Niezdecydowana postawa rodziców wobec szczepień: zakres, przyczyny i możliwe rozwiązania

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel
Komentarz dr hab. n. med. Filip Raciborski, Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych, Alergologii i Immunologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Translated from Current Opinion in Infectious Diseases Vol. 34 (5), Cataldi, Jessica R., O’Leary, Sean T., Parental vaccine hesitancy: scope, causes, and potential responses: 519–526 doi: 10.1097/QCO.0000000000000774. Copyright © 2021, with permission from Wolters Kluwer Health, Inc. Wolters Kluwer and its Societies take no responsibility for the accuracy of the translation from the published English original and are not liable for any errors which may occur.

Wprowadzenie

Termin „niezdecydowanie lub niechęć wobec szczepień” obejmuje szeroki zakres postaw, począwszy od całkowitej odmowy i sprzeciwu wobec wszystkich szczepień, po zadawanie pytań lub wyrażanie wątpliwości dotyczących niektórych szczepień i ostatecznie akceptację wszystkich szczepień rutynowych.^1,2 Zaufanie do szczepionek odnosi się zarówno do samych szczepień, jak i procesów lub polityki zdrowotnej związanych z zaleceniami dotyczącymi szczepień i ich realizacją.^3,4 Wiele wcześniej opublikowanych artykułów przeglądowych dotyczących niezdecydowania wobec szczepień stanowi tło dla przedstawionej aktualizacji, obejmującej najnowsze publikacje i tendencje w tym obszarze.^2-7 W niniejszym przeglądzie skupiono się na artykułach opublikowanych tuż przed pandemią COVID-19 i po niej, ze szczególnym naciskiem na ogólne niezdecydowanie wobec szczepień wykonywanych rutynowo u dzieci. Niektóre dane na temat niezdecydowania rodziców wobec szczepień u dzieci dotyczą COVID-19, choć w czasie trwającej pandemii mogą być one lepiej realizowane w związku z wyodrębnieniem do tego celu oddzielnych zasobów systemu opieki medycznej.⁸ Niezdecydowanie wobec szczepień obserwowano już przed pandemią i z pewnością będzie ono nadal występować także po pandemii. W związku z tym istnieje pilna potrzeba poznania obecnego globalnego zasięgu i przyczyn niechęci wobec szczepień oraz dokonania przeglądu opartych na wiarygodnych danych strategii postępowania mających na celu rozwiązanie tego problemu i poprawę wskaźników wyszczepialności.

Zakres niezdecydowania

Wyniki przeprowadzonego w 2019 roku amerykańskiego badania National Immunization Survey (NIS) wskazują, że 20% rodziców waha się, czy szczepić swoje dzieci,⁹ a kilka badań ankietowych przeprowadzonych wśród rodziców i świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w USA wskazuje, że częściej dochodzi do opóźniania w realizacji szczepień niż odmowy ich przyjęcia.^10-13 Według NIS coraz więcej rodziców przyjmuje postawę niezdecydowaną: w 2009 roku szczepienia dzieci odmówiło 14% rodziców w USA, a 32% je opóźniło,¹³ podczas gdy w 2003 roku dane te wynosiły odpowiednio: 6 i 17%.¹⁰ Badanie wymagań dotyczących szczepień w szkołach publicznych wykazało, że odsetek rodzin amerykańskich ubiegających się o zwolnienie ze szczepień z powodów niemedycznych zwiększył się z 1,2% w 2011 roku do 2,0% w 2017 roku (mediana).¹⁴ Poza USA 96% ankietowanych rodziców w Norwegii przyznało, że ich dzieci zostały w pełni zaszczepione, mimo że około 20% z nich miało wątpliwości co do szczepień.¹⁵ W niedawno opublikowanym badaniu dotyczącym niezdecydowania w Szwecji wykazano, że 2% rodziców odmówiło szczepień, a 19% akceptowało je, jednocześnie kwestionując pewne aspekty.¹⁶ Badania przeprowadzone w 18 krajach europejskich wykazały, że 4% rodziców było bardzo niezdecydowanych, a 24% trochę niezdecydowanych.^17*

Niezdecydowane postawy wobec szczepień występują z różną częstością w różnych regionach geograficznych i populacjach, a także w zależności od rodzaju szczepionki. Badania amerykańskie wykazały, że rodzice częściej mają wątpliwości wobec szczepień przeciwko grypie niż wobec szczepionek rutynowo stosowanych u dzieci^18* oraz że częściej odmawiają szczepienia przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) niż podania innych szczepionek zalecanych u młodzieży.¹¹

Ostatnie badania, w ramach których przeanalizowano ankiety zebrane w kilku krajach, wykazały, że poziom i tendencje czasowe dotyczące postawy wahającej się wobec szczepień zależały od regionu i kraju, co podkreśla znaczenie globalnego nadzoru w tym zakresie.^19,20** Wcześniej wahania dotyczące szczepień przedstawiano często jako problem społeczeństw o wysokich dochodach, jest to jednak ewidentnie globalne wyzwanie, choć główne przyczyny i sposoby rozwiązania tego problemu najlepiej analizować w kontekście lokalnej sytuacji.^5,19-21 Niechęć wobec szczepień i zmniejszenie wyszczepialności w jednej lokalizacji może mieć poważne konsekwencje w innym rejonie z powodu rozprzestrzeniania się zarówno choroby zakaźnej, jak i dezinformacji, które mogą towarzyszyć niezdecydowanym postawom. W niedawno opublikowanym artykule przeglądowym międzynarodowy zespół ekspertów w zakresie niezdecydowanych postaw wobec szczepień wezwał podmioty odpowiedzialne za zdrowie publiczne i rządy do wzmocnienia pozytywnej komunikacji na temat szczepień poprzez budowanie zaufania, opracowanie rozwiązań w zakresie polityki zdrowotnej w celu przeciwdziałania dezinformacji i zbyt małej wyszczepialności jako wspólnego wyzwania, wymagającego rozwiązań dostosowanych do warunków lokalnych.^22**

Mierniki niezdecydowanej postawy wobec szczepień

Optymalne narzędzia ankietowe do oceny niezdecydowania wobec szczepień powinny mieć silne właściwości psychometryczne i podlegać walidacji w celu odzwierciedlenia zachowań związanych ze szczepieniami. Oba te kryteria spełnia powszechnie stosowany kwestionariusz Parent Attitudes about Childhood Vaccines (PACV),^23,24 który ostatnio przetłumaczono na wiele języków i zastosowano w różnych warunkach w celu jego weryfikacji poprzez porównanie.^25-28 Skale, takie jak PACV, pozwalają ocenić częstość przyjmowania niezdecydowanej postawy wobec szczepień, a na poziomie indywidualnym mogą służyć do identyfikacji niezdecydowanych rodziców.

Innym powszechnie używanym, zwalidowanym narzędziem ankietowym jest opracowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) Vaccine Hesitancy Scale (VHS).^29,30 Adaptacje skali WHO do oceny niezdecydowania wobec szczepień przeciwko HPV i grypie również wykazały dobre właściwości psychometryczne.³¹ Badania pokazujące zmienność niezdecydowanych postaw w czasie i w różnych lokalizacjach podkreślają znaczenie okresowego, globalnego nadzoru nad zjawiskiem niechęci wobec szczepień w celu wzmocnienia działań mających na celu utrzymanie zaufania do szczepionek.^20**,32 Idąc dalej, systematyczna ocena treści związanych ze szczepieniami umieszczanych w mediach społecznościowych może być ważnym uzupełnieniem ankiet. W niedawno opublikowanym przeglądzie artykułów monitorujących treści dotyczące szczepionek w mediach społecznościowych stwierdzono, że w większości z tych badań korzystano ze zautomatyzowanej analizy, ograniczając się często jedynie do identyfikacji negatywnych lub pozytywnych treści, a odnalezienie pełnych niuansów komunikatów w mediach społecznościowych wymagało często manualnych metod wyszukiwania.³³ Zoptymalizowane metody pomiaru niezdecydowania wobec szczepień w mediach społecznościowych muszą również oceniać pochodzenie, zaangażowanie użytkowników (np. udostępnienia, polubienia – przyp. red.) i zasięg publikowanych treści.^34*-36

Przyczyny niezdecydowania rodziców wobec szczepień

Metaanaliza badań wykorzystujących teorię planowanego zachowania (teoria w psychologii łącząca przekonania z zachowaniem – przyp. red.) w celu opisania niezdecydowania wobec szczepień wykazała, że nastawienie i przekonania, osobiste normy (wartości) i postrzegana kontrola behawioralna (odczuwana przez jednostkę łatwość lub trudność w realizacji określonego zadania lub zachowania – przyp. red.) dotycząca szczepień dobrze wyjaśniają niezdecydowanie lub niechęć, jednocześnie wykazując najsilniejszy związek nastawienia/przekonań z wahaniami wobec szczepień.^37* WHO zaproponowała matrycę obejmującą czynniki warunkujące niezdecydowanie wobec szczepień uporządkowane według:

1. kontekstu (np. media, religia, polityka)
2. jednostki/grupy (np. przekonania, zaufanie, normy społeczne)
3. charakterystyki szczepionki (np. droga podania, schemat, bilans korzyści i ryzyka).⁴

Powody niezdecydowania wobec szczepionek są liczne, ale badania ujawniają zwykle pewne wspólne obszary.

Wyniki badań analizujących związek między statusem społeczno-ekonomicznym a niezdecydowaną postawą wobec szczepień były sprzeczne. Dane długookresowe dotyczące kohort urodzeniowych w Brazylii wskazują na malejący wskaźnik wyszczepialności wśród dzieci z rodzin o wyższych dochodach.³⁸ W analizie wskaźników wyszczepialności w 86 krajach o niskich i średnich dochodach w latach 2010–2018 zidentyfikowano 11 krajów, w których były one największe w kwintylach o najniższych dochodach, oraz podgrupę tych krajów z długookresowym trendem odchodzącym od dotychczasowych największych wskaźników wyszczepialności wśród rodzin o wysokich dochodach.^39* Natomiast badania przeprowadzone niedawno w USA, Włoszech i Norwegii wykazały związek pomiędzy częstszym niezdecydowaniem wśród rodziców a niższym poziomem wykształcenia i dochodów.^15,18*,40,41 Przegląd badań z Kenii, Malawi i Etiopii ujawnił, że poszczególne czynniki związane z niższym statusem ekonomicznym, takie jak poród poza placówką opieki zdrowotnej, były związane z wahaniem wobec szczepień. Zidentyfikowano także czynniki społeczne związane z niezdecydowaną postawą, takie jak mała autonomia kobiet i przynależność do mniejszości etnicznej lub kultury nomadycznej.²¹ Badanie ankietowe przeprowadzone wśród chińskich rodziców wykazało z kolei, że wahania wobec szczepień częściej obserwowano wśród migrantów wewnętrznych i bogatych, dobrze wykształconych rodziców.⁴² Podkreślając zmienny związek między czynnikami społeczno-ekonomicznymi a niezdecydowaną postawą wobec szczepień oraz znaczenie czynników lokalnych, w badaniu przeprowadzonym z wykorzystaniem VHS w Bangladeszu, Chinach, Etiopii, Gwatemali i Indiach nie wykazano związku między wykształceniem a niezdecydowaniem wobec szczepień.¹⁹

Wahanie wobec szczepień częściej obserwuje się u osób, które szukają informacji w mediach i internecie, niż u rodziców korzystających z wiedzy personelu medycznego lub źródeł rządowych.^16,40,42-44 W badaniu ankietowym przeprowadzonym w grupie europejskich rodziców wykazano, że uzyskanie informacji od pediatry, w porównaniu z konsultacjami z innymi świadczeniodawcami, wiązało się z mniejszym niezdecydowaniem.^17* Dodatkowe badania wykazały, że niezdecydowani rodzice różnie postrzegają jakość przekazu lekarza⁴⁵ i mogą popełniać błąd poznawczy, który przyczynia się do unikania informacji.⁴⁶

W wielu populacjach wahanie wobec szczepień wiąże się z nieadekwatnymi informacjami na temat szczepionek^6,16 oraz obawami dotyczącymi bezpieczeństwa i zdarzeń niepożądanych.^7,21,47 W niedawno przeprowadzonym chińskim badaniu wykazano, że niezdecydowane postawy nasiliły się po 2 szeroko nagłośnionych zdarzeniach dotyczących bezpieczeństwa szczepień i zmniejszyły się po 9 miesiącach, jednak już nie wróciły do wyjściowego poziomu.⁴⁸ Niezdecydowanie może wynikać z obaw o odległe i wczesne skutki niepożądane, ze strachu przed wstrzyknięciami i przekonania, że szczepionki przeciążają układ odpornościowy lub zawierają szkodliwe składniki.^6,7,21,47,49 Do niezdecydowanych postaw wobec szczepień prowadzi także przekonanie o małym ryzyku chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, oraz wątpliwości dotyczące konieczności wykonywania szczepień lub skuteczności szczepionek.^47,49 Istnieje większe prawdopodobieństwo, że wahanie wobec szczepienia swoich dzieci wyrażą rodzice o alternatywnych przekonaniach na temat zdrowia, bardziej ufający lekom ziołowym i „naturalnej odporności” lub preferujący „naturalny” lub „ekologiczny” tryb życia.^6,7,21,44,49 Postawa „naturalnego podejścia” do zdrowia często łączy się z obawą o potencjalne toksyny zawarte w szczepionkach lub nieufnością do systemu opieki zdrowotnej lub firm farmaceutycznych.^6,7,44

W ostatnio przeprowadzonych badaniach nie tylko skatalogowano przyczyny przyjmowania niezdecydowanej postawy wobec szczepień, ale także oceniono czynniki psychologiczne i socjologiczne odpowiedzialne za takie zachowania. Badania ankietowe wskazują, że wahanie wobec szczepień jest związane z błędami poznawczymi w sposobie rozważania znanych i potencjalnych zagrożeń, prawdopodobieństwa i związku przyczynowo-skutkowego.⁴⁶ Wahania i zainteresowanie alternatywnymi schematami szczepień są również związane z myśleniem spiskowym.⁵⁰ W niedawno przeprowadzonym w USA badaniu wykazano, że rodzice z wysoką reaktancją psychologiczną, skłonnością do szukania autonomii, nadają szczepieniom niższy priorytet, gdy próbuje się im narzucić wolę innych osób.⁴⁵ Sugerowano też, że postrzeganie ryzyka związanego z intencjami i zachowaniem wobec szczepień można wyjaśnić teorią „rozmytego śladu”, według której ludzie działają zgodnie ze swoim podstawowym rozumieniem („treścią” [ang. gist]) zachowania profilaktycznego, takiego jak szczepienie (teoria rozmytego śladu zakłada, że w trakcie kodowania informacji zapisują się 2 ślady pamięciowe: ślad formy/dosłowny i ślad treści/znaczenia [p. Obidziński M.: Metody badania pamięci w ujęciu teorii rozmytego śladu. Avant, 3/2019] – przyp. red.).⁵¹ Po utrwaleniu takiego sposobu myślenia trudno jest zastąpić to podstawowe rozumienie danymi statystycznymi lub szczegółowymi informacjami. Teoria ta może wyjaśniać badania ankietowe z działaniami interwencyjnymi (ukierunkowanymi na wątpliwości wobec szczepień – przyp. red.), które wykazały, że korygowanie mitów na temat szczepień nie poprawiło nastawienia do szczepień, a często przynosiło wręcz odwrotny skutek.^52-55 Opierając się na ogólnych strategiach przeciwdziałania dezinformacji, do mitów dotyczących szczepionek należy się odnieść, najpierw pokazując fakty, następnie nazywając mit i wyjaśniając, dlaczego jest on niezgodny z prawdą i wprowadza w błąd, a na końcu ponownie przypomnieć fakt.⁵⁶

Prowadzone od niedawna badania koncentrują się na wyjaśnieniu, czy interwencje komunikacyjne dostosowane do postaw rodziców wobec szczepień i ich cech psychologicznych wpływają na szczepienia.^57-59* W jednym z nich wykazano, że postawa wobec szczepień jest umową społeczną, gdyż osoby zaszczepione były mniej hojne w stosunku do osób, które się nie zaszczepiły, niezależnie od innych wspólnych cech.⁶⁰ W niektórych badaniach wykorzystano tę koncepcję i ustanowienie szczepień jako normy społecznej w celu zwiększenia zaufania do szczepień.^61,62 Obiecujące może być wykorzystanie marketingu społecznościowego do promowania szczepień.⁶³

Skuteczne interwencje

Badania opisujące częstość i przyczyny niezdecydowania wobec szczepień przewyższają liczebnie badania oceniające interwencje w celu rozwiązania tego problemu. Strategie postępowania o udowodnionej skuteczności obejmują: metody komunikacji ze strony świadczeniodawców, interwencje na poziomie placówki opieki zdrowotnej lub pacjenta oraz interwencje w zakresie mediów społecznościowych i polityki zdrowotnej.

Komunikacja ze strony świadczeniodawców

W ciągu ostatnich 10 lat w badaniach z randomizacją i obserwacyjnych wykazano skuteczność zaleceń sformułowanych w sposób zakładający akceptację rodzica (tryb oznajmujący, np. „Czas na wykonanie kilku szczepień”) oraz techniki rozmowy motywującej w zakresie zwiększania wskaźników wyszczepialności (badania z randomizacją) lub ich związek z większym odsetkiem zaszczepionych w przypadku oporu wobec wstępnego zalecenia.^64-69 Rozmowa motywująca to technika komunikacji skoncentrowana na pacjencie, która wykorzystuje empatyczne podejście do wyjaśnienia motywacji i zastrzeżeń wobec określonych działań (np. szczepienia), mająca ułatwić zmianę zachowania.

Obecnie prowadzone są kolejne badania z randomizacją, których celem jest ocena skuteczności interwencji opartych na komunikacji świadczeniodawców w zwiększeniu wskaźników wyszczepialności.^70,71 Ostatnio opublikowano 3 badania, w których wyznaczono inne punkty końcowe niż wyszczepialność. W pierwszej publikacji Pahud i wsp. przedstawili wyniki badania z randomizacją oceniającego program edukacji na temat szczepień i szkolenie w zakresie komunikacji prowadzone w ramach 31 programów specjalizacyjnych z zakresu pediatrii i medycyny rodzinnej.^72* Autorzy wykazali, że większą wiedzę posiadali rezydenci medycyny rodzinnej poddani interwencji niż w grupie kontrolnej. Rezydenci z grupy interwencyjnej ogólnie byli bardziej pewni siebie w trakcie rozmów z rodzicami o szczepionkach, w porównaniu z rezydentami w grupie kontrolnej. W drugim badaniu o charakterze quasi-eksperymentalnym (metoda „przed vs po”) oceniono wpływ edukacji na temat szczepień opartej na rozmowach motywujących z rodzicami noworodków na chęć rodziców do zaszczepienia swoich dzieci i częstość przyjmowania postawy niezdecydowanej wobec szczepień.⁷³ Badanie przeprowadzono na oddziałach położniczych w 4 kanadyjskich szpitalach, wykazując zwiększenie odsetka rodziców z 78 do 90%, którzy chcieli zaszczepić swoje dzieci, oraz zmniejszenie odsetka niezdecydowanych rodziców z 27 do 16%. W ostatnim badaniu wykorzystano metodę „przed vs po” do oceny wpływu bezpośredniego szkolenia lekarzy z Północnej Kalifornii w zakresie komunikacji.⁷⁴ W ankiecie większość lekarzy stwierdziła, że po szkoleniu swobodniej rozmawiają o szczepionkach z rodzicami, którzy prezentują niezdecydowaną postawę wobec szczepień (73%), chcą je opóźnić (74%) lub nie wyrażają na nie zgody. Większość lekarzy stwierdziła również, że czują się „skuteczniejsi” w kontaktach z rodzicami, którzy są niezdecydowani wobec szczepień (68%) lub chcą je opóźnić (61%), przy czym w odniesieniu do kontaktów z rodzicami, którzy odmawiają zgody na szczepienia, odsetek ten był mniejszy (34%). Ocena zadowolenia pacjentów i wyszczepialność były wysokie na początku badania i nie uległy znaczącej zmianie po szkoleniach.

Interwencje na poziomie placówki opieki medycznej

W ciągu kilku ostatnich dekad uzyskano mocne dowody dużej skuteczności interwencji na poziomie placówki opieki zdrowotnej, takich jak:

• tzw. stałe zlecenia na szczepienie (tzn. skierowanie lub recepta wystawiane automatycznie w systemie elektronicznym dla pacjentów spełniających odpowiednie kryteria wiekowe lub medyczne, z których można korzystać cyklicznie, np. podczas corocznych szczepień przeciwko grypie – przyp. red.)
• przypomnienia wysyłane przez świadczeniodawców (np. pocztą elektroniczną lub SMS-em – przyp. red.)
• ocena świadczeniodawcy (ocena wydajności wykonywania szczepień – przyp. red.) z informacją zwrotną o jej wynikach.⁷⁵

Niedawno opublikowane 2 badania z randomizacją analizujące wpływ przesiewowej oceny rodziców pod kątem niezdecydowania wobec szczepień sugerują, że sama taka ocena nie wpływa na zmianę ich decyzji o szczepieniu. W pierwszym badaniu prowadzonym w stanie Waszyngton wyznaczono losowo 24 poradnie pediatryczne, które w czasie lekarskiej wizyty kontrolnej w 2. i 6. miesiącu życia dziecka miały za zadanie przeprowadzić ocenę przesiewową za pomocą pełnego, 15-elementowego PACV. Grupę badaną stanowiło 156 rodziców, których wyjściowo, w okresie noworodkowym dziecka, określono jako niezdecydowanych wobec szczepień (na podstawie 4-elementowej wersji zwalidowanego PACV).⁷⁶ Lekarze (świadczeniodawcy) z poradni uczestniczących w badaniu otrzymali podsumowanie i interpretację wyników PACV, które mogli wykorzystać przy podejmowaniu dalszych działań według własnego uznania. Lekarze w poradniach kontrolnych nie znali postaw rodziców wobec szczepień. Autorzy nie wykazali statystycznie istotnych różnic w zakresie zaległości w realizacji szczepień w wieku 8 miesięcy między niemowlętami w grupie interwencyjnej i kontrolnej. W podobnym badaniu przeprowadzonym w stanie Teksas rodziców niemowląt do 3. miesiąca życia przydzielono losowo do badań przesiewowych przy użyciu PACV lub grupy kontrolnej i oceniono wpływ na niezdecydowanie wobec szczepień, gdy dziecko ukończyło 6 miesięcy.^77* Autorzy stwierdzili, że samo przeprowadzenie PACV nie zwiększyło częstości wahania wobec szczepień (6,6% w grupie PACV, 6,1% w grupie kontrolnej).

Prowadzono również badania opisowe dotyczące praktyki wymawiania świadczeń lub odmawiania wizyt rodzicom, którzy nie wyrażają zgody na szczepienia lub je opóźniają. W ogólnokrajowym badaniu przeprowadzonym w 2019 roku w USA 51% pediatrów stwierdziło, że prowadzi politykę wymawiania świadczeń dzieciom rodziców odmawiających szczepień (37% stwierdziło, że często lub zawsze robią to osobiście).⁷⁸ Wśród lekarzy, którzy stwierdzili, że wymawiają świadczenia takim rodzinom, 18% podało, że rodzice często lub zawsze zmieniają zdanie i zgadzają się na szczepienie (48% podało, że „czasami”). Badanie ankietowe przeprowadzone wśród 488 amerykańskich pielęgniarek POZ, z których większość miała uprawnienia felczerskie, wykazało, że 28% zgodziło się lub zdecydowanie zgodziło się na wymówienie świadczeń rodzicom, którzy odmówili podania dziecku wszystkich szczepionek, a 12% wymówiłoby świadczenia także tym, którzy odmawiają zgody na wykonanie tylko niektórych szczepień.⁷⁹ Z kolei 39% nie zgodziło się lub zdecydowanie nie zgodziło się na wymówienie świadczeń w przypadku odmowy podania wszystkich szczepionek, a 50% – gdy rodzice nie zgadzali się tylko na niektóre z nich. Do tej pory nie przeprowadzono jednak formalnych badań dotyczących wpływu polityki wymawiania świadczeń na wskaźniki wyszczepialności.

Interwencje ukierunkowane na pacjenta

Od dawna dostępne są dowody na skuteczność kilku interwencji ukierunkowanych na pacjenta, takich jak:

• ułatwienie dostępu do szczepień
• zmniejszenie kosztów związanych ze współpłaceniem (refundacja)
• przypominanie o szczepieniach (p. wyżej – przyp. red.)
• wymaganie określonych szczepień przy zapisie do szkoły lub placówki opiekuńczo-wychowawczej dla dzieci.⁷⁵

Obecnie trwa realizacja kilku badań oceniających takie interwencje (w tym dostosowane do postaw rodziców wobec szczepień), a niektóre są już w fazie analizy wyników.^58,80,81

W placówkach Kaiser Permanente Colorado w USA oceniono skuteczność internetowych informacji dotyczących szczepionek dostosowanych do indywidualnych wartości i przekonań rodziców.^57,59* W interwencji „Szczepionki i twoje dziecko” wzięły udział 824 osoby podzielone losowo na 3 grupy: (1) grupę uzyskującą informacje o szczepionkach dostosowane do indywidualnych potrzeb, (2) grupę uzyskującą niedopasowywane informacje o szczepionkach i (3) grupę objętą standardową opieką. Nie wykazano różnic we wskaźnikach wyszczepialności pomiędzy tymi 3 grupami (>91% dzieci we wszystkich grupach otrzymało szczepienia zgodnie z zalecanym kalendarzem szczepień).

Media społecznościowe i interwencje internetowe

W kilku niedawno opublikowanych badaniach oceniano treści dotyczące szczepionek umieszczane w mediach społecznościowych i zaobserwowano pewne wzorce, od przeważnie neutralnych treści (włoski Twitter)⁸² lub równej liczby wpisów proi antyszczepionkowych (Facebook)⁸³ do treści w większości antyszczepionkowych (francuski YouTube).⁸⁴ Ocena pochodzenia tych treści i zaangażowania użytkowników (komentarze, polubienia, dalsze rozpowszechnianie – przyp. red.) dostarcza dodatkowych spostrzeżeń.³³ Na przykład w latach 2018–2019 liczba wpisów pro- i antyszczepionkowych na Facebooku była zrównoważona, jednak mediana liczby postów na użytkownika była większa dla treści antyszczepionkowych.⁸³ Niedawno przeprowadzone badanie oceniające informacje dotyczące szczepionek na Facebooku wykazało, że treści antyszczepionkowe i ich rozprzestrzenianie się miały szersze powiązania z innymi tematami, podczas gdy treści proszczepionkowe były bardziej izolowane.^34* Wiele agencji zdrowia publicznego przekazuje w mediach społecznościowych komunikaty proszczepionkowe. Ocena duńskiej kampanii w mediach społecznościowych mającej na celu rozwiązanie problemu niezdecydowania wobec szczepienia przeciwko HPV określiła przydatne ramy do pomiaru efektywności na podstawie liczby wyświetleń, współczynnika klikalności oraz ilościowej i jakościowej oceny zaangażowania użytkowników.⁸⁵ W projekcie Virality Project Stanford Internet Observatory zastosowano systematyczne i globalne podejście do analizy dezinformacji dotyczącej COVID-19 w internecie; może ono stanowić przydatny model analizy dezinformacji na temat szczepionek.⁸⁶ Wykorzystywanie ukierunkowanych aplikacji mobilnych i stron internetowych do przekazywania informacji o szczepionkach jest obiecującą strategią, która wiąże się ze zwiększeniem wyszczepialności u dzieci.⁸⁷ Niezdecydowane wobec szczepień kobiety w ciąży ze stanów Georgia i Kolorado w USA postrzegały aplikację „MomsTalkShots”, która dostarcza informacje o szczepionkach za pośrednictwem dopasowanych do użytkownika filmów, jako pomocną (91%) i godną zaufania (85%); obecnie oceniane są postawy wobec szczepień.⁵⁸ Niedawny przegląd fokusowy gier cyfrowych i aplikacji zaprojektowanych w celu zwiększenia wiedzy na temat szczepień i wskaźników wyszczepialności wykazał, że niektóre interwencje zwiększyły świadomość korzyści ze szczepień i motywację do szczepień,⁸⁸ ale ich wpływ na zachowania (decyzje) związane ze szczepieniami pozostaje niezbadany.⁸⁹

Interwencje w zakresie polityki zdrowotnej

Interwencje w zakresie polityki zdrowotnej mające na celu rozwiązanie problemu niezdecydowania rodziców wobec szczepień często koncentrują się na wymaganiach szkół lub placówek opiekuńczo-wychowawczych dotyczących realizacji niezbędnych szczepień, z szerokim zakresem uprawnień – od nieznacznie wymuszanych zaleceń po surowe wymagania z karami finansowymi włącznie. Wielu ekspertów wzywa obecnie do podejmowania interwencji w zakresie polityki szczepień, które uwzględniają szerokie ramy etyczne i odpowiadają wartościom kulturowym oraz warunkom lokalnym.^22**,90 Wyeliminowanie zwolnień ze szczepień z powodów niemedycznych może mieć niekorzystne, niezamierzone skutki, a poszerzenie uprawnień szkół lub placówek opiekuńczo-wychowawczych do egzekwowania wymogów może być skuteczniejsze.⁹¹ Badania prowadzone w USA wykazały, że rygorystyczne wymagania dotyczące szczepień uczniów lub podopiecznych placówek opiekuńczych wiążą się ze zmniejszeniem odsetka zwolnień ze szczepień z powodów niemedycznych.⁹² Na przykład po wprowadzeniu w stanie Waszyngton formalnego wymogu konsultacji lekarza poradni konsultacyjnej ds. szczepień przed uzyskaniem zwolnienia ze szczepień odnotowano zwiększenie liczby wykonanych szczepień.⁹³ Na podstawie wyników badania modelowego przewidywano, że dalsze zwiększanie wskaźników wyszczepialności wśród dzieci, które mają zaległości w realizacji szczepień z innych przyczyn niż przeciwwskazania, byłoby skuteczniejsze niż zupełne wycofanie się z prawa do zwolnienia ze szczepień z powodów niemedycznych.⁹⁴

W ostatnich latach wskaźniki wyszczepialności zwiększyły się również po wyeliminowaniu zwolnień ze szczepień z powodów niemedycznych w Kalifornii⁹⁵ i po wprowadzeniu ścisłych wymagań dotyczących realizacji zalecanych szczepień z sankcją w postaci kar finansowych i ograniczenia dostępu do przedszkoli we Włoszech.⁹⁶ Po wprowadzeniu takich ścisłych wymagań z karami finansowymi i ograniczeniem dostępu do szkół w Australii nastąpiło nierównomierne zwiększenie wskaźników wyszczepialności, z większą poprawą wśród osób o niższych dochodach.⁹⁷ Ankieta przeprowadzona wśród australijskich rodziców wykazała, że pozytywny wpływ zasady „brak szczepień, brak świadczeń socjalnych” na zmianę postaw lub zachowań wobec szczepień wśród bardzo niezdecydowanych rodziców był mniej prawdopodobny.⁹⁸ Obserwacje z Australii podkreślają potrzebę rozważenia zarówno skuteczności polityki zdrowotnej mającej na celu rozwiązanie problemu niezdecydowania wobec szczepień, jak i jej interakcji z istniejącymi nierównościami społeczno-ekonomicznymi w określonej populacji. W internetowym eksperymencie ankietowym, w którym przedstawiono różne hipotetyczne wymagania dotyczące uzyskania zwolnienia ze szczepień, wahania wobec szczepień wśród bardzo niezdecydowanych rodziców zmniejszyły się, jeśli warunkiem było ukończenie modułu edukacyjnego na temat szczepień, natomiast nasiliły się zarówno wśród bardzo, jak i mniej niezdecydowanych rodziców, którzy byli zobowiązani do napisania uzasadnienia.^99* Ten rodzaj badań jest przydatny do przewidywania niezamierzonych efektów i kształtowania decyzji dotyczących polityki szczepień dostosowanych do lokalnych uwarunkowań.

Podsumowanie

Częstość niezdecydowanych postaw wobec szczepień i trendy w tym zakresie różnią się pomiędzy społecznościami na całym świecie. Czynniki związane z niezdecydowaniem rodziców wobec szczepień dzieci obejmują znane powszechnie obawy i swoiste wyzwania wynikające z lokalnych uwarunkowań. Do przyjmowania takich postaw przyczyniają się osobiste przekonania/poglądy i błędy poznawcze, które jednocześnie powinny stanowić wskazówki dla podejmowanych interwencji w celu poprawy wskaźników wyszczepialności. Strategie przeciwdziałania niezdecydowaniu wobec szczepień podczas bezpośrednich kontaktów z personelem medycznym obejmują formułowanie zaleceń dotyczących szczepień w sposób zakładający akceptację rodzica lub w postaci zdań oznajmujących („zawiadomienia”) oraz stosowanie techniki rozmowy motywującej. Dostępnych jest coraz więcej danych na temat wykorzystania mediów społecznościowych i aplikacji cyfrowych do poprawy postrzegania szczepień i zmiany postawy wobec nich. Interwencje związane z polityką zdrowotną, takie jak rozszerzanie uprawnień do egzekwowania obowiązkowości szczepień, mogą zwiększyć wskaźniki wyszczepialności, ale powinny uwzględniać lokalne uwarunkowania i wymogi etyczne. W przyszłości należy przeprowadzić więcej badań interwencyjnych, które pomogą rozwiązać problem niezdecydowania rodziców wobec szczepień, zorganizować globalne systemy nadzoru nad tym zjawiskiem i treściami dotyczącymi szczepień publikowanymi w mediach społecznościowych, a także kontynuować badania dotyczące interwencji w zakresie polityki zdrowotnej w celu określenia preferowanych sposobów postępowania uwzględniających czynniki kontekstowe.

Komentarz

dr hab. n. med. Filip Raciborski
Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych, Alergologii i Immunologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznegoa

Komentowany artykuł dotyka niezwykle istotnego zagadnienia, jakim jest ogólny spadek zaufania do szczepień ochronnych. Problem ten dotyczy także Polski. Z opublikowanych ostatnio danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH–PIB wynika, że w 2021 roku liczba uchyleń od szczepień wyniosła >61 300. Ze wstępnych doniesień wynika, że rok 2022 będzie pod tym względem istotnie gorszy – w ciągu pierwszych 3 kwartałów zarejestrowano >68 700 uchyleń. Dla porównania 10 lat wcześniej (w 2012 r.) takich przypadków było około 5300.¹

Komentowany artykuł zwraca uwagę na niezwykle istotną kwestię. Pod terminem „niezdecydowanie wobec szczepień” czy też „niechęć do szczepień” (ang. vaccine hesitancy) ukrywa się cały zakres postaw, począwszy od negowania każdego szczepienia co do zasady, aż po wyrażanie jedynie wątpliwości i zadawanie pytań dotyczących m.in. zasadności szczepienia lub jego bezpieczeństwa. Z badań przeprowadzonych przez zespół badawczy z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wynika, że skrajne postawy wcale nie są tak rozpowszechnione, jak mogłoby się nam wydawać, śledząc doniesienia medialne czy media społecznościowe. W grupie osób w wieku 15–39 lat zdecydowanych przeciwników szczepień było 3-krotnie mniej niż ich zdecydowanych zwolenników. Należy jednak zauważyć, że ogólnie wśród osób badanych dominowały postawy ambiwalentne, czyli prezentujące niejednoznaczny stosunek do szczepień.²

Aby zrozumieć zachodzące zmiany, należy poznać przyczyny przyjmowania postawy wątpiącej wobec szczepień. Autorzy artykułu przywołali szereg publikacji, w których m.in. wymieniono czynniki związane z bezpieczeństwem, takie jak obawy przed działaniami niepożądanymi po szczepieniu, generalny strach przed zastrzykami oraz wiara w to, że szczepionki zawierają niebezpieczne adiuwanty lub „przeciążają” układ odpornościowy. Do osobnej kategorii należą wątpliwości dotyczące skuteczności szczepień, co jest związane na przykład z przekonaniem o niewielkim ryzyku wynikającym z chorób, przed którymi szczepienia mają chronić, czy też ogólnym brakiem zaufania do skuteczności szczepień. Warto także zwrócić uwagę na fakt, że postawy wobec szczepień są silnie powiązane ze światopoglądem, na przykład orientacją na medycynę naturalną, oraz nieufnością wobec instytucji publicznych i firm farmaceutycznych.

Jak wynika z badań Centrum Badania Opinii Społecznej (CBOS), które m.in. monitoruje stosunek mieszkańców Polski do szczepień ochronnych, obawy związane ze szczepieniami nie są nowym zjawiskiem. Na przykład w badaniu przeprowadzonym w 2013 roku 21% dorosłych Polaków zgodziło się z opinią, że szczepionki dla dzieci mogą wywoływać u nich poważne zaburzenia rozwojowe (np. autyzm), a 40% uznało, iż szczepienia są promowane, ponieważ leży to w interesie koncernów farmaceutycznych, a nie dlatego, że są rzeczywiście potrzebne.³ Pięć lat później (w 2018 r.) odsetek osób podzielających te poglądy zmniejszył się odpowiednio do 18 i 22%,⁴ co należy odbierać jako pozytywny trend. Jednak pandemia COVID-19 wpłynęła istotnie na debatę publiczną dotyczącą szczepień oraz – co za tym idzie – stosunek społeczeństwa do tej kwestii.

W pierwszym okresie pandemii COVID-19 część ekspertów żywiła nadzieję, że sytuacja, w której pojawiło się poważne zagrożenie ze strony wirusa, któremu nie potrafimy skutecznie zapobiegać, będzie stanowiło ostateczny argument za realizacją programu szczepień ochronnych. Jednak stało się zgoła inaczej. Środowiska antyszczepionkowe (i to na poziomie globalnym) przygotowały bardzo prosty i skuteczny przekaz, który podważał zaufanie do szczepień. Ten przekaz był obecny również w polskiej debacie publicznej. Koncentrował się on na 3 kluczowych tezach: (1) „COVID-19 nie jest niebezpieczny”; (2) „niebezpieczne są szczepionki przeciw COVID-19”; (3) „zwolennikom szczepień nie można ufać”.⁵ W Polsce widoczny był jeszcze 1 wyraźny element – nawiązanie do haseł wolnościowych. Na to wszystko nałożyły się jeszcze doniesienia medialne o działaniach niepożądanych oraz szeroko zakrojona dezinformacja dotycząca m.in. eksperymentu medycznego czy potencjalnego ryzyka itp. W konsekwencji można się spodziewać długofalowego, negatywnego wpływu na zaufanie do szczepień nie tylko przeciwko COVID-19, ale także wszystkich szczepień ochronnych. Zjawisko to ma charakter globalny, chociaż nie wszystkie kraje dotyka w równy sposób.

Czy jesteśmy w stanie przeciwdziałać erozji zaufania do szczepień?
Autorzy komentowanego artykułu przedstawiają szereg możliwych interwencji opartych na danych naukowych, które mogą przeciwdziałać temu negatywnemu zjawisku. Chodzi tu m.in. o komunikację motywującą do wykonania szczepienia ze strony personelu medycznego oraz działania ze strony placówek medycznych polegające na przykład na wysyłaniu do pacjentów przypomnienia o szczepieniu. Do działań ze strony placówek medycznych zalicza się również polityka wymawiania świadczeń rodzinom odmawiającym szczepień. Na razie brak badań potwierdzających wpływ tej metody na wskaźniki wyszczepialności, chociaż z opinii amerykańskich pediatrów korzystających z tego typu rozwiązań wynika, że w niektórych przypadkach jest to skuteczne. Jest to jednak kontrowersyjne rozwiązanie.

Pozytywny wpływ mogą mieć też interwencje ukierunkowane na pacjenta, na przykład zwiększające dostęp do szczepień lub uwzględniające wymogi dotyczące szczepień w szkole lub placówkach opiekuńczo-wychowawczych dla dzieci. W Polsce niektóre samorządy podejmowały działania mające na celu wprowadzenie preferencji (dodatkowych punktów) w dostępie do publicznych żłobków i przedszkoli dzieciom, które są zaszczepione zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych. Ograniczanie dostępu do tych placówek dzieciom niezaszczepionym z powodu decyzji (poglądów) rodziców budzi jednak spore kontrowersje. Z ostatnio przeprowadzonych badań wynika, że w grupie osób w wieku 15–39 lat jedynie co czwarty badany popiera prawne lub finansowe sankcje dla osób odmawiających szczepienia własnych dzieci.⁶

Obiecującym kierunkiem wydaje się również wykorzystywanie aplikacji mobilnych, stron internetowych oraz mediów społecznościowych do propagowania treści zachęcających do szczepień. Należy jednak zauważyć, że media społecznościowe są jednocześnie kluczowym kanałem szerzenia dezinformacji, w tym na temat szczepień.⁷ Co więcej, nowe badania wykazały, że za propagowanie treści zniechęcających do szczepień odpowiadają nie tylko oddolne inicjatywy przedstawicieli środowisk antyszczepionkowych, ale również różnego rodzaju działania zinstytucjonalizowane.⁸

W Polsce prowadzone są działania mające na celu poprawę wyszczepialności i przeciwdziałanie dezinformacji. Przykładem może być projekt pt. „Budowanie zaufania do szczepień ochronnych z wykorzystaniem najnowszych narzędzi komunikacji i wpływu społecznego (MedFake)”, który finansowany jest z Narodowego Centrum Badań i Rozwoju w ramach programu GOSPOSTRATEG. W ramach projektu przygotowywane są różnego rodzaju narzędzia, w tym bazy wiedzy, podcasty, scenariusze lekcji szkolnych, poradniki, a nawet komiksy dla dzieci. Projekt zakłada również opracowanie innowacyjnego narzędzia pozwalającego na identyfikację i zahamowanie rozprzestrzeniania się medycznych fake newsów na wczesnym etapie ich powstawania.⁹

^a Kierownik zespołu WUM w ramach projektu „Budowanie zaufania do szczepień ochronnych z wykorzystaniem najnowszych narzędzi komunikacji i wpływu społecznego (MedFake)”