Wprowadzenie: Dzięki szczepieniom ochronnym udało się obecnie znacznie ograniczyć zachorowalność i śmiertelność z powodu wielu chorób zakaźnych. Szansa na powodzenie programu powszechnych szczepień jest tym większa, im większy jest odsetek zaszczepionych dzieci w danej populacji. Niewiele jest rzeczywistych (zdrowotnych) przeciwwskazań do szczepień ochronnych. Z drugiej strony, z powodu zmniejszenia ryzyka zachorowania, niektórzy rodzice i lekarze podważają korzyści szczepień, uwypuklając ryzyko wystąpienia ewentualnych, często jedynie hipotetycznych (alergia, autyzm, zespół Guillaina i Barrégo, stwardnienie rozsiane, nieswoiste zapalenia jelita) odczynów poszczepiennych (p. Brak związku przyczynowo–skutkowego pomiędzy szczepieniem przeciwko odrze, śwince i różyczce a występowaniem autyzmu u dzieci oraz Nie wykazano związku między szczepieniem przeciwko odrze, śwince i różyczce szczepionką skojarzoną (MMR) a wystąpieniem zespołu Guillaina i Barrégo). Takie choroby zakaźne, jak odra i krztusiec, nie zostały jednak wyeliminowane, a badania obserwacyjne wskazują, że w krajach, w których ruchy antyszczepionkowe są bardzo aktywne i stosunkowo częściej dzieci nie są szczepione, zapadalność na te choroby jest większa. Nie oceniono jednak, jak duże jest ryzyko zachorowania w przypadku zwolnienia ze szczepienia z przyczyn innych niż zdrowotne.
Pytanie kliniczne: Czy zwolnienie ze szczepienia z przyczyn innych niż zdrowotne zwiększa ryzyko zachorowania na odrę i krztusiec u dzieci w wieku 3–18 lat?
Metodyka: retrospektywne badanie populacyjne
Lokalizacja: stan Kolorado (USA)
Dobór pacjentów: Badaniem objęto wszystkie dzieci w wieku 3–18 lat mieszkające w stanie Kolorado, które w latach 1987–1998 szczepiono przeciwko odrze (przynajmniej 1 raz) i krztuścowi (co najmniej 4 dawki), oraz dzieci, które w tym okresie zwolniono ze szczepienia z innych powodów niż względy zdrowotne (tzn. religijnych i tzw. filozoficznych). Ogółem każdego roku uzyskano dane 588 371–763 323 dzieci. Informacje o szczepieniach i ewentualnych powodach zwolnienia z immunizacji uzyskiwano z corocznych raportów nadsyłanych przez wszystkie placówki oświatowe (przedszkola i szkoły) do Stanowego Wydziału Zdrowia Publicznego. Ponieważ zarówno odra, jak i krztusiec podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu, informację na temat zachorowań uzyskiwano ze stanowego rejestru zachorowalności. W końcowej analizie nie uwzględniano zachorowań u dzieci, które zwolniono ze szczepień z przyczyn zdrowotnych, oraz zachorowań u dzieci częściowo uodpornionych (tzn. tych, które nie otrzymały zalecanej liczby dawek szczepionki).
Punkty końcowe: zachorowanie na odrę lub krztusiec; uwzględniano jedynie laboratoryjnie potwierdzone zachorowania na odrę oraz potwierdzone i prawdopodobne zachorowania na krztusiec (o prawdopodobnym zachorowaniu mówi się, gdy objawy sugerujące krztusiec wystąpiły u dziecka, które miało kontakt z potwierdzonym przypadkiem krztuśca).
Wyniki: W Kolorado od 1987 r. do 1998 r. odsetek dzieci zwolnionych ze szczepień z przyczyn zdrowotnych nie zmienił się (odpowiednio: 730 [0,12%] z 588 371 oraz 891 [0,12%] z 749 761), zmniejszył się odsetek zwolnień z przyczyn religijnych (odpowiednio: 1355 [0,23%] z 588 371 oraz 1411 [0,19%] z 749 761; p <0,001), natomiast częstość zwolnień z innych przyczyn (tzw. filozoficznych) uległa znamiennemu zwiększeniu (odpowiednio: 6000 [1,02%] z 588 371 oraz 13 991 [1,87%] z 749 761;
p <0,001). Przyczyny "filozoficzne" były odpowiedzialne ogółem za 87% wszystkich zwolnień ze szczepień.
W latach 1987–1998 w Kolorado zanotowano 505 potwierdzonych zachorowań na odrę oraz 1140 zachorowań na krztusiec, w tym u dzieci w wieku 3–18 lat odpowiednio 202 (40%) i 541 (47%) przypadków. Ryzyko zachorowania na odrę lub krztusiec było znamiennie zwiększone u dzieci zwolnionych ze szczepienia w porównaniu z zaszczepioną populacją, najbardziej wśród dzieci w wieku 3–10 lat (tab.). Aż u 43% dzieci, których wcale nie zaszczepiono przeciwko krztuścowi, nie podano powodu zwolnienia z immunizacji. Jeśli uwzględniono je w analizie, ryzyko względne (RR) zachorowania na krztusiec w nieszczepionej populacji dzieci w wieku 3–18 lat było 10,6 (95% przedział ufności [CI]: 8,1–13,8) razy większe niż u zaszczepionych dzieci, natomiast w populacji w wieku 3–10 lat aż 26,1 (95% CI: 18,9–36) razy większe.
Odsetek zwolnień ze szczepień w populacji poszczególnych powiatów stanu Kolorado był niezależnym czynnikiem znamiennie zwiększającym ryzyko zachorowania na odrę lub krztusiec także wśród zaszczepionych dzieci w danym powiecie. W przypadku odry ryzyko było znamiennie zwiększone u dzieci w wieku 3–10 lat (RR: 1,7; 95% CI: 1,2–2,5), ale nie w wieku 11–18 lat (RR: 1,4; 95% CI: 0,9–2,1), natomiast ryzyko zachorowania na krztusiec ulegało znamiennemu zwiększeniu w obu grupach wiekowych i wynosiło odpowiednio: 1,8 (95% CI: 1,6–2) oraz 1,8 (95% CI: 1,6–1,9).
Ryzyko wybuchu epidemii krztuśca w szkole było również związane z odsetkiem dzieci zwolnionych ze szczepienia. Obliczono, że wzrost tego odsetka o 1% zwiększał ryzyko wybuchu epidemii w szkole o 12% (iloraz szans [OR]: 1,12; 95% CI: 1,05–1,2).
Wniosek: Ryzyko zachorowania na odrę i krztusiec u dzieci nieszczepionych z powodów innych niż zdrowotne jest znamiennie zwiększone w porównaniu z zaszczepioną populacją. Nieszczepione dzieci stanowią również zagrożenie dla zdrowia publicznego, zwiększając znamiennie ryzyko zachorowań na odrę i krztusiec wśród szczepionych osób i ryzyko wybuchu epidemii krztuśca w szkołach.
| Tabela. Ryzyko zachorowania na odrę i krztusiec u dzieci zwolnionych ze szczepień z powodów innych niż zdrowotne | ||||
|---|---|---|---|---|
| Punkt końcowy | Wiek (lata) | Dzieci nieszczepione – zapadalność na 100 000/rok (95% CI) | Dzieci szczepione – zapadalność na 100 000/rok (95% CI) | RR (95% CI)1 |
| odra | 3–5 | 39,8 (17,2–78,5) | 0,6 (0,3–1,1) | 65,9 (27,3–159,1) |
| 6–10 | 54 (34,6–80,3) | 0,9 (0,6–1,3) | 59 (34,4–101,1) | |
| 11–14 | 27,9 (13,9–49,9) | 1,7 (1,3–2,4) | 16 (8,3–30,7) | |
| 3–18 | 32,2 (23,5–43,1) | 1,4 (1,2–1,7) | 22,2 (15,9–31,1) | |
| krztusiec | 3–5 | 190,8 (101,6–326,3) | 11 (8,3–14,4) | 17,3 (9,5–31,4) |
| 6–10 | 141,8 (84–224) | 9,4 (7,5–11,7) | 15 (9,1–24,9) | |
| 11–14 | 35 (11,3–81,8) | 18,6 (15,5–22,2) | 1,9 (0,79–4,5)2 | |
| 3–18 | 80 (53,2–105,2) | 13 (11,6–14,4) | 5,9 (4,2–8,2) | |
| 1Wyliczono na podstawie danych z publikacji. 2Brak statystycznie istotnej różnicy (p >0,05) Opracował dr med. Jacek Mrukowicz | ||||
Komentarz
prof. dr hab. med. Zbigniew Rudkowski
z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej
AM we Wrocławiu,
emer. Kierownik Katedry i Kliniki Chorób
Zakaźnych Dzieci AM we Wrocławiu
Wraz z poprawą świadomości zdrowotnej społeczeństwa system obowiązkowych szczepień zmienia się w system szczepień zalecanych i wykonywanych ze świadomą zgodą pacjenta lub jego opiekunów. Jak wynika z komentowanej pracy, w latach 1997–1998 ze względu na przekonania religijne w stanie Kolorado ze szczepienia zwolniono około 0,23% zgłoszonych do szczepień osób (z tendencją spadkową), natomiast liczba osób zwolnionych z tego obowiązku ze względu na poglądy antropozoficzne zwiększyła się z 1,02% do 1,87%. W tym czasie zwolnienia ze szczepień ze względów zdrowotnych wynosiły nie więcej niż 0,12%. Niestety brak takich danych z naszego kraju, a z doświadczenia wiadomo, że zwolnień ze szczepień najczęściej dokonuje się z powodu tzw. nieprawdziwych przeciwwskazań do szczepienia, w czym przodują lekarze zazwyczaj o innej niż pediatria specjalizacji (najczęściej neurolodzy i alergolodzy).
Czynnikiem zmniejszającym czujność przeciwzakaźną jest zjawisko zmniejszenia się zachorowalności na choroby zakaźne i ich dramatyczne powikłania, co było "gorzkim chlebem powszednim" jeszcze w połowie XX wieku. Większość współczesnych lekarzy i rodziców nie widziała dziecka chorego na odrę (79 przypadków w Polsce w 2000 roku), niewiele zatem brakuje, aby w ogóle wyeliminować tę chorobę, a potem i szczepienie (może za 10–20 lat?). Gorzej jest z krztuścem, gdyż od 1997 roku liczba zarejestrowanych zachorowań w Polsce jest większa niż 2000. Sytuacja ta wymaga podwojonego wysiłku w zapobieganiu tej chorobie, a jednocześnie oznacza zwiększenie ryzyka zachorowania dzieci nieszczepionych (m.in. z powodu zwolnienia ze szczepień).
W ostatnich latach niekorzystnie oddziałują niepotwierdzone metodami EBM (evidence based medicine) poglądy antropozoficzne, które wywodzą się ze szkół steinerowskich1 lub anegdotycznych spostrzeżeń co do występowania po szczepieniu różnych chorób (autyzm, choroba Leśniowskiego i Crohna). Przypisywanie szczepieniom przeciwko odrze i krztuścowi roli w ekspresji chorób atopowych i astmy u dzieci nie znalazło żadnego potwierdzenia epidemiologicznego na dużym materiale2, wiadomo natomiast, że poza decydującymi czynnikami genetycznymi w rozwoju alergii znaczną rolę odgrywa zespół licznych czynników środowiskowych ("zachodni" styl życia, "zespół ubogości mikrobiologicznej").3 Oczywiście szczepienia są jednym ze składników cywilizowanego stylu życia, ale ryzyko zakażenia naturalnego wirusem odry, Bordetella pertussis lub innymi drobnoustrojami jest nieporównywalnie większe niż ryzyko wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych.4
Dzieci zwalniane ze szczepień żyją co prawda pod względnym "parasolem ochronnym" tych, którzy są uodpornieni (jakby kosztem podjętego przez nich ryzyka szczepienia), ich zdrowie jest jednak stale zagrożone w razie kontaktu zakaźnego. Czyżby rodzice nie mieli prawa dochodzić odszkodowania za doprowadzenie do poważnej choroby zakaźnej dziecka z powodu nieuzasadnionego zwolnienia ze szczepienia (dotąd stosuje się to w przypadku tężca)?
Bardzo słuszna jest zatem opinia Autorów komentowanego badania, że decyzję o zaszczepieniu należy podjąć po usłyszeniu porady i uświadomieniu przez lekarza, który powinien pamiętać o prawach pacjenta i odpowiedzialności społecznej, oraz po rozważeniu korzyści zdrowotnych i ryzyka szczepienia. Jak to wiele razy powiedziano, szczepienie zdrowego dziecka jest nie tylko mechanicznym podaniem szczepionki (tzw. masowe szczepienie), ale poważnym w następstwa złożonym działaniem lekarza (czasem zespołu konsultującego), zawsze opartym na wiedzy i najlepszej intencji zdrowotnej, podejmowanym za zgodą pacjenta lub jego opiekunów (mimo że jest to w Polsce obowiązkowe). Cały ten proces powinien być należycie udokumentowany, na co zwracają uwagę Autorzy komentowanego badania.
1. Alm J.S., Swartz J., Lilja G. i wsp.: Atopy in children of families with an anthroposophic life style. Lancet, 1999; 353: 1485–1488
2. Paunio M., Heinonen O.P., Virtanen M. i wsp.: Measles history and atopic diseases: a population–based cross–sectional study. JAMA, 2000; 283: 343–346
3. Strännegard Ö., Strännegard L.L.: The causes of the increasing prevalence of allergy: is atopy a microbial deprivation disorder? Allergy, 2001; 56: 91–102
4. Rudkowski Z.: Teoria higieniczna rozwoju odporności: szczepienia, antybiotyki, antypiretyki i probiotyki a wymagania praktyki lekarskiej. Pol. Med. Rodz., 2001; 3 (2): 93–104
Opublikowano w czasopiśmie Medycyna Praktyczna – Pediatria, 3/2001
