Odkleszczowe zapalenie mózgu: aktualna sytuacja w Europie

Tłumaczyła Zofia Mościcka
Komentarz: prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Skróty: ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control, KZM – odkleszczowe zapalenie mózgu, OIT – oddział intensywnej terapii, OUN – ośrodkowy układ nerwowy, PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy

Translated from Baptiste Hoellinger, Assilina Parfut, Maëlle Grisard, et al., Tick-borne encephalitis: An ancient pathology, but a current emergence in Europe, Infectious Diseases Now 56(1), 105 187. https://doi.org/10.1016/j.idnow.2025.105187. Copyright 2026, with permission from Elsevier Masson SAS. Elsevier and its Societies take no responsibility for the accuracy of the translation from the published English original and are not liable for any errors which may occur.

Wprowadzenie

Wirus odkleszczowego zapalenia mózgu (KZM) to przenoszony przez kleszcze arbowirus należący do rodziny Flaviviridae, rodzaju Orthoflavivirus i gatunku Orthoflavivirus encephalitidis. International Committee on Taxonomy of Viruses uznał 3 główne podtypy wirusa KZM: europejski (inaczej środkowoeuropejski – przyp. red.), dalekowschodni i syberyjski. Niedawno zaproponowano też uznanie 4 nowych podtypów: obskiego, himalajskiego oraz bajkalskiego typu 1 i 2.^1,2

Choć KZM, choroba wywoływana przez wirusa KZM, zaczęła się pojawiać w Europie (szczególnie we Francji) niedawno, dostępne dane historyczne wskazują, że wirus występuje u ludzi od wielu wieków. W XVIII-wiecznych fińskich księgach parafialnych znaleziono opisy chorób z objawami klinicznymi przypominającymi KZM. Podobne przypadki udokumentowano też w XIX wieku na Syberii i w innych zalesionych regionach Rosji, a w 1931 roku także w Austrii.³ Chociaż te wczesne doniesienia nie miały potwierdzenia wirusologicznego, wskazują na prawdopodobne długotrwałe krążenie wirusa.

Wirusowe pochodzenie zakażenia opisano po raz pierwszy na początku lat 30. XX wieku, kiedy u rosyjskich żołnierzy stacjonujących wzdłuż dalekiej, wschodniej granicy byłego Związku Radzieckiego stwierdzono ciężką, często śmiertelną chorobę ośrodkowego układu nerwowego (OUN). W 1937 roku profesor Lew A. Zilber przeprowadził z zespołem dochodzenie epidemiologiczne, w którym wykazano, że choroba przenosi się przez ukłucia kleszczy. Wyizolowano kilka szczepów nieznanego wcześniej wirusa, a chorobę początkowo określono mianem „wiosennego epidemicznego zapalenia mózgu” lub „KZM”.⁴

W Europie wirus KZM wyizolowano po raz pierwszy w 1939 roku z kleszczy bytujących w Białorusi. W 1948 roku wirus pozyskano zarówno od chorego, jak i kleszcza Ixodes ricinus zebranego w podejrzewanym regionie ukłucia w środkowej byłej Czechosłowacji.⁵ Wybuch epidemii w 1954 roku wskazał, że drogą transmisji może być także spożycie skażonego mleka.⁶

W ciągu ostatniej dekady epidemiologia KZM w Europie znacząco się zmieniła – zwiększyła się zachorowalność w krajach endemicznych oraz odkryto nowe ogniska zachorowań u ludzi i obszary występowania wirusa. W niniejszym artykule przeglądowym przedstawiono najnowsze dane naukowe dotyczące KZM, skupiając się na epidemiologii oraz klinicznych, diagnostycznych i terapeutycznych aspektach tego nowego zakażenia.

Drogi przenoszenia wirusa KZM

Cykl transmisji wektorowej

Wirus KZM utrzymuje się w środowisku naturalnym dzięki cyklowi obejmującemu wektor (kleszcz, głównie z rodzaju Ixodes) oraz naturalnych żywicieli, czyli małe ssaki (np. nornika rudego [Clethrionomys glareolus] lub mysz polną [Apodemus flavicollis, A. sylvaticus]).⁷ Europejski wirus KZM, przenoszony głównie przez kleszcze Ixodes ricinus, krąży w Europie Środkowej, Wschodniej i Północnej. Syberyjski wirus KZM, przenoszony przez I. ricinus i I. persulcatus, krąży na Syberii i w Uralu, aż do krajów bałtyckich i Mołdawii, natomiast dalekowschodni wirus KZM, przenoszony przez I. persulcatus, krąży w skrajnie wschodnim regionie Rosji oraz w Azji Środkowej i Wschodniej, ale sięga też do krajów bałtyckich i Mołdawii.

Kleszcze mogą się zakazić wirusem KZM, żywiąc się krwią kręgowca będącego w fazie wiremii, poprzez transmisję między stadiami rozwojowymi podczas metamorfozy (z larwy w nimfę lub z nimfy w dorosłego osobnika), bezpośrednią transmisję do jaja przez samicę (transovarial; transmisja wertykalna), lub poprzez jednoczesne żerowanie kleszczy na tym samym żywicielu (tzn. z zakażonego kleszcza na zdrowego kleszcza podczas żywienia się krwią żywiciela, u którego nie występuje wiremia, jeśli oba kleszcze znajdują się obok siebie).

Wszyscy żywiciele kleszcza (ssaki, ptaki, gady) są podatni na zakażenie wirusem KZM, ale nie poznano jeszcze dobrze roli ptaków w tym procesie; uważa się, że przyczyniają się one do geograficznego rozprzestrzeniania się zakażonych kleszczy. Podobnie jak w przypadku innych ssaków średniej i dużej wielkości (zwierząt hodowlanych) ludzie są w tym cyklu żywicielem przypadkowym (p. ryc. 1).

Wirus KZM przenosi się na ludzi najczęściej poprzez ukłucie zakażonego kleszcza. W krajach europejskich główny okres transmisji trwa od wiosny do jesieni (okres aktywności kleszczy Ixodes).⁸

Niewektorowa transmisja wirusa KZM: droga pokarmowa

Ludzie mogą się również zakazić drogą pokarmową, spożywając niepasteryzowane produkty mleczne pochodzące od zakażonych przeżuwaczy (owiec, kóz i krów). Zakażone zwierzęta, zwykle bezobjawowe, mogą wydalać wirusa do mleka po 23 dniach wykrywalnej wiremii.⁹ Genom wirusa KZM jest stabilny do 48 h w mleku kozim i krowim w temperaturze odpowiednio 4°C i 21°C. Dezaktywacja termiczna jest skuteczna w mleku kozim, ale nie wystarcza do wyeliminowania wszystkich zakaźnych cząstek wirusa w mleku krowim.⁹

Uważa się, że w Europie Środkowej do zakażenia tą drogą dochodzi u około 1% chorych.¹⁰ W opisanych europejskich epidemiach źródłem zakażenia były głównie produkty z mleka koziego.¹⁰ Coraz większe zainteresowanie rzemieślniczymi i lokalnymi produktami spożywczymi, takimi jak sery z mleka surowego i inne produkty mleczne od drobnych wytwórców, może zwiększyć ryzyko narażenia na zakażenie wirusem KZM drogą pokarmową, szczególnie w regionach, w których nie potwierdzono jeszcze jego występowania.¹¹

Niezależnie od krótkotrwałej wiremii zaobserwowanej w zakażeniu wirusem KZM, opisano rzadkie przypadki transmisji wirusa po przetoczeniu krwi lub przeszczepieniu narządu (ryc. 1).¹² Wydaje się, że w przypadku zakażenia kobiety w ciąży nie dochodzi do transmisji wertykalnej wirusa KZM.¹³ Z drugiej strony, opisany niedawno przypadek podejrzenia przeniesienia wirusa na noworodka poprzez karmienie piersią oraz dane uzyskane na modelu mysim z wirusem zbliżonym do wirusa KZM (wirus Langat) sugerują, że transmisja poprzez karmienie piersią jest możliwa (p. Czy mleko kobiece może być drogą przenoszenia wirusa KZM od zakażonej matki na karmione piersią dziecko? – przyp. red.).^14,15

Ryc. 1. Cykl transmisji wirusa odkleszczowego zapalenia mózgu i główne drogi zakażenia udokumentowane u ludzi

Trendy epidemiologiczne i nadzór nad KZM w Europie

Zmieniająca się epidemiologia KZM w Europie

W ciągu ostatniej dekady epidemiologia tej choroby arbowirusowej w Europie znacznie ewoluowała, co znalazło odzwierciedlenie w zwiększającej się zachorowalności w krajach endemicznych i pojawieniu się nowych skupisk przypadków u ludzi lub nowych obszarów krążenia wirusa.

W latach 1990–2009 w Europie odnotowano 62 842 przypadki KZM, głównie w Europie Środkowej, Skandynawii i krajach bałtyckich.¹⁶ Austria jest jedynym krajem, w którym stwierdzono zmniejszenie zachorowalności. Można to przypisać skutecznej kampanii szczepień rozpoczętej na początku lat 80. ubiegłego wieku i osiągnięciu wskaźnika wyszczepialności na poziomie 88%.¹⁷ W latach 1968–2003 w Alzacji (Francja) rozpoznano 64 przypadki autochtoniczne (1–9 przypadków/rok).¹⁸ Ustanowienie w 2012 roku europejskiej definicji przypadku KZM i wprowadzenie obowiązku zgłaszania zachorowań do European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) poprawiło nadzór epidemiologiczny nad tą chorobą.

W latach 2012–2016 w 23–25 krajach europejskich zgłoszono 12 500 przypadków KZM, przy czym średni roczny wskaźnik zgłoszeń wynosił 0,54/100 000 mieszkańców. Choć większość tych przypadków wystąpiła w Czechach i Litwie, pojawiły się też nowe ogniska, na przykład w Holandii w 2016 roku.¹⁹ W tym samym roku zaobserwowano znaczne zwiększenie zachorowalności we Francji (29 przypadków), w Alzacji i regionie alpejskim.²⁰

W latach 2017–2022 zgłoszono 20 196 przypadków KZM, a średni wskaźnik zgłaszalności wynosił 0,7/100 000 mieszkańców. Nowe ogniska pojawiły się w Anglii (2019) i Belgii (2020).^21,22 We Francji w tym okresie zgłoszono 142 przypadki, w tym 46 w 2020 roku, i powiązano je z ogniskiem zachorowań po spożyciu skażonej żywności w Ain (Francja).²³ Z powodu zwiększającej się liczby przypadków i epidemii w Ain w maju 2021 roku KZM objęto we Francji obowiązkiem zgłoszenia do nadzoru epidemiologicznego. Zwiększenie zachorowalności zaobserwowano w większości krajów europejskich, zwłaszcza w Niemczech, Włoszech, Norwegii, Słowenii i Szwajcarii.⁸ W 2020 roku, mimo pandemii COVID-19, zaobserwowano zwiększenie liczby przypadków zgłoszonych w okresie od kwietnia do sierpnia. W 2022 roku do ECDC zgłoszono 3650 przypadków KZM u ludzi, co wskazuje na stałe zwiększanie się zachorowalności (p. ryc. 2).⁸

Ryc. 2. Zmiany w epidemiologii odkleszczowego zapalenia mózgu w Europie w latach 2012–2022. Współczynnik zgłaszalności (liczba zgłoszonych potwierdzonych przypadków) na 100 000 osób (wg danych ECDC)

Narzędzia nadzoru epidemiologicznego

Nadzór epidemiologiczny nad patogenami przenoszonymi przez wektory (zwierzęta) często opiera się na kilku źródłach danych: (1) dotyczących zdrowia ludzi (zgłoszone przypadki, badania seroprewalencji), (2) dotyczących zdrowia zwierząt, danych obserwacyjnych, tzw. zwierząt wskaźnikowych oraz (3) danych z nadzoru nad wektorami (np. poszukiwanie kleszczy lub wykrywanie patogenów u wektorów).

Metody nadzoru różnią się w poszczególnych krajach europejskich, w zależności od lokalnych uwarunkowań epidemiologicznych. Metody wykrywania wirusa KZM u kleszczy nie są ustandaryzowane i różnią się nie tylko między krajami, ale nawet między zespołami badawczymi w obrębie jednego kraju. KZM przenosi się w obrębie mikroognisk – małych obszarów stałego krążenia wirusa. Nawet w obrębie znanych mikroognisk rozpowszechnienie wirusa w populacji kleszczy jest zwykle bardzo małe (<0,7% u dorosłych kleszczy w Alzacji; 0,1% w Danii; 0,2% w południowej Szwecji i 0,1% u nimf w południowo-wschodniej Norwegii).^24,25 Zakładając, że częstość wynosi 0,3–1%, należałoby przebadać lokalnie przynajmniej 500–1000 kleszczy. Przedsięwzięcie na tak dużą skalę wymaga wielu zasobów i jest bardzo kosztowne.

Inne metody określania obszarów krążenia wirusa KZM obejmują wykrywanie genomu wirusa lub badania serologiczne u małych ssaków (gryzoni) oraz średnich i dużych ssaków, zarówno domowych (np. poprzez mleko krowie lub kozie), jak i dzikich.

Dzikie gryzonie, które są rezerwuarem wirusa KZM i tzw. żywicielem wzmacniającym (zwiększa namnażanie wirusa – przyp. red.), mają ograniczony obszar bytowania. Dlatego badanie próbek (w kierunku swoistych przeciwciał lub genomu wirusa) zapewnia wgląd w wyraźnie lokalne krążenie wirusa. Roczna seroprewalencja u małych ssaków na znanych obszarach występowania wirusa we Francji wynosi 1–5%, a w Bawarii – na obszarze o dużej transmisji – 10,5–19,4% (w zależności od gatunku gryzonia).^25,26 W mikroogniskach o dużej transmisji w Litwie RNA wirusa KZM wykryto u 74,8% gryzoni.²⁷ Ograniczeniem badań opartych na gryzoniach jest konieczność pobierania próbek z wielu lokalizacji w celu oszacowania krążenia na większym obszarze (np. całych regionów lub terytoriów).

Badania serologiczne u średnich i dużych ssaków mogą wykazać narażenie na wirusa u badanych kręgowców, wskazując tym samym na jego krążenie. Dzięki tej metodzie wirusa po razy pierwszy zidentyfikowano w Wielkiej Brytanii.²¹ Jednak identyfikacja niektórych gatunków ssaków jest ograniczona z powodu ich niejednolitego rozmieszczenia, przemieszczania się na dużych obszarach i trudności w uzyskaniu potrzebnej liczby próbek.

Rzeczywista epidemiologia zakażenia wirusem KZM u ludzi jest trudna do ustalenia, ponieważ wiele przypadków ma łagodny przebieg (z objawami grypopodobnymi) lub bezobjawowy. Badania seroprewalencji, zwłaszcza wśród dawców krwi lub w określonych grupach (np. dzieci, pracowników leśnych), oferują inny sposób szacowania narażenia na poziomie populacji niż zgłaszanie zachorowań do ECDC. Metodyka musi jednak wykluczać reakcję krzyżową między ortoflawiwirusami (dodatni wynik testu ELISA należy potwierdzić za pomocą testów neutralizacji), a także uwzględniać możliwe narażenie poza badanym obszarem (wywiad w kierunku niedawnych podróży) i odróżnić przeciwciała przeciwko wirusowi KZM od tych wytworzonych w odpowiedzi na szczepienie (np. za pomocą testu ELISA na obecność immunoglobulin G [IgG] przeciwko NS1). W ostatnich badaniach przeprowadzonych z udziałem dawców krwi stwierdzono, że mimo dużej wyszczepialności seroprewalencja związana z zakażeniem wynosi 0,1% w Danii (2022), 5,6% w południowo-zachodnich Niemczech (2021) i 2,7% w Austrii (2024).^28-30

Obecnie w kilku badaniach stosuje się podejście „jedno zdrowie” (one health), które łączy wiele wskaźników (zbieranie kleszczy, seroprewalencja u zwierząt, dane dotyczące ludzi) w celu uzyskania jaśniejszego obrazu krążenia wirusa KZM w Europie.²¹

Wybrane czynniki wpływające na epidemiologię wirusa KZM

W ciągu ostatniej dekady zasięg geograficzny wirusa KZM rozszerzył się na północno-zachodnią część Europy. Do ekspansji prawdopodobnie przyczyniło się wiele czynników ekologicznych i środowiskowych (biotycznych i abiotycznych), a także większa świadomość choroby i poprawa postępowania diagnostycznego lekarzy oraz zmiany w zachowaniu ludzi (np. aktywność na świeżym powietrzu, spożywanie określonej żywności).³¹

Transmisja wirusa KZM wymaga warunków środowiskowych sprzyjających jego wektorowi – dużej wilgotności, umiarkowanego klimatu oraz pokrywy roślinnej korzystnej dla przetrwania i rozwoju kleszczy I. ricinus. Sezonowość KZM zbiega się z aktywnością I. ricinus, zwykle w okresie od maja do października, ze szczytem w lipcu i sierpniu. Wydaje się jednak, że okres ryzyka rozciąga się od marca do listopada, a podczas łagodnych zim nawet przez cały rok.³² Wzrastające temperatury (mniej mrozów zimą, wcześniejsza wiosna i późniejsza jesień) mogą wydłużyć okresy aktywności kleszczy, potencjalnie umożliwiając przenoszenie wirusa zimą.³³

Kelly i wsp. zidentyfikowali czynniki wpływające na epidemiologię wirusa KZM swoiste dla różnych regionów Europy. Należą do nich: zmienność klimatu w Europie Środkowej, rezerwuary gryzoni i wysokość nad poziomem morza w krajach skandynawskich oraz gatunki żywicieli i typ roślinności w krajach bałtyckich.³⁴ Wielkość terenów zalesionych (liściastych, iglastych lub mieszanych) znacząco wpływa na populacje żywicieli i rezerwuarów, natomiast gęste obszary miejskie o małej bioróżnorodności wiążą się ze zmniejszonym ryzykiem transmisji.^35,36

Sezon przenoszenia wirusa KZM może się także wydłużyć w wyniku zaangażowania innego wektora – na przykład kleszczy Dermacentor reticulatus, których rozpowszechnienie znacznie się zwiększyło w kilku krajach europejskich. Dodatkowo D. reticulatus pozostaje aktywny w chłodniejszych miesiącach, przez co potencjalnie może uzupełniać aktywność I. ricinus.³⁷

Czynniki ludzkie, takie jak zmiana sposobu spędzania wolnego czasu na świeżym powietrzu lub spożywanie niepasteryzowanych produktów mlecznych, są trudniejsze do oceny. W badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym w południowych Niemczech (lata 2018–2020) wykazano zwiększone ryzyko KZM u osób, które posiadają ogrody w pobliżu lasów, często przebywają na świeżym powietrzu lub mają psy.³⁸

Przebieg choroby, obraz kliniczny i rokowanie u osób zakażonych europejskim wirusem KZM

Przebieg naturalny choroby i obraz kliniczny

Po ukłuciu przez kleszcza okres wylęgania wynosi około 1 tygodnia (4–28 dni), często <15 dni, z medianą 3,5 dnia w przypadku transmisji drogą pokarmową.^39,40 Przebieg kliniczny i stopień nasilenia objawów KZM są swoiste dla podtypu wirusa KZM. Zakażenia wywołane przez podtyp europejski i syberyjski wirusa KZM wydają się być łagodniejsze niż wywołane przez wirusa dalekowschodniego. Zakażenie podtypem europejskim zwykle przebiega w 2 fazach.⁵ Określenie rzeczywistej częstości bezobjawowych postaci zakażenia europejskim wirusem KZM jest trudne. Kiedyś powszechnie uznawano, że tylko 1/3 zakażeń przebiega objawowo, ale według nowszych szacunków (choć różnią się one w zależności od badania) liczba bezobjawowych przypadków może być większa i wynosić nawet 70–90%.^41,42 Przynajmniej 1/3 pacjentów nie zgłasza wcześniejszego ukłucia przez kleszcza.⁴³ Opisano (głównie w Rosji) rzadkie przewlekłe postaci zakażenia wirusem KZM (głównie podtypem dalekowschodnim), które charakteryzują się pogorszeniem stanu klinicznego później niż w fazie ostrej, ale ta jednostka kliniczna jest przedmiotem dyskusji, ponieważ obejmuje stare opisy przypadków i dotychczas nie zgłoszono takich przypadków po zakażeniu podtypem europejskim.⁴⁴ Przebieg zakażenia podtypem europejskim wirusa KZM przedstawiono na rycinie 3.

Ryc. 3. Przebieg naturalny odkleszczowego zapalenia mózgu i kinetyka wskaźników wirusologicznych zakażenia podtypem europejskim wirusa

Faza pierwsza (gorączkowa)

W pierwszej fazie zakażenia, odpowiadającej okresowi wiremii, występują objawy grypopodobne, które utrzymują się przez około 7 dni (2–10 dni). Objawy obejmują gorączkę, łagodny ból głowy, ból mięśni, gorsze samopoczucie, rzadziej ból gardła lub objawy ze strony układu pokarmowego.^39,43 Po tej fazie może nastąpić okres bezobjawowy, a przynajmniej poprawa objawów, z medianą trwania wynoszącą 7 dni (1–21 dni). Skąpoobjawowa postać KZM charakteryzuje się brakiem późniejszej fazy neuroinfekcji.³⁹

Faza druga (neuroinfekcji)

Druga faza choroby (neuroinfekcja) charakteryzuje się nawrotem gorączki, której prawie zawsze towarzyszą objawy oponowe. Trudno określić odsetek pacjentów, u których choroba postępuje do fazy neurologicznej, ponieważ większość opisów serii przypadków dotyczy wyłącznie chorych z zajęciem układu nerwowego. Szacuje się, że w przypadku transmisji drogą pokarmową objawy neurologiczne wystąpią u 38% chorych.⁴⁰ W badaniu z prospektywnym zbieraniem danych przeprowadzonym w Słowenii, z udziałem chorych, u których rozpoznanie ustalono w początkowej fazie gorączkowej, u 84% pacjentów choroba rozwinęła się do fazy neurologicznej.⁴⁵ U 26–58% pacjentów na etapie objawów neurologiczno-oponowych nie stwierdzono klasycznego dwufazowego przebiegu.^39,43,46

Istnieją 4 postaci kliniczne w fazie neurologicznej: najczęstszą jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (20–60% przypadków), następnie izolowane postaci oponowe (30–60% przypadków), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu i rdzenia (4–15% przypadków) oraz rzadkie postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i rdzenia bez zapalenia mózgu (2,5%). Objawy opisywane w europejskich populacjach przedstawiono w tabeli 1. Zespół opuszkowy wydaje się być czynnikiem predykcyjnym zapalenia rdzenia.⁴⁷

Rokowanie

Do niekorzystnych czynników prognostycznych należą: zaawansowany wiek, choroby towarzyszące, zapalenie mózgu i w szczególności zapalenie rdzenia kręgowego.^44,46,47 Częstość zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu i rdzenia zwiększa się z wiekiem, osiągając szczyt w wieku 50–60 lat.^39,40,43,48

Jeśli zakażenie postępuje do fazy neurologicznej, śmiertelność wynosi 6–15% dla podtypu dalekowschodniego i 2% dla podtypu syberyjskiego. Śmiertelność w przypadku zakażenia podtypem europejskim wynosi około 1%.^5,43,51,52

Według danych dotyczących wyłącznie zakażenia podtypem europejskim wirusa KZM około 15% chorych jest przyjmowanych na oddział intensywnej terapii (OIT). U 1,7–8,1% pacjentów konieczne jest zastosowanie wentylacji mechanicznej.⁵² Częstość przyjęć na OIT (45–88%) i wentylacji mechanicznej (do 50%) jest znacząco większa w grupie pacjentów z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu i rdzenia. W tej populacji wyraźnie większe są też śmiertelność i częstość umiarkowanych lub ciężkich powikłań (56–74%).^39,46

Definicja i czas oceny powikłań różnią się w zależności od badania. W przeglądzie systematycznym piśmiennictwa wykazano, że u 49,8% pacjentów następstwa choroby występowały w momencie wypisu ze szpitala.⁵² W europejskim badaniu wieloośrodkowym przeprowadzonym w latach 2010–2017 stwierdzono, że u 59% pacjentów objawy utrzymywały się przy wypisie ze szpitala, przy czym u 50% pacjentów występowały objawy obiektywne, takie jak niedowład kończyn, ataksja lub drżenie, a u drugiej połowy objawy subiektywne, głównie ból głowy, ale też zaburzenia koncentracji, drażliwość, zaburzenia snu i chwiejność emocjonalna.⁴³

U około 40% dorosłych występowały długotrwałe powikłania (≥12 mies. po zakażeniu).⁵² W ciężkich postaciach zakażenia u 30% pacjentów obserwowano ciężkie powikłania, zwłaszcza niedowład kończyn i ataksję.⁴⁷

U dzieci zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych stanowi 63–97% neurologicznych postaci zakażenia. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu i rdzenia zdarza się wyjątkowo rzadko. Częstość przyjęć na OIT u dzieci i dorosłych jest podobna. Śmiertelność jest mniejsza (<0,5%), a powikłania wydają się występować rzadziej (do 31,3%).^43,52,49

W badaniu przeprowadzonym metodą delficką z udziałem panelistów o różnych specjalizacjach (neurologia, choroby zakaźne, pediatria, immunologia, wirusologia i epidemiologia) z 8 krajów europejskich podkreślono potrzebę opracowania ustandaryzowanej kategoryzacji objawów klinicznych KZM w czasie leczenia. Eksperci uczestniczący w badaniu położyli nacisk na czas, w którym należy przeprowadzić ocenę, i zasugerowali, aby opracować także oddzielny system dla dzieci. Taki system kategoryzacji klinicznej poprawi opiekę nad pacjentami i będzie sprzyjać porównywaniu wyników różnych badań, co przyspieszy poprawę leczenia, udoskonalenie strategii szczepień i wzmocnienie nadzoru epidemiologicznego.⁵³

Kiedy lekarz powinien zlecić badania w kierunku zakażenia wirusem KZM?

Obszary endemiczne

Przy ustalaniu etiologii wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu powinno się systematycznie uwzględniać zakażenie wirusem KZM. Pacjentów z tej grupy należy kierować na swoiste badania diagnostyczne w kierunku tego zakażenia wykonywane z próbki krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR). Takie rozpoznanie należy również uwzględnić w zapaleniu rdzenia.

Obszary nieendemiczne lub o niskiej endemiczności w Europie, na których występuje wektor

W przypadku podejrzenia wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu podejście etiologiczne powinno prowadzić do systematycznego skriningu w kierunku czynników ryzyka narażenia na zakażenie wirusem KZM, takich jak podróż na obszary endemiczne w niedalekiej przeszłości, ukłucie przez kleszcza lub spożycie sera z mleka surowego, zawód dużego ryzyka (rolnicy [również leśnicy – przyp. red.]) i występowanie podobnych przypadków w sąsiedztwie, co mogłoby ujawnić ognisko zachorowań.

Za wskazanie do swoistych badań diagnostycznych wykrywających wirusa KZM we krwi lub w PMR należy też uznać dwufazowy przebieg choroby, z fazą gorączkową poprzedzającą objawy neurologiczne (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie mózgu).

Badania laboratoryjne i obrazowe

Badania krwi i PMR

Podczas ustalania rozpoznania, co zazwyczaj odbywa się w fazie neurologicznej choroby, we krwi przeważnie nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości, które mogłyby wskazywać na zakażenie arbowirusem. Najczęstsze odchylenia to umiarkowane zwiększenie stężenia białka C-reaktywnego, które czasami wiąże się z neutrofilią.³⁹ Jeśli jednak rozpoznanie ustala się w fazie początkowej, u 88% pacjentów występuje leukopenia, u 59% małopłytkowość, a u 63% zwiększone stężenie aminotransferaz.⁴⁵

W fazie neurologicznej badanie PMR ujawnia pleocytozę limfocytarną, zwykle <500/mm³. W przebiegu KZM zazwyczaj obserwuje się umiarkowanie zwiększone stężenie białka w PMR oraz prawidłowe stężenia glukozy i mleczanu. Stężenie białka jest znacznie większe w postaciach z zapaleniem mózgu lub zapaleniem mózgu i rdzenia (może nawet przekraczać 1 g/l) niż w postaciachprzebiegających tylko z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.^43,48

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego i elektroencefalogram

U >90% pacjentów z zapaleniem mózgu w elektroencefalogramie (EEG) występują takie zaburzenia, jak rozlane spowolnienie lub przerywane lokalne zaburzenia (ogniskowe).³⁹

Badanie mózgu metodą rezonansu magnatycznego (MR) pokazuje nieprawidłowości tylko u około 1/5 pacjentów z zapaleniem mózgu. Nieprawidłowości są widoczne w sekwencji T2-zależnej lub sekwencji FLAIR, natomiast wzmocnienie po podaniu gadolinu w sekwencji T1-zależnej jest zmienne. Najczęściej zajęte jest wzgórze, a następnie zwoje podstawy mózgu oraz móżdżek i pień mózgu (rzadziej). Zmiany w korze występują rzadko. Z drugiej strony, wydaje się, że w postaci z zapaleniem rdzenia częściej obserwuje się podobne zmiany w MR, tzn. objawy zapalenia rdzenia, szczególnie w rogach przednich i wzmocnienie korzeni nerwowych.^46,54

Potwierdzenie zakażenia wirusem KZM

Wykrywanie RNA wirusa

Do rozpoznania zakażenia wirusem KZM można wykorzystać różne metody i wskaźniki, głównie metody molekularne podczas pierwszej fazy choroby i serologiczne podczas fazy drugiej (neuroinfekcji).

W fazie pierwszej występuje przejściowa wiremia, co umożliwia wykrycie RNA wirusa we krwi. Jeśli jednak zakażenie przebiega objawowo, objawy kliniczne występujące w tej fazie są nieswoiste (objawy grypopodobne) i bardzo rzadko wymagają konsultacji lekarskiej oraz diagnostyki.⁵⁵

Materiał genetyczny wirusa w PMR wykrywa się rzadko. Opisane przypadki dotyczyły chorych z bardzo ciężkim przebiegiem klinicznym z zajęciem mózgu oraz 1 chorego bez niedoboru odporności, który nie zgłosił chorób towarzyszących. W piśmiennictwie opisano także kilka przypadków chorych, u których RNA wirusa wykryto w moczu, a ostatnio również u pacjenta, u którego próbkę moczu pobrano niedługo (14 dni) po wystąpieniu objawów.⁵⁵

Kinetyka odpowiedzi humoralnej i wykrywanie swoistych przeciwciał

W czasie występowania objawów ze strony OUN w surowicy można wykryć immunoglobuliny M (IgM) swoiste dla wirusa KZM. Ich stężenie zwiększa się w ciągu pierwszych 6 dni, po czym zmniejsza się w ciągu kolejnych 6 tygodni, choć mogą być wykrywalne przez kilka miesięcy. Stężenie IgG w surowicy zwiększa się stopniowo podczas fazy neurologicznej, osiągając szczyt około 6 tygodni po wystąpieniu objawów. Przeciwciała te utrzymują się u chorego przez całe życie i pomagają zapobiec ponownemu zakażeniu. Odpowiedź humoralna jest skierowana głównie przeciwko białku E i – w mniejszym stopniu – przeciwko białku NS1. Przeciwciała przeciwko białku NS1 chronią przed zakażeniem wirusem KZM,⁵³ a ich wykrycie pozwala odróżnić zakażenie od odpowiedzi poszczepiennej, ponieważ białka niestrukturalne są produkowane głównie podczas replikacji wirusa.^58,59 Przeciwciała anty-NS1 mogą się pojawić w odpowiedzi na szczepienie, ale ich stężenie na ogół jest znacznie mniejsze niż u zakażonych osób, co wskazuje na ograniczoną skuteczność ochronną tych przeciwciał indukowanych szczepieniem.^60-62

Rola wewnątrzkanałowej produkcji przeciwciał OUN nie jest jeszcze dobrze znana. IgM przeciwko wirusowi KZM są wytwarzane lokalnie w OUN, co wskazuje, że muszą się do niego przedostawać komórki produkujące przeciwciała lub plazmablasty. Na początku objawów neurologicznych IgM przeciwko wirusowi KZM wykrywa się w PMR zaledwie u około 50% pacjentów, prawie zawsze w ciągu 10 dni, ze szczytem około 14 dni po wystąpieniu objawów. Stężenie IgG w PMR zwiększa się powoli i osiąga szczyt około 6 tygodni po wystąpieniu pierwszych objawów neurologicznych. W przeciwieństwie do IgM, IgG wykrywane w PMR często są przenoszone biernie, szczególnie w stanie zapalnym, który narusza barierę krew–mózg.⁶³ Ponieważ pojawienie się przeciwciał przeciwko wirusowi KZM zbiega się w czasie z wystąpieniem objawów neurologicznych, rozpoznanie zakażenia tym wirusem najczęściej opiera się na badaniach serologicznych wykrywających te przeciwciała. Swoiste przeciwciała w klasie IgM i IgG można wykryć za pomocą komercyjnych zestawów ELISA o zadowalającej czułości, ale zmiennej swoistości. Wirusy należące do rodzaju ortoflawiwirusów charakteryzują się wysokim podobieństwem strukturalnym, co może być źródłem reakcji krzyżowej, szczególnie w przypadku przeciwciał w klasie IgG (ryzyko wyników fałszywie dodatnich). W związku z tym w przypadku dodatniego wyniku badania serologicznego (potwierdzone IgM lub IgG przeciwko wirusowi KZM) konieczna jest weryfikacja wywiadu w kierunku niedawnych podróży i wcześniejszych szczepień przeciwko żółtej gorączce, japońskiemu zapaleniu mózgu lub KZM. W przypadku pobytu lub zamieszkania w obszarze współwystępowania różnych ortoflawiwirusów dodatni wynik badania przeciwciał należy potwierdzić testami neutralizacji w celu wykluczenia możliwej reakcji krzyżowej.⁵¹ IgM wykrywa się w PMR około 10 dni po wystąpieniu zakażenia, a w tym celu należy użyć walidowanych zestawów ELISA przeznaczonych dla PMR.

Niektóre zespoły opracowały testy ELISA wykorzystujące rekombinowane białka NS1 europejskiego, dalekowschodniego i syberyjskiego podtypu KZM jako źródła antygenów, umożliwiając rozróżnienie przeciwciał swoistych dla każdego z nich.⁶⁴ Ten rodzaj testu ELISA jest szczególnie wskazany dla obszarów geograficznych, w których krążą ≥2 podtypy wirusa KZM.

Inne zespoły opracowały test neutralizacji surowicy z wykorzystaniem pseudowirusów, który nie wymagałby pracy w laboratorium 3 stopnia poziomu bezpieczeństwa biologicznego, co jest konieczne w przypadku konwencjonalnych testów neutralizacji z wykorzystaniem szczepów wirusowych (wirus KZM jest czynnikiem biologicznym klasy 3).⁶⁵

Opracowano również multipleksowe metody serologiczne łączące domenę DIII białka E z białkiem NS1, zwiększające czułość i swoistość testu.⁶⁶

Zapobieganie, leczenie i podejście terapeutyczne na przyszłość

Zapobieganie

Szczepienia pozostają najskuteczniejszym sposobem ochrony przed wirusem KZM, uzupełniającym metody zapobiegania narażenia na kleszcze. W Europie dostępne są 2 szczepionki inaktywowane. Są one przygotowywane z 2 różnych szczepów europejskiego wirusa KZM: FMSE-IMMUN®, Pfizer (szczep Neudoerfl) i Encepur®, GSK Vaccines (szczep Karlsruhe K23). We Francji szczepionka FMSE-IMMUN nosi nazwę Ticovac® (różni się tylko nazwą handlową). Obie szczepionki charakteryzują się >92% skutecznością w zapobieganiu zakażeniom i >97% skutecznością w zapobieganiu hospitalizacjom związanym z KZM. We wszystkich grupach wiekowych poziom ochrony jest taki sam.⁶⁷

Istnieje przyspieszony 3-dawkowy schemat szczepienia preparatem Encepur®, który jest szczególnie zalecany osobom podróżującym. Niemniej jednak 2 dawki szczepionki Ticovac® wydają się osiągać dużą skuteczność na ≥5 miesięcy, jeśli nie ma wystarczająco dużo czasu na przeprowadzenie całego podstawowego schematu szczepienia przed podróżą.⁶⁸

Po podaniu 3 dawek szczepienia podstawowego wydłużenie odstępu między dawkami przypominającymi z 3–5 do 10 lat nie zmienia skuteczności szczepionek Encepur® i Ticovac® niezależnie od wieku, a może poprawić akceptowalność dawek przypominających i zwiększyć wyszczepialność. Obecnie taką strategię zaleca się w Szwajcarii, Finlandii i Belgii.⁶⁹ Tolerancja szczepionki jest bardzo dobra. Najczęstsze niepożądane odczyny poszczepienne to ból w miejscu wkłucia, występujący u około 25% pacjentów, oraz objawy ogólne, takie jak zmęczenie i – rzadziej – gorączka (<5%).⁷⁰ W badaniu z randomizacją obejmującym dzieci potwierdzono możliwość zamiennego stosowania obu szczepionek dla trzeciej dawki szczepienia podstawowego po uprzednim podaniu 2 dawek preparatu Encepur®⁷¹. Schematy szczepień, które zależą od preparatu, podsumowano w tabeli 2.

Leczenie

Jak dotąd w Europie nie zarejestrowano żadnego swoistego leku przeciwwirusowego. Leczenie KZM jest zatem objawowe i ma na celu głównie zapobieganie powikłaniom oraz następstwom choroby.

Niektórzy stosowali deksametazon analogicznie jak w leczeniu bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W badaniach obserwacyjnych z udziałem dorosłych i dzieci nie wykazano korzyści z takiego postępowania w zakresie zmniejszenia ryzyka powikłań, a może ono nawet wydłużać pobyt w szpitalu.^44,48,49 Wyników tych nie oceniono jednak w zależności do stopnia ciężkości choroby, a długość hospitalizacji prawdopodobnie odzwierciedla fakt, że do tej pory deksametazon zazwyczaj stosowano u najciężej chorych.

Wcześniejsze publikacje skupiały się na szerokich badaniach znanych leków przeciwwirusowych lub antybiotyków (tunikamycyna, metysazon, amifenozyna, linkomycyna, iwermektyna, teikoplanina) w celu oceny ich skuteczności wobec wirusa KZM.⁷² Badane możliwości terapeutyczne skupiają się aktualnie na kluczowych etapach cyklu wirusowego. Kilka cząsteczek wykazało aktywność przeciwwirusową przeciwko wirusowi KZM w modelach in vitro i mysich.⁷² Na przykład inhibitory białka E mogą inaktywować wirusa KZM, jeśli są podawane in vitro przed wniknięciem wirusa do komórki lub w trakcie jego wnikania. Związki te nie są jednak w stanie zablokować replikacji wirusa w komórce.⁷² Zbadano kilka cząsteczek skierowanych przeciwko wirusowym polimerazom (NS5), ale niektóre z nich (zwłaszcza remdesiwir) prowadzą do mutacji skutkujących powstaniem oporności in vitro.^72,73 Przeprowadzono również badania nad skutecznością cząsteczek o aktywności przeciwproteazowej (NS24–NS3).⁷²

Niedawno odkryto, że białko LRP8 (białko pokrewne receptorowi dla lipoprotein o małej gęstości 8), receptor powierzchniowy o dużej ekspresji na neuronach i komórkach glejowych, jest swoistym receptorem wirusa KZM, który umożliwia wejście do komórki i internalizację wirusa oraz jest jednym z mechanizmów chorobotwórczości wirusa. Białko to stanowi zatem potencjalny cel terapeutyczny.⁷⁴

Przedmiotem badań była również immunoterapia. Oceniono na przykład wstrzykiwanie swoistych dla wirusa KZM immunoglobulin wytwarzanych z osocza dawcy. Leczenie to zostało jednak zawieszone w Europie ze względu na ryzyko wystąpienia zjawiska wzmocnienia zakażenia zależnego od przeciwciał. Istnieją również doniesienia o zastosowaniu poliwalentnych immunoglobulin dożylnych w leczeniu zakażeń różnymi flawiwirusami. W 2 niedawno opublikowanych opisach przypadków wykazano skuteczność takiej terapii u chorego z agammaglobulinemią sprzężoną z chromosomem X w Szwecji oraz u chorego bez niedoboru odporności we Francji.^75,76 Immunoglobuliny, zawierające swoiste IgG przeciwko wirusowi KZM, przygotowano przy użyciu osocza zdrowych dawców z kilku europejskich krajów. Potrzebne są dalsze badania dotyczące podawania rekombinowanych przeciwciał monoklonalnych.⁷⁷

Podsumowanie

KZM to choroba arbowirusowa o ewoluującej epidemiologii, która występuje na coraz większym obszarze Europy północno-zachodniej. Oprócz dobrze znanej drogi przenoszenia choroby przez wektory, mamy też do czynienia z drogą pokarmową, co podkreśla potrzebę zwiększenia nadzoru. Chociaż śmiertelność z powodu KZM wywołanego podtypem europejskim wirusa jest mała, następstwa neurologiczne zajęcia OUN są częste i mogą być ciężkie. Wymaga to wprowadzenia ustandaryzowanych protokołów obserwacji klinicznej. Ze względu na brak swoistych interwencji terapeutycznych, szczepienia ochronne pozostają najskuteczniejszą metodą zapobiegania następstwom tej choroby.

Oświadczenie dotyczące konfliktu interesów: Autorzy oświadczają, że nie mają żadnych znanych konfliktów interesów finansowych ani relacji osobistych, które mogłyby mieć wpływ na treść niniejszego artykułu.

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska
Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Odkleszczowe zapalenie mózgu (KZM) i borelioza są najczęstszymi i najbardziej rozpowszechnionymi zakażeniami przenoszonymi przez kleszcze w Europie. Od 20 lat obserwuje się ekspansję geograficzną kleszczy będących wektorami choroby oraz coraz większy odsetek zakażonych kleszczy. W tym czasie zwiększyła się także świadomość istnienia tych chorób oraz udoskonaliła się ich diagnostyka.¹ Komentowany artykuł przeglądowy Hoellingera i wsp. trafnie podsumowuje aktualną wiedzę dotyczącą KZM, jako choroby o coraz większym znaczeniu epidemiologicznym w Europie.

W Polsce nadzór epidemiologiczny obejmuje postaci neurologiczne zakażenia wirusem KZM u osób hospitalizowanych. W 1993 roku w wielu krajach Europy o podobnych warunkach środowiskowych i klimatycznych, w tym w krajach nadbałtyckich, w Niemczech, Czechach i Austrii, znacznie zwiększyła się liczba zachorowań na KZM (p. ryc. 4), co skłoniło naukowców do przeprowadzenia badań przekrojowych poszukujących przyczyn tej obserwacji (program EDEN).^2,3 Pierwsze autochtoniczne przypadki KZM zaczęto też rozpoznawać w krajach dotychczas uznawanych za wolne od endemicznego wirusa KZM, takich jak Holandia, Belgia, Włochy (region Emilia-Romania), a ostatnio także Wielka Brytania, gdzie występowanie zakażonych kleszczy tłumaczy się zmianą szlaków migracyjnych ptaków w związku ze zmianami klimatycznymi.^4-7

Ryc 4. Liczba przypadków odkleszczowego zapalania mózgu zgłaszanych w Polsce w latach 1971–2025 (na podstawie danych NIZP PZH–PIB)

Wyniki wielu badań przeprowadzonych w ramach koncepcji one health (zakłada, że zdrowie ludzi, zwierząt i stan środowiska są ze sobą ściśle powiązane; jednym z celów jest skuteczniejsze zapobieganie chorobom, zwłaszcza odzwierzęcym – przyp. red.) wskazują, że jest to zjawisko wieloczynnikowe. Wirus KZM krąży w złożonym ekosystemie między kleszczami a zwierzętami (takimi jak małe ssaki i jeleniowate) w określonych warunkach środowiska (p. także ryc. 1). Zmiany dotyczące jednego czynnika mogą wpływać na cały ekosystem.⁸ Wzrost temperatury wpływa na liczebność i zachowania żywicieli – szczególnie widoczny jest wpływ łagodnych zim na przeżywalność drobnych zwierząt będących najliczniejszymi żywicielami kleszczy, a także na przyspieszenie tempa rozwoju kleszczy oraz wydłużenie ich aktywności sezonowej.^1-3 Ale nie tylko większa liczba kleszczy i ich dłuższa aktywność zwiększają ryzyko zakażenia wirusem KZM. Zmiany klimatyczne mogą wpływać na geograficzne rozprzestrzenianie się kleszczy, ponieważ na coraz większych obszarach panują warunki korzystne dla ich życia i rozwoju.⁹ Zmiany klimatyczne mogą także wpływać na dostępność pożywienia i siedliska dla zwierząt, które pełnią rolę rezerwuarów wirusa KZM. W efekcie zachodzące zmiany mogą sprzyjać przenoszeniu się kleszczy i wirusa KZM na obszary, w których wcześniej nie występowały, co może zwiększać ryzyko zakażenia dla populacji ludzi.^10-12 Podsumowując, zmiany w ekosystemach, warunkach atmosferycznych i klimatycznych mogą wpływać na epidemiologię KZM, zwiększając ryzyko tej choroby na nowych obszarach lub modyfikując jej sezonowość.¹³ Dlatego ważne jest monitorowanie tych zmian i dostosowywanie strategii profilaktycznych oraz środków ochrony zdrowia publicznego do zmieniających się warunków środowiskowych.

Zmiany w epidemiologii KZM opisane w artykule Hoellingera i wsp. są wyraźnie widoczne także w Polsce. Od kilku lat systematycznie zwiększa się liczba zgłaszanych zachorowań oraz rozszerza się obszar endemiczny, poza klasycznie uznawany region północno-wschodni (woj. podlaskie i warmińsko-mazurskie).¹⁴ Coraz częściej rejestrowane są przypadki KZM w centralnej i południowej Polsce, co sugeruje zarówno rzeczywistą ekspansję wirusa, jak i poprawę rozpoznawalności choroby.^15,16

W 2012 roku w krajach Unii Europejskiej (UE) wprowadzono obowiązek zgłaszania przypadków KZM, co pozwala na dokładniejszą obserwację zmian w epidemiologii tej choroby. W niektórych krajach UE liczba zachorowań zwiększa się mimo wprowadzenia programów szczepień. Coraz więcej zachorowań notuje się zarówno na północy, w krajach skandynawskich, jak i na południu, m.in. we Francji, na co zwracają uwagę autorzy komentowanego artykułu.^6,17 Badania przeprowadzone w Czechach wskazują na zwiększoną liczbę zachorowań i transmisję wirusa KZM na wyższych wysokościach.

Autorzy artykułu dokładnie omówili proces rozpoznawania KZM, podkreślając najważniejszą rolę badań serologicznych, z uwzględnieniem ryzyka reakcji krzyżowych z innymi wirusami. Zwrócili też uwagę, że badania metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) wykrywające RNA wirusa nie są przydatne w postępowaniu diagnostycznym – są trudne metodycznie, a wirus jest dostępny w  surowicy krótko (tylko w fazie pierwszej, kiedy zwykle pacjent nie zgłasza się jeszcze na konsultację albo nie bierze się pod uwagę ryzyka neuroinfekcji). Jednak badanie PCR jest ważne dla tzw. epidemiologii molekularnej, ponieważ dostarcza wiele informacji o lokalnym rezerwuarze zwierzęcym wirusa oraz regionalnych wariantach jego rozprzestrzeniania się w środowisku. Z badań tych wiemy, że w Polsce zachodniej krąży taki sam wirus jak w Niemczech, a w Polsce północnej taki jak w krajach nadbałtyckich (np. w Estonii).¹⁸

W Polsce diagnostyka KZM opiera się niemal wyłącznie na wykrywaniu swoistych przeciwciał IgM i IgG w surowicy oraz – w uzasadnionych przypadkach – w płynie mózgowo-rdzeniowym. W praktyce klinicznej rozpoznanie zwykle ustala się w fazie neuroinfekcji. Ponieważ w Polsce nie ma rodzimych zakażeń wirusem gorączki zachodniego Nilu, w przeciwieństwie do części krajów Europy Zachodniej, testy neutralizacji lub oznaczenia przeciwciał anty-NS1 nie są rutynowo dostępne, co może utrudniać różnicowanie zakażenia wirusem KZM od odpowiedzi poszczepiennej oraz ocenę reakcji krzyżowych z innymi flawiwirusami.

Autorzy artykułu zwrócili także uwagę na przenoszenie zakażenia drogą pokarmową. Największa epidemia KZM miała miejsce w 1951 roku w byłej Czechosłowacji, kiedy odnotowano >600 zachorowań po spożyciu zakażonego, niepasteryzowanego mleka owczego i koziego.¹⁹ Średni czas wylęgania w przypadku zakażenia drogą pokarmową jest krótszy – objawy mogą się pojawić już po upływie 3,5 dnia. Autorzy artykułu zwracają uwagę na pojawianie się zachorowań we Francji. Pierwsza epidemia KZM wystąpiła tam w kwietniu 2020 roku, a wirus nigdy wcześniej nie był tam identyfikowany. Zespół badawczy wykorzystał podejście one health do zbadania tej epidemii i wykazał, że 42 z 43 przypadków KZM było związanych właśnie ze spożyciem sera z niepasteryzowanego mleka koziego od lokalnego producenta, co odzwierciedla globalny trend w kierunku konsumpcji lokalnych i tradycyjnie przygotowywanych potraw.²⁰ Podobne epidemie odnotowano w Austrii, Czechach i Polsce.^21,22 W Austrii popularność zdobyła koza Bianka, która także była źródłem „epidemii mlecznej”. Unikanie niepasteryzowanych produktów mlecznych w obszarach endemicznych KZM jest – obok szczepień ochronnych – kluczowe w ograniczeniu liczby zakażeń.

Dane o liczbie zakażeń są niedoszacowane, ponieważ nie są raportowane zgodnie z oficjalną definicją przypadku przyjętą w Europie w 2012 roku, obejmującą zakażenia wirusem KZM bez oznak zajęcia ośrodkowego układu nerwowego (OUN).²³ Rzetelna ocena liczby zakażeń KZM w populacji polskiej byłaby bliższa rzeczywistości, gdyby KZM uwzględniano w diagnostyce różnicowej u wszystkich pacjentów z gorączką nieznanego pochodzenia lub objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu o nieustalonej etiologii.^14,24-26

W populacyjnym badaniu przekrojowym z retrospektywnym zbieraniem danych przeprowadzonym w Łotwie w latach 2007–2022 zidentyfikowano łącznie 4124 zakażenia wirusem KZM, z których aż 823 (20%) stanowiły zakażenia bez zajęcia OUN. Wyniki tego badania potwierdzają, że obciążenie zdrowia publicznego KZM w rzeczywistości jest większe niż szacowane na podstawie oficjalnych danych krajowych, a mimo braku objawów neurologicznych aż 92% pacjentów bez zajęcia OUN wymagało hospitalizacji. U wielu pacjentów utrzymywało się drżenie i ataksja, a znaczna liczba osób zgłaszała ból głowy, problemy z koncentracją i pamięcią, a także zaburzenia emocjonalne.²⁶

Postępowanie lecznicze w Polsce jest zgodne z europejskimi standardami – ma charakter wyłącznie objawowy. Nie zaleca się rutynowego stosowania glikokortykosteroidów, choć w praktyce klinicznej nadal się je zaleca w ciężkich postaciach choroby, co odzwierciedla brak jednoznacznych wytycznych krajowych opartych na wysokiej jakości danych. Jak wspomnieli autorzy artykułu, nie ma swoistego leczenia przeciwwirusowego, dlatego istnieje pilna potrzeba badań klinicznych w tym obszarze.¹⁵

W Polsce na tle innych krajów endemicznych, takich jak Austria lub Szwajcaria, szczególnie widoczna jest mała wyszczepialność przeciwko KZM. Skuteczne i bezpieczne szczepionki są dostępne, ale brak refundacji lub innych mechanizmów finansowania publicznego oraz wciąż mała świadomość społeczna tej choroby sprawiają, że profilaktyka za pomocą szczepień nie jest odpowiednio realizowana. W kontekście zwiększania się liczby zachorowań i ekspansji obszarów endemicznych problem ten nabiera szczególnego znaczenia.¹⁵ Szczepienie przeciwko KZM zaleca się wszystkim osobom w wieku ≥12 miesięcy narażonym na ukłucia kleszczy w związku z wykonywaną pracą (np. osobom zatrudnionym przy eksploatacji lasu, stacjonującemu wojsku, funkcjonariuszom straży pożarnej i granicznej, rolnikom, młodzieży odbywającej staże i praktyki zawodowe w lesie) lub aktywnością rekreacyjną na świeżym powietrzu (np. biegaczom, spacerowiczom, grzybiarzom, właścicielom psów, myśliwym, rodzinom z małymi dziećmi, turystom, uczestnikom obozów i kolonii). Wskazuje na to wprost polski program szczepień ochronnych.²⁷

Podsumowując, komentowany artykuł stanowi cenny punkt odniesienia również dla polskich realiów klinicznych i epidemiologicznych KZM. Dane europejskie potwierdzają, że zmiany w częstości występowania KZM i ekologii kleszczy dotyczą także Polski. Wymaga to wzmocnienia nadzoru epidemiologicznego, ujednolicenia zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych oraz intensyfikacji działań profilaktycznych, w tym przede wszystkim promocji szczepień ochronnych. Postulaty te ujęto w rekomendacjach polskich ekspertów.^15,25