Indywidualny kalendarz szczepień krok po kroku – cz. 1.

Skróty: BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, DTaP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), Hib – szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b, IKSz – indywidualny kalendarz szczepień, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MenACWY – szczepionka przeciwko meningokokom grupy A, C, W i Y, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PCV-13 – skoniugowana 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, WZW – wirusowe zapalenie wątroby, VZV – szczepionka przeciwko ospie wietrznej

Opis przypadku

Do poradni podstawowej opieki zdrowotnej zgłosiła się matka z 8-letnim chłopcem, który do tej pory był szczepiony w Anglii, tylko w pierwszym półroczu życia. Chłopiec otrzymał wówczas: 3 dawki bezkomórkowej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTaP), 3 dawki szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib), 3 dawki inaktywowanej szczepionki przeciwko poliomyelitis (IPV), 2 dawki skoniugowanej 13-walentnej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-13), 1 dawkę szczepionki przeciwko meningokokom grupy C oraz 2 dawki szczepionki przeciwko rotawirusom. Później dziecko nie było już szczepione, ponieważ jego rodzice zaczęli się obawiać szczepień. 2 lata temu powrócili na stałe do Polski. Obecnie rodzice wrócili do idei szczepień, ponieważ ich młodsza, 2-letnia córka zachorowała na chorobę nowotworową (neuroblastoma) i wymaga chemioterapii. Rodzice obawiają się, że starszy chłopiec zarazi siostrę jakąś chorobą zakaźną. Nadal odczuwają lęk przed szczepieniami, ale są zdeterminowani, aby chronić swoje dzieci.

Chłopiec jest zdrowy, nie choruje przewlekle. Do tej pory przeszedł tylko rumień nagły (tzw. 3-dniówkę) w 1. roku życia oraz kilka łagodnych infekcji wirusowych górnych dróg oddechowych. Nie stwierdzono u niego alergii na leki lub składniki szczepionek, dotychczasowe szczepienia tolerował dobrze.

Siostra chłopca przed zachorowaniem na nowotwór nie chorowała na żadne choroby zakaźne.

Pytanie

Jakie szczepienia oraz w jakich schematach należy uzupełnić u opisanego chłopca? Zaproponuj indywidualny kalendarz szczepień (IKSz). Odpowiedź – p. dalej – przyp. red.

Odpowiedź

Indywidualny kalendarz szczepień

• Szczepienia obowiązkowe, które należy wykonać u chłopca:

– DTaP-IPV (Tetraxim lub Infanrix IPV) – 1 dawka
– szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B – 3 dawki w schemacie 0, 1, 6 miesięcy
– szczepionka przeciwko gruźlicy (BCG) – 1 dawka
– skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) – 2 dawki w odstępie ≥1 miesiąca
– szczepionka przeciwko ospie wietrznej (VZV) – 2 dawki w odstępie ≥6 tygodni

• Proponowany harmonogram szczepień:

1. wizyta: dawka DTaP-IPV, pierwsza dawka MMR
2. wizyta (≥1 mies. po pierwszej): pierwsza dawka WZW typu B i pierwsza dawka VZV
3. wizyta (≥1 mies. po drugiej): druga dawka MMR i druga dawka WZW typu B
4. wizyta (≥5 mies. po trzeciej): druga dawka VZV i trzecia dawka WZW typu B.

Szczepienie BCG – w odstępie ≥1 miesiąca od szczepionek „żywych” lub jednoczasowo z nimi. U pacjentów z ujemnym wywiadem w kierunku narażenia na gruźlicę nie trzeba wykonywać próby tuberkulinowej.

• Szczepienia zalecane u chłopca:

– coroczne szczepienie przeciwko grypie (jeżeli dziecko jest szczepione po raz pierwszy lub w poprzednich sezonach epidemicznych grypy otrzymało tylko 1 dawkę szczepionki, to za pierwszym razem należy podać 2 dawki szczepionki w odstępie ≥4 tyg., następnie co roku 1 dawkę [p. ryc. 1. – przyp. red.])
– szczepienie przeciwko meningokokom grupy B – 2 dawki w odstępie ≥1 miesiąca
– szczepionka MenACWY – 1 dawka
– szczepionka przeciwko WZW typu A – 2 dawki w odstępie ≥6 miesięcy
– szczepionka przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu – 3 dawki w schemacie 0, 1–3, 5–12 miesięcy.

• Zalecenia dla pozostałych członków rodziny:

– wszystkie osoby z otoczenia chorej siostry chłopca powinny być corocznie szczepione przeciwko grypie
– wszystkie osoby w rodzinie (o ile pozwala na to wiek) powinny być zaszczepione przeciwko COVID-19
– wskazane jest rozważenie szczepień ochronnych u siostry chłopca po ukończeniu intensywnej fazy chemioterapii (konieczna indywidualna konsultacja dziecka z pełną dokumentacją szczepień i medyczną)
– w razie wystąpienia u chłopca osutki pęcherzykowej po VZV wskazana jest czasowa izolacja od siostry (do przyschnięcia zmian).

Omówienie przypadku

W opisanej sytuacji klinicznej zwrócono uwagę na kilka kwestii:

1. obowiązkowe szczepienia w zależności od wieku dziecka
2. podstawowe zasady uzupełniania zaległych szczepień (p. także. Med. Prakt. Szczepienia 3/2019, s. 74–86 – przyp. red.)
3. uzupełnianie szczepień ochronnych u dzieci szczepionych dotąd według kalendarza obowiązującego w innym kraju
4. realizację szczepień u osób z otoczenia pacjenta w immunosupresji
5. realia wykonywania szczepienia BCG w warunkach polskich
6. planowanie zaległych szczepień u dzieci, których rodzice obawiają się szczepień ochronnych.

Obowiązkowe szczepienia w zależności od wieku dziecka

W wieku 8 lat chłopiec podlega obowiązkowi następujących szczepień (o ile dotychczas nie zostały zrealizowane): BCG, WZW typu B, DT(a)P, IPV, MMR. Ze względu na wiek dziecko nie podlega już obowiązkowi szczepienia przeciwko Hib (obowiązkowe do ukończenia 6. rż.) oraz pneumokokom (szczepienie nie było obowiązkowe dla zdrowych dzieci urodzonych przed 2017 r.). Ponieważ siostra chłopca przyjmuje chemioterapię, co należy traktować jako stan upośledzenia odporności o zwiększonym ryzyku ciężkiego przebiegu ospy wietrznej, chłopiec, jako jej brat, czyli osoba z bliskiego otoczenia, podlega również obowiązkowemu szczepieniu przeciwko ospie wietrznej (p. Program Szczepień Ochronnych I. B. Szczepienia obowiązkowe osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie w związku z przesłankami klinicznymi lub epidemiologicznymi, szczepienie przeciwko ospie wietrznej, pkt. 2).

Podstawowe zasady uzupełniania zaległych szczepień

Spośród szczepień obowiązkowych, którym obecnie podlega chłopiec, częściowo zrealizowano szczepienie DTaP i IPV. Przy planowaniu dalszych szczepień DTaP i IPV uwzględniono fakt, że dziecko otrzymało 3 dawki szczepienia podstawowego w 1. roku życia, a zatem do podania pozostała 1 dawka uzupełniająca. Szczepionką z wyboru w tym wieku jest preparat skojarzony DTaP-IPV (Tetraxim lub Infanrix IPV), który można wykorzystać do podania dawki uzupełniającej/przypominającej u 8-latka.

Chłopiec nie otrzymał dotychczas żadnej dawki pozostałych szczepień obowiązkowych dla wieku (BCG, przeciwko WZW typu B, MMR), dlatego zaplanowano pełne schematy podstawowe tych szczepień, łącznie z podaniem szczepionki przeciwko ospie wietrznej ze względu na jego sytuację rodzinną.

Wśród szczepień zalecanych uwzględniono jedną dawkę szczepionki MenACWY. Choć w okresie niemowlęcym chłopiec był szczepiony przeciwko meningokokom grupy C, to nie zrealizował schematu szczepienia do końca.

Uzupełnianie szczepień ochronnych u dzieci szczepionych dotąd według kalendarza obowiązującego w innym kraju

W 2013 roku (gdy urodził się opisywany chłopiec) program szczepień obowiązkowych w Wielkiej Brytanii nie przewidywał szczepienia przeciwko WZW typu B oraz gruźlicy w populacji ogólnej, które są obowiązkowe w Polsce. W związku z tym u chłopca należy uzupełnić te szczepienia. Należy wspomnieć, że od wiosny 2018 roku niemowlęta w Wielkiej Brytanii są szczepione preparatem wysoce skojarzonym „6 w 1”, uwzględniającym również szczepienie przeciwko WZW typu B.

Realizacja szczepień u osób z otoczenia pacjenta w immunosupresji

W IKSz uwzględniono wszystkie szczepienia właściwe dla chłopca (oraz pozostałych członków rodziny) z uwagi na stały kontakt z dzieckiem przewlekle chorym w immunosupresji. Oprócz wspomnianego obowiązkowego szczepienia VZV, podkreślono znaczenie szczepienia przeciwko grypie oraz COVID-19, jako chorób szczególnie zagrażających pacjentom leczonym onkologicznie.

Realia wykonywania szczepienia BCG w warunkach polskich

W proponowanym harmonogramie nie zaplanowano konkretnej wizyty na podanie szczepionki BCG, tylko opisano ją „w oderwaniu” od innych szczepień obowiązkowych. Taka konstrukcja IKSz wynika z ograniczonego dostępu do BCG w związku z trudnościami organizacyjnymi (konieczność zebrania większej grupy dzieci na szczepienie, ponieważ preparat jest pakowany w opakowania wielodawkowe) i obawą personelu pielęgniarskiego przed wykonaniem trudnego technicznie wstrzyknięcia śródskórnego. Zaplanowanie podania BCG niezależnie od innych wizyt szczepiennych nie zaburzy harmonogramu szczepień powszechnie dostępnymi preparatami w przypadku utrudnień w realizacji szczepienia przeciwko gruźlicy.

Planowanie zaległych szczepień u dzieci, których rodzice obawiają się szczepień ochronnych

Choć proponowany harmonogram szczepień można było bardziej „zagęścić” i rozplanować tylko na 3 wizyty szczepienne (po 3 wstrzyknięcia na dwóch wizytach i 2 na pozostałej), ze względu na nieustające obawy rodziców związane ze szczepieniami zaplanowano 4 wizyty szczepienne (po 2 wstrzyknięcia na każdej z nich). Praktyka kliniczna pokazuje, że rodzice obawiający się szczepień łatwiej akceptują nieco mniej intensywne plany szczepień. Dobrze jest uwzględnić ten fakt przy planowaniu IKSz i mieć na uwadze, że podejście „przychylne” rodzicom zwiększy prawdopodobieństwo zrealizowania i tak już zaległych szczepień u ich dziecka. Jednak IKSz zawsze musi być zgodny z obowiązującymi zasadami – jeśli rodzic/opiekun dziecka chce znacznie opóźnić podanie szczepionki lub zrezygnować z niektórych z nich, teoretycznie może to zrobić, ale musi to być wyłącznie jego decyzja, a nie propozycja lekarza.