Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Szczepienia ochronne przeciwko chorobom związanym z podróżami zagranicznymi w codziennej praktyce lekarza POZ

13.05.2020
dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, zastępca Redaktora Naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

dr n. med. Agnieszka Wroczyńska
Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych, Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Skróty: PSO – Program Szczepień Ochronnych, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wprowadzenie

Od kilku lat zwiększa się liczba osób podróżujących do krajów tropikalnych, a jednocześnie w niektórych regionach Polski dostęp do placówek specjalizujących się w poradnictwie w zakresie medycyny podróży i profilaktyki chorób tropikalnych jest nadal ograniczony. Warto jednak wiedzieć, że zgodnie z obowiązującym w naszym kraju prawem szczepienia przed podróżą nie muszą być realizowane w specjalistycznym ośrodku. Z pewnością nie można deprecjonować wartości konsultacji w specjalistycznych poradniach medycyny podróży, w których lekarze kompleksowo podchodzą do zagadnień związanych z podróżowaniem, bowiem oprócz wykonywania szczepień udzielają porad w zakresie profilaktyki malarii i innych chorób tropikalnych, którym nie można zapobiegać poprzez szczepienia, a także wydają zalecenia dotyczące innych aspektów medycznych swoistych dla konkretnego pacjenta oraz jego podróży. Pacjentów zgłaszających się w celu profilaktyki przed wyjazdem należy poinformować o możliwości konsultacji w poradni medycyny podróży. Według zaleceń Infectious Diseases Society of America (IDSA) oraz Centers for Disease Control and Prevention (CDC) specjalistyczna porada jest szczególnie istotna w przypadku podróżnych z obciążeniami zdrowotnymi oraz wyjazdów, których cel geograficzny lub charakter wiąże się z dużym ryzkiem chorób tropikalnych oraz innych problemów medycznych.1,2 Może się jednak zdarzyć, że pacjent, który nie chce skorzystać z konsultacji w poradni medycyny podróży (np. ze względu na dystans, odległe terminy lub komercyjny charakter wizyty), będzie oczekiwał wykonania szczepienia zalecanego w medycynie podróży od swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).
Wbrew utartej opinii realizacja szczepień przeciw chorobom tropikalnym zasadniczo nie różni się od realizacji innych szczepień obowiązkowych lub zalecanych, a od osoby, która je wykonuje lub przeprowadza badanie kwalifikacyjne, nie wymaga się uprawnień innych niż obowiązujące w odniesieniu do „zwykłych” szczepień. Jeśli lekarz lub pielęgniarka posiada uprawnienia do wykonywania szczepień ochronnych, może również wykonywać szczepienia obowiązkowe i zalecane w zakresie medycyny podróży.3 Oczywiście, aby się podjąć tego zadania, lekarz powinien posiadać odpowiednią wiedzę z zakresu szczepień obowiązkowych i zalecanych w poszczególnych krajach czy regionach geograficznych, w tym wynikających z aktualnych zagrożeń epidemiologicznych w danym regionie, umieć wskazać odpowiednie preparaty, a także znać przeciwwskazania i ograniczenia dotyczące każdego z nich. Konieczna jest również znajomość swoistych zasad realizacji szczepień przeciwko żółtej gorączce oraz umiejętność i możliwość jego prawidłowego udokumentowania. Należy jednak podkreślić, że w polskim prawie nie ma szczególnych przepisów dotyczących nadawania uprawnień do realizacji takiego szczepienia oraz innych szczepień w medycynie podróży. Próżno szukać też zapisów prawnych wskazujących na konkretne jednostki, które wydają takie uprawnienia, a co za tym idzie – nie jest konieczne posiadanie specjalnych certyfikatów, specjalizacji ani ukończonych kursów (innych niż te, które obowiązują wobec „zwykłych” szczepień), warunkujących możliwość wykonywania szczepień przeciwko chorobom tropikalnym. W aktach prawnych szczepienia z zakresu medycyny podróży stawiane są na równi z innymi szczepieniami rutynowo wykonywanymi w codziennej praktyce – w Programie Szczepień Ochronnych (PSO)4 szczepienia przeciwko durowi brzusznemu, wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu A czy cholerze są wymienione razem z innymi powszechnie stosowanymi szczepieniami w części II. „Szczepienia zalecane”, podobnie jak w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16 września 2010 roku w sprawie wykazu zalecanych szczepień ochronnych oraz sposobu finansowania i dokumentowania zalecanych szczepień ochronnych wymaganych międzynarodowymi przepisami zdrowotnymi.5
W niniejszym artykule omówiono praktyczne aspekty i ogólne zasady realizacji szczepień przeciwko chorobom tropikalnym zarówno u dorosłych, jak i dzieci. Jednocześnie publikacja ta stanowi wprowadzenie do planowanego w kwartalniku „Medycyna Praktyczna – Szczepienia” cyklu dotyczącego szczepień w medycynie podróży. W kolejnych numerach czasopisma zostaną szczegółowo omówione choroby tropikalne, którym można zapobiegać za pomocą szczepienia, oraz zasady ich profilaktyki.

Jakie szczepienia realizuje się w medycynie podróży?

W poszczególnych krajach tropikalnych wskazane są różne szczepienia w zależności od zagrożeń epidemiologicznych. Niemal uniwersalne w medycynie podróży jest szczepienie przeciwko WZW typu A, w większości regionów tropikalnych może być wskazane również szczepienie przeciwko durowi brzusznemu. W wielu krajach afrykańskich i niektórych krajach Ameryki Południowej występuje zagrożenie żółtą gorączką (w wybranych państwach szczepienie przeciwko tej chorobie jest obowiązkowe, a jego realizacja jest warunkiem koniecznym do przekroczenia granicy). Profilaktyka przed podróżą do południowo-wschodniej Azji może natomiast obejmować szczepienie przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu, a przed podróżą do Arabii Saudyjskiej (w celu pielgrzymki Hadżdż lub Umra, bądź pracy w okresie tych pielgrzymek) obowiązkowe jest szczepienie przeciwko meningokokom grupy A, C, W i Y. Prawie w całym regionie tropikalnym istnieje potencjalne zagrożenie wścieklizną, dlatego osoby z grup ryzyka podróżujące do tego obszaru powinny się zaszczepić przeciwko tej chorobie. W wybranych regionach Azji i Afryki oraz na Karaibach nadal istnieje natomiast ryzyko zachorowania na cholerę. Przed podróżą do kraju tropikalnego wskazana może również być realizacja szczepień rutynowo stosowanych w Polsce, czyli przeciwko grypie, błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, WZW typu B, odrze, śwince i różyczce.

Jak zaplanować szczepienia u pacjenta przed podróżą?

Dla lekarza planującego szczepienia u pacjenta przed podróżą najważniejsze są następujące informacje:

  1. Jaki jest cel geograficzny podróży i jakie aktywności planuje pacjent?
  2. Kiedy i na jak długo wyjeżdża?
  3. Ile ma lat?
  4. Jakie szczepienia przyjął w przeszłości? Czy posiada dokumentację potwierdzającą ten fakt?

Informacje te pozwolą ustalić, czy osoba podróżująca wymaga jakichś szczepień zalecanych lub obowiązkowych.
W wywiadzie należy zebrać szczegółowe dane na temat wszystkich planowanych miejsc podróży (nawet jeśli w niektórych krajach/regionach pacjent planuje przebywać krótko). W rozmowie z lekarzem wiele osób skupia się na głównym celu podróży i często pomija fakt, że będzie przebywać również w obszarach geograficznych o odmiennych zagrożeniach epidemiologicznych (np. w trakcie pokonywania trasy do miejsca docelowego). Przynależność pacjenta do grupy ryzyka chorób zakaźnych zależy również od rodzaju aktywności planowanej podczas podróży – na przykład u turysty zajmującego się speleologią bardzo wskazane będzie szczepienie przedekspozycyjne przeciwko wściekliźnie (potencjalny kontakt w jaskiniach z nietoperzami, które są uznanym wektorem tej choroby), a raczej nie będzie konieczne u dorosłej osoby planującej rekreacyjny pobyt wyłącznie w ekskluzywnym hotelu.
Ważne jest również ustalenie czasu trwania podróży, bowiem niektóre szczepienia są zalecane w przypadku dłuższych pobytów w kraju tropikalnym (np. szczepienie przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu jest zalecane między innymi u osób, które planują ponad miesięczny pobyt w Indiach, choć można je rozważyć również u osób planujących krótszą podróż, o ile charakter wyjazdu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem narażenia na tę chorobę).6 Z kolei osoby planujące długoterminowy pobyt w niektórych krajach zagrożonych polio są zobowiązane do szczepienia przed opuszczeniem takiego państwa.
Istotne jest także, kiedy pacjent wyjeżdża. Niektóre szczepienia należy wykonać w określonym czasie przed podróżą, aby były skuteczne od samego początku pobytu w kraju tropikalnym. W przypadku szczepienia przeciwko żółtej gorączce jest to wręcz regulowane prawem, zgodnie z którym należy je wykonać co najmniej 10 dni przed wjazdem na teren państwa, w którym jest obowiązkowe.
Precyzyjna odpowiedź na pytanie o wiek jest szczególnie istotna u dzieci, zwłaszcza najmłodszych. Większość szczepień stosowanych w medycynie podróży jest niezarejestrowanych u niemowląt, a niektóre również u małych dzieci. W tabeli 1. wymieniono granice wiekowe rejestracji poszczególnych preparatów szczepionek stosowanych w medycynie podróży. Wiek od 60. roku życia należy uwzględnić przy kwalifikacji do szczepienia przeciwko żółtej gorączce.
Po zebraniu powyższych informacji lekarz przeprowadzający badanie kwalifikujące może ustalić, jakie szczepienia należy zaproponować danemu pacjentowi. Obecnie dostępnych jest wiele profesjonalnych serwisów internetowych, w których można bez trudu sprawdzić, jakie szczepienia są rekomendowane w danym kraju (p. ramka). Ich ważną zaletą jest częsta aktualizacja, która jest niemożliwa w przypadku źródeł klasycznych (podręczniki/czasopisma drukowane). Niektórzy lekarze obawiają się, że sprawdzanie dodatkowych źródeł przy pacjencie może zostać odczytane przez niego jako nieprofesjonalne. Jednak w medycynie podróży rekomendacje mogą się zmieniać praktycznie z dnia na dzień, bowiem zależą od sytuacji epidemiologicznej (np. wystąpienie nowego ogniska cholery w kraju, do którego wybiera się pacjent, będzie wskazaniem do zaszczepienia przeciwko tej chorobie). Sięganie do aktualizowanych źródeł należy zatem traktować jako naturalny element wizyty lekarskiej, a dostęp do informacji on-line jest uznawany za jeden z zasadniczych aspektów kwalifikacji lekarzy zajmujących się medycyną podróży. Korzystając z zagranicznych stron internetowych z zaleceniami dla podróżnych trzeba jednak pamiętać, że najczęściej uwzględniają one dostępność szczepionek oraz zasady szczepień obowiązujące w kraju autorów serwisu, które mogą się różnić od warunków polskich (np. szczepionka przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu nie jest zarejestrowana i stosowana w Stanach Zjednoczonych).
Zdarza się, że skupiając się na proponowaniu pacjentowi szczepień przeciwko chorobom tropikalnym, lekarz zapomina o tym, że równie ważna jest prawidłowa realizacja szczepień przewidzianych w polskim PSO. Grypa jest obecnie najczęstszą chorobą osób podróżujących za granicę, w tym także do tropiku, a ryzyko krztuśca w wielu krajach rozwijających się przewyższa ryzyko duru brzusznego. Takie choroby, jak tężec, WZW typu B czy odra występują na całym świecie, dlatego ich profilaktykę również należy uwzględnić w przygotowaniu pacjenta do podróży. Obowiązkowym elementem kwalifikacji do szczepień w medycynie podróży powinna być zatem analiza dotychczasowej historii szczepień. W przypadku nieprawidłowej realizacji PSO w wieku dziecięcym lub braku dokumentacji uzupełnienie tych szczepień należy rozważyć na równi ze szczepieniami przeciwko chorobom typowo tropikalnym. Jeśli pacjent nie posiada dokumentacji szczepień i nie można jej uzyskać (częsta sytuacja u dorosłych), najlepiej zaszczepić pacjenta od początku, kierując się zasadą, że podanie ewentualnych dodatkowych dawek szczepionek nie zwiększa ryzyka u pacjenta.

Tabela 1. Najważniejsze praktyczne informacje dotyczące szczepień przeciwko chorobom związanym z podróżami zagranicznymi, w tym do tropikua
Choroba Czy szczepionka jest „żywa”? Dolna granica wiekowa szczepienia Minimalny odstęp podania przed podróżą Schemat podstawowy Czy konieczne są dawki przypominające?
WZW typu A nie >1. rż. w dowolnym momencie przed podróżą (przynajmniej pierwsza dawka) 2 dawki w odstępie ≥6 mies. nie
dur brzuszny (szczepionka polisacharydowa i.m.) nie >2. rż. ≥1 tydz. przed podróżą (optymalnie >1 mies.) 1 dawka tak, po 3 latach
dur brzuszny (doustna szczepionka „żywa”) tak ≥5 lat ukończyć schemat ≥1 tydz. przed podróżą 3 dawki w schemacie 0, 2, 4 dni tak, po 3 latach (3 dawki w schemacie 0, 2, 4 dni)
wścieklizna nie brak ograniczeń wiekowych ukończyć schemat w dowolnym momencie przed podróżą 3 dawki w schemacie 0, 7, 21–28 dni tak, po roku (potem co 5 lat), w razie ekspozycji na wściekliznę (2 dawki 0, 3 dni lub zgodnie ze schematem przyjętym w kraju ekspozycji)
japońskie zapalenie mózgu nie ≥2 mies. ukończyć schemat najpóźniej 1 tydz. przed podróżą 2 dawki; 0, 28 dni (u dorosłych w wieku 18–65 lat można 0, 7 dni) tak, po 12–24 mies.
cholera nie >2. rż. ukończyć schemat najpóźniej 1 tydz. przed podróżą (wg WHO 2 tyg.) 2 dawki w schemacie 0, 1–6 tyg. (dzieci w wieku 2–6 lat 3 dawki w odstępie >1 tyg.) tak, w ciągu 2 lat (u dzieci od 2. do <6. rż. w ciągu 6 mies.)
żółta gorączka tak >9. mż. (w szczególnych sytuacjach >6. mż.) najpóźniej 10 dni przed podróżą 1 dawka nieb
meningokoki grupy A, C, W, Y nie >2 mies. najpóźniej 10 dni przed podróżą (wg NHS 2–3 tyg.) >1. rż. – 1 dawka
<1. rż. – 2+1 lub 1+1
niec
błonica, tężec, krztusiec nie >6. tż. w dowolnym momencie przed podróżą dawkowanie zależne od preparatu, wieku oraz historii szczepień (1 dawka przypominająca u osób wcześniej szczepionych lub pełen cykl) co 10 lat
polio nie >6. tż. szczepienie wymagane od podróżnych planujących >4-tygodniowy pobyt w kraju, w którym krąży WPV lub cVDPV1, lub cVDPV3; szczepienie należy wykonać w okresie między 4. tyg. a 12. mies. przed opuszczeniem danego kraju dawkowanie zależne od historii szczepień (1 dawka przypominająca u osób wcześniej szczepionych lub pełen cykl 2+1) tak, w razie kolejnego >4-tygodniowego pobytu w kraju, w którym szczepienie jest obowiązkowe (jeśli niespełniony jest warunek wymieniony w kolumnie 4.)
odra, świnka, różyczka tak dopuszczalne od 6. mż. (w medycynie podróży) w dowolnym momencie przed podróżą (wg zaleceń NHS 2 tyg. przed podróżą) 2 dawki w odstępie co ≥28 dni (u niemowląt osobne wytyczne) nie
WZW typu B nie bez ograniczeń wiekowych w dowolnym momencie przed podróżą (optymalnie pełen schemat) 3 dawki (0, 1, 4–6 mies.) lub schemat przyspieszony (0, 7, 21 dni, 1 rok) nie (mogą być konieczne w wybranych grupach ryzyka)
kleszczowe zapalenie mózgu nie >1. rż. w dowolnym momencie przed podróżą (optymalnie pełen schemat) 3 dawki (0, 1–3, 5–12 mies. lub schemat przyspieszony 0, 7, 21 dni – Encepur) tak (w zależności od dawkowania i preparatu wyjściowego)
grypa (szczepionka inaktywowana, i.m.) nie >6 mies. w dowolnym momencie przed podróżą 1 dawka (ew. 2 dawki) corocznie
grypa (szczepionka „żywa”, donosowa) tak 2–17 lat w dowolnym momencie przed podróżą 1 dawka (ew. 2 dawki) corocznie
a Opracowano na podstawie 10.–22. pozycji piśmiennictwa.
b Obowiązujące wcześniej dawki przypominające co 10 lat nie są już zalecane.
c W Arabii Saudyjskiej obowiązuje wymóg podania szczepionki nie dawniej niż 5 lat temu.

i.m. – domięśniowo, mż. – miesiąc życia, NHS – National Health System, rż. – rok życia, tż. – tydzień życia, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia, VDPV – wirus polio pochodzenia szczepionkowego, WPV – „dziki” wirus polio, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Kwalifikacja do szczepień w medycynie podróży

Procedura kwalifikacji do szczepień w medycynie podróży nie różni się od kwalifikacji do innych szczepień i obowiązuje w przypadku każdej kolejnej dawki szczepionki.7 Standardowa kwalifikacja do szczepienia dotyczy również szczepionek doustnych.
Uznanym narzędziem ułatwiającym przeprowadzenie kwalifikacji do szczepień oraz skracającym jej czas są formularze kwalifikacyjne, które pacjent wypełnia najczęściej w oczekiwaniu na wizytę lekarską.8 Umożliwiają one lekarzowi szybką weryfikację ewentualnych przeciwwskazań do planowanych szczepień. W tabeli 2. wymieniono najistotniejsze pytania, które powinno się zadać pacjentowi kwalifikowanemu do szczepienia, oraz ich praktyczną interpretację w odniesieniu do szczepień zapobiegających chorobom tropikalnym.
Należy pamiętać, że szczepienia stosowane w medycynie podróży to szczepienia zalecane, nieobowiązkowe w polskim PSO (z wyjątkiem pewnych sytuacji, w których obowiązek szczepienia przeciwko danej chorobie wynika z innych przesłanek niż podróż). W związku z tym pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy (gdy pacjent jest niepełnoletni) musi wyrazić zgodę na wykonanie takiego szczepienia, optymalnie w formie pisemnej.9
Na rycinie przedstawiono proponowany algorytm postępowania podczas realizacji szczepień przeciwko chorobom tropikalnym.

Tabela 2. Wywiad lekarski jako element kwalifikacji do szczepień w medycynie podróżya
Pytanie Którego preparatu dotyczy pytanie? Omówienie
Czy pacjent jest dziś chory? wszystkie szczepionki Podobnie jak w przypadku innych szczepień, ostra choroba (np. infekcja przebiegająca z gorączką) stanowi podstawę do czasowego odroczenia szczepień w medycynie podróży. Ze względu na potrzebę sprawnego i szybkiego wykonania szczepień przed planowaną podróżą, ewentualne czasowe przeciwwskazania do szczepień należy weryfikować bardzo dokładnie.
Czy pacjent jest uczulony na leki/pokarmy/jakieś szczepionki/lateks? Dotyczy wszystkich szczepionek. Istotne pytanie zwłaszcza w aspekcie szczepienia przeciwko żółtej gorączce, kleszczowemu zapaleniu mózgu oraz wściekliźnie (preparat Rabipur). Ciężka alergia na BJK stanowi przeciwwskazanie do szczepienia przeciwko żółtej gorączce, wściekliźnie (preparatem Rabipur) oraz kleszczowemu zapaleniu mózgu.23
Czy u pacjenta wystąpiła kiedykolwiek ciężka niepożądana reakcja po szczepieniu? wszystkie szczepienia Decyzja indywidualna w zależności od sytuacji (zazwyczaj ograniczenie dotyczy tylko szczepionki, po której wystąpiła reakcja).
Czy u pacjenta występują problemy z krzepnięciem krwi (mała liczba płytek krwi)? wszystkie szczepionki; osobne zasady dotyczące szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce Pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia mogą wymagać zmiany drogi podania szczepionki (wstrzyknięcie podskórne zamiast domięśniowego). W przypadku szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce – szczególne zasady u osób z małopłytkowością w wywiadzie (odrębne rekomendacje).
Czy pacjent choruje przewlekle (choroba serca, astma, choroba nerek, choroba metaboliczna, niedokrwistość, inna choroba krwi)? wszystkie szczepionki W niektórych sytuacjach mogą występować indywidualne ograniczenia dotyczące szczepień (np. choroba przewlekła wymagająca leczenia immunosupresyjnego). Jednak w znakomitej większości przypadków choroby przewlekłe nie tylko nie stanowią przeciwwskazania do szczepienia, ale wręcz są wskazaniem do rozszerzenia kalendarza szczepień.
Czy u pacjenta występują lub występowały choroby grasicy (np. miastenia, grasiczak, wycięcie grasicy)? szczepienie przeciwko żółtej gorączce Choroby grasicy stanowią przeciwwskazanie do szczepienia przeciwko żółtej gorączce.
Czy pacjent choruje na nowotwór złośliwy, białaczkę, AIDS (zakażenie HIV) lub inne choroby układu immunologicznego? wszystkie szczepionki, zwłaszcza „żywe” Pacjenci w trakcie leczenia immunosupresyjnego zazwyczaj nie powinni otrzymywać szczepionek „żywych” (decyzję należy podjąć na podstawie indywidualnej sytuacji pacjenta, zgodnie z zaleceniami obowiązującymi w danym zakresie).
Czy pacjent w ciągu minionych miesięcy był leczony prednizonem lub innym kortykosteroidem, lekami przeciw nowotworom złośliwym, poddawany radioterapii lub leczony z powodu zapalenia stawów, nieswoistego zapalenia jelita (np. choroby Crohna) lub łuszczycy? wszystkie szczepionki, zwłaszcza „żywe” Decyzja w zależności od indywidualnej sytuacji zgodnie z zaleceniami dotyczącymi szczepień u osób w immunosupresji (szczepienia inaktywowane mogą być nieskuteczne, a szczepionki „żywe” mogą być przeciwwskazane).
Czy u pacjenta występowały drgawki, zaburzenia ze strony mózgu lub inne objawy ze strony układu nerwowego? DTP/DTPa/Tdap, szczepienie przeciw odrze, śwince i różyczce Indywidualna decyzja zgodnie z zaleceniami dotyczącymi szczepień u osób z chorobami układu nerwowego.
Czy w ciągu ostatniego roku pacjent otrzymał krew lub preparat krwi (np. osocze, krwinki czerwone, płytki krwi), lek nazywany immunoglobuliną lub lek przeciwwirusowy (z powodu opryszczki zwykłej, ospy wietrznej lub półpaśca)? szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce oraz ospie wietrznej W zależności od sytuacji klinicznej i rodzaju preparatu krwiopochodnego konieczne może być odroczenie szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce lub ospie wietrznej nawet do 11 mies. po transfuzji.24

Zalecenie to nie obowiązuje w przypadku innych „żywych” szczepionek stosowanych w medycynie podróży – doustną szczepionkę przeciwko durowi brzusznemu oraz przeciwko żółtej gorączce można stosować w dowolnym odstępie od produktów krwiopochodnych.25 Szczepionki inaktywowane również można podać w dowolnym odstępie.
Czy pacjent przyjmuje jakieś leki przeciwdrobnoustrojowe? szczepienie przeciwko durowi brzusznemu Szczepienie szczepionką doustną przeciwko durowi brzusznemu należy opóźnić o >72 h.26
Czy pacjent otrzymał jakąkolwiek szczepionkę w ciągu ostatnich 4 tygodni? parenteralne szczepionki „żywe” Parenteralne szczepionki „żywe” (przeciwko odrze, śwince i różyczce, ospie wietrznej, żółtej gorączce) można stosować łącznie lub w odstępie co najmniej 4 tyg. od innej „żywej” szczepionki parenteralnej. Natomiast doustne szczepionki „żywe” (np. przeciwko durowi brzusznemu) można podawać w dowolnym odstępie po parenteralnych szczepionkach „żywych”.26
Czy pacjentka jest w ciąży lub istnieje szansa, że będzie w ciąży w ciągu najbliższego miesiąca? szczepionki „żywe” Ciąża stanowi przeciwwskazanie do podania szczepionek „żywych”, przy czym w szczególnych sytuacjach można rozważyć szczepienie przeciwko żółtej gorączce. Ze względów epidemiologicznych można też rozważyć szczepionki inaktywowane (jeśli są wskazane).27
Czy pacjentka karmi piersią? szczepionka przeciwko żółtej gorączce Kobiety karmiące piersią nie powinny być szczepione przeciwko żółtej gorączce (chyba że wyjazd do kraju endemicznego jest konieczny i nie da się go uniknąć ani odroczyć).28-30
a Opracowano na podstawie: Immunization Action Coalition: Screening checklist for contraindications to vaccines for adults, 2017. Tłumaczenie i opracowanie wersji polskiej za zgodą Immunization Action Coalition: Rywczak I., Mrukowicz M.

BMJ – białko jaja kurzego, DTP – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, DTPa – skojarzona, szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, Tdap – skojarzona szczepionka zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów krztuśca

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. Proponowany algorytm postępowania podczas realizacji szczepień przeciwko chorobom tropikalnym.

Dokumentacja szczepień

Szczepienia zalecane wykonywane w ramach medycyny podróży nie muszą być koniecznie dokumentowane w tzw. żółtej książeczce, czyli Międzynarodowej Książeczce Szczepień (International Certificate of Vaccination or Prophylaxis). Wymóg prawny takiej dokumentacji dotyczy tylko szczepień obowiązkowych w medycynie podróży (tzn. w kraju, do którego wybiera się pacjent; w praktyce dotyczy to szczepienia przeciwko żółtej gorączce, meningokokom A, C, W i Y przy podróży do Mekki lub szczepienia przeciwko polio przy opuszczaniu krajów, w których krąży dziki wirus polio [WPV] lub wirus polio pochodzenia szczepionkowego [VDPV]). Niemniej jednak wydanie tego dokumentu warto zaproponować również w przypadku podawania innych szczepień zalecanych, ponieważ pozwala on uporządkować informacje na temat szczepień u osoby podróżującej i jest rozpoznawalny na całym świecie (wpisów można dokonać również retrospektywnie, na podstawie analizy dotychczasowej dokumentacji szczepień).5 W praktyce dokumentacja szczepień wykonanych przed wyjazdem może się przydać podróżnikowi w różnych sytuacjach, na przykład w razie narażenia na wściekliznę lub tężec w podróży w celu ustalenia sposobu profilaktyki poekspozycyjnej lub w razie pojawienia się w przyszłości nowych przepisów w ruchu międzynarodowym, obejmujących obowiązkiem szczepienia, które pacjent otrzymał w przeszłości. Dokładne zasady wypełniania żółtej książeczki w odniesieniu do szczepienia przeciwko żółtej gorączce zostaną omówione na łamach kwartalnika „Medycyna Praktyczna – Szczepienia” w kolejnych artykułach z cyklu szczepień w medycynie podróży.

Specjalistyczne serwisy internetowe dotyczące szczepień w medycynie podróży

Podsumowanie

Szczepienia przed podróżą do kraju tropikalnego można wykonywać w każdej placówce POZ, jednak w ośrodkach specjalistycznych można uzyskać kompleksową poradę o znacznie szerszym zakresie niż tylko ustalenie planu szczepień i ich przeprowadzenie. Jeśli lekarz wykonujący szczepienia u pacjenta przed podróżą nie czuje się na siłach przekazać mu odpowiedniej informacji dotyczącej innych zagrożeń medycznych związanych z planowanym wyjazdem oraz efektywnych sposobów na zmniejszenie tego ryzyka za pomocą odpowiednich metod profilaktycznych, powinien koniecznie zalecić konsultację w placówce specjalizującej się w tej dziedzinie.
W kolejnych numerach kwartalnika „Medycyna Praktyczna – Szczepienia” zostaną przedstawione szczegółowe informacje dotyczące poszczególnych szczepień wykonywanych w medycynie podróży oraz chorób, którym zapobiegają.

Piśmiennictwo:

1. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. The Pretravel Consultation. wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020
2. Hill D., Ericsson C.D., Pearson R.D. i wsp.: The practice of travel medicine: guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 2006; 43 (12): 1499–1539
3. Zimna T.: Uprawnienia do wykonywania szczepień ochronnych z zakresu medycyny podróży. Med. Prakt. Szczepienia 3/2018, s. 99–100. www.mp.pl/szczepienia/prawo/zapytajprawnika
4. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 października 2018 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2019. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 104 (25 października 2018 r.)
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 września 2010 r. w sprawie wykazu zalecanych szczepień ochronnych oraz sposobu finansowania i dokumentowania zalecanych szczepień ochronnych wymaganych międzynarodowymi przepisami zdrowotnymi. Dz. U. 2010, nr 180 poz. 1215
6. Centers for Disease Control and Prevention. Traveler’s Health. Health Information for Travelers to India. wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/traveler/none/india
7. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2016 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych. Dz. U. 2016 poz. 849
8. Kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osób dorosłych. https://adst.mp.pl/s/szczepienia/kwest_wywiad_szczep_doroslych.pdf
9. Standard kwalifikacji do szczepienia dzieci i młodzieży. Projekt Wytycznych Polskiego Towarzystwa Wakcynologii. Med. Prakt. Szczepienia WS 1/2019
10. Charakterystyka Produktu Leczniczego Havrix i Havrix Junior
11. Charakterystyka Produktu Leczniczego Typhim Vi
12. Charakterystyka Produktu Leczniczego Vivotiff
13. Charakterystyka Produktu Leczniczego Verorab
14. Charakterystyka Produktu Leczniczego Ixiaro
15. Charakterystyka Produktu Leczniczego Dukoral
16. WHO: International travel and health. Cholera. www.who.int/ith/vaccines/cholera/en/
17. Available vaccines travel vaccination. www.nhs.uk; https://travelhealthpro.org.uk/factsheet/42/meningococcal-disease
18. Gershman M.D., Staples E. J.: Yellow fever. Travel related infectious diseases. CDC. wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020
19. Travel Health Pro. Meningococcal disease. https://travelhealthpro.org.uk/factsheet/42/meningococcal-disease
20. Clinical Update Interim CDC Guidance for Travel to and from Countries Affected by the polio. wwwnc.cdc.gov/travel
21. CDC. Measles plan for travel. www.cdc.gov/measles/plan-for-travel.html
22. Charakterystyka Produktu Leczniczego Engerix B
23. Green Book. Tick-borne encephalitis. https://assets.publishing.service.gov.uk
24. Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 1. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP). Med. Prakt. Szczepienia 1/2012. www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/
25. CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine – Preventable Diseases. www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/genrec.html
26. CDC. Interactions between travel vaccines and drugs. wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/
27. ACIP: Guidance for vaccine recommendations in pregnant and breastfeeding woman. www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp-toolkit/guidelines.html
28. Traiber C., Amaral P.C., Ritter V.R., Winge A.: Infant meningoencephalitis probably caused by yellow fever vaccine virus transmitted via breastmilk. J. Pediatr. (Rio J), 2011; 87: 269–272
29. Kuhn S., Twele-Montecinos L., Macdonald J. i wsp.: Case report: probable transmission of vaccine strain of yellow fever virus to an infant via breast milk. CMAJ, 2011; 183 (4): E243–E245
30. Anstey H.E., Shealy R. K.: Travel and breasfeeding. Yellow Book 2020. wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/family-travel/travel-and-breastfeeding

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań