Wprowadzenie
Ospa wietrzna należy do najczęstszych chorób zakaźnych wieku dziecięcego. Chociaż od wielu lat dostępna jest szczepionka przeciwko ospie wietrznej zawierająca żywe, atenuowane wirusy, odsetek osób zaszczepionych przeciwko tej chorobie jest nadal mały, nawet w krajach rozwiniętych (p. także Med. Prakt. Supl. Szczepienia 1/2005, s. 12–26 oraz Med. Prakt. Pediatr. 3/2002, s. 11–25 – przyp. red.). Dlatego od 1999 roku amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP) oraz Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) zalecają szczepienie osób, które miały kontakt z chorym na ospę (w ciągu 3 dni od kontaktu). Ostatnio pojawiło się wiele nowych badań oceniających skuteczność takiego postępowania.
Pytanie kliniczne
Czy podanie dzieciom w wieku od 12 miesięcy do 13 lat po kontakcie z chorym na ospę wietrzną w warunkach domowych jednorazowej dawki atenuowanej szczepionki przeciwko ospie wietrznej zmniejsza ryzyko zachorowania i wpływa na przebieg choroby w porównaniu z placebo?
Metodyka
badanie z randomizacją, podwójnie ślepa próba; analiza ITT
Lokalizacja
ambulatorium pediatrycznej pomocy doraźnej w Izraelu
Badani
Kryteria kwalifikujące: kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną w domu (rodzeństwo chorego dziecka), zgłoszenie się do lekarza w ciągu 72 godzin od pojawienia się pierwszych wykwitów u rodzeństwa, nieprzebycie ospy wietrznej w przeszłości, wiek od 12 miesięcy do 13 lat.
Kryteria wykluczające: m.in. zaburzenia immunologiczne, leczenie systemowe glikokortykosteroidami przez >1 tydzień w ciągu 30 dni poprzedzających kwalifikację do badania, przetoczenie krwi lub immunoglobulin w ciągu poprzedzających 3 miesięcy, gorączka >38°C.
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab. 1.).
Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacji*
| wiek | |
| średnia | 46 mies. |
| mediana | 6 lat |
| chłopcy | 48% |
| liczba osób wspólnie mieszkających | 4,8 |
| czas od pojawienia się pierwszych wykwitów u rodzeństwa | 46,3 h |
* wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup
Interwencja
Dzieci przydzielono losowo do jednej z 2 grup, w których jednorazowo podawano podskórnie w prawe ramię odpowiednio:
– atenuowaną szczepionkę przeciwko ospie wietrznej zawierającą szczep Oka (Varilix);
– placebo.
Następnie kontaktowano się telefonicznie z rodzicami w 7., 14., 21. i 28. dniu od szczepienia. Dzieci, u których wystąpiły zmiany skórne, były badane przez lekarza.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
– główne: (1) ospa wietrzna, (2) ospa wietrzna o umiarkowanym i ciężkim nasileniu;
– dodatkowe: wystąpienie niepożądanych odczynów w ciągu 20 minut po szczepieniu.
Definicje:
– ospa wietrzna – była rozpoznawana przez lekarza na podstawie obecności typowych wykwitów skórnych;
– ciężkość choroby – oceniano na podstawie maksymalnej ilości wykwitów: (1) łagodne nasilenie – =<50 wykwitów, (2) umiarkowane nasilenie – 51–100 wykwitów, (3) ciężkie nasilenie – >100 wykwitów.
Wyniki
Do badania zakwalifikowano 42 dzieci: 22 otrzymało szczepionkę przeciwko ospie wietrznej, a 20 – placebo. Okres obserwacji wynosił 28 dni.
W grupie dzieci, które otrzymały atenuowaną szczepionkę przeciwko ospie wietrznej, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdzono:
– podobne ryzyko zachorowania na ospę wietrzną (41 vs 45%; ARR*: 4% [95% CI: od -25 do 33]; tab. 2.);
– zmniejszenie ryzyka zachorowania na ospę wietrzną o umiarkowanym i ciężkim nasileniu (4,5 vs 40%; RR*: 0,11 [95% CI: 0,02–0,6]; tab. 2.).
(* obliczone przez autora opracowania na podstawie danych zawartych w artykule)
Tabela 2. Ryzyko zachorowania na ospę wietrzną u dzieci szczepionych przeciwko ospie wietrznej po kontakcie z chorym w warunkach domowych w porównaniu z grupą kontrolną
| Punkty końcowe badania | Grupa szczepionki przeciwko ospie wietrznej (%) | Grupa placebo (%) | RRR* (95% CI) | NNT* (95% CI) |
| zachorowanie na ospę wietrzną | 41 | 45 | 9% (od -84 do 55) | – |
| zachorowanie na ospę wietrzną o umiarkowanym i ciężkim nasileniu | 4,5 | 40 | 89% (39–98) | 3 (2–9) |
* obliczone przez autora opracowania na podstawie danych zawartych w artykule
Wnioski
Podanie jednorazowej dawki atenuowanej szczepionki przeciwko ospie wietrznej dzieciom w wieku od 12 miesięcy do 13 lat w ciągu 72 godzin po kontakcie z chorym w warunkach domowych nie wpływa na częstość zachorowań na ospę, jednak sprawia, że choroba ma lżejszy przebieg.
Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultowała dr med. Ewa Duszczyk
Instytut Chorób Zakaźnych i Pasożytniczych w Warszawie
Komentarz
Ospa wietrzna jest postrzegana przez pacjentów, a często również przez pediatrów i lekarzy rodzinnych, jako choroba niezbyt groźna i niewymagająca specjalnego nadzoru. Traktowana jest wręcz jako choroba "obowiązkowa". Doniesienia z wielu ośrodków wskazują jednak, że może mieć ona ciężki przebieg i być przyczyną hospitalizacji, a nawet zgonu.[1,2] W USA przed wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej rocznie rejestrowano około 4 miliony zachorowań, 11 000 hospitalizacji i 100 zgonów.[3] Ocenia się, że śmiertelność z powodu ospy wietrznej wśród dzieci do 14. roku życia wynosi 2 na 100 000.[4]Badania prowadzone w Niemczech wykazały, że powikłania ospy wietrznej występują u około 5,5% osób z prawidłową odpornością.[5] Najpoważniejsze z nich to powikłania neurologiczne i zakażenia bakteryjne, w tym inwazyjne zakażenia paciorkowcowe. W Polsce, w 2004 roku zarejestrowano 147 960 zachorowań na ospę wietrzną (zapadalność – 387,53/100 000).[6] Ospa wietrzna o ciężkim przebiegu jest istotnym problem zdrowia publicznego. Szczepionka przeciwko ospie wietrznej została opracowana przed 30 laty. Stosowane w USA prawie od 10 lat szczepienia przeciwko ospie wietrznej przyczyniły się do zmniejszenia zapadalności (o 76–87%) oraz liczby hospitalizacji.[7] W Polsce szczepienia przeciwko ospie wietrznej zostały umieszczone w Programie Szczepień Ochronnych jako zalecane przez Głównego Inspektora Sanitarnego.
Autorzy komentowanej pracy wykazali, że podanie szczepienionki dzieciom po kontakcie z chorym na ospę powoduje złagodzenie przebiegu choroby. Z punktu widzenia lekarza praktyka jest to ważna informacja. Należy jednak pamiętać, iż przebycie ospy wietrznej (nawet o lekkim przebiegu) zawsze łączy się z latencją zakażenia i możliwością reaktywacji w postaci półpaśca. Szczepionka stosowana w programach szczepień ochronnych skutecznie zapobiega zachorowaniom na ospę wietrzną, dlatego warto ją zalecać, aby zapobiec chorobie oraz jej konsekwencjom zdrowotnym i ekonomicznym.
dr med. Ewa Duszczyk
Instytut Chorób Zakaźnych i Pasożytniczych w Warszawie
Piśmiennictwo do komentarza
1. Galil K., Brown C., Lin F., Seward J.: Hospitalizations for varicella in the United States, 1988 to 1999. Pediatr. Infect. Dis. J., 2002; 21: 931–935
2. Rentier B., Gershon A.: Consensus: varicella vaccination of haelthy children. A challenge for Europe. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23 (5): 379–389
3. Seward J.F., Watson B.M., Peterson C.L. i wsp.: Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995–2000. JAMA, 2002; 287 (5): 606–611
4. Skull S.A., Wang E.E.: Varicella vaccination – a critical review of the evidence. Arch. Dis. Child., 2001; 85: 83–90
5. Wagenpfeil S., Neiss A., Bantz K., Wutzler P.: Empirical data on the varicella situation in Germany for vaccination decisions. Clin. Microbiol. Infect., 2004; 10: 425–430
6. Meldunek roczny o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach związkami chemicznymi zgłoszonymi w 2004 roku. Warszawa, Państwowy Zakład Higieny, Zakład Epidemiologii, 2004
7. Vazquez M., LaRussa P.S., Gershon A.A. i wsp.: Effectiveness over time of varicella vaccine. JAMA, 2004; 291: 851–855
