Co wiadomo o skuteczności polisacharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom u osób po 60. roku życia?

Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).

Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz

Konsultował prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki

Skróty: CI* – przedział ufności, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, PZP – pozaszpitalne zapalenie płuc, RCT* – badanie z randomizacją, RR* – ryzyko względne

Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą RCT (4), badań kohortowych (5), kliniczno-kontrolnych (3) oraz badań typu case-case (5); przeszukano 4 elektroniczne bazy publikacji medycznych za okres do lipca 2016 roku; okres obserwacji w badaniach wynosił 1–9 lat
Populacja: dorośli w wieku ≥60 lat (w większości badań ≥65 lat) mieszkający w krajach wysokorozwiniętych, ogólnie zdrowi lub z typowymi dla wieku chorobami współistniejącymi
Interwencja: szczepienie PPSV-23
Kontrola: brak interwencji lub placebo
Wyniki: Do przeglądu zakwalifikowano 17 badań: 4 RCT (w tym 1 z quasi-randomizacją), 5 badań kohortowych, 3 badania kliniczno-kontrolne oraz 5 badań typu case-case, które przeprowadzono w Hiszpanii, Japonii, Szwecji, Stanach Zjednoczonych, Izraelu, Kanadzie, Tajwanie, Anglii i Walii. Okres obserwacji w badaniach był zróżnicowany i wynosił: 1,4–2,7 roku w RCT, 1–8 lat w badaniach kohortowych, 2–9 lat w badaniach kliniczno-kontrolnych. Dla większości badań ryzyko błędów systematycznych oceniono jako niskie. Wyniki – p. tabela.

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Co już wiadomo na ten temat?
Streptococcus pneumoniae (pneumokok) jest istotnym czynnik chorobotwórczym w populacji osób po 60. roku życia zarówno ze względu na częstość występowania chorób, które wywołuje (pozaszpitalne zapalenie płuc – PZP), jak i dużą śmiertelność (inwazyjna choroba pneumokokowa – IChP).^1,2 W związku z tym skuteczna profilaktyka zakażeń tym patogenem w populacji osób starszych mogłaby odegrać istotną rolę w ograniczeniu hospitalizacji i zmniejszeniu śmiertelności. Z tego względu w wielu krajach osobom >60.–65. roku życia zaleca się szczepienie przeciwko pneumokokom jedną lub obiema dostępnymi szczepionkami przeciwko pneumokokom zarejestrowanymi do stosowania u dorosłych: skoniugowaną szczepionką PCV-13 zawierającą polisacharydy 13 serotypów pneumokoków sprzężone z białkiem (PCV-13) lub szczepionką zawierająca niesprzężone polisacharydy 23 serotypów pneumokoków (PPSV-23).³ Szczepionkę PCV-13 zaprojektowano przede wszystkim dla niemowląt, które słabo odpowiadają na niezwiązane antygeny polisacharydowe. Populacyjne programy szczepień niemowląt z użyciem PCV-13 istotnie zmniejszyły zapadalność na IChP wśród osób starszych w Stanach Zjednoczonych (zjawisko odporności populacyjnej), jednak w 2013 roku za około 20–25% przypadków IChP oraz około 10% przypadków PZP u osób w wieku ≥65 lat odpowiadały serotypy zawarte w PCV-13. Oznacza to, że szczepienia populacyjne niemowląt nie rozwiązują do końca problemu zachorowań osób starszych na zakażenia pneumokokowe (p. także Jak powszechne szczepienie dzieci przeciwko pneumokokom wpłynęło na zapadalność na inwazyjną chorobę pneumokokową u dorosłych? – przyp. red.).

Czego jeszcze nie wiadomo?
Wyniki dotychczas opublikowanych przeglądów systematycznych były rozbieżne w zakresie skuteczności PPSV-23 w zapobieganiu IChP, a zwłaszcza PZP u osób w wieku ≥65 lat. Nie było też jasne, czy w przypadku dostępności preparatu PCV-13 dalsze stosowanie PPSV-23 jest uzasadnione.

Co nowego wnosi badanie?
W komentowanym przeglądzie systematycznym z metaanalizą wykazano, że PPSV-23 istotnie zmniejszała ryzyko IChP oraz pneumokokowego PZP, niezależnie od serotypu pneumokoka u osób w wieku ≥60 lat (w części badań ?65 lat). Interesujące jest to, że skuteczność PPVS-23 jest zbliżona do wyników uzyskanych w badaniu z randomizacją (RCT) dotyczącym skuteczności PCV-13 w populacji osób starszych (p. Czy PCV-13 zapobiega zachorowaniom na zapalenie płuc u dorosłych w wieku ≥65 lat? – przyp. red.). Autorzy wykazali, że uzyskane wyniki mogą zależeć od rodzaju badania oraz okresu obserwacji – większą skuteczność obserwowano w RCT trwających około 2,5 roku niż w badaniach obserwacyjnych obejmujących okres około 5 lat. Może to sugerować występowanie zjawiska zmniejszania się skuteczności wraz z upływem czasu od szczepienia. Dodatkową wartością przeglądu jest uwzględnienie badań przeprowadzonych w krajach rozwiniętych, gdyż wiadomo, że epidemiologia zakażeń pneumokokowych może zależeć od warunków życia.

Czy wyniki badania są wiarygodne?
Autorzy przeglądu dokonali dokładnej, rzetelnej oceny badań, odrzucając prace obarczone największym ryzykiem błędu systematycznego (zarówno RCT, jak i badania obserwacyjne). Do przeglądu nie zakwalifikowano m.in. 2 RCT, w których etiologię pneumokokowego PZP ustalano na podstawie wykrywania przeciwciał przeciwko pneumolizynie w surowicy krwi chorych przy użyciu testu ELISA, który w późniejszych publikacjach okazał się mało swoisty.^4,5 Ponadto autorzy przeprowadzili metaanalizę prac w grupach utworzonych na podstawie punktu końcowego oraz zastosowanej metodyki, uzyskując oddzielne wyniki. Wszystkie te działania powinny zapewnić uzyskanie bardziej wiarygodnych danych.

Jakie jest znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej?
Wykazanie porównywalnej do PCV-13 skuteczności PPSV-23 w zapobieganiu IChP oraz PZP o etiologii pneumokokowej jest silnym argumentem przemawiającym za dalszym stosowaniem tej szczepionki w profilaktyce chorób pneumokokowych u osób starszych. Należy pamiętać, że szczepionka polisacharydowa zawiera antygeny większej liczby serotypów tej bakterii (23 vs 13), co może mieć duże znaczenie wobec zjawiska zastępowania serotypów szczepionkowych przez nieszczepionkowe, obserwowanego w krajach, w których już przez dłuższy czas szczepionki skoniugowane stosuje się na masową skalę.⁶ Pewnym wyjściem z obserwowanej sytuacji epidemiologicznej jest m.in. zalecenie Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) stosowania obu szczepionek (PPSV-23 po PCV-13) u starszych osób. Końcem 2019 roku ACIP dokonał rewizji tych zaleceń (i rekomenduje rutynowe szczepienie osób starszych tylko preparatem PPSV-23), proszę jednak pamiętać, że zaleceń tych nie można ekstrapolować na warunki polskie, gdyż mamy dużo krótszą historię powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom i odmienną epidemiologię zakażeń pneumokokowych.^3,7

Od 2017 roku szczepionka PPSV-23 jest niedostępna w Polsce (p. Czy szczepionka Pneumovax 23 jest dostępna na polskim rynku? i Zakończono produkcję szczepionki Pneumo 23 – przyp. red.). Była ona dość chętnie stosowana przez lekarzy i wybierana przez pacjentów, m.in. ze względu na przystępną cenę. Nie mamy również żadnych potwierdzonych informacji, czy preparat ten wróci na nasz rynek. Wyniki komentowanej metaanalizy wskazują, że stosowanie PPSV-23 w warunkach polskich mogłoby być bardzo uzasadnione.

Wybiegając w przyszłość, należy zauważyć, że podstawowy argument za stosowaniem PPSV-23 – większa liczba zawartych serotypów – może stracić na znaczeniu z uwagi na trwające badania kliniczne skoniugowanych szczepionek 15- i 20-walentnych.