Streszczenie
Wprowadzenie: Zapalenie nagłośni jest jednym z istotnych objawów inwazyjnego zakażenia Haemophilus influenzae typu b (Hib). Zachorowalność jest największa wśród dzieci w wieku 2–5 lat. Choroba przebiega zazwyczaj bardzo ciężko, a ze względu na ryzyko wystąpienia nagłej niedrożności dróg oddechowych – zagraża nawet życiu. Leczenie początkowo powinno być prowadzone na oddziale intensywnej opieki medycznej, gdyż wielu chorych wymaga niezwłocznej intubacji. Głównym czynnikiem etiologicznym jest Hib, rzadziej inne drobnoustroje, takie jak Streptococcus pneumoniae lub Streptococcus pyogenes.
W Szwecji, w 1992 roku wprowadzono obowiązkowe szczepienie niemowląt przeciwko Hib. Początkowo w różnych regionach kraju stosowano różne schematy uodpornienia, ale od 1993 roku w całej Szwecji obowiązują jednolite zasady – 3 dawki szczepionki podawane w 3., 5. i 10.–12. miesiącu życia.
Pytanie kliniczne: Jaki jest wpływ masowych szczepień niemowląt przeciwko H. influenzae typu b na zachorowalność dzieci na zapalenie nagłośni?
Metodyka: ogólnokrajowe badanie zachorowalności
Lokalizacja: Szwecja
Dobór pacjentów: Badaniem objęto chorych na zapalenie nagłośni, których w latach 1987–1996 uwzględniono w narodowym rejestrze leczenia szpitalnego. Rejestr ten zawierał informacje o wszystkich chorych leczonych w szwedzkich szpitalach od 1987 roku, dane demograficzne oraz informacje o przyczynach hospitalizacji. W celu określenia zapadalności na zapalenie nagłośni w różnych grupach wiekowych dane o liczebności populacji zaczerpnięto ze szwedzkiego narodowego biura statystycznego.
Opis interwencji: W 1992 roku w Szwecji rozpoczęto masowe, obowiązkowe szczepienia niemowląt przeciwko Hib. W związku z tym ocenie poddano dwa okresy: 1) przed wprowadzeniem szczepień (1987–1991); 2) po wprowadzeniu masowych szczepień przeciwko Hib. Schemat uodpornienia polegał na podaniu 3 dawek skoniugowanej szczepionki przeciwko Hib w 3., 5. i 12. miesiącu życia. Najczęściej stosowanym preparatem był PRP–T (ponad 95% podanych dawek), w którym polisacharyd otoczkowy Hib (PRP) jest skoniugowany z anatoksyną tężcową, pełniącą rolę nośnika białkowego.
Punkty końcowe: hospitalizacja z powodu zapalenia nagłośni
Wyniki: Zachorowalność na zapalenie nagłośni wśród dzieci do 4. roku życia zmniejszyła się z 20,9/ /100 000/rok w 1987 roku do 0,9/ /100 000/rok w 1996 roku (względne zmniejszenie ryzyka [RRR]: 95%; 95% przedział ufności [CI]: 88–98%), natomiast w populacji dzieci w wieku 5–9 lat – odpowiednio z 4/100 000/rok do 0,7/100 000/ /rok (RRR: 79%; 95% CI: 38–93%). Wśród młodzieży (10–14 lat) oraz dorosłych osób (>15. rż.) nie stwierdzono wprawdzie znamiennego zmniejszenia zachorowalności po 1991 r., ale zauważono tendencję do rzadszego występowania choroby (tab.).
Tabela. Zachorowalność na zapalenie nagłośni w różnych grupach wiekowych przed i po rozpoczęciu obowiązkowych szczepień niemowląt przeciwko Haemophilus influenzae typu b
| Grupa wiekowa (lata) | Zachorowalność w latach 1987–19911 | Zachorowalność w latach 1992–19961 | RRR2 | 95% CI2 |
| 0–4 | 18,44 | 5,16 | 72%* | 66–77% |
| 5–9 | 4,44 | 1,28 | 71%* | 57–80% |
| 10–14 | 1,32 | 1,04 | 21% | –32–53% |
| >14 | 3,71 | 3,48 | 6% | –2–13% |
| ogółem | 3,44 | 3,04 | 11%* | 5–18% |
2 wyliczono na podstawie danych z publikacji
* wynik statystycznie znamienny
RRR, 95% CI – Objaśnienia terminów
Wniosek: Wprowadzenie masowych szczepień niemowląt przeciwko H. influenzae typu b spowodowało znamienne zmniejszenie zachorowalności na zapalenie nagłośni u dzieci w wieku do 9 lat.
Opracował lek. med. Przemko Kwinta
dr med. Katarzyna Szamotulska
Komentarz
Jako najważniejszą zakaźną przyczynę zmniejszenia drożności krtani u dzieci wymienia się ostre wirusowe zapalenie krtani, wywołane zakażeniem wirusami paragrypy (typ 1, 2 i 3), grypy, RS lub adenowirusami, w którym obrzęk tkanki występuje głównie w okolicy podgłośniowej (laryngitis subglottica, pseudokrup). Jest to tzw. krup wirusowy, który najczęściej występuje u dzieci w 2. roku życia. Choroba rozpoczyna się gorączką i nieżytem nosogardła, a następnie pojawia się "szczekający" kaszel, chrypka i znaczna duszność wdechowa z tzw. świstem krtaniowym.
Etiologia wirusowa powoduje, że antybiotyki są nieskuteczne, natomiast poprawę można uzyskać dzięki stosowaniu chłodnego powietrza do oddychania, tlenoterapii, adrenaliny w nebulizacji oraz kortykosteroidów podawanych pozajelitowo, a w lżejszych przypadkach – w nebulizacji (budezonid) lub doustnie (deksametazon [p. także Porównanie skuteczności budezonidu w nebulizacji, deksametazonu podawanego domięśniowo... oraz Skuteczność budezonidu w nebulizacji i deksametazonu podawanego doustnie...]). Ostatecznie konieczna jest intubacja (ok. 5% chorych), ale rokowanie jest zwykle dobre.
W przeciwieństwie do wirusowego zapalenia krtani zapalenie nagłośni (epiglottitis) jest ciężką chorobą bakteryjną, w której zmiany zapalne zlokalizowane są nad nagłośnią. Główną przyczyną jest zakażenie H. influenzae typu b (Hib). Chorują przeważnie dzieci w wieku 2–10 lat, najczęściej w 3.–4. roku życia (82%). Choroba występuje nagle, bez prodromalnych objawów "grypopodobnych", a objawia się wysoką gorączką, bólem gardła i trudnością połykania, szybko narastającą dusznością wdechową, bezgłosem oraz nasilającym się ogólnym osłabieniem i stanem toksycznym.
"Szczekający" kaszel nie należy do typowych objawów. Chory może umrzeć z powodu nagłego wystąpienia całkowitej niedrożności krtani. W leczeniu koniecznie należy stosować antybiotyki, często wskazana jest intubacja (w wielu przypadkach jako profilaktyka nagłej niedrożności krtani) i leczenie na oddziale intensywnej opieki medycznej.[1] Te dwie choroby powodujące niedrożność krtani można odróżnić na podstawie obrazu klinicznego i przebiegu choroby, a także badań mikrobiologicznych.
Niestety w naszym kraju nie rejestrowano zachorowań wywołanych przez Haemophilus influenzae typu b (brak powszechnego dostępu do odpowiednich badań mikrobiologicznych), dlatego ocena częstości inwazyjnych postaci tego zakażenia nie jest możliwa. Przypuszcza się,[2] że rocznie w Polsce zapadalność na te choroby wynosi 29/100 000 dzieci do 5. roku życia, z tego około 50% przypada na ropne zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych (w 1999 r. oficjalnie zarejestrowano zaniżoną liczbę 62 przypadków), a 15–30% przypadałoby na zapalenie nagłośni.
Według własnych obserwacji w Polsce na 800 przypadków ropnego zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych zarejestrowanych w 1999 roku, 400 zachorowań spowodował Hib. Na podstawie tych danych szacuje się, że w 1999 roku wystąpiło 100–240 zachorowań na zapalenie nagłośni. Wydaje się konieczne wdrażanie rzetelnej rejestracji chorób występujących w Polsce z wykorzystaniem międzynarodowej klasyfikacji, w której zapalenie nagłośni (epiglottitis) oznaczono kodem ICD–464 D.
Na razie oceniamy, że nosicielstwo Hib w Polsce jest częste. We Wrocławiu u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat nieuczęszczających do żłobków i przedszkoli wynosi 16–22%, natomiast wśród dzieci ze żłobków – 16–40%.[3] Wśród dzieci warszawskich do 5. roku życia nosicielstwo Hib stwierdzono u 28%, a u rekrutów – 11%.[4]
Jestem przekonany, że rzetelna ocena zapadalności na inwazyjne zakażenia Hib w Polsce wykazałaby, dlaczego słuszne jest zalecenie powszechnego szczepienia dzieci przeciwko Hib. Szczepienia te są obowiązkowe w 10 państwach Unii Europejskiej i praktycznie wyeliminowały Hib jako czynnik etiologiczny ropnego zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych, zapalenia nagłośni i posocznicy u niemowląt (p. także Skutki zdrowotne stosowania 4 różnych szczepionek i schematów szczepień przeciwko Haemophilus influenzae typu b w Skandynawii).
prof. dr hab. med. Zbigniew Rudkowski
z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu
emer. Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci AM we Wrocławiu
Piśmiennictwo do komentarza
Opublikowano w czasopiśmie Medycyna Praktyczna – Pediatria, 3 (9)/2000
