Czy mleko kobiece może być drogą przenoszenia wirusa KZM od zakażonej matki na karmione piersią dziecko?

Tłumaczyła mgr Małgorzata Ściubisz
Komentarz: prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Skróty: KZM – odkleszczowe zapalenie mózgu

Translated from Kerlik, J., Avdičová, M., Musilová, M., Bérešová, J., & Mezencev, R. Breast milk as route of tick-borne encephalitis virus transmission from mother to infant. Emerging Infectious Diseases, 2022; 28 (5): 1060–1061. https://doi.org/10.3201/eid2805.212457. Source: CDC

Opisywano ogniska epidemiczne odkleszczowego zapalenia mózgu (KZM) nabytego drogą pokarmową w wyniku spożycia niepasteryzowanego mleka zakażonych kóz i owiec, rzadziej krów.¹ Choć wirusa KZM wyizolowano z mleka zakażonych zwierząt,^2-4 dotychczas nie ustalono, czy możliwa jest jego transmisja z człowieka na człowieka po spożyciu mleka kobiecego.⁵

Pod koniec maja 2020 roku u 29-letniej kobiety pojawił się ból głowy zlokalizowany w płacie skroniowym, a także objawy sztywności karku, osłabienie siły mięśniowej i gorączka (38,5°C). W ciągu następnych 3–4 dni objawy nie ustępowały i 29 maja kobietę przyjęto na szpitalny oddział ratunkowy (SOR). W momencie przyjęcia kobieta zgłaszała, że około tydzień wcześniej wystąpiła u niej gorączka utrzymująca się kilka dni. Na podstawie wstępnej oceny klinicznej podejrzewano neuroinfekcję.

U pacjentki pojawił się następnie niedowład obwodowy kończyny górnej prawej oraz parestezje ręki lewej. W 2. dniu hospitalizacji wystąpił epizod drgawek uogólnionych, stwierdzono małe wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (<80%) oraz stupor. W badaniu serologicznym wykryto obecność swoistych przeciwciał w klasie IgM przeciwko wirusowi KZM w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym.

Przed hospitalizacją, w tym przez cały okres z objawami klinicznymi zakażenia, kobieta karmiła piersią swoje 8-miesięczne dziecko. 31 maja pacjentkę przeniesiono na oddział intensywnej terapii (OIT). W tym samym czasie na OIT przyjęto jej dziecko z powodu utrzymującej się od poprzedniego dnia wysokiej gorączki (do 40°C). U niemowlęcia nie stwierdzono objawów podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych, ponadto w badaniu serologicznym płynu mózgowo-rdzeniowego nie potwierdzono obecności swoistych przeciwciał IgM przeciwko wirusowi KZM. W związku z tym 4 czerwca niemowlę wypisano do domu. U dziecka nie wykonano badania molekularnego metodą łańcuchowej reakcji polimerazy i reakcji odwrotnej transkrypcji (RT-PCR) w kierunku obecności RNA wirusa.

Kilka dni po wypisaniu do domu u niemowlęcia ponownie wystąpiła gorączka (do 38°C). 11 lipca dziecko trafiło na SOR z powodu wyraźnej apatii i utrzymującej się niewysokiej gorączki. Niemowlęcia nie przyjęto jednak do szpitala i odesłano do domu, ponieważ jego stan kliniczny nie był ciężki i uznano, że prawdopodobnie był spowodowany ząbkowaniem. 25 lipca w trakcie wizyty ambulatoryjnej u pediatry od niemowlęcia pobrano próbkę surowicy w celu wykonania badania serologicznego w kierunku obecności przeciwciał IgM przeciwko wirusowi KZM. Otrzymano wynik dodatni.

Zachorowania niemowląt na KZM opisywano rzadko. Jednak zwiększająca się liczba przypadków zgłaszana ostatnio w kilku krajach w Europie sugeruje, że zachorowania te mogą być niedoszacowane i u niemowląt występują znacznie częściej.⁶ W przypadku niektórych z nich droga transmisji wirusa KZM mogła być inna, ponieważ w wywiadzie nie stwierdzono ukłucia przez kleszcze.

Karmienie piersią jest prawdopodobną drogą przenoszenia wirusa KZM od matki na niemowlę, ponieważ u ludzi potwierdzono przypadki zakażeń spowodowane spożyciem niepasteryzowanego mleka zakażonych zwierząt lub wyprodukowanych z niego produktów mlecznych.^1-4

Ponadto wykazano, że karmienie piersią może być drogą transmisji wirusa zika od matki na dziecko, a w badaniach na modelach zwierzęcych innych flawirusów zaobserwowano, że mogą one przekraczać barierę jelitową.⁷ W zależności od gatunku zwierząt wirus KZM zwykle utrzymuje się we krwi zakażonych zwierząt kopytnych przez 1–5 dni, a w ich mleku przez 2–8 dni.^3,4

Jednak u ludzi nie potwierdzono jednoznacznie przenoszenia wirusa KZM poprzez spożycie mleka kobiecego. Jak dotąd tylko w jednym opisie przypadku z Litwy sugerowano, że karmienie piersią może być drogą transmisji wirusa – zakażenie potwierdzono (dodatni wynik badania serologicznego) u matki i jej 10-dniowego dziecka, które karmiła piersią.⁵ W niniejszym artykule przedstawiono kolejny przypadek prawdopodobnego przeniesienia wirusa KZM od matki na dziecko przez mleko kobiece, za którym przemawiają dane kliniczne, epidemiologiczne i wyniki badania serologicznego.

Okres wylęgania KZM zazwyczaj wynosi 7–14 dni, ale w przypadku zakażenia drogą pokarmową jedynie 3–4 dni,⁸ co jest zgodne z okresem wylęgania obserwowanym u opisanego niemowlęcia. Matkę hospitalizowano 29 maja, tydzień po wystąpieniu u niej przejściowej gorączki. U niemowlęcia objawy kliniczne KZM zaobserwowano 30 maja.

Rodzina mieszkała w rejonie Bańskiej Bystrzycy w Słowacji, w którym notuje się największą zapadalność na KZM w tym kraju. Z relacji męża pacjentki wynikało, że spożywała ona produkty mleczne pochodzące z ferm zwierzęcych, a około miesiąc przed hospitalizacją ukłuł ją kleszcz. Mężczyzna nie zgłosił ukłuć przez kleszcze u niemowlęcia i twierdził, że nie spożywało ono niepasteryzowanych produktów mlecznych. Matka nie była szczepiona przeciwko KZM.

Skuteczność szczepienia przeciwko KZM sięga 99%9 i zapewnia również krótkotrwałą ochronę noworodków i niemowląt dzięki przezłożyskowemu transportowi przeciwciał od zaszczepionej matki. 10 Szczepionki przeciwko KZM zarejestrowano do stosowania od ukończenia 1. roku życia, dlatego w celu ochrony niemowląt można wykorzystać tylko niefarmakologiczne metody profilaktyki.

Wykazano, że wirus KZM przenosi się w wyniku spożycia niegotowanego mleka zakażonych zwierząt,^1,4-8 jednak nie potwierdzono jednoznacznie transmisji wirusa od matki na dziecko po spożyciu mleka kobiecego.² Przedstawiony w niniejszym artykule przypadek wskazuje, że transmisja wirusa KZM od nieszczepionej matki na jej potomstwo karmione piersią jest prawdopodobna. Ta droga przenoszenia, jeśli zostanie potwierdzona, może mieć istotne implikacje dotyczące postępowania u nieszczepionych matek karmiących piersią, które mieszkają w regionach endemicznego występowania KZM i zgłaszają ukłucie przez kleszcza.

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska
Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Odkleszczowe zapalenie mózgu (KZM) to ostra wirusowa choroba zakaźna ośrodkowego układu nerwowego, która może prowadzić do trwałych powikłań neurologicznych. Jest to również najgroźniejsza choroba odkleszczowa występująca w Polsce, dla której nie ma leczenia przyczynowego, a jej przebieg determinuje zdolność organizmu do eliminacji wirusa, która ulega zmianom w różnych okresach życia człowieka. W ciągu ostatnich dwóch dekad obserwuje się zwiększenie liczby zgłoszonych przypadków KZM, a choroba ta rozprzestrzenia się również na nowe obszary, w tym na większe wysokości w Europie Środkowej oraz dalej na północ i zachód w krajach skandynawskich.

W Polsce liczba raportowanych przypadków KZM wydaje się niedoszacowana, a tym samym nie są w pełni znane regiony występowania tej choroby. Konsekwencją tego jest mała świadomość zarówno ryzyka choroby, jak i możliwości jej zapobiegania poprzez szczepienia.

Przedstawiony opis przypadku prawdopodobnego zakażenia drogą pokarmową niemowlęcia w czasie karmienia piersią przez matkę w okresie wiremii jest niezwykle ważny, wskazuje bowiem, że ta droga zakażenia dziecka jest możliwa. Rozpoznanie zakażenia u niemowlęcia początkowo było bardzo trudne, ponieważ do tej pory taką transmisję opisano tylko raz.

Głównym wektorem wirusa KZM jest kleszcz pospolity i za jego pośrednictwem wirus jest wprowadzany do organizmów gospodarzy. Zazwyczaj są to gryzonie, a także kozy, owce i bydło, a przypadkowo może się nim stać również człowiek. Droga pokarmowa w wyniku spożycia niepasteryzowanych produktów mlecznych to rzadsza, ale spotykana droga transmisji wirusa KZM. Zjawisko przedostawania się wirusa KZM do mleka w czasie wiremii jest znane u zwierząt hodowlanych – szczególnie u kóz czy krów – i może to być źródło zakażenia ludzi, jeśli spożywają niepasteryzowane produkty mleczne pochodzące od takich zwierząt. U zwierząt gospodarskich zakażenie wirusem KZM przebiega bezobjawowo, co utrudnia identyfikację potencjalnego źródła infekcji. Komentowany opis przypadku sugeruje, że przedostanie się wirusa do mleka jest prawdopodobnie możliwe również u ludzi, a w konsekwencji możliwe jest zakażenie dziecka karmionego przez matkę w okresie wiremii. Jak dotąd nie opisano natomiast przypadku zakażenia noworodka drogą wertykalną.

Jak wynika z opisu przypadku, kobieta spożywała niepasteryzowane produkty mleczne, co wskazuje, że mogły być one źródłem zakażenia. Zakażenie przez pokarm jest opisywane dość często na terenach endemicznych KZM. Dotyczy to także spożywania produktów mlecznych produkowanych z niepasteryzowanego mleka na terenach endemicznych, a sprzedawanych w innych regionach.

KZM nabyte drogą pokarmową ma zazwyczaj łagodniejszy przebieg niż zachorowanie w wyniku ukłucia przez kleszcza. Jednak w opisywanym przypadku przebieg choroby u kobiety był ciężki, wymagający hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. W przypadku KZM nie ma leczenia przyczynowego, dlatego tylko wydolność własnego układu immunologicznego istotnie wpływa na przebieg kliniczny choroby. Połóg, karmienie piersią, starszy wiek oraz niedobór odporności należą do czynników ryzyka ciężkiego przebiegu KZM. Osoby z grup ryzyka powinny bezwzględnie wystrzegać się spożywania niepasteryzowanych produktów mlecznych nie tylko ze względu na narażenie na obecność bakterii, takich jak Listeria monocytogenes, ale także wirusa KZM. Osoby zamieszkujące tereny endemiczne, pracujące w gospodarstwach rolnych lub narażone na ukłucia kleszczy powinny pamiętać o najskuteczniejszej metodzie zapobiegania KZM, czyli szczepieniach ochronnych. Szczepienie zabezpiecza przed zachorowaniem matkę oraz noworodka, który otrzymuje odmatczyne przeciwciała.

W opisywanym przypadku rozpoznanie KZM u niemowlęcia było utrudnione z uwagi na nieswoiste objawy i początkowo ujemny wynik badania serologicznego w kierunku obecności przeciwciał IgM przeciwko wirusowi KZM. Dopiero w drugim oznaczeniu, wykonanym po kilku dniach, otrzymano wynik dodatni. Wskazuje to na potrzebę dostępu do takich badań diagnostycznych, które umożliwią rozpoznanie, gdy objawy są początkowo nieswoiste, a gorączka może mieć wiele różnych przyczyn.

W Polsce w 2019 roku opisano ognisko zakażeń wirusem KZM – gorączkę mleczną – w gospodarstwie produkującym sery. Poprzednie ogniska epidemiczne KZM nabytego przez pokarm odnotowano w województwie warmińsko-mazurskim, świętokrzyskim i dolnośląskim. Źródłem zakażenia było świeże, niepasteryzowane mleko krowie oraz mleko kozie.

Rozpoznanie KZM należy uwzględnić w przypadku każdego zapalenia mózgu na terenach endemicznych. W ustaleniu rozpoznania istotne są trzy elementy: wywiad, objawy kliniczne oraz wynik badania serologicznego (p. ramka). Brak w wywiadzie informacji o ukłuciu przez kleszcza oraz nieswoiste objawy mogą utrudniać rozpoznanie. Istotne jest dokładne zebranie wywiadu ze szczególnym uwzględnieniem nawyków żywieniowych pacjenta. Występowanie małych ognisk epidemicznych wśród osób spożywających produkty mleczne pochodzące z tego samego źródła może nasuwać rozpoznanie. Należy również pamiętać, że okres wylęgania KZM nabytego drogą pokarmową jest krótszy niż w przypadku ukłucia przez kleszcze i wynosi 3–4 dni.

Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) kobiety w ciąży należy objąć szczepieniami przeciwko KZM w rejonach o dużej zapadalności (>5/100 000/rok). Obecnie w Polsce zalecenie to dotyczy jedynie województwa podlaskiego. W regionach o mniejszej zapadalności decyzję o szczepieniu podejmuje się na podstawie indywidualnego bilansu korzyści i ryzyka (p. Ciąża a szczepienie przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu – przyp. red.). Jeżeli potwierdzi się, że wirus KZM może przenosić się od zakażonej matki na karmione piersią dziecko, może to mieć istotne implikacje dla profilaktyki KZM u kobiet zamieszkujących rejony endemiczne. Możliwe, że w takiej sytuacji będzie konieczne położenie większego nacisku na realizację szczepień przeciwko KZM u kobiet w wieku rozrodczym, a także objęcie szczepieniami kobiet w ciąży w sposób szczególny narażonych na ukłucia kleszczy (np. z uwagi na wykonywaną pracę lub sposób spędzania czasu) również w regionach endemicznych o mniejszej zapadalności na KZM.