Szczepienia ochronne przeciwko chorobom związanym z podróżami zagranicznymi w codziennej praktyce lekarza POZ

Skróty: PSO – Program Szczepień Ochronnych, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wprowadzenie

Od kilku lat zwiększa się liczba osób podróżujących do krajów tropikalnych, a jednocześnie w niektórych regionach Polski dostęp do placówek specjalizujących się w poradnictwie w zakresie medycyny podróży i profilaktyki chorób tropikalnych jest nadal ograniczony. Warto jednak wiedzieć, że zgodnie z obowiązującym w naszym kraju prawem szczepienia przed podróżą nie muszą być realizowane w specjalistycznym ośrodku. Z pewnością nie można deprecjonować wartości konsultacji w specjalistycznych poradniach medycyny podróży, w których lekarze kompleksowo podchodzą do zagadnień związanych z podróżowaniem, bowiem oprócz wykonywania szczepień udzielają porad w zakresie profilaktyki malarii i innych chorób tropikalnych, którym nie można zapobiegać poprzez szczepienia, a także wydają zalecenia dotyczące innych aspektów medycznych swoistych dla konkretnego pacjenta oraz jego podróży. Pacjentów zgłaszających się w celu profilaktyki przed wyjazdem należy poinformować o możliwości konsultacji w poradni medycyny podróży. Według zaleceń Infectious Diseases Society of America (IDSA) oraz Centers for Disease Control and Prevention (CDC) specjalistyczna porada jest szczególnie istotna w przypadku podróżnych z obciążeniami zdrowotnymi oraz wyjazdów, których cel geograficzny lub charakter wiąże się z dużym ryzkiem chorób tropikalnych oraz innych problemów medycznych.^1,2 Może się jednak zdarzyć, że pacjent, który nie chce skorzystać z konsultacji w poradni medycyny podróży (np. ze względu na dystans, odległe terminy lub komercyjny charakter wizyty), będzie oczekiwał wykonania szczepienia zalecanego w medycynie podróży od swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).
Wbrew utartej opinii realizacja szczepień przeciw chorobom tropikalnym zasadniczo nie różni się od realizacji innych szczepień obowiązkowych lub zalecanych, a od osoby, która je wykonuje lub przeprowadza badanie kwalifikacyjne, nie wymaga się uprawnień innych niż obowiązujące w odniesieniu do „zwykłych” szczepień. Jeśli lekarz lub pielęgniarka posiada uprawnienia do wykonywania szczepień ochronnych, może również wykonywać szczepienia obowiązkowe i zalecane w zakresie medycyny podróży.³ Oczywiście, aby się podjąć tego zadania, lekarz powinien posiadać odpowiednią wiedzę z zakresu szczepień obowiązkowych i zalecanych w poszczególnych krajach czy regionach geograficznych, w tym wynikających z aktualnych zagrożeń epidemiologicznych w danym regionie, umieć wskazać odpowiednie preparaty, a także znać przeciwwskazania i ograniczenia dotyczące każdego z nich. Konieczna jest również znajomość swoistych zasad realizacji szczepień przeciwko żółtej gorączce oraz umiejętność i możliwość jego prawidłowego udokumentowania. Należy jednak podkreślić, że w polskim prawie nie ma szczególnych przepisów dotyczących nadawania uprawnień do realizacji takiego szczepienia oraz innych szczepień w medycynie podróży. Próżno szukać też zapisów prawnych wskazujących na konkretne jednostki, które wydają takie uprawnienia, a co za tym idzie – nie jest konieczne posiadanie specjalnych certyfikatów, specjalizacji ani ukończonych kursów (innych niż te, które obowiązują wobec „zwykłych” szczepień), warunkujących możliwość wykonywania szczepień przeciwko chorobom tropikalnym. W aktach prawnych szczepienia z zakresu medycyny podróży stawiane są na równi z innymi szczepieniami rutynowo wykonywanymi w codziennej praktyce – w Programie Szczepień Ochronnych (PSO)⁴ szczepienia przeciwko durowi brzusznemu, wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu A czy cholerze są wymienione razem z innymi powszechnie stosowanymi szczepieniami w części II. „Szczepienia zalecane”, podobnie jak w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16 września 2010 roku w sprawie wykazu zalecanych szczepień ochronnych oraz sposobu finansowania i dokumentowania zalecanych szczepień ochronnych wymaganych międzynarodowymi przepisami zdrowotnymi.⁵
W niniejszym artykule omówiono praktyczne aspekty i ogólne zasady realizacji szczepień przeciwko chorobom tropikalnym zarówno u dorosłych, jak i dzieci. Jednocześnie publikacja ta stanowi wprowadzenie do planowanego w kwartalniku „Medycyna Praktyczna – Szczepienia” cyklu dotyczącego szczepień w medycynie podróży. W kolejnych numerach czasopisma zostaną szczegółowo omówione choroby tropikalne, którym można zapobiegać za pomocą szczepienia, oraz zasady ich profilaktyki.

Jakie szczepienia realizuje się w medycynie podróży?

W poszczególnych krajach tropikalnych wskazane są różne szczepienia w zależności od zagrożeń epidemiologicznych. Niemal uniwersalne w medycynie podróży jest szczepienie przeciwko WZW typu A, w większości regionów tropikalnych może być wskazane również szczepienie przeciwko durowi brzusznemu. W wielu krajach afrykańskich i niektórych krajach Ameryki Południowej występuje zagrożenie żółtą gorączką (w wybranych państwach szczepienie przeciwko tej chorobie jest obowiązkowe, a jego realizacja jest warunkiem koniecznym do przekroczenia granicy). Profilaktyka przed podróżą do południowo-wschodniej Azji może natomiast obejmować szczepienie przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu, a przed podróżą do Arabii Saudyjskiej (w celu pielgrzymki Hadżdż lub Umra, bądź pracy w okresie tych pielgrzymek) obowiązkowe jest szczepienie przeciwko meningokokom grupy A, C, W i Y. Prawie w całym regionie tropikalnym istnieje potencjalne zagrożenie wścieklizną, dlatego osoby z grup ryzyka podróżujące do tego obszaru powinny się zaszczepić przeciwko tej chorobie. W wybranych regionach Azji i Afryki oraz na Karaibach nadal istnieje natomiast ryzyko zachorowania na cholerę. Przed podróżą do kraju tropikalnego wskazana może również być realizacja szczepień rutynowo stosowanych w Polsce, czyli przeciwko grypie, błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, WZW typu B, odrze, śwince i różyczce.

Jak zaplanować szczepienia u pacjenta przed podróżą?

Dla lekarza planującego szczepienia u pacjenta przed podróżą najważniejsze są następujące informacje:

1. Jaki jest cel geograficzny podróży i jakie aktywności planuje pacjent?
2. Kiedy i na jak długo wyjeżdża?
3. Ile ma lat?
4. Jakie szczepienia przyjął w przeszłości? Czy posiada dokumentację potwierdzającą ten fakt?

Informacje te pozwolą ustalić, czy osoba podróżująca wymaga jakichś szczepień zalecanych lub obowiązkowych.
W wywiadzie należy zebrać szczegółowe dane na temat wszystkich planowanych miejsc podróży (nawet jeśli w niektórych krajach/regionach pacjent planuje przebywać krótko). W rozmowie z lekarzem wiele osób skupia się na głównym celu podróży i często pomija fakt, że będzie przebywać również w obszarach geograficznych o odmiennych zagrożeniach epidemiologicznych (np. w trakcie pokonywania trasy do miejsca docelowego). Przynależność pacjenta do grupy ryzyka chorób zakaźnych zależy również od rodzaju aktywności planowanej podczas podróży – na przykład u turysty zajmującego się speleologią bardzo wskazane będzie szczepienie przedekspozycyjne przeciwko wściekliźnie (potencjalny kontakt w jaskiniach z nietoperzami, które są uznanym wektorem tej choroby), a raczej nie będzie konieczne u dorosłej osoby planującej rekreacyjny pobyt wyłącznie w ekskluzywnym hotelu.
Ważne jest również ustalenie czasu trwania podróży, bowiem niektóre szczepienia są zalecane w przypadku dłuższych pobytów w kraju tropikalnym (np. szczepienie przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu jest zalecane między innymi u osób, które planują ponad miesięczny pobyt w Indiach, choć można je rozważyć również u osób planujących krótszą podróż, o ile charakter wyjazdu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem narażenia na tę chorobę).⁶ Z kolei osoby planujące długoterminowy pobyt w niektórych krajach zagrożonych polio są zobowiązane do szczepienia przed opuszczeniem takiego państwa.
Istotne jest także, kiedy pacjent wyjeżdża. Niektóre szczepienia należy wykonać w określonym czasie przed podróżą, aby były skuteczne od samego początku pobytu w kraju tropikalnym. W przypadku szczepienia przeciwko żółtej gorączce jest to wręcz regulowane prawem, zgodnie z którym należy je wykonać co najmniej 10 dni przed wjazdem na teren państwa, w którym jest obowiązkowe.
Precyzyjna odpowiedź na pytanie o wiek jest szczególnie istotna u dzieci, zwłaszcza najmłodszych. Większość szczepień stosowanych w medycynie podróży jest niezarejestrowanych u niemowląt, a niektóre również u małych dzieci. W tabeli 1. wymieniono granice wiekowe rejestracji poszczególnych preparatów szczepionek stosowanych w medycynie podróży. Wiek od 60. roku życia należy uwzględnić przy kwalifikacji do szczepienia przeciwko żółtej gorączce.
Po zebraniu powyższych informacji lekarz przeprowadzający badanie kwalifikujące może ustalić, jakie szczepienia należy zaproponować danemu pacjentowi. Obecnie dostępnych jest wiele profesjonalnych serwisów internetowych, w których można bez trudu sprawdzić, jakie szczepienia są rekomendowane w danym kraju (p. ramka). Ich ważną zaletą jest częsta aktualizacja, która jest niemożliwa w przypadku źródeł klasycznych (podręczniki/czasopisma drukowane). Niektórzy lekarze obawiają się, że sprawdzanie dodatkowych źródeł przy pacjencie może zostać odczytane przez niego jako nieprofesjonalne. Jednak w medycynie podróży rekomendacje mogą się zmieniać praktycznie z dnia na dzień, bowiem zależą od sytuacji epidemiologicznej (np. wystąpienie nowego ogniska cholery w kraju, do którego wybiera się pacjent, będzie wskazaniem do zaszczepienia przeciwko tej chorobie). Sięganie do aktualizowanych źródeł należy zatem traktować jako naturalny element wizyty lekarskiej, a dostęp do informacji on-line jest uznawany za jeden z zasadniczych aspektów kwalifikacji lekarzy zajmujących się medycyną podróży. Korzystając z zagranicznych stron internetowych z zaleceniami dla podróżnych trzeba jednak pamiętać, że najczęściej uwzględniają one dostępność szczepionek oraz zasady szczepień obowiązujące w kraju autorów serwisu, które mogą się różnić od warunków polskich (np. szczepionka przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu nie jest zarejestrowana i stosowana w Stanach Zjednoczonych).
Zdarza się, że skupiając się na proponowaniu pacjentowi szczepień przeciwko chorobom tropikalnym, lekarz zapomina o tym, że równie ważna jest prawidłowa realizacja szczepień przewidzianych w polskim PSO. Grypa jest obecnie najczęstszą chorobą osób podróżujących za granicę, w tym także do tropiku, a ryzyko krztuśca w wielu krajach rozwijających się przewyższa ryzyko duru brzusznego. Takie choroby, jak tężec, WZW typu B czy odra występują na całym świecie, dlatego ich profilaktykę również należy uwzględnić w przygotowaniu pacjenta do podróży. Obowiązkowym elementem kwalifikacji do szczepień w medycynie podróży powinna być zatem analiza dotychczasowej historii szczepień. W przypadku nieprawidłowej realizacji PSO w wieku dziecięcym lub braku dokumentacji uzupełnienie tych szczepień należy rozważyć na równi ze szczepieniami przeciwko chorobom typowo tropikalnym. Jeśli pacjent nie posiada dokumentacji szczepień i nie można jej uzyskać (częsta sytuacja u dorosłych), najlepiej zaszczepić pacjenta od początku, kierując się zasadą, że podanie ewentualnych dodatkowych dawek szczepionek nie zwiększa ryzyka u pacjenta.

Kwalifikacja do szczepień w medycynie podróży

Procedura kwalifikacji do szczepień w medycynie podróży nie różni się od kwalifikacji do innych szczepień i obowiązuje w przypadku każdej kolejnej dawki szczepionki.⁷ Standardowa kwalifikacja do szczepienia dotyczy również szczepionek doustnych.
Uznanym narzędziem ułatwiającym przeprowadzenie kwalifikacji do szczepień oraz skracającym jej czas są formularze kwalifikacyjne, które pacjent wypełnia najczęściej w oczekiwaniu na wizytę lekarską.⁸ Umożliwiają one lekarzowi szybką weryfikację ewentualnych przeciwwskazań do planowanych szczepień. W tabeli 2. wymieniono najistotniejsze pytania, które powinno się zadać pacjentowi kwalifikowanemu do szczepienia, oraz ich praktyczną interpretację w odniesieniu do szczepień zapobiegających chorobom tropikalnym.
Należy pamiętać, że szczepienia stosowane w medycynie podróży to szczepienia zalecane, nieobowiązkowe w polskim PSO (z wyjątkiem pewnych sytuacji, w których obowiązek szczepienia przeciwko danej chorobie wynika z innych przesłanek niż podróż). W związku z tym pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy (gdy pacjent jest niepełnoletni) musi wyrazić zgodę na wykonanie takiego szczepienia, optymalnie w formie pisemnej.⁹
Na rycinie przedstawiono proponowany algorytm postępowania podczas realizacji szczepień przeciwko chorobom tropikalnym.

Dokumentacja szczepień

Szczepienia zalecane wykonywane w ramach medycyny podróży nie muszą być koniecznie dokumentowane w tzw. żółtej książeczce, czyli Międzynarodowej Książeczce Szczepień (International Certificate of Vaccination or Prophylaxis). Wymóg prawny takiej dokumentacji dotyczy tylko szczepień obowiązkowych w medycynie podróży (tzn. w kraju, do którego wybiera się pacjent; w praktyce dotyczy to szczepienia przeciwko żółtej gorączce, meningokokom A, C, W i Y przy podróży do Mekki lub szczepienia przeciwko polio przy opuszczaniu krajów, w których krąży dziki wirus polio [WPV] lub wirus polio pochodzenia szczepionkowego [VDPV]). Niemniej jednak wydanie tego dokumentu warto zaproponować również w przypadku podawania innych szczepień zalecanych, ponieważ pozwala on uporządkować informacje na temat szczepień u osoby podróżującej i jest rozpoznawalny na całym świecie (wpisów można dokonać również retrospektywnie, na podstawie analizy dotychczasowej dokumentacji szczepień).⁵ W praktyce dokumentacja szczepień wykonanych przed wyjazdem może się przydać podróżnikowi w różnych sytuacjach, na przykład w razie narażenia na wściekliznę lub tężec w podróży w celu ustalenia sposobu profilaktyki poekspozycyjnej lub w razie pojawienia się w przyszłości nowych przepisów w ruchu międzynarodowym, obejmujących obowiązkiem szczepienia, które pacjent otrzymał w przeszłości. Dokładne zasady wypełniania żółtej książeczki w odniesieniu do szczepienia przeciwko żółtej gorączce zostaną omówione na łamach kwartalnika „Medycyna Praktyczna – Szczepienia” w kolejnych artykułach z cyklu szczepień w medycynie podróży.

Podsumowanie

Szczepienia przed podróżą do kraju tropikalnego można wykonywać w każdej placówce POZ, jednak w ośrodkach specjalistycznych można uzyskać kompleksową poradę o znacznie szerszym zakresie niż tylko ustalenie planu szczepień i ich przeprowadzenie. Jeśli lekarz wykonujący szczepienia u pacjenta przed podróżą nie czuje się na siłach przekazać mu odpowiedniej informacji dotyczącej innych zagrożeń medycznych związanych z planowanym wyjazdem oraz efektywnych sposobów na zmniejszenie tego ryzyka za pomocą odpowiednich metod profilaktycznych, powinien koniecznie zalecić konsultację w placówce specjalizującej się w tej dziedzinie.
W kolejnych numerach kwartalnika „Medycyna Praktyczna – Szczepienia” zostaną przedstawione szczegółowe informacje dotyczące poszczególnych szczepień wykonywanych w medycynie podróży oraz chorób, którym zapobiegają.