Jak przeprowadzić wizytę szczepienną?

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak

Skróty: BCG – szczepienie przeciwko gruźlicy, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny

Translated into Polish language by Medycyna Praktyczna from “Immunization in Practice. A practical guide for health staff. 2015 update” in English. WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation. In the event of any inconsistency between the English and the Polish translation, the original English version shall be the binding and authentic version.

Komunikacja z opiekunem

Komunikacja z opiekunem obejmuje werbalne (z modulacją głosu) oraz niewerbalne (mowa ciała) przekazywanie informacji. Jest to podstawowy element wizyty szczepiennej, niezbędny w całej interakcji z każdym dzieckiem i jego opiekunem. Komunikacja podczas wizyty szczepiennej jest również ważna dla przekazania wiedzy z zakresu ochrony zdrowia. Badania pokazują, że pracownicy ochrony zdrowia stanowią dla opiekunów podstawowe źródło takiej wiedzy. (…)

Komunikacja w praktyce

Ciepła komunikacja łagodząca stres zaniepokojonych dzieci oraz dorosłych ułatwia przejście przez procedury związane ze szczepieniem. Często harmonogram wizyt szczepiennych jest bardzo napięty, dlatego skupienie się na podaniu na każdym spotkaniu przynajmniej podstawowych informacji jest korzystniejsze dla obu stron.

Okazywanie zainteresowania i troski zarówno o pacjenta, jak i jego rodzinę pomaga zdobyć zaufanie i szacunek do pracowników ochrony zdrowia. Takie podejście pomaga również zauważyć problemy zdrowotne istniejące w danej społeczności, które wymagają zgłoszenia i zajęcia się nimi.

Większą część całej komunikacji stanowi komunikacja niewerbalna, która przejawia się w przybieranej postawie, wyrazie twarzy, gestach, kontakcie wzrokowym i zachowaniu. Powitanie rodziny na wizycie szczepiennej z uśmiechem i opanowaniem uspokoi osoby zaniepokojone, natomiast spóźnienie może być wyrazem braku szacunku. Irytacja, krytykowanie opiekunów, używanie słów obcych dla danej społeczności oraz pośpiech zwiększa jedynie niepokój i zmniejsza prawdopodobieństwo, że pacjenci chętnie pojawią się na kolejnych wizytach.

Wskazówki dotyczące komunikacji

Należy okazać troskę i empatię wobec społeczności oraz, co ważniejsze, wobec każdego pacjenta, traktując go z szacunkiem i uprzejmością. Osoby wykonujące szczepienia spełniają ważną rolę w ochronie społeczności przed chorobami zakaźnymi, nie tylko podając szczepionki, ale również tworząc atmosferę zaufania, aby zarówno dzieci, jak i dorośli chętnie zjawiali się na wizytach szczepiennych.

Praca w różnych środowiskach kulturowych często stanowi wyzwanie i uświadamia istnienie jednostkowych różnic w obrębie danej kultury. Dla każdego pracownika ochrony zdrowia pomocne będzie:

• zrozumienie własnego podejścia do szczepień
• zrozumienie własnego podejścia do szczepień
• zachowanie wiary we własne zdolności do rozmowy o szczepionkach i chorobach, którym zapobiegają
• rozwijanie umiejętności podawania jednej lub większej liczby szczepionek szybko, bezpiecznie i jak najmniej boleśnie
• przejawianie rzeczywistego zainteresowania każdą osobą
• słuchanie bez osądzania – dla niektórych osób szczepienia mogą stanowić wyzwanie w kontekście osobistych poglądów na zdrowie i dobre samopoczucie
• nieograniczanie się wyłącznie do słuchania – pracownicy ochrony zdrowia powinni obserwować mowę ciała i zadawać pytania, aby sprawdzić, czy dobrze rozumieją to, co druga osoba mówi i czuje
• sprawdzenie, czy opiekun rozumie podane informacje (istotne informacje można dodatkowo przekazać na piśmie lub w inny sposób, w zależności od sytuacji)
• zachowanie cierpliwości i uprzejmości.

Podawanie dokładnych informacji

Podstawowe elementy każdej wizyty szczepiennej wymieniono na rycinie 1.

Ryc. 1. Podstawowe elementy każdej wizyty szczepiennej

Niektórzy opiekunowie oczekują, że w trakcie wizyty otrzymają szczegółowe informacje, inni zaś ufają, że mają dobrą opiekę, a długie wyjaśnienia budzą u nich niepokój.

Rozmawiając z pacjentem, używaj prostych słów, a unikaj pojęć fachowych. W trakcie wizyty warto omówić następujące zagadnienia:

• choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia
• szczepionki i schematy szczepień, w tym liczba dawek, odstępy pomiędzy poszczególnymi dawkami, znaczenie ukończenia pełnego schematu szczepienia, daty kolejnych wizyt szczepiennych
• droga podania szczepionki (doustna, we wstrzyknięciu)
• niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) i postępowanie w razie ich wystąpienia
• wyjaśnienie niejasnych informacji o szczepieniach (np. wpływ szczepień na płodność) (…)
• znaczenie dokumentacji szczepień i zawartość wpisów (…).

Rozmowa na temat możliwych NOP

W trakcie rozmowy z rodzicami/opiekunami dziecka na temat NOP należy zwrócić uwagę, że:

• u wielu pacjentów po szczepieniu występują takie objawy, jak gorączka, ból lub obrzęk w miejscu wkłucia, zmiany w zachowaniu (np. drażliwość, osłabienie), które wynikają z prawidłowej reakcji organizmu na szczepionkę
• dziecko powinno otrzymać dodatkowe płyny (np. mleko matki, wodę)
• w razie potrzeby dziecku można podać paracetamol (należy ustalić dawkę i odstępy między dawkami)
• w razie wystąpienia odczynu miejscowego można zastosować chłodne okłady w celu złagodzenia bólu
• w razie pogorszenia stanu dziecka lub nieustępowania objawów niepożądanych w ciągu 2 dni należy się zgłosić z dzieckiem do placówki opieki zdrowotnej.

Po szczepieniu przeciwko gruźlicy (BCG): wyjaśnij, że spłaszczony obrzęk w miejscu wkłucia jest typową reakcją na szczepionkę. Poproś rodzica o zgłoszenie się z dzieckiem w przypadku pojawienia się ropnia lub powiększenia węzłów chłonnych.

Po szczepieniu przeciwko odrze: wyjaśnij, że 6–12 dni po podaniu szczepionki może się pojawić gorączka lub osutka skórna. Osutka ustąpi samoistnie, a dziecko nie jest zaraźliwe dla osób z otoczenia.

Omówienie innych zagadnień dotyczących zdrowia dzieci

W zależności od problemów zdrowotnych w danej społeczności konieczne jest udzielenie dodatkowych informacji. Generalnie należy promować higienę rąk, wyłączne karmienie piersią przez pierwsze półrocze życia i zasady wprowadzania pokarmów uzupełniających >6. miesiąca życia. Poza tym opiekunom należy wyjaśnić, że mimo szczepienia przeciwko pneumokokom i rotawirusom dziecko może zachorować na zapalenie płuc lub biegunkę spowodowane przez inne drobnoustroje oraz poinformować ich o niebezpiecznych objawach tych chorób i możliwości ich leczenia.

Kwalifikacja do szczepienia

Przed podaniem dziecku szczepionki należy sprawdzić, które szczepienie należy wykonać.

Sprawdź, czy szczepienie jest należne dla danego dziecka

Każdą wizytę dziecka w placówce opieki zdrowotnej należy wykorzystać do sprawdzenia stanu uodpornienia. Jeżeli brakuje jakiegoś szczepienia, należy je uzupełnić. Jeśli natomiast w danym dniu nie wykonuje się szczepień, należy ustalić najszybszy możliwy termin. Na każdej wizycie (szczepiennej lub z innych przyczyn) należy wykonać czynności opisane poniżej.

1. Sprawdź wiek dziecka (…).
2. Sprawdź w karcie uodpornienia (lub książeczce zdrowia – przyp. red.), jakie szczepienia dziecko otrzymało do tej pory.
   
   • Jeśli karta uodpornienia/książeczka zdrowia jest niedostępna, należy ustalić na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej, jakie szczepienia wykonano dotychczas (…), a następnie założyć i wypełnić nową kartę uodpornienia.
   • Sprawdź, czy dziecko ma bliznę po szczepieniu BCG (zwykle na lewym ramieniu), jeżeli nie ma dokumentu potwierdzającego szczepienie.
   • Przejdź do następnego kroku (niezależnie od dostępności dokumentacji szczepień i obecności blizny). Jeżeli status szczepień jest niepewny i nie ma przeciwwskazania do szczepienia, zaszczep dziecko ponownie (p. „Rozważ możliwe przeciwwskazania”).
3. Sprawdź, jakie szczepionki dziecko powinno otrzymać na aktualnej wizycie w celu sprawnego przeprowadzenia wizyty szczepiennej (…). Postępuj zgodnie z krajowym programem szczepień, według ogólnych zasad podanych poniżej.
   
   • Jeżeli dziecko powinno otrzymać >1 szczepionkę, podanie różnych szczepionek w osobne okolice anatomiczne na tej samej wizycie jest bezpieczne (p. „Wstrzyknięcia domięśniowe u niemowląt”).
   • Nie podawaj >1 dawki tej samej szczepionki.
   • W razie opóźnienia w podaniu kolejnej dawki szczepionki nie rozpoczynaj całego schematu od początku. Po prostu podaj brakującą dawkę.
   • W razie opóźnienia w rozpoczęciu schematu szczepienia podaj szczepionkę/szczepionki i ustal datę kolejnej wizyty w odstępie zgodnym z programem szczepień (lub zgodnym z minimalnym odstępem zalecanym przez producenta szczepionki – przyp. red.).

Rozważ możliwe przeciwwskazania

Podając pierwszą dawkę szczepionki, oceń stan ogólny dziecka i wyklucz objawy poważnej choroby. Przy podawaniu kolejnych dawek zapytaj (dodatkowo – przyp. red.) opiekuna o NOP po wcześniejszych dawkach, w tym o reakcję anafilaktyczną.

Szczepionki można podawać wszystkim dzieciom, z wyjątkiem sytuacji wymienionych poniżej.

• Nie podawaj szczepionki w przypadku reakcji anafilaktycznej lub innej ciężkiej reakcji po podaniu wcześniejszej dawki szczepionki lub na składnik szczepionki.
• Dzieci zakażone ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) nie mogą otrzymać niektórych szczepionek (p. tab. 1.).
• Nie wykonuj szczepienia, jeżeli opiekun ma zastrzeżenia do podania szczepionki w trakcie infekcji mimo wyjaśnienia, że choroba o łagodnym przebiegu nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia. Umów dziecko na wizytę, gdy będzie zdrowe.

Szczepienie dziecka w trakcie choroby

Personel medyczny często nie chce szczepić dzieci w czasie choroby, chociaż szczepienie można bezpiecznie wykonać mimo współistniejącej infekcji. Odraczanie szczepień zwiększa jednak ryzyko wystąpienia chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.

• Dzieci z chorobą o łagodnym przebiegu (np. infekcją dróg oddechowych, biegunką), bez gorączki lub z gorączką <38,5°C można szczepić tak jak dzieci zdrowe.
• Jeżeli choroba ma cięższy przebieg i konieczna jest hospitalizacja lub gorączka jest wyższa, szczepienie można rozważyć w wyjątkowych sytuacjach (…).

Inne sytuacje kliniczne, w których dzieci powinny być szczepione

Przeciwwskazania do szczepienia nie stanowi:

• astma oskrzelowa i alergia, z wyjątkiem znanej nadwrażliwości na składnik szczepionki (p. wyżej)
• leczenie antybiotykiem
• zdarzenia niepożądane po szczepieniu w wywiadzie rodzinnym
• wcześniactwo lub mała urodzeniowa masa ciała
• żółtaczka noworodkowa w wywiadzie
• karmienie piersią
• niedawny lub planowany zabieg chirurgiczny
• niezakaźne przewlekłe choroby serca, płuc, nerek lub wątroby
• choroby neurologiczne o stabilnym przebiegu (np. mózgowe porażenie dziecięce, zespół Downa)
• padaczka lub epizody napadowe w wywiadzie rodzinnym.

Podawanie szczepionek

Wykonywanie szczepień to rutynowa procedura dla personelu medycznego, która jednak u dziecka i towarzyszących mu opiekunów może budzić strach. Personel medyczny może jednak sprawić, że szczepienie będzie postrzegane jako bezpieczne i pozytywne. W tej części artykułu skupiono się na technice wstrzyknięcia szczepionek, wygodnym i bezpiecznym ułożeniu dziecka oraz bezpiecznej utylizacji zużytego sprzętu.

Przygotowanie do szczepienia

Szczepionki podawane we wstrzyknięciu mogą być gotowe do użycia lub wymagać wymieszania z rozpuszczalnikiem. Szczepionki doustne mogą wymagać manipulacji z opakowaniem w celu umożliwienia ich aplikacji. Poniżej opisano ogólne zasady podawania szczepionek.

Zacznij od przygotowania szczepionki zgodnie z zasadami aseptyki:

• umyj ręce (mydłem i wodą, a następnie starannie je osusz)
• pracuj na czystym stole
• przygotuj szczepionkę osobno dla każdego dziecka, nie napełniaj wcześniej strzykawek.

Jeżeli jest to możliwe, przygotuj szczepionkę poza zasięgiem wzroku dziecka i opiekuna. Pamiętaj, że sam widok igieł i strzykawek może budzić niepokój. Jeżeli nie ma takiej możliwości, odwróć się do pacjentów plecami, a przygotowując szczepionkę, staraj się z nimi rozmawiać, ponieważ działa to uspokajająco.

Rekonstytucja szczepionek

Niektóre szczepionki, m.in. BCG, przeciwko żółtej gorączce oraz odrze, śwince i różyczce (MMR), należy wymieszać z rozpuszczalnikiem. Pamiętaj, aby użyć właściwego rozpuszczalnika (p. ramka 2.).

Kolejne etapy przygotowania szczepionki

1. Jeśli opakowanie szczepionki jest wyposażone we wskaźnik ekspozycji na wysoką temperaturę (vaccine vial monitor [zmieniający kolor pod wpływem temperatury – przyp. red.]), sprawdź dwa razy, czy szczepionka nadaje się do użytku.
2. Sprawdź dwa razy datę ważności każdej fiolki/ ampułki i przeczytaj dokładnie etykietkę.
3. Otwórz fiolkę. Jeśli zamknięcie jest metalowe, unieś nadcięte wieczko i odegnij je, a jeżeli fiolka posiada plastikowe zamknięcie, zdejmij je szybkim ruchem, używając kciuka lub powoli przekręć (p. instrukcja dla danego typu fiolki).

Ryc. 2. Nadpiłowanie i odłamanie szyjki ampułki

4. Otwórz szklaną ampułkę, trzymając ją między kciukiem a palcem środkowym oraz podtrzymując wierzchołek ampułki palcem wskazującym. Nadpiłuj szyjkę ampułki pilniczkiem, a następnie delikatnie odłam końcówkę ampułki. Uważaj, aby się nie skaleczyć (p. ryc. 2.). W przypadku urazu zutylizuj ampułkę, ponieważ mogło dojść do zanieczyszczenia jej zawartości. Przed otwarciem nowej ampułki zabezpiecz ranę.
5. Używając nowej jednorazowej igły i strzykawki, napełnij strzykawkę całością rozpuszczalnika.
6. Wprowadź igłę strzykawki z rozpuszczalnikiem do fiolki zawierającej szczepionkę i wstrzyknij całą zawartość rozpuszczalnika. Przesuwaj powoli tłok strzykawki, aby uniknąć spienienia się zawartości fiolki.
7. Powoli i ostrożnie odciągnij i wstrzyknij z powrotem płyn. Powtarzaj te czynności kilkakrotnie w celu wymieszania szczepionki i rozpuszczalnika lub delikatnie obracaj fiolkę. Uważaj, aby nie dotykać gumowej membrany ani okolicy wkłucia igły.
8. Powoli i ostrożnie odciągnij i wstrzyknij z powrotem płyn. Powtarzaj te czynności kilkakrotnie w celu wymieszania szczepionki i rozpuszczalnika lub delikatnie obracaj fiolkę. Uważaj, aby nie dotykać gumowej membrany ani okolicy wkłucia igły.
9. Usuń igłę i strzykawkę, a następnie wrzuć je do pojemnika na ostre odpady medyczne. (…)

Jak ułatwić i usprawnić wykonywanie szczepień

Bardzo duże znaczenie ma interakcja między personelem medycznym a dzieckiem i jego opiekunami, którzy będą reagować pozytywnie na przyjazną, otwartą postawę personelu.

Aktualne zalecenia dotyczące rozpoczynania szczepień oraz szczepień wychwytujących często wskazują na podawanie u niemowląt w trakcie jednej wizyty co najmniej 2 szczepionek. Wykonywanie kilku wstrzyknięć na jednej wizycie jest oczywiście trudniejsze, ale warto opanować tę umiejętność. Personel o dużym doświadczeniu w wykonywaniu szczepień również powinien doskonalić swoją technikę i aktualizować wiedzę.

Ogólne zasady

Przywitaj rodzinę w spokojnej atmosferze – uśmiechaj się, bądź cały czas uprzejmy i dodawaj otuchy. Zapytaj, czy mają jakieś pytania lub wątpliwości i odpowiedz na nie. Przeprowadź kwalifikację do szczepienia (p. „Kwalifikacja do szczepienia”). Jeżeli wskazane jest podanie >1 szczepionki, wyjaśnij to i upewnij się, że opiekun zgadza się, że lepiej jest wykonać szczepienie zgodnie ze schematem niż stracić okazję na podanie szczepionki.

Po ocenie dziecka (p. „Kwalifikacja do szczepienia”) przygotuj odpowiednie szczepionki i połóż je w bliskim zasięgu. Kolejność podawania szczepionek zależy od krajowych wytycznych (…).

Pomóż opiekunowi ułożyć dziecko w pozycji do podania szczepionki. Wyjaśnij, co będziesz robić. To pomoże ci zaplanować kolejne kroki. Zawsze należy odsłonić całą kończynę dziecka, w którą będzie wykonywane wstrzyknięcie, jeszcze przed rozpoczęciem podawania szczepionki. Osoba szczepiąca musi się sprawnie poruszać w gabinecie, aby nie tracić przy tym czasu (p. „Pozycja dziecka przy wykonywaniu szczepienia”).

Postępuj zgodnie z ustalonym scenariuszem podawania szczepionek, według krajowych wytycznych. Krajowe wytyczne mogą wskazywać na lokalizację anatomiczną wstrzyknięcia i kolejność podawania poszczególnych preparatów. Często każdą szczepionkę podaje się w to samo miejsce (np. szczepionkę przeciwko pneumokokom zawsze podaje się w lewe udo, a szczepionkę 5-składnikową w prawe udo), co może być pomocne na kolejnych wizytach (np. w przypadku wystąpienia NOP). Kolejność podawania szczepionek również może ułatwić wykonywanie szczepień – zgodnie z ogólną zasadą, jako pierwszą podaje się szczepionkę doustną, kiedy dziecko jest jeszcze spokojne, a w dalszej kolejności szczepionki we wstrzyknięciu. Decyzja, czy nową szczepionkę podać jako pierwszą czy ostatnią, zwykle zależy od lokalnych czynników. (…)

Pamiętaj, że poświęcając pacjentowi niewiele czasu (przywitanie rodziny, ułożenie dziecka), usprawnisz przeprowadzenie skutecznego szczepienia.

Pozycja dziecka przy wykonywaniu szczepienia

Wybór pozycji zależy od liczby szczepionek przewidzianych do podania na danej wizycie, wieku dziecka i dostępnego sprzętu. Odpowiednie ułożenie ciała dziecka pozwala je utrzymać w nieruchomej pozycji i zapewnić komfort osobie podającej szczepionkę. Różne sposoby ułożenia dziecka przy wykonywaniu szczepień opisano w tabeli 2. Pierwsze trzy są przeznaczone dla niemowląt, a czwarta i piąta odpowiednio dla dzieci >12. miesiąca życia oraz dla młodzieży i dorosłych. Sprawdź różne pozycje, aby zobaczyć, która jest najwygodniejsza do podania szczepionki. Upewnij się, czy opiekun chce trzymać dziecko w trakcie wykonywania wstrzyknięć. Jeśli nie, poproś inną osobę o pomoc.

Prawidłowa technika podawania szczepionek doustnych

Podawanie szczepionek doustnych omówiono na przykładzie szczepionki przeciwko rotawirusom i „żywej”, doustnej szczepionki przeciwko poliomyelitis (OPV), ale ta sama zasada odnosi się również do innych preparatów doustnych.

1. Ułóż dziecko w pozycji wtulonej w opiekuna. Należy przytrzymać głowę dziecka i lekko odchylić ją do tyłu. Osoba szczepiąca powinna stać z boku przy dziecku (p. tab. 2.).
2. Otwórz usta niemowlęcia, delikatnie uciskając policzki między kciukiem a palcem wskazującym. Mocniejszy ucisk może spowodować dyskomfort.
   – Jeśli podajesz szczepionkę przeciwko rotawirusom w tubkach, ustaw tubkę pod kątem, opierając ją o wewnętrzną powierzchnię policzka. Podaj całą zawartość, kilkakrotnie uciskając tubkę.
   – Podając OPV, podaj 2 krople szczepionki z zakraplacza na język. Nie dotykaj zakraplaczem twarzy dziecka.
3. Zużyte szczepionki wrzuć do odpowiedniego pojemnika na odpady.

Prawidłowa technika podawania szczepionek we wstrzyknięciach

(…)
Etapy wykonywania wstrzyknięcia

1. Jeżeli skóra jest zabrudzona, umyj ją wodą. Przemywanie czystej skóry nie jest konieczne. Nie używaj alkoholu do oczyszczania skóry przed podaniem szczepionki.
2. Chwyć tłok strzykawki pomiędzy kciukiem, palem wskazującym i palcem środkowym. Nie dotykaj igły.
3. Wstrzyknięcie śródskórne (i.d.): delikatnie rozciągnij i przytrzymaj skórę kciukiem oraz palcem wskazującym. Ułóż strzykawkę i igłę prawie równolegle do skóry dziecka. Delikatnie wkłuj igłę w górną warstwę skóry (p. ryc. 3.).
4. Wstrzyknięcie podskórne (s.c.): delikatnie ściśnij skórę. Szybko i płynnie wkłuj całą igłę pod kątem 45° w kierunku barku (p. ryc. 3.).
5. Wstrzyknięcie domięśniowe (i.m.): delikatnie rozciągnij i przytrzymaj skórę między kciukiem a palcem wskazującym. Szybkim płynnym ruchem wkłuj całą igłę pod kątem 90° (p. ryc. 3.).
6. Niezależnie od rodzaju wkłucia, przesuwaj tłok strzykawki powoli i płynnie, uważając, aby nie obracać strzykawki.
7. Niezależnie od rodzaju wkłucia, wyciągaj igłę szybko i płynnie, pod tym samym kątem, pod jakim ją wkłułeś.
8. Niezależnie od rodzaju wkłucia, opiekun może delikatnie przyciskać czysty gazik w miejscu wkłucia, jeśli po iniekcji pojawi się krew.
9. Niezależnie od rodzaju wkłucia, niezwłocznie po podaniu szczepionki wrzuć igłę i strzykawkę do pojemnika na ostre odpady medyczne.
10. Po podaniu wszystkich szczepionek uspokój dziecko i odwróć jego uwagę od przebytej procedury.

Ryc. 3. Ułożenie igły przy wstrzyknięciach śródskórnych, podskórnych i domięśniowych

Wstrzyknięcia śródskórne

BCG jest jedyną szczepionką podawaną śródskórnie (w warstwy skóry). Taka droga podania wiąże się z wolną absorpcją. BCG zwykle podaje się w lewe ramię. Aby dokładnie odmierzyć i wstrzyknąć bardzo małą dawkę szczepionki (0,05 ml), należy użyć specjalnej igły i strzykawki (p. ryc. 4.).

Śródskórne podanie BCG

Ryc. 4. Podanie szczepionki BCG

1. Ułóż dziecko w pozycji wtulonej, na kolanach opiekuna (szczepienie BCG wykonuje się u niemowląt).
2. Podanie szczepionki:
   – cylinder strzykawki chwyć kciukiem, a pozostałe palce umieść po obu stronach cylindra, kierując ściętą końcówką igły (z otworem) ku górze
   – umieść igłę i strzykawkę niemal równolegle do skóry dziecka
   – wkłuj koniuszek igły pod powierzchnię skóry tuż za ściętą końcówką
   – utrzymuj igłę blisko skóry pod tym samym kątem, pod jakim ją wkłułeś
   – połóż drugi kciuk na dolnym końcu strzykawki, blisko igły, aby utrzymać pozycję igły, nie dotykając jej
   – trzymaj końcówkę tłoka strzykawki pomiędzy palcem wskazującym a środkowym, naciskając powoli tłok kciukiem – jeżeli nie czujesz oporu tłoka, jesteś w niewłaściwym miejscu, co należy skorygować (p. niżej)
   – na skórze powinno się pojawić uwypuklenie o spłaszczonej powierzchni, z drobnymi otworkami, przypominające skórkę pomarańczy
   – usuń płynnie igłę pod tym samym kątem, pod jakim ją wkłułeś
   – opiekun może delikatnie przyciskać czysty gazik w miejscu wkłucia, jeśli po wstrzyknięciu pojawi się krew, pamiętając, aby nie pocierać ani nie masować miejsca wkłucia
   – uspokój dziecko.
3. Użytą igłę i strzykawkę od razu wrzuć do pojemnika na ostre odpady medyczne.

Przy prawidłowym wykonaniu wstrzyknięcia śródskórnego przy przesuwaniu tłoka strzykawki czuje się opór. Jeżeli tłok przesuwa się zbył lekko, igła mogła zostać wkłuta zbyt głęboko. W takiej sytuacji należy natychmiast przerwać wstrzyknięcie, skorygować pozycję igły i podać resztę dawki szczepionki, ale nie więcej. W przypadku podania całej dawki dziecko należy uznać za zaszczepione, mimo że szczepionkę podano raczej podskórnie, a nie śródskórnie. Nie podawaj kolejnej dawki szczepionki.

W przypadku nieprawidłowego podania szczepionki zwiększa się ryzyko NOP, takich jak ropnie i powiększenie węzłów chłonnych, dlatego technika podania ma bardzo duże znaczenie. Lepszym wyjściem jest poproszenie o pomoc współpracowników niż dalsze nieprawidłowe wykonywanie szczepienia BCG.

Wstrzyknięcie podskórne w ramię

Wstrzyknięcie podskórne polega na podaniu szczepionki w ramię do warstwy poniżej skóry. Dokładne miejsce wstrzyknięcia (prawe lub lewe ramię) poszczególnych szczepionek mogą określać krajowe wytyczne, do których należy się dostosować (p. ryc. 5.).

Podskórne podanie szczepionki

Ryc. 5. Wstrzyknięcie śródskórne

1. Pozycja pacjenta zależy od wieku dziecka, liczby zaplanowanych szczepionek oraz komfortu osoby wykonującej szczepienie.
2. Podanie szczepionki:
   – cylinder strzykawki chwyć kciukiem, a pozostałe palce umieść po obu stronach cylindra, kierując ściętą końcówką igły (z otworem) ku górze
   – szybko wkłuj igłę w uniesioną do góry skórę (igła powinna się przesuwać w stronę barku pod kątem 45°)
   – przesuwaj tłok strzykawki płynnym ruchem, uważając, aby nie przesuwać igły pod skórą
   – szybko usuń igłę płynnym ruchem pod tym samym kątem, pod jakim ją wkłułeś
   – opiekun dziecka może delikatnie przyciskać czysty gazik w miejscu wkłucia, jeśli po wstrzyknięciu pojawi się krew, pamiętając, aby nie pocierać i nie masować miejsca wkłucia
   – uspokój dziecko i odwróć jego uwagę od przebytej procedury.
3. Użytą igłę i strzykawkę od razu wrzuć do pojemnika na ostre odpady medyczne.

Wstrzyknięcia domięśniowe u niemowląt

Wstrzyknięcia domięśniowe można bezpiecznie wykonywać w duży mięsień w górnej zewnętrznej części uda (p. ryc. 6. i 7.).

Ryc. 6. Miejsca wykonywania wstrzyknięć domięśniowych u niemowląt. (źródło: Ministerstwo Zdrowia Nowej Zelandii)

Ryc. 7. Wstrzyknięcie domięśniowe

U dzieci do 15. miesiąca życia podanie szczepionki w mięsień naramienny nie jest bezpieczne ze względu na bliskie położenie nerwu promieniowego oraz niewielki rozmiar, który nie zapewnia absorpcji szczepionki. Mięsień naramienny można wykorzystać u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych (p. „Wstrzyknięcia domięśniowe u młodzieży i dorosłych”).

Domięśniowe podanie szczepionki u niemowlęcia

1. Pozycja pacjenta zależy od wieku, liczby zaplanowanych szczepionek oraz komfortu osoby wykonującej szczepienie.
2. Podanie szczepionki:
   – cylinder strzykawki chwyć kciukiem, a pozostałe palce umieść po obu stronach cylindra, kierując ściętą końcówkę igły (z otworem) ku górze
   – drugą ręką delikatnie naciągnij i przytrzymaj skórę górnej zewnętrznej części uda i szybko wkłuj igłę pod kątem 90° przez skórę do mięśnia
   – przesuwaj tłok strzykawki płynnym ruchem, uważając, aby nie przesuwać igły pod skórą
   – szybko usuń igłę płynnym ruchem pod tym samym kątem, pod jakim ją wkłułeś
   – opiekun może delikatnie przyciskać czysty gazik w miejscu wkłucia, jeśli po wstrzyknięciu pojawi się krew, pamiętając, aby nie pocierać i nie masować miejsca wkłucia
   – uspokój dziecko i odwróć jego uwagę od przebytej procedury.
3. Użytą igłę i strzykawkę od razu wrzuć do pojemnika na ostre odpady medyczne.

Wstrzyknięcia domięśniowe u młodzieży i dorosłych

W odróżnieniu od niemowląt, młodzież i dorośli mogą przeżywać stres przed czekającym ich szczepieniem. Osoby, które mają złe doświadczenia z wcześniejszych szczepień, mogą odczuwać silny strach. Obserwuj pacjentów oczekujących na szczepienie. Sprawdź, czy wykazują oznaki niepokoju. Jeśli ktoś płacze, jest blady lub ma inne objawy stresu, porozmawiaj z nim na osobności, uspokój i dodaj otuchy, a także zaszczep w pierwszej kolejności, aby w ten sposb zmniejszyć ryzyko udzielenia się niepokoju innym pacjentom.

Poświęć czas na omówienie szczepionek i chorób, którym zapobiegają, jeżeli tego życzy sobie pacjent. Zapytaj, czy pacjent ma jakieś pytania, a następnie przeprowadź badanie kwalifikujące do szczepienia. Jeżeli jest to zgodne z wytycznymi krajowymi, pozwól, aby pacjent zdecydował sam, w które ramię otrzyma szczepionkę. Możliwość wyboru daje poczucie kontroli w stresującej sytuacji.

Mów spokojnie i bądź cierpliwy. Pacjent może chcieć, aby w trakcie wizyty była z nim osoba towarzysząca lub inna osoba z personelu medycznego, która potrafi go uspokoić i odwrócić jego uwagę od szczepienia. Zapewnij pacjentowi prywatność w trakcie podawania szczepionki (wystarczy parawan lub zasłona).

Wyjaśnij, co będziesz mówić w trakcie podawania szczepionki i co pacjent może czuć. Niektórzy porównują to do drobnego ukłucia przez owada lub kolec. Lepiej jest używać słowa „szczepienie” niż słów sugerujących ból (takich jak igła i ukłucie).

Etapy podawanie szczepionek domięśniowo u młodzieży i dorosłych:

1. Dla większości pacjentów najwygodniejsza jest pozycja siedząca (p. tab. 2.). Osoby skłonne do omdleń mogą preferować pozycję leżącą.
2. Podanie szczepionki:
   – Miejsce wkłucia chwyć delikatnie kciukiem i palcem wskazującym (dłoń powinna spoczywać na ramieniu pacjenta). Taki dotyk działa uspokajająco, poza tym będziesz wiedzieć, kiedy pacjent się poruszy. Wyjaśnij pacjentowi, że bardzo ważne jest, aby pozostał w nieruchomej pozycji. Odwróć uwagę pacjenta rozmową na tematy niezwiązane ze szczepieniem (np. ulubiony przedmiot w szkole lub hobby).
   – Trzymając cylinder strzykawki, szybkim i płynnym ruchem wkłuj igłę do mięśnia przez skórę pod kątem 90°. Rozmawiaj z pacjentem w trakcie iniekcji. Odwracanie uwagi skutecznie zmniejsza ból związany ze wstrzyknięciem.
   – Przesuwaj tłok strzykawki płynnym, jednostajnym ruchem, uważając, aby nie ruszać igłą.
   – Szybko usuń igłę płynnym ruchem pod tym samym kątem, pod jakim ją wkłułeś. – Nie pocieraj ramienia. Do miejsca wkłucia można przyłożyć czysty gazik.
   – Dodaj otuchy pacjentowi i odwróć jego uwagę od wykonanej procedury.
3. Użytą igłę i strzykawkę od razu wrzuć do pojemnika na ostre odpady medyczne.

Zakończenie sesji szczepień wykonywanych w danym dniu

Materiały należy przechowywać w bezpiecznym miejscu lub zutylizować po zakończeniu szczepień. Sprzęt i pomieszczenie należy przygotować na kolejną sesję szczepień. (…)