Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Szczepienie wcześniaków przeciwko pneumokokom - jaki wybrać schemat?

09.07.2018
Omówienie artykułu*: Schedules for pneumococcal vaccination of preterm infants: an RCT
Kent A. i wsp.
Pediatrics, 2016; 138. pii: e20153945

Opracowała Małgorzata Ściubisz
Konsultowała dr n. med. Hanna Czajka

Skróty: analiza ITT* – analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, CI* – przedział ufności, DTPa-IPV-Hib – szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa), polio i Haemophilus influenzae typu b, GMC – średnia geometryczna stężeń, Hib-MenC-TT – szczepionka skojarzona przeciwko Haemophilus influenzae typu b oraz meningokokom grupy C sprzężona z toksoidem tężcowym, MCV-C – skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy C, MMR – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądane odczyny poszczepienne, PCV-13 – skoniugowana 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, RCT* – badanie z randomizacją, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).

Metodyka: RCT, próba otwarta, zmodyfikowana analiza ITT, 12 ośrodków w Wielkiej Brytanii, czas obserwacji wynosił 13 miesięcy
Populacja: 210 niemowląt w wieku 7–12 tygodni urodzonych <35. tygodnia ciąży (mediana: 29. tc.; zakres: 23.–34. tc.), bez przeciwwskazań do szczepienia, które nie otrzymywały wcześniej żadnych innych szczepionek, z wyjątkiem BCG oraz przeciwko WZW typu B; mediana urodzeniowej masy ciała wyniosła 1388 g (zakres: 450–3390 g).
Interwencja:

  • 3 dawki PCV-13 w schemacie 2., 4. + 12. miesiąc życia – 72 niemowląt (grupa schematu skróconego 2+1) lub
  • 4 dawki PCV-13 w schemacie 2., 3., 4. + 12. miesiąc życia – 69 niemowląt (grupa schematu przyspieszonego 3+1), lub
  • 4 dawki PCV-13 w schemacie 2., 4., 6. + 12. miesiąc życia – 69 niemowląt (grupa schematu wydłużonego w czasie 3+1).

W trakcie badania niemowlęta ze wszystkich grup otrzymały również szczepionki przewidziane w programie szczepień (DTPa-IPV-Hib, MCV-C, MMR, Hib-MenC-TT).
Wyniki: Zmodyfikowaną analizą ITT objęto niemowlęta, które otrzymały ≥1 dawkę PCV-13 i od których po szczepieniu pobrano ≥1 próbkę krwi. U 112 (53%) z 210 niemowląt szczepienie przeciwko pneumokokom rozpoczęto jeszcze w trakcie hospitalizacji. Mediana (zakres) masy ciała w momencie podania pierwszej dawki szczepionki wyniosła w poszczególnych grupach odpowiednio: 2422 g (845–4460), 2350 g (1260–5070) oraz 2497 g (920–4560).

1) Miesiąc po podaniu ostatniej dawki szczepienia pierwotnego:

  • zabezpieczające stężenie swoistych przeciwciał IgG w surowicy (≥0,35 µg/ml; oznaczenie metodą immunoenzymatyczną [ELISA] opracowaną przez WHO) stwierdzono u 20–97% niemowląt z grupy skróconego schematu 2+1, u 47–100% niemowląt z grupy przyspieszonego schematu 3+1 oraz u 74–100% niemowląt z grupy wydłużonego w czasie schematu 3+1 w zależności od typu serologicznego pneumokoka
  • brak zabezpieczającego stężenia swoistych przeciwciał IgG w surowicy dla co najmniej połowy typów serologicznych pneumokoka stwierdzono u 25% niemowląt z grupy skróconego schematu 2+1, u 12% z grupy przyspieszonego schematu 3+1 oraz u 3% z grupy schematu wydłużonego w czasie 3+1
  • u niemowląt z grupy schematu wydłużonego w czasie 3+1, w porównaniu z niemowlętami z grupy skróconego schematu 2+1, stwierdzono większą GMC swoistych przeciwciał IgG dla 11 typów serologicznych pneumokoka, a w porównaniu z niemowlętami z grupy przyspieszonego schematu 3+1 – dla 7 typów serologicznych
  • u niemowląt z grupy przyspieszonego schematu 3+1, w porównaniu z niemowlętami z grupy przyspieszonego schematu 2+1, stwierdzono większą GMC swoistych przeciwciał IgG dla 4 typów serologicznych pneumokoka.

2) Miesiąc po podaniu dawki uzupełniającej:

  • zabezpieczające stężenia swoistych przeciwciał IgG w surowicy (≥0,35 µg/ml; oznaczenia metodą ELISA opracowaną przez WHO) stwierdzono u 89–100% niemowląt z grupy skróconego schematu 2+1, u 93–100% niemowląt z grupy przyspieszonego schematu 3+1 oraz u 87–100% niemowląt z grupy wydłużonego w czasie schematu 3+1 w zależności od typu serologicznego pneumokoka
  • u niemowląt z grupy wydłużonego w czasie schematu 3+1, w porównaniu z niemowlętami z grupy skróconego schematu 2+1, stwierdzono mniejsze GMC swoistych przeciwciał IgG dla 9 typów serologicznych pneumokoka, a w porównaniu z niemowlętami z grupy przyspieszonego schematu 3+1 – dla 4 typów serologicznych pneumokoka
  • u niemowląt z grupy przyspieszonego schematu 3+1, w porównaniu z niemowlętami z grupy skróconego schematu 2+1, stwierdzono większa GMC swoistych przeciwciał IgG dla 1 typu serologicznego pneumokoka
  • u niemowląt z grupy wydłużonego w czasie schematu 3+1 stwierdzono mniejszy wzrost GMC swoistych przeciwciał IgG niż w pozostałych grupach.

W całej badanej kohorcie zaobserwowano, że immunogenność szczepionki była tym większa, im starszy był wiek ciążowy niemowląt.

Wnioski: Szczepienie przeciwko pneumokokom w skróconym schemacie 2+1, w porównaniu z wydłużonym w czasie schematem 3+1 oraz przyspieszonym schematem 3+1, zapewniało większą GMC swoistych przeciwciał IgG po podaniu dawki uzupełniającej, ale mniejszą po szczepieniu pierwotnym.

Komentarz

dr n. med. Hanna Czajka
Uniwersytet Rzeszowski, Wojewódzka Poradnia Chorób Zakaźnych przy Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie

Co już wiadomo na ten temat?

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami dzieci urodzone przedwcześnie (<37. tc.) należy szczepić zgodnie z wiekiem chronologicznym, tzn. w takich samych terminach jak ich rówieśników urodzonych w fizjologicznym terminie porodu, o ile nie stwierdza się przeciwwskazań do szczepień, które są takie same jak u dzieci urodzonych w fizjologicznym terminie porodu.
Wprowadzenie szczepień przeciwko pneumokokom do narodowych programów szczepień wywołało dyskusję z jednej strony na temat zapewnienia jak najlepszej ochrony dzieciom objętym tą profilaktyką, a z drugiej na temat społecznych kosztów jej realizacji. Po wprowadzeniu w Stanach Zjednoczonych klasycznego schematu 4-dawkowego (3+1) w innych krajach ograniczono liczbę dawek do 3 (schemat 2+1 lub 3+0), tym samym oszczędzając na podaniu jednej dawki.
W 2 metaanalizach badań z randomizacją (RCT) wykazano istotnie większe stężenie swoistych przeciwciał po szczepieniu pierwotnym obejmującym podanie 3 dawek niż po schemacie 2-dawkowym. Zaobserwowano także, że 2-miesięczny odstęp między dawkami szczepienia pierwotnego, w porównaniu z odstępem 1-miesięcznym, zapewnia istotnie większą średnią geometryczną stężeń (GMC) swoistych przeciwciał IgG.
Odpowiedź na szczepienie pierwotne zależała od:

  • wieku rozpoczęcia i zakończenia szczepienia pierwotnego
  • odstępu między dawkami szczepionek.

Ryzyko inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) jest największe w pierwszych 6 miesiącach życia. Wiadomo także, że u dzieci urodzonych przedwcześnie ryzyko wystąpienia IChP jest 2-krotnie większe niż u dzieci urodzonych w fizjologicznym terminie porodu. Podstawę rejestracji szczepienia wcześniaków przeciwko pneumokokom w schemacie 3+1 (10- i 13-walentną szczepionką) stanowiły 2 RCT, w których porównano immunogenność i bezpieczeństwo tego szczepienia u wcześniaków i dzieci urodzonych w fizjologicznym terminie porodu.

Czego jeszcze nie wiadomo?

Ze względu na małą liczbę badań klinicznych oceniających immunogenność szczepionek przeciwko pneumokokom u wcześniaków nie można jednoznacznie ustalić optymalnego schematu szczepienia tych dzieci. Dysponujemy też niewielką liczbą danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa szczepień u niemowląt urodzonych <29. tygodnia ciąży z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała. Noworodki te, o ile są szczepione w zalecanym czasie, mają małą masę ciała także w momencie rozpoczęcia szczepień.
W 2 RCT poprzedzających rejestrację PCV-10 i PCV-13 niemowlęta rekrutowano po wypisie ze szpitala w wieku do 14, a nawet 18 tygodni. Zgodnie z kryteriami wykluczenia badaniami nie objęto dzieci ze szczególnie obciążającym wywiadem okołoporodowym. Tymczasem właśnie te wcześniaki są obciążone największym ryzykiem wystąpienia IChP, co pociąga za sobą potrzebę ich szybkiego zabezpieczenia. Co więcej, dzieci te przebywają dłużej na oddziałach intensywnej opieki nad noworodkiem. Częściej wymagają odroczenia szczepienia, a u lekarzy budzą więcej wątpliwości i obaw przy kwalifikacji do szczepień.
Jak dotąd nie przeprowadzono badań u wcześniaków oceniających skuteczność 3-dawkowego schematu szczepienia podstawowego (2+1), który stosuje się w wielu krajach do realizacji powszechnych szczepień dzieci przeciwko pneumokokom. Nasuwa się zatem pytanie, jaką ochronę zapewniają 2, a nie 3 dawki szczepienia pierwotnego?

Co nowego wnosi badanie?

Wśród nielicznych RCT oceniających immunogenność i bezpieczeństwo szczepionek przeciwko pneumokokom u dzieci urodzonych przedwcześnie komentowane badanie przeprowadzono na bardziej reprezentatywnej grupie. Z uwagi na liczebność badanej grupy (210 niemowląt urodzonych między 23. a 34. tc.) oceną objęto dzieci z urodzeniową masą ciała ≥500 g, podczas gdy w badaniach wspomnianych powyżej uczestniczyły dzieci urodzeniową masą ciała około 1000 g. Dodatkowo średnia masa ciała dzieci w momencie podania pierwszej dawki szczepienia w komentowanym badaniu była o 1000 g mniejsza niż w badaniu Omenaca i wsp. Kryteria włączenia do tego badania zakładały, że nastąpi ono wcześniej – do 12. tygodnia życia. Te wszystkie warunki zostały spełnione dzięki temu, że u >50% uczestników (112 dzieci) szczepienia rozpoczęto jeszcze w trakcie ich hospitalizacji.
Największymi atutami badania Kent i wsp. była liczna i zróżnicowana grupa uczestników, u których szczepienia realizowano zgodnie z obowiązującymi zaleceniami, tj. w wieku 7–12 tygodni, u znacznego odsetka jeszcze w warunkach szpitalnych.
Wyniki porównania różnych schematów szczepienia pierwotnego u wcześniaków potwierdzają wyniki metaanaliz badań dotyczących dzieci urodzonych w fizjologicznym terminie porodu. Potwierdzono, że schemat obejmujący podanie 3 dawek szczepienia pierwotnego zapewnia większą immunogenność niż schemat 2-dawkowy, a także, że po podaniu dawek szczepienia pierwotnego w wieku 2, 4 i 6 miesięcy stężenie swoistych przeciwciał jest większe niż w przypadku szczepienia w wieku 2, 3 i 4 miesięcy, co można tłumaczyć większą dojrzałością układu immunologicznego w momencie zakończenia schematu pierwotnego.
Zaskakująca była natomiast obserwacja, że większe stężenie swoistych przeciwciał osiągnięto miesiąc po podaniu dawki uzupełniającej w schemacie 2+1 (2. i 4. mż.) niż po podaniu dawki uzupełniającej szczepienia pierwotnego realizowanego w schemacie 3+1 (2., 4., 6. mż.).
W badaniach oceniających bezpieczeństwo szczepień u wcześniaków pojawiały się doniesienia o zdarzeniach niepożądanych ze strony układu krążenia i oddechowego. Jednak omawiane badanie potwierdza bezpieczeństwo szczepień u wcześniaków – odnotowano tylko jedno zdarzenie niepożądane wymagające ponownej hospitalizacji.

Czy wyniki badania są wiarygodne?

Komentowane badanie z randomizacją przeprowadzono w 12 ośrodkach. Objęto nim dużą grupę pacjentów odpowiednio dobranych pod względem wieku ciążowego, urodzeniowej masy ciała i wieku w momencie podania pierwszej dawki szczepienia, co pozwala je uznać za wiarygodne.
Należy jednak zauważyć, że w badaniu nie było grupy kontrolnej obejmującej dzieci urodzone w fizjologicznym terminie. Nie zastosowano też zaślepienia (próba otwarta).

Jakie jest znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej?

Porównanie dwóch schematów szczepienia pierwotnego (3+1 i 2+1) oraz wykazanie większego stężenia swoistych przeciwciał po podaniu dawki uzupełniającej pozwala sądzić, że szczepienie wcześniaków przeciwko pneumokokom w schemacie 3+1 zapewnia lepszą ochronę przed IChP w pierwszych miesiącach życia, czyli w okresie największego zagrożenia.
Pragnę zwrócić uwagę, że badanie Kent i wsp. zachęca do szczepienia przeciwko pneumokokom wcześniaków, nawet tych niedojrzałych, z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała, jeszcze w czasie ich pobytu w szpitalu.
Wyniki komentowanego badania mogą stanowić podstawę do zalecania szczepienia wcześniaków przeciwko pneumokokom w schemacie 3+1 z 2-miesięcznymi odstępami między dawkami szczepienia pierwotnego (2., 4. i 6. mż.).

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Scott P., Rutjes A.W., Bermetz L. i wsp.: Comparing pneumococcal conjugate vaccine schedules based on 3 and 2 primary doses: systematic review and meta-analysis. Vaccine, 2011; 29: 9711–9721
2. Knoll M.D., Park D.E., Johnson T.S. i wsp.: Systematic review of the effect of pneumococcal conjugate vaccine dosing schedules on immunogenicity. Pediatr. Infect. Dis. J., 2014; 33: 119–129
3. Tozzi A.E., Piga S., Corchia C. i wsp.: Timelines of routine immunization in a population-bazed Italian cohort of very preterm infants: Result of the ACTION follow-up project. Vaccine, 2014; 2014: 793–799
4. Omenaca F., Merino J.M., Tejedor J.C. i wsp.: Immunization of preterm infants with 10-valent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatrics, 2011; 2: e290–298
5. Martinón-Torres F., Czajka H., Center K.J. i wsp.: 13-Valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) in preterm versus term infants. Pediatrics, 2015; 135: e876–886

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Warszawa – 12–13 października 2018 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2018 – Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań