że zapobieganie zachorowaniom na świnkę i jej powikłaniom ma istotne znaczenie. Są również świadome możliwego zmniejszenia produktywności związanego z zachorowaniami. Szczepienie trzecią dawką MMR uznano za akceptowalne przez studentów, rodziców, szkoły/wyższe uczelnie i departamenty zdrowia. W odniesieniu do wprowadzania w życie takiej profilaktyki zalecenie ACIP pozwoliłoby departamentom zdrowia na szybsze podejmowanie decyzji o zastosowaniu trzeciej dawki MMR i zwiększyłoby dostęp do szczepienia osobom uznanym przez organy zdrowia publicznego za obarczone zwiększonym ryzykiem zachorowania na świnkę z powodu wybuchu ogniska epidemicznego. Jako trzecią dawkę w ramach zapobiegania zachorowaniom na świnkę można także stosować szczepionkę MMRV, która w Stanach Zjednoczonych jest zarejestrowana do stosowania u dzieci w wieku ≤12 lat.34###
Dostępne dane wskazują, że trzecia dawka MMR zwiększa ochronę osób z grupy ryzyka zachorowania na świnkę w przypadku wybuchu ogniska epidemicznego. Ogniska epidemiczne świnki są zróżnicowane pod względem miejsca wybuchu epidemii, grup lub populacji objętych ogniskiem i czynników ryzyka transmisji, dlatego instytucje zdrowia publicznego zajmują szczególną pozycję w zakresie doradzania rodzicom, studentom, lekarzom i wyższym uczelniom, kiedy i którym osobom należy podać trzecią dawkę MMR. Ze względu na nieliczne dane aktualnie nie można dokładnie ocenić, w jaki sposób trzecia dawka MMR zmniejsza wielkość lub czasu utrzymywania się ogniska epidemicznego. Brakuje również danych na temat trwałości dodatkowej ochrony uzyskanej po podaniu trzeciej dawki. Poza tym nieliczne dane dotyczące immunogenności sugerują, że miano swoistych przeciwciał zmniejsza się w ciągu roku po podaniu trzeciej dawki szczepionki. Zasadność rutynowego stosowania trzeciej dawki szczepionki przeciwko śwince będzie można ocenić po zebraniu większej ilości danych na temat czasu utrzymywania się ochrony. Nie ma żadnych danych o korzyściach z dodatkowej dawki szczepionki zawierającej wirusa świnki u osób z udokumentowanym szczepieniem 3 dawkami, dlatego nie zaleca się podawania dodatkowych dawek w przypadku wybuchu ogniska epidemicznego osobom zaszczepionym w przeszłości ≥3 dawkami szczepionki zawierającej wirusa świnki.

Zalecenie

Osoby zaszczepione 2 dawkami szczepionki zawierającej wirusa świnki, uznane przez instytucje zdrowia publicznego za należące do grupy lub populacji zwiększonego ryzyka zachorowania na świnkę w przypadku wybuchu ogniska epidemicznego, powinny otrzymać trzecią dawkę szczepionki przeciwko śwince w celu zwiększenia ochrony przed zachorowaniem na świnkę i wystąpieniem jej powikłań.

Zagadnienia związane z wdrażaniem szczepienia i działania zaplanowane na przyszłość

W środowisku objętym ogniskiem epidemicznym świnki władze zdrowia publicznego powinny określić grupy zwiększonego ryzyka zachorowania, ustalić, czy wskazane jest szczepienie osób z grupy zwiększonego ryzyka oraz przygotować zalecenia dla pracowników placówek opieki zdrowotnej. Na zwiększone ryzyko zachorowania na świnkę są narażone osoby, które prawdopodobnie były narażone na przedłużoną lub intensywną ekspozycję na wydzielinę z dróg oddechowych lub ślinę osób zakażonych wirusem świnki (np. poprzez bliski kontakt, dzielenie się napojami, korzystanie z tych samych naczyń). W czasie ogniska epidemicznego osoby zidentyfikowane jako należące do grupy zwiększonego ryzyka, które otrzymały ≤2 dawki szczepionki przeciwko śwince lub ich historia szczepień jest nieznana, powinny otrzymać 1 dawkę szczepionki. Dodatkowe wskazówki są dostępne w „Manual for the surveillance of vaccine-preventable diseases”.9
Przeciwwskazania do podania trzeciej dawki szczepionki zawierającej wirusa świnki oraz sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności są takie same, jak w przypadku rutynowego szczepienia 1 lub 2 dawkami.3 CDC będzie monitorować obciążenia związane ze świnką wśród osób zaszczepionych 2 lub 3 dawkami szczepionki zawierającej wirusa świnki, czas utrzymywania się ochrony po podaniu jej trzeciej dawki oraz zdarzenia niepożądane po szczepieniu trzecią dawką szczepionki przeciwko śwince. Zdarzenia niepożądane po podaniu jakiejkolwiek szczepionki należy zgłaszać do Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS; https://vaers.hhs.gov/). Dodatkowo CDC będzie nadal gromadzić dane w celu oceny wpływu szczepienia trzecią dawką szczepionki przeciwko śwince na ogniska epidemiczne tej choroby.

* W ramach trzeciej dawki można podać szczepionkę MMR lub MMRV.
** Publikację tę przeniesiono do archiwum i nie jest ona już dostępna w internecie. Więcej informacji można uzyskać pod adresem ncirddvdmmrhp@cdc.gov.
*** W momencie opracowania zalecenia w ulotce tych preparatów nie uwzględniono wskazań do podania trzeciej dawki szczepionki zawierającej wirusa świnki.
$ Do ciężkich zdarzeń niepożądanych zalicza się zgon, chorobę zagrażającą życiu, hospitalizację lub przedłużenie obecnej hospitalizacji oraz trwałą niepełnosprawność.
$$ Inne niż ciężkie.
# Doraźne szczepienie przeciwko śwince w związku z epidemią to dawka MMR podana bez sprawdzania wcześniejszej historii szczepień. Jako trzecią dawkę MMR określa się dawkę MMR podaną osobie, u której potwierdzono wcześniejsze szczepienie 2 dawkami MMR.
## Rodzaj danych (lub jakość danych) ocenia się dla każdej zmiennej/punktu końcowego na podstawie metodyki badania i określonych kryteriów zwiększających lub zmniejszających jakość danych. Dane klasyfikuje się następująco: (1) pochodzące z badań z randomizacją lub jednoznaczne dane z badań obserwacyjnych; (2) pochodzące z badań z randomizacją z istotnymi ograniczeniami lub wyjątkowo silne dane z badań obserwacyjnych; (3) pochodzące z badań obserwacyjnych lub z badań z randomizacją z istotnymi ograniczeniami; (4) doświadczenie lub obserwacje kliniczne, dane z badań obserwacyjnych z ważnymi ograniczeniami lub z badań z randomizacją z różnymi dużymi ograniczeniami.
### MMRV zawiera ten sam szczep wirusa co MMR. MMRV zarejestrowano na podstawie badań wskazujących na co najmniej taką samą immunogenność jak przy równoczesnym podaniu MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej, dlatego 2 opcje szczepienia uznaje się za zapewniające taką samą ochronę przed odpowiednimi chorobami. Szczepienie MMRV wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia gorączki i drgawek gorączkowych u dzieci w wieku 12–23 miesięcy w okresie 5–12 dni po podaniu pierwszej dawki niż w przypadku podania MMR i nieskojarzonej szczepionki przeciwko ospie wietrznej w trakcie jednej wizyty. Jednak dostępne dane sugerują brak zwiększonego ryzyka drgawek gorączkowych u dzieci szczepionych drugą dawką MMRV w wieku 4–6 lat.

Podziękowania: Członkowie Advisory Committee on Immunization Practices (lista członków ACIP na 2017 rok jest dostępna na stronie www.cdc.gov/vaccines/acip/committee/members.html), ACIP Mumps Work Group, Amanda Cohn i Jessica MacNeil (National Center for Immunization and Respiratory Diseases, CDC).
Grupa robocza ACIP Mumps Work Group: Paul Hunter, Kelly Moore, Cynthia Pellegrini, Jose Romero (ACIP), Carol Baker (Infectious Diseases Society of America), Chas DeBolt (Council of State and Territorial Epidemiologists),Shalini Desai (National Advisory Committee on Immunization, Kanada), Susan Even (American College Health Association), Amy Groom (Indian Health Service), Melissa Martinez (American Academy of Family Physicians), Dawn Nolt (Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics), Steven Rubin (Center for Biologics Evaluation and Research, Food and Drug Administration), Jane Zucker (Association of Immunization Managers), Huong McLean, Patricia Quinlisk, Jane Seward (konsultanci), Stanley Plotkin (biegły konsultant ds. Dyskusji naukowych); Tracy Ayers, Nakia Clemmons, Carole Hickman, Adria Lee, Mona Marin, Mariel Marlow, Manisha Patel, Paul Rota, Janell Routh, Melinda Wharton, Patricia Wodi, Fangjun Zhou (CDC).
Konflikt interesów: Nie zgłoszono konfliktu interesów.

Piśmiennictwo:

1. Clemmons N.S., Redd S., Fiebelkorn A.P., et al.: Mumps: July 2010–2015, 2016, and beyond. Presentation at the 47th National Immunization Conference, September 14, 2016, Atlanta, GA
2. Clemmons N.S., Lee A.D., Lopez A., et al.: Reported mumps cases (Jan 2011–Jun 2017) and outbreaks (Jan 2016–Jun 2017) in the United States. Presentation at ID Week 2017, October 4–8, 2017, San Diego, CA
3. McLean H.Q., Fiebelkorn A.P., Temte J.L., Wallace G.S.: Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2013; 62 (No. RR-04): 1–34
4. CDC. Mumps vaccine. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 1977; 26: 393–394
5. CDC. Measles prevention. MMWR Suppl., 1989; 38: 1–18
6. Dayan G.H., Quinlisk M.P., Parker A.A., et al.: Recent resurgence of mumps in the United States. N. Engl. J. Med., 2008; 358: 1580–1589
7. CDC. Notice to readers: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for the control and elimination of mumps. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2006; 55: 629–630
8. Marin M.: Update on mumps epidemiology, United States. Presentation at the Advisory Committee on Immunization Practices meeting; October 25–26, 2017; Atlanta, GA https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2017-10/mumps-02-marin-508.pdf
9. Clemmons N., Hickman C., Lee A., Marin M., Patel M.: Mumps [chapter 9]. [In:] CDC. Manual for the surveillance of vaccine-preventable diseases. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2018. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/ chpt09-mumps.pdf
10. Sane J., Gouma S., Koopmans M., et al.: Epidemic of mumps among vaccinated persons, the Netherlands, 2009–2012. Emerg. Infect. Dis., 2014; 20: 643–648
11. Zamir C.S., Schroeder H., Shoob H., Abramson N., Zentner G.: Characteristics of a large mumps outbreak: clinical severity, complications and association with vaccination status of mumps outbreak cases. Hum. Vaccin. Immunother., 2015; 11: 1413–1417
12. Cardemil C.V., Dahl R.M., James L., et al.: Effectiveness of a third dose of MMR vaccine for mumps outbreak control. N. Engl. J. Med., 2017; 377: 947–956
13. Greenland K., Whelan J., Fanoy E., et al.: Mumps outbreak among vaccinated university students associated with a large party, the Netherlands, 2010. Vaccine, 2012; 30: 4676–4680
14. Takla A., Böhmer M.M., Klinc C., et al.: Outbreak-related mumps vaccine effectiveness among a cohort of children and of young adults in Germany 2011. Hum. Vaccin. Immunother., 2014; 10: 140–145
15. Vygen S., Fischer A., Meurice L., et al.: Waning immunity against mumps in vaccinated young adults, France 2013. Euro. Surveill., 2016; 21: 30 156
16. Livingston K.A., Rosen J.B., Zucker J.R., Zimmerman C.M.: Mumps vaccine effectiveness and risk factors for disease in households during an outbreak in New York City. Vaccine, 2014; 32: 369–374
17. Cohen C., White J.M., Savage E.J., et al.: Vaccine effectiveness estimates, 2004–2005 mumps outbreak, England. Emerg. Infect. Dis., 2007; 13: 12–17
18. Cortese M.M., Jordan H.T., Curns A.T., et al.: Mumps vaccine performance among university students during a mumps outbreak. Clin. Infect. Dis., 2008; 46: 1172–1180
19. Kontio M., Jokinen S., Paunio M., Peltola H., Davidkin I.: Waning antibody levels and avidity: implications for MMR vaccine-induced protection. J. Infect. Dis., 2012; 206: 1542–1548
20. Latner D.R., McGrew M., Williams N., et al.: Enzyme-linked immunospot assay detection of mumps-specific antibody-secreting B cells as an alternative method of laboratory diagnosis. Clin. Vaccine Immunol., 2011; 18: 35–42
21. Rubin S.A., Qi L., Audet S.A., et al.: Antibody induced by immunization with the Jeryl Lynn mumps vaccine strain effectively neutralizes a heterologous wild-type mumps virus associated with a large outbreak. J. Infect. Dis., 2008; 198: 508–515
22. Davidkin I., Jokinen S., Broman M., Leinikki P., Peltola H.: Persistence of measles, mumps, and rubella antibodies in an MMR-vaccinated cohort: a 20-year follow-up. J. Infect. Dis., 2008; 197: 950–956
23. LeBaron C.W., Forghani B., Beck C., et al.: Persistence of mumps antibodies after 2 doses of measles-mumps-rubella vaccine. J. Infect. Dis., 2009; 199: 552–560
24. Rubin S.A., Link M.A., Sauder C.J., et al.: Recent mumps outbreaks in vaccinated populations: no evidence of immune escape. J. Virol., 2012; 86: 615–620
25. Nelson G.E., Aguon A., Valencia E., et al.: Epidemiology of a mumps outbreak in a highly vaccinated island population and use of a third dose of measles-mumps-rubella vaccine for outbreak control – Guam 2009 to 2010. Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32: 374–380
26. Ogbuanu I.U., Kutty P.K., Hudson J.M., et al.: Impact of a third dose of measles-mumps-rubella vaccine on a mumps outbreak. Pediatrics, 2012; 130: e1567–e1574
27. Fiebelkorn A.P., Coleman L.A., Belongia E.A., et al.: Mumps antibody response in young adults after a third dose of measles-mumps-rubella vaccine. Open Forum Infect. Dis., 2014; 1: ofu094
28. Latner D.R., Fiebelkorn A.P., McGrew M., et al.: Mumps virus nucleoprotein and hemagglutinin-specific antibody response following a third dose of measles, mumps, rubella (MMR) vaccine. Open Forum Infect. Dis., 2017; 4: ofx263
29. Aasheim E.T., Inns T., Trindall A., et al.: Outbreak of mumps in a school setting, United Kingdom, 2013. Hum. Vaccin. Immunother., 2014; 10: 2446–2449
30. Abedi G.R., Mutuc J.D., Lawler J., et al.: Adverse events following a third dose of measles, mumps, and rubella vaccine in a mumps outbreak. Vaccine, 2012; 30: 7052–7058
31. Albertson J.P., Clegg W.J., Reid H.D., et al.: Mumps outbreak at a university and recommendation for a third dose of measles-mumps-rubella vaccine – Illinois, 2015–2016. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2016; 65: 731–734
32. Marlow M.: Grading of recommendations assessment, development and evaluation (GRADE): third dose of MMR vaccine. Presentation at the Advisory Committee on Immunization Practices meeting, October 25–26, 2017; Atlanta, GA https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2017-10/mumps-03-marlow-508.pdf
33. Marin M.: Considerations for the use of the 3rd dose of MMR vaccine for persons at increased risk because of a mumps outbreak and proposed recommendations. Presentation at the Advisory Committee on Immunization Practices meeting, October 25–26, 2017; Atlanta, GA www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2017-10/mumps-03-marlow-508.pdf
34. Marin M., Broder K.R., Temte J.L., Snider D.E., Seward J.F.: Use of combination measles, mumps, rubella, and varicella vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2010; 59 (RR-3): 1–12
Zobacz także

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Warszawa – 30 marca 2019 r.: V Mazowieckie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań