Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Szczepienia dorosłych i ich wpływ na zdrowie dzieci

18.12.2013
Adult immunization and its impact on children
Daniel P. Boyle, John P. Flaherty
Pediatric Annals, 2013; 42 (8): 156–164

Tłumaczyła lek. Katarzyna Gregorczyk-Maślanka

Konsultowała dr med. Aneta Nitsch-Osuch, Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej z Oddziałem Klinicznym Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Skróty: ACIP – Advisory Commitee on Immunization Practices, dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i zmniejszoną dawkę bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby, ZGB – zespół Guillaina i Barrégo

Reprinted with permission of Slack, Inc., www.slackinc.com from Daniel P. Boyle, and John P. Flaherty (2013). Adult immunization and its impact on children. Pediatric Annals, 42 (8): 156–164.

Konflikt interesów: brak.

Streszczenie

Zapobieganie chorobom poprzez szczepienia ochronne należy do najważniejszych świadczeń udzielanych przez pediatrów. Często jednak pomija się rolę szczepień ochronnych dorosłych oraz ich wpływ na zdrowie dzieci. W Stanach Zjednoczonych znacznego odsetka dorosłych nie zaszczepiono mimo zaleceń Advisory Commitee on Immunization Practices (ACIP). Ta grupa stanowi potencjalny rezerwuar drobnoustrojów wywołujących u dzieci i dorosłych choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Na brak szczepień wpływa wiele czynników. Równolegle z lekarzami, pod których opieką pozostają dorośli, istotną rolę mogą odegrać także pediatrzy, informując rodziców, opiekunów i inne osoby mające kontakt z dziećmi o znaczeniu zalecanych dorosłym szczepień ochronnych oraz roli tych szczepień w zapobieganiu rozprzestrzeniania się chorób w populacji dziecięcej.

Odsetek zaszczepionych dorosłych w Stanach Zjednoczonych jest alarmująco mały – pomimo potwierdzonego bezpieczeństwa i skuteczności strategii szczepień zalecanych przez ACIP. Odpowiadają za to: (1) przekonanie, że zdrowy dorosły nie potrzebuje szczepień; (2) obawa przed działaniami niepożądanymi; (3) doświadczenia i postępowanie lekarza związane ze szczepieniami; (4) ograniczony dostęp do placówek opieki zdrowotnej wynikający z gorszej sytuacji społeczno-ekonomicznej.1

Obecnie najczęstszą przyczyną odmowy poddania się szczepieniu są poglądy pacjenta na temat bezpieczeństwa i potencjalnych działań niepożądanych szczepionek. Dwie najbardziej nagłośnione sprawy to rzekome zwiększenie ryzyka wystąpienia autyzmu związane ze szczepionką przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) oraz zespołu Guillaina i Barrégo (ZGB) po szczepieniu przeciwko grypie. Teoria zakładająca związek pomiędzy szczepieniem MMR i autyzmem została jednoznacznie odrzucona. Dotychczas nie wykazano zwiększenia ryzyka ZGB po szczepieniu przeciwko grypie; wyjątek stanowiła szczepionka przeciwko grypie świń stosowana w 1976 roku (w badaniach, w których zaobserwowano zwiększenie ryzyka ZGB po szczepieniu przeciwko grypie pandemicznej 2009 lub przeciwko grypie sezonowej, ryzyko było bardzo małe i mieściło się w zakresie 0,7–5/milion podanych dawek – przyp. red.). Należy też podkreślić, ze ryzyko ZGB po zachorowaniu na grypę jest wielokrotnie większe (nawet kilkunastokrotnie – przyp. red.). Niestety te fałszywe teorie są nadal ważną przyczyną niewykonywania zalecanych szczepień ochronnych.2,3

Niezależnie od powodu odmowy poddania się szczepieniu nieuodporniona osoba jest narażona za zachorowanie. Większość chorób, którym można zapobiec poprzez szczepienia zalecane dorosłym przez ACIP, łatwo przenosi się na osoby pozostające z nimi w kontakcie domowym.4 Nieszczepieni, a co za tym idzie nieodporni rodzice zwiększają ryzyko zachorowania dziecka na chorobę zakaźną.

Podstawowym celem pediatry jest dopilnowanie, aby jego pacjenci zostali prawidłowo zaszczepieni. Ponadto pediatra musi również zadbać, aby dorośli opiekunowie dziecka oraz osoby pozostające z nim w kontakcie poddawali się właściwym szczepieniom ochronnym, bowiem takie postępowanie zapewnia ich pacjentom najlepszą ochronę (p. tab.). W artykule opisano zapadalność dorosłych na wybrane choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, oceniono odsetki zaszczepionych dorosłych oraz jaki wpływ na dzieci może mieć niezaszczepienie osób z ich bliskiego otoczenia.

Tabela. Wybrane szczepienia ochronne dla dorosłych, które zwiększają ochronę dzieci
Szczepionka Wartość względna Wskazania
grypa +++ corocznie
krztusiec +++ dawka przypominająca dTpa jednorazowo w wieku dorosłym (niezależnie od odstępu od ostatniej dawki Td)
ospa wietrzna ++ ujemny wywiad w kierunku zachorowania na ospę wietrzną u osoby nieszczepionej przeciwko ospie
świnka ++ przynajmniej 2 dawkia
WZW typu B ++ zwłaszcza nieszczepione kobiety w wieku rozrodczym
półpasiec + ≥60 lat, prawdopodobnie także osoby ≥50 lat
dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i zmniejszoną dawkę bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca, Td – szczepionka tężcowo-błonicza
a według CDC trzecią dawkę szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) można rozważyć w celu opanowania ognisk epidemicznych świnki, p. Zapobieganie zachorowaniom na odrę, świnkę i różyczkę oraz profilaktyka zespołu różyczki wrodzonej. Zalecenia ACIP – przyp. red.

Szczepienie przeciwko grypie

Zgodnie z przewidywaniami w tym roku zakażeniu wirusem grypy ulegnie około 5–20% mieszkańców Stanów Zjednoczonych, 200 000 będzie wymagało hospitalizacji, a 30 000 umrze na skutek powikłań w przebiegu tej choroby. Na tak dużą zapadalność wpływa wiele czynników, w tym nieustanna ewolucja wirusa grypy, łatwość transmisji zakażenia pomiędzy osobami z bliskiego otoczenia oraz mały odsetek zaszczepionych osób.5 Do zakażenia dochodzi poprzez kontakt z wirusem grypy, obecnym w wydzielinach układu oddechowego osoby zakażonej (np. podczas kaszlu, kichania lub poprzez dotyk) oraz na różnych przedmiotach. Wykazano, że wirus grypy może przeżyć na plastikowej lub metalowej powierzchni przez 24–48 godzin, a na chusteczkach higienicznych 8–12 godzin.6 Nie u wszystkich zakażonych występują objawy choroby; w około 50% przypadków osoby wydalające wirusa nie prezentują żadnych objawów lub infekcja przebiega skąpoobjawowo.7

Ryzyko wystąpienia poważnych powikłań grypy jest największe u dzieci w wieku <5 lat. Rocznie zakażeniu ulega 15–42% dzieci z tej grupy wiekowej, a śmiertelność wynosi 3,8/100 000. Większość zgonów dotyczy niemowląt <6. miesiąca życia8. Skuteczność szczepionki przeciwko grypie różni się w zależności od sezonu epidemicznego i stopnia dopasowania szczepów szczepionkowych do dzikich szczepów krążących w populacji. Na przykład skuteczność rzeczywista szczepionki przeciwko grypie w sezonie 2012/2013 – oceniona jeszcze w trakcie sezonu epidemicznego – wyniosła 62% (p. Do tej pory szczepionka przeciwko grypie sezonowej umiarkowanie skuteczna – przyp. red.).9 ACIP zaleca obecnie szczepienie wszystkich osób >6. miesiąca życia jedną z dostępnych szczepionek przeciwko grypie sezonowej. 10 Ochrona bardzo młodych niemowląt zależy wyłącznie od szczepienia domowników. Odsetek zaszczepionych osób jest jednak nadal niewielki. Niedawno oszacowano, że odsetek osób >18. roku życia, którzy corocznie poddają się szczepieniu, zwiększył się z 28% w 2007 roku do 36,2% w 2011 roku (w Polsce odsetek ten nie przekracza 5% – przyp. red.). Jednak pomimo tendencji wzrostowej wskaźnik ten pozostaje nadal poniżej docelowej wartości 80%. W przypadku osób >65. roku życia odsetek był większy (60%), ale nadal nie osiągnął zamierzonych 90%.11,12 Mały odsetek osób zaszczepionych oraz suboptymalna skuteczność szczepionek przeciwko grypie sezonowej sprawia, że na ryzyko zakażenia wirusem grypy narażonych jest wiele osób.13 Ta populacja jest największym rezerwuarem wirusa.

Jak już wspomniano, w Stanach Zjednoczonych przeciwko grypie zaszczepiono niewielki odsetek dorosłych. Stosowano wiele strategii w celu jego zwiększenia wśród rodziców i opiekunów dzieci. Niektórzy pediatrzy umożliwiają rodzicom zaszczepienie się w gabinecie pediatrycznym. W jednym z badań szczepienie przeciwko grypie sezonowej proponowano rodzicom dzieci przyjmowanych na oddział intensywnej terapii noworodka; jednocześnie wyjaśniano korzyści płynące ze szczepienia i ochronę, jaką zapewnia ono dzieciom. Ostateczny odsetek osób zaszczepionych osiągnął 95%.8 Lekarze rodzinni nadal powinni informować rodziców o możliwości szczepień ochronnych, dodatkowy wpływ na poprawę sytuacji mogą mieć jednak działania pediatrów, którzy sami proponują rodzicom szczepienie.

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) to ogromny problem na całym świecie. Liczbę osób zakażonych przewlekle szacuje się na 360 milionów, a liczbę zgonów z powodu zakażenia na 1 milion rocznie. Zakażenie HBV jest w Stanach Zjednoczonych główną przyczyną marskości wątroby oraz raka wątroby.14,15 Od czasu wprowadzenia przez ACIP zalecenia powszechnego szczepienia przeciwko HBV niemowląt i dorosłych z grup zwiększonego ryzyka zapadalność na ostre wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu B zmniejszyła się z 8,5/100 000 przypadków w roku 1990 do 1,6/100 000 przypadków w roku 2006. Największy spadek zachorowań zaobserwowano w tym okresie w grupie dzieci i nastolatków. Zgodnie z aktualnymi danymi 35% dorosłych (18–49 lat) podaje, że otrzymało szczepienie przeciwko WZW typu B. Szczepieniu poddało się 45% dorosłych z grupy o dużym ryzyku.16

W krajach rozwiniętych zakażenia najczęściej rozprzestrzeniają się drogą kontaktów seksualnych, jednak znane są również inne drogi transmisji: okołoporodowo, poprzez karmienie piersią, horyzontalnie oraz zakażenie od ojca. Bardzo duże jest ryzyko zakażenia dziecka matki, u której stwierdzono obecność antygenu powierzchniowego HBV (HBs). U 90% nieleczonych właściwie niemowląt zakażonych w okresie okołoporodowym dochodzi do rozwoju przewlekłego WZW typu B, które u 15–25% jest przyczyną przedwczesnych zgonów z powodu niewydolności wątroby lub raka wątrobowokomórkowego. W 1990 roku rozpoczęto realizację programu Perinatal Hepatitis B Prevention Program, a ACIP opracował wytyczne postępowania dla pracowników placówek opieki zdrowotnej w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia przewlekłego WZW typu B u dzieci matek z dodatnim antygenem HBs.17 Pomimo tych działań u około 10% niemowląt, którym podano swoistą immunoglobulinę oraz szczepionkę przeciwko WZW typu B, dochodzi do przewlekłego zakażenia. U dzieci, które zachorują na przewlekłe WZW mimo przeprowadzenia immunoprofilaktyki, zapadalność na raka wątrobowo komórkowego jest większa niż u niezaszczepionych nosicieli.18 Fakt, że pomimo zgodnego z aktualnymi zaleceniami postępowania wobec niemowląt matek zakażonych HBV w 1 na 10 przypadków nadal dochodzi do rozwoju przewlekłego WZW, jest kolejnym powodem, dla którego tak istotne jest zaszczepienie jak największej liczby dorosłych, zwłaszcza potencjalnych matek.

Matki nie są jednak jedynym źródłem zakażenia HBV dla dzieci. Transmisja wirusa zachodzi również poprzez bezpośredni kontakt z krwią oraz płynami ustrojowymi z domieszką krwi. W badaniu przeprowadzonym w Tajwanie analizowano genotyp HBV zakażonych matek, ojców oraz ich dzieci.19 Nie wykazano różnicy w odsetku zakażeń odmatczynych i odojcowskich. Wyniki tej analizy sugerują, że bliski kontakt z jakąkolwiek osobą zakażoną HBV (np. opiekunem, rodzeństwem, własnym dzieckiem, przyjacielem) może prowadzić do transmisji wirusa. Biorąc pod uwagę fakt, że 5–10% osób nie odpowiada na szczepienie przeciwko WZW typu B, zaszczepienie innych osób, które mają bliski kontakt z dziećmi, zapewni dzieciom dodatkową ochronę. Jest to kolejny dowód na znaczenie edukacji dotyczącej szczepień ochronnych osób w każdym wieku.

Szczepienie przeciwko krztuścowi

W latach 30. XX wieku w Stanach Zjednoczonych rejestrowano rocznie 250 000 zachorowań na krztusiec. Po wprowadzeniu na szeroką skalę szczepień przeciwko tej chorobie w latach 40. zapadalność istotnie się zmniejszyła. Ulegała ona dalszemu zmniejszeniu do lat 80. XX wieku, kiedy to odnotowano krótkotrwałe zwiększenie liczby zachorowań. Od tamtej pory zapadalność powoli wzrasta. W 2010 roku w samych Stanach Zjednoczonych odnotowano 27 000 zachorowań, a wiele z nich prawdopodobnie nie zostało w ogóle rozpoznanych ani zgłoszonych.20 W populacji dorosłych krztusiec wiąże się z małą umieralnością, jest jednak istotnym źródłem problemów zdrowotnych. W jednym z badań wykazano, że średnio po 94 dniach od wystąpienia pierwszych objawów choroby kaszel utrzymywał się u 61% chorych.21 Informacja ta powinna stanowić wystarczającą motywację dla większości dorosłych do poddania się szczepieniu przypominającemu skojarzoną szczepionką przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, zawierającą zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i zmniejszoną dawkę bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca (dTpa). Krztusiec u dzieci, zwłaszcza <12. miesiąca życia, częściej ma ciężki przebieg, częściej też wiąże się z hospitalizacją i kończy zgonem.20 U 20% niemowląt chorych na krztusiec i wymagających leczenia szpitalnego występuje zapalenie płuc, u 1% drgawki, u 0,3% encefalopatia, a 1% przypadków kończy się zgonem.22

Uważa się, że przyczyną zwiększenia zapadalności na krztusiec jest zanikanie odporności u dorosłych. Obecnie ponad połowę potwierdzonych przypadków krztuśca stanowią dorośli (w porównaniu z 10% w latach 40. XX w.). Według danych Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 16,5% dorosłych w wieku 19–64 lat otrzymało szczepionkę dTpa w latach 2005–2010.23 Wydaje się, że dla niemowląt i małych dzieci głównym źródłem zakażenia są dorośli.24 Przeanalizowano zachorowania na krztusiec potwierdzony laboratoryjnie u niemowląt w ciągu 20 miesięcy, w czterech krajach. W 70% przypadków potwierdzono kontakt z zakażoną osobą dorosłą, a w 50% przypadków zakażenie stwierdzono u jednego z rodziców.25 Wyniki te obrazują, jak ważne jest szczepienie przypominające dorosłych spędzających bardzo dużo czasu w otoczeniu dzieci, zwłaszcza tych, które ze względu na wiek nie ukończyły schematu szczepienia przeciwko krztuścowi. Niedawno ACIP w zaleceniach dotyczących szczepienia dTpa uwzględnił także osoby ≥65 lat, zwłaszcza te, które mogą mieć bliski kontakt z niemowlętami.26 Jeżeli tylko istnieją wskazania, nie należy opóźniać szczepienia przeciwko krztuścowi, a dTpa trzeba podać niezależnie od czasu, jaki upłynął od podania ostatniej dawki szczepionki przeciwko tężcowi.

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej i półpaścowi

Dorośli, którzy nie chorowali na ospę wietrzną ani nie zostali zaszczepieni, są podatni na pierwotne zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV). Stanowią oni zagrożenie dla małych dzieci, zwłaszcza jeszcze nieszczepionych niemowląt. Zapadalność na ospę w grupie wiekowej <12. miesiąca życia wynosi 1,6/1000 niemowląt rocznie.27 Udokumentowano również liczne przypadki zachorowań mimo wykonania szczepienia, zwłaszcza u dzieci, które otrzymały tylko jedną dawkę szczepionki (5–25%).28 Półpasiec również stwarza ryzyko transmisji VZV. W ciągu całego życia na półpasiec choruje 1/3 osób, a istotne zwiększenie ryzyka zachorowania następuje po 50. roku życia.29,30 W Stanach Zjednoczonych rocznie rejestruje się ponad 600 000 przypadków półpaśca. Z uwagi na starzenie się populacji odsetek ten będzie się prawdopodobnie zwiększał. Badania nad szpitalnymi zakażeniami VZV wykazały, że możliwe jest przeniesienie wirusa z osoby chorej na półpasiec poprzez kontakt z wykwitami skórnymi lub drogą kropelkową.29 ACIP zaleca szczepienie przeciwko półpaścowi wszystkich osób w wieku >60 lat (szczepionka przeciwko półpaścowi nie jest dostępna w Polsce – przyp. red.), jednak aktualne dane wskazują, że w tej grupie wiekowej odsetek zaszczepionych wynosi jedynie 14,4%.11 W 2011 roku Food and Drug Administration (FDA) zarejestrował szczepionkę przeciwko półpaścowi do stosowania u osób w wieku 50–59 lat.

Osoby w wieku >60 lat oraz prawdopodobnie również >50 lat ze względu na potencjalne ryzyko transmisji zakażenia powinny rozważyć zaszczepienie się przeciwko półpaścowi, jeśli mają kontakt z dziećmi z niedoborami odporności (co stanowi przeciwwskazanie do szczepienia przeciwko ospie wietrznej) oraz jeszcze niezaszczepionymi dziećmi <12. miesiąca życia.

Szczepienie przeciwko pneumokokom szczepionką skoniugowaną

W 2010 roku w Stanach Zjednoczonych zarejestrowano 40 000 przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP), w tym 4000 zgonów.31 Polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, po raz pierwszy wprowadzona w roku 1977 jako preparat 14-walentny, następnie w roku 1983 jako 23-walentny (PPSV-23), nie jest skuteczna u małych dzieci (tj. do 2. rż. – przyp. red.). Nie wiadomo również, jaka jest jej skuteczność u pacjentów z niedoborami odporności oraz u osób starszych. Na podstawie różnych metaanaliz jej skuteczność w zapobieganiu zachorowaniom na IChP oszacowano na 10–74%,32-34 nie potwierdzono natomiast jej skuteczności w zapobieganiu zachorowaniom na zapalenie płuc (w badaniu z randomizacją obejmującym pensjonariuszy domów przewlekłej opieki w wieku śr. 84,7 lat szczepienie PPSV-23 wiązało się z rzadszym występowaniem pneumokokowego zapalenia płuc i zapalenia płuc o jakiejkolwiek etiologii, p. 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom w profilaktyce zapalenia płuc u dorosłych – przyp. red.). Z powyższych względów PPSV-23 nie przyjęto entuzjastycznie, a odsetek zaszczepionych pacjentów z grup ryzyka pozostaje bardzo mały. Z danych CDC wynika, że w 2010 roku zaszczepiono tylko 18,5% dorosłych w wieku 19–64 lat z grupy o dużym ryzyku IChP oraz 59,7% osób w wieku >65 lat.23 Poza tym szczepionka polisacharydowa nie wpływa na kolonizację błony śluzowej nosogardła szczepami Streptococcus pneumoniae.

W porównaniu z PPSV-23 7-walentna szczepionka skoniugowana (PCV-7), wprowadzona w 2000 roku i zastąpiona w 2010 roku preparatem 13-walentnym (PCV-13), wywołuje silniejszą odpowiedź immunologiczną, wpływa na kolonizację i wiąże się z wytworzeniem istotnej odporności zbiorowiskowej (p. Program szczepień dzieci przeciwko pneumokokom spowodował zmniejszenie wskaźników hospitalizacji z powodu zapalenia płuc w całej populacji – przyp. red.). Wykazano związek pomiędzy stosowaniem PCV-7 u dzieci a istotnym zmniejszeniem zapadalności na IChP we wszystkich grupach wiekowych.31,35 PCV-13, która została zarejestrowana do stosowania u dorosłych, wykazuje większą immunogenność niż PPSV-23. Nie określono dotychczas jej skuteczności klinicznej, ale w świetle doświadczeń ze szczepionkami skoniugowanymi u dzieci jej zastosowanie u dorosłych może mieć większy wpływ na kolonizację i zwiększyć odporność zbiorowiskową.

Szczepionka przeciwko śwince

Od czasu wprowadzenia w 1989 roku dwudawkowego schematu szczepienia MMR w Stanach Zjednoczonych zaobserwowano istotne zmniejszenie zapadalności na świnkę – do 1 przypadku/100 000 w 1992 roku i 0,1/100 000 w 2001 roku. Jednak w 2006 roku w Stanach Zjednoczonych doszło do największej od 20 lat epidemii świnki (6584 potwierdzonych zachorowań).36,37 W większości przypadków zachorowania dotyczyły młodzieży w wieku studenckim oraz dorosłych, jednak stanowili oni rezerwuar wirusa i potencjalne źródło transmisji dla dzieci. Od czasu tej epidemii wiadomo, że zakażony pacjent wydala najwięcej wirusów świnki w wydzielinach dróg oddechowych 1–2 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów klinicznych, a rozpoczęcie wydalania wirusa może nastąpić już 7 dni przed wystąpieniem objawów.38 Takie opóźnione wystąpienie objawów i duża zakaźność wirusa świnki sprawiają, że ryzyko kontaktu z wirusem domowników i osób pozostających w bliskim otoczeniu chorego jest bardzo duże. Najlepszym sposobem zapobiegania transmisji wirusa świnki na dzieci jest szczepienie oraz potwierdzenie uodpornienia u wszystkich osób z bliskiego otoczenia (p. Zapobieganie zachorowaniom na odrę, świnkę i różyczkę oraz profilaktyka zespołu różyczki wrodzonej. Zalecenia ACIP – przyp. red.).

Podsumowanie

Szczepienia ochronne są dla lekarza jedną z najskuteczniejszych metod zapobiegania chorobom. Zaszczepienie dużego odsetka populacji wpłynęło na znaczne zmniejszenie zapadalności na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Ponieważ choroby te występują obecnie rzadziej, zmniejszyła się również świadomość społeczeństwa i wiedza na temat ich ciężkiego przebiegu oraz ryzyka zachorowania. Równocześnie zwiększyła się obawa związana z faktycznymi lub rzekomymi skutkami niepożądanymi szczepień. Pracownicy placówek opieki zdrowotnej odgrywają zasadniczą w podejmowaniu przez rodziców decyzji dotyczących szczepień ochronnych. Pracownicy placówek pediatrycznych powinni być przygotowani na przekazanie rzetelnej informacji na temat aktualnego ryzyka zachorowania na choroby, którym można zapobiegać za pomocą szczepień, ryzyka oraz korzyści płynących z zaszczepienia rodziców, opiekunów oraz dorosłych pozostających w bliskim kontakcie z małymi pacjentami. Pediatrzy mogą również współpracować z lekarzami innych specjalności, aby zapewnić osobom z bliskiego otoczenia dzieci możliwość poddania się corocznemu szczepieniu przeciwko grypie, szczepieniu przeciwko krztuścowi (przynajmniej jednorazowemu) oraz innym szczepieniom zalecanym dorosłym.

PIŚMIENNICTWO
1. Johnson D.R., Nichol K.L., Lipczynski K.: Barriers to adult immunization. Am. J. Med., 2008; 121 (7 suppl. 2): S28–S35
2. Poland G.A., Jacobsen S.J.: Influenza vaccine, Guillain-Barré syndrome, and chasing zero. Vaccine, 2012; 30 (40): 5801–5803
3. Gill D.G.: Vaccine refusal and the risks of vaccine-preventable diseases. N. Engl. J. Med., 2009; 361 (7): 723–724
4. Advisory Committee on Immunization Practices: Recommended adult immunization schedule: United States, 2013. Ann. Intern. Med., 2013; 158 (3): 191–199
5. Fiore A.E., Shay D.K., Broder K. et al.: Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR Recomm. Rep., 2008; 57 (RR-7): 1–60
6. Bridges C.B., Kuehnert M.J., Hall C.B.: Transmission of influenza: implications for control in health care settings. Clin. Infect. Dis., 2003; 37 (8): 1094–1101
7. Foy H.M., Cooney M.K., Allan I.D., Albrecht J.K.: Influenza B in households: virus shedding without symptoms or antibody response. Am. J. Epidemiol., 1987; 126 (3): 506–515
8. Shah S.I., Caprio M., Hendricks-Munoz K.: Administration of inactivated trivalent influenza vaccine to parents of high-risk infants in the neonatal intensive care unit. Pediatrics, 2007; 120 (3): e617–e621
9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Early estimates of seasonal influenza vaccine effectiveness–United States, January 2013. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2013; 62 (2): 32–35
10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)–United States, 2012–13 influenza season. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2012; 61 (32): 613–618
11. Annunziata K., Rak A., Del Buono H., DiBonaventura M., Krishnarajah G.: Vaccination rates among the general adult population and high-risk groups in the United States. PLoS One, 2012; 7 (11): e50 553
12. Immunizations and Infectious Diseases: 2020 Objectives. HealthyPeople. gov, US Department of Health and Human Services. www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/objectiveslist.aspx?topicid=23 (June 26, 2013)
13. Diaz Granados C.A., Denis M., Plotkin S.: Seasonal influenza vaccine efficacy and its determinants in children and non-elderly adults: a systematic review with meta-analyses of controlled trials. Vaccine, 2012; 31 (1): 49–57
14. Kao J.H., Chen D.S.: Global control of hepatitis B virus infection. Lancet Infect. Dis. 2002; 2 (7): 395–403
15. Chen D.S.: Hepatitis B vaccination: The key towards elimination and eradication of hepatitis B. J. Hepatol., 2009; 50 (4): 805–816
16. Wasley A., Grytdal S., Gallagher K.: Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance for acute viral hepatitis–United States, 2006. MMWR Surveill. Summ., 2008; 57 (2): 1–24
17. Smith E.A., Jacques-Carroll L., Walker T.Y., Sirotkin B., Murphy T.V.: The national Perinatal Hepatitis B Prevention Program, 1994–2008. Pediatrics, 2012; 129 (4): 609–616
18. Chen H.L., Lin L.H., Hu F.C. et al.: Effects of maternal screening and universal immunization to prevent mother-to-infant transmission of HBV. Gastroenterology, 2012; 142 (4): 773–781
19. Lin C.L., Kao J.H., Chen B.F., Chen P.J., Lai M.Y., Chen D.S.: Application of hepatitis B virus genotyping and phylogenetic analysis in intrafamilial transmission of hepatitis B virus. Clin. Infect. Dis., 2005; 41 (11): 1576–1581
20. Pertussis (Whooping Cough): Disease Specifics. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Division of Bacterial Diseases. Available at: www.cdc.gov/pertussis/clinical/disease-specifics.html (June 26, 2013)
21. Lee G.M., Lett S., Schauer S. et al.: Societal costs and morbidity of pertussis in adolescents and adults. Clin. Infect. Dis., 2004; 39 (11): 1572–1580
22. Pertussis (Whooping Cough): Clinical Complications.Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Division of Bacterial Diseases. Available at: www.cdc.gov/pertussis/clinical/complications.html (June 26, 2013)
23. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Adult vaccination coverage–United States, 2010. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2012; 61 (4): 66–72
24. Cornia P.B., Hersh A.L., Lipsky B.A., Newman T.B., Gonzales R.: Does this coughing adolescent or adult patient have pertussis? JAMA, 2010; 304 (8): 890–896
25. Wendelboe A.M., Njamkepo E., Bourillon A. et al.: Transmission of Bordetella pertussis to young infants. Pediatr. Infect. Dis. J., 2007; 26 (4): 293–299
26. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis (Tdap) vaccine from the Advisory Committee on Immunization Practices, 2010. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2011; 60 (1): 13–15
27. Chaves S.S., Lopez A.S., Watson T.L. et al.: Varicella in infants after implementation of the US varicella vaccination program. Pediatrics, 2011; 128 (6): 1071–1077
28. Michalik D.E., Steinberg S.P., Larussa P.S. et al.: Primary vaccine failure after 1 dose of varicella vaccine in healthy children. J. Infect. Dis., 2008; 197 (7): 944–949
29. Breuer J.: Herpes zoster: new insights provide an important wake-up call for management of nosocomial transmission. J. Infect. Dis., 2008; 197 (5): 635–637
30. Yawn B.P., Saddier P., Wollan P.C., St Sauver J.L., Kurland M.J., Sy L.S.: A population–based study of the incidence and complication rates of herpes zoster before zoster vaccine introduction. Mayo Clin. Proc., 2007; 82 (11): 1341–1349
31. Muhammad R.D., Oza-Frank R., Zell E. et al.: Epidemiology of invasive pneumococcal disease among high-risk adults since the introduction of pneumococcal conjugate vaccine for children. Clin. Infect. Dis., 2013; 56 (5): e59-e67
32. World Health Organization: 2-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. WHO position paper. Wkly Epidemiol. Rec., 2008; 83 (42): 373–384
33. Moberley S., Holden J., Tatham D.P., Andrews R.M.: Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2013; 1: CD000 422
34. Huss A., Scott P., Stuck A.E., Trotter C., Egger M.: Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis. CMAJ, 2009; 180 (1): 48–58
35. Whitney C.G., Farley M.M., Hadler J. et al.: Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N. Engl. J. Med., 2003; 348 (18): 1737–1746
36. Dayan G.H., Rubin S.: Mumps outbreaks in vaccinated populations: are available mumps vaccines effective enough to prevent outbreaks? Clin. Infect. Dis., 2008; 47 (11): 1458–1467
37. Dayan G.H., Quinlisk M.P., Parker A.A. et al.: Recent resurgence of mumps in the United States. N. Engl. J. Med., 2008; 358 (15): 1580–1589
38. Polgreen P.M., Bohnett L.C., Cavanaugh J.E. et al.: The duration of mumps virus shedding after the onset of symptoms. Clin. Infect. Dis., 2008; 46 (9): 1447–1449

Komentarz

dr med. Aneta Nitsch-Osuch
Katedra i Zakład medycyny Rodzinnej z Oddziałem Klinicznym
Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Artykuł Boyle’a i wsp. porusza bardzo aktualny i interesujący, ale w codziennej polskiej praktyce zaniedbywany i pomijany problem szczepień osób dorosłych. Autorzy wskazują na mały odsetek dorosłych zaszczepionych przeciw wybranym chorobom zakaźnym w Stanach Zjednoczonych, co w świetle publikowanych danych polskich jest bolączką także naszego społeczeństwa. Taki stan rzeczy wynika z kilku powodów, również słusznie wskazanych w komentowanym artykule, a więc m.in. błędnego przekonania dorosłych o już nabytej i trwałej odporności, która wyklucza potrzebę powtórnych szczepień, a także lęku przed wystąpieniem niepożądanych odczynów poszczepiennych, często wyolbrzymianych. Tymczasem szczepienia dorosłych nie tylko zapobiegają wybranym chorobom zakaźnym u nich samych, ale także pośrednio zwiększają ochronę innych osób (zarówno dzieci, jak i dorosłych) – w ramach realizacji tzw. strategii kokonowej szczepień.

Doskonały przykład przeprowadzania szczepień ochronnych w ramach realizacji strategii kokonowej stanowią szczepienia przeciwko grypie. Szczepienia te można realizować jedynie u pacjentów po 6. miesiącu życia, powstaje więc pytanie, w jaki sposób chronić przed grypą młodsze niemowlęta i noworodki. Liczne dane z piśmiennictwa wskazują na możliwość zachorowań na grypę już w wieku noworodkowym, a duże ryzyko ciężkiego i powikłanego przebiegu grypy występuje u dzieci do 2. roku życia; ryzyko zgonu jest największe właśnie u niemowląt do 6. miesiąca życia. Warto przy tym zaznaczyć, że 30–50% zgonów z powodu grypy u dzieci stwierdza się u pacjentów pierwotnie zdrowych, nieobciążonych chorobami przewlekłymi i innymi czynnikami ryzyka.1 W celu zmniejszenia ryzyka zakażenia u dzieci w pierwszym półroczu życia wskazane jest więc szczepienie osób z ich najbliższego otoczenia: rodziców, dziadków, starszego rodzeństwa, a także osób zawodowo opiekujących się najmłodszymi niemowlętami (w tym pracowników placówek opieki zdrowotnej). Szczepienia rekomendowane są także dla kobiet w ciąży (p. Zapobieganie zachorowaniom na odrę, świnkę i różyczkę oraz profilaktyka zespołu różyczki wrodzonej. Zalecenia ACIP – przyp. red.).

Drugą jednostką chorobową ważną w aspekcie omawianej strategii kokonowej szczepień jest krztusiec. W 2012 roku w Polsce odnotowano największą w historii zapadalność na krztusiec, która wyniosła 12,16 przypadków/ 100 000 populacji, z czego najwięcej zachorowań zarejestrowano wśród młodzieży i dorosłych.2 W ostatnio opublikowanych badaniach wykazano, że w 30–60% przypadków źródłem zakażenia pałeczką krztuśca u niemowląt były osoby z ich najbliższego otoczenia.3 Jednoznacznie wskazuje to na potrzebę wykonywania szczepień przypominających przeciwko krztuścowi z użyciem szczepionki dTpa u osób, które mają lub mogą mieć kontakt z dziećmi do 12. miesiąca życia. Zalecenia ACIP wskazują też na potrzebę szczepień kobiet w 27.–36. tygodniu ciąży oraz nieopóźnianie wykonywania szczepień przeciwko krztuścowi u niemowląt.4 Zgodnie z zapisem w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO) dorosłych należy szczepić przeciwko krztuścowi co 10 lat.5 Niestety, niewiele wiadomo na temat realizacji tego zalecenia. Wyniki badania Bonmarin i wsp. wskazywały jednoznacznie, że młodzi rodzice z dużym zainteresowaniem i przychylnością przyjmowali do wiadomości fakt, że mogą zapobiegać zachorowaniom u dziecka poprzez wykonanie szczepienia u siebie.6 Po uzyskaniu rzetelnej informacji merytorycznej na oddziale noworodkowym aż 68% matek i 63% ojców zaszczepiło się przeciwko krztuścowi, w większości (94%) realizując szczepienie w gabinecie lekarza rodzinnego. Wskazuje to na potrzebę edukacji młodych dorosłych w zakresie potencjalnych korzyści wynikających ze szczepień. Słuszne byłoby więc większe zaangażowanie lekarzy ginekologów (położników) i neonatologów w promowanie szczepień w okresie prekoncepcyjnym i połogu.

W ostatnim dwudziestoleciu sytuacja epidemiologiczna Polski w zakresie WZW typu B uległa radykalnej poprawie zarówno dzięki znacząco lepszym warunkom sanitarno-higienicznym w placówkach ochrony zdrowia, jak i dzięki intensyfikacji szczepień. Do polskiego PSO szczepienie przeciwko WZW typu B wprowadzono w 1989 roku jako zalecane. W 1993 roku wprowadzono obowiązkowe szczepienia noworodków i niemowląt w niektórych regionach Polski, natomiast od 1996 roku szczepieniami obowiązkowymi objęto cały kraj. Od 2000 roku rozpoczęto szczepienia 14-latków, a więc urodzonych po 1986 roku. W ten sposób ostatnia kohorta 14-latków została zaszczepiona w 2010 roku i spotkała się z kohortą noworodków urodzonych w 2010 roku, dzięki czemu cała populacja Polski w wieku do 24 lat jest uodporniona przeciwko WZW typu B. Po 2010 roku w Polsce wrażliwe na zakażenie pozostają dotychczas nieszczepione osoby w wieku >24 lat.7 Należy jednak pamiętać, że wiek kobiet decydujących się na macierzyństwo systematycznie się podnosi, a odsetek osób zaszczepionych przeciwko WZW typu B w populacji dorosłych szacuje się jedynie na 30–40% – stąd potrzeba zalecania tego szczepienia wszystkim osobom planującym rodzicielstwo. Równie ważne jest określenie odporności młodych dorosłych na tzw. choroby zakaźne wieku dziecięcego, czyli odrę, świnkę, różyczkę i ospę wietrzną.

Badania seroepidemiologiczne sugerują, że 10% populacji dorosłych zachowuje wrażliwość na zachorowanie, stanowiąc potencjalne źródło zakażenia dla swoich dzieci. Zakażeń tych można skutecznie uniknąć, wykonując szczepienia u nieuodpornionych dorosłych.8

Być może warto więc, w imię zapewniania rzeczywiście holistycznej opieki nad pacjentem, pytanie: „Czy Pani/Pana dziecko miało wykonane wszystkie szczepienia?” zastąpić pytaniem o nieco innej treści: „Czy Pani/ Pana dziecko jest prawidłowo chronione przed wszystkimi chorobami zakaźnymi, którym można zapobiegać dzięki szczepieniom?” W ten sposób zwracamy bowiem dobitnie uwagę na fakt, że szczepienia dorosłych mogą chronić też dzieci.

PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA
1. Esposito S., Molteni C., Daleno C. i wsp.: Clinical and socioeconomic impact of different types and subtypes of seasonal influenza viruses in children during influenza seasons 2007/2008 and 2008/2009. BMC Infect. Dis., 2011; 11: 271
2. Biuletyn „Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2012 roku”. http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2012/Ch_2012_wstepne_dane.pdf.
3. Bonmarin I., Poujol I., Levy-Bruhl D.: Nosocomial infections and community clusters of pertussis in France, 2000–2005. Euro. Surveill., 2007; 12 (11): E11–12
4. Updated Recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR, 2013; 62 (07): 131–135
5. Program Szczepień Ochronnych na 2013 rok. http://dziennikmz.mz.gov.pl/DUM_MZ/2012/78/akt.pdf
6. Bonmarin I., Bouraoui L., Guiso N., Levy-Bruhl D.: Pertussis: data collection and vaccinal strategy. Med. Mal. Infect., 2009; 39 (5): 271–277
7. Ślusarczyk J.: Szczepionki i szczepienia zapobiegające wirusowym zapaleniom wątroby – sukcesy i niepowodzenia. Zakażenia, 2008; 6: 12–16
8. Nitsch-Osuch A., Dyk S., Gąsiewska A. i wsp.: Szczepienia ochronne u osób dorosłych – w opinii pacjentów i lekarzy. Fam. Med. & Prim. Care Rev., 2008; 10 (3): 564–567

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 9 marca 2019 r.: V Małopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań