Wprowadzenie
Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A jest istotnym problemem epidemiologicznym na całym świecie. Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą fekalno-oralną, a okres inkubacji choroby wynosi 15–50 dni. Dzięki wprowadzeniu szczepionki przeciwko WZW typu A udało się ograniczyć zachorowalność na tę chorobę, jednak nie wyeliminowano jej całkowicie (p. Zapobieganie zachorowaniom na wirusowe zapalenie wątroby typu A poprzez czynne lub bierne uodpornienie – przyp. red.). Osobom, które miały kontakt z chorym na WZW typu A, podaje się preparaty immunoglobulin, aby zapobiec zachorowaniu lub ewentualnie złagodzić jego przebieg. Jednak takie postępowanie daje tylko krótkotrwałą odporność (ok. 3-miesięczną). We wcześniejszych badaniach wykazano, że skuteczną metodą zapobiegania wtórnym zakażeniom WZW typu A jest podanie po kontakcie z chorym szczepionki przeciwko WZW typu A (p. Skuteczność szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A w zapobieganiu zakażeniom osób z kontaktu domowego – przy. red.). Jak dotąd nie przeprowadzono badań porównujących obie metody postępowania.
Pytanie kliniczne
Czy zaszczepienie osób, które miały kontakt z chorym na WZW typu A, jest równie skuteczne w zapobieganiu wtórnym zakażeniom jak podanie immunoglobuliny?
Metodyka
badanie z randomizacją, podwójnie ślepa próba; analiza ITT
Lokalizacja
Kazachstan
Badani
Kryteria kwalifikujące: kontakt w domu lub przedszkolu z chorym na WZW typu A w ciągu 14 dni od wystąpienia pierwszych objawów choroby (chorobę potwierdzano laboratoryjnie w ciągu 60 dni).
Kryteria wykluczające: m.in. wiek <2 lat lub >40 lat, WZW typu A w wywiadzie, wcześniejsze szczepienie przeciwko WZW typu A, choroba wątroby.
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab.).
Tabela. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia
| wiek | 12,6 roku |
| chłopcy | 46% |
| kontakt z chorym na WZW typu A | |
| w domu | 85% |
| w przedszkolu | 15% |
| czas od ekspozycji do interwencji | 10,1 dnia |
a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup
Interwencja
Dzieci przydzielano losowo do jednej z 2 grup, w których otrzymywały jednorazowo w mięsień naramienny odpowiednio:
– immunoglobulinę w dawce 0,02 ml/kg mc.;
– szczepionkę przeciwko WZW typu A w dawce zależnej od wieku i zaleceń producenta.
Wszystkim dzieciom zakwalifikowanym do ba dania przed interwencją oraz 4 i 8 tygodni po niej pobierano krew w celu oznaczenia stężenia przeciwciał przeciwko HAV w klasie IgM oraz całkowitych, a także aktywność ALT w surowicy. Dzieciom, u których wykryto przeciwciała klasy IgM, dodatkowo zlecano badanie krwi i stolca metodą polimerazy łańcuchowej (PCR) na obecność HAV RNA.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
– główny: potwierdzone laboratoryjnie objawowe WZW typu A w ciągu 15–56 dni po ekspozycji;
– dodatkowe: (1) dodatni wynik przeciwciał IgM przeciwko HAV + >=1 z objawów klinicznych WZW typu A + aktywność ALT >=2 razy powyżej normy lub wykrycie RNA HAV za pomocą metody PCR, (2) dodatni wynik przeciwciał IgM przeciwko HAV + żółtaczka + aktywność ALT >=2 razy powyżej normy lub wykrycie RNA HAV za pomocą metody PCR, (3) dodatni wynik
przeciwciał IgM przeciwko HAV bez objawów klinicznych + aktywność ALT >=2 razy powyżej normy lub wykrycie RNA HAV za pomocą metody PCR;
– inne: hospitalizacja z powodu poważnych działań niepożądanych.
Definicje:
– potwierdzone laboratoryjnie objawowe WZW typu A – dodatni wynik oznaczenia przeciwciał IgM przeciwko HAV i zwiększona aktywność ALT w surowicy >=2 razy powyżej normy (bez innych przyczyn) oraz co najmniej 1 objaw WZW
typu A, z takich jak: żółtaczka, odbarwiony stolec, ciemny kolor moczu, ból w nadbrzuszu po stronie prawej, nudności, wymioty, gorączka >=37,5°C, utrata apetytu, złe samopoczucie;
– szczepionkę przeciwko WZW typu A uznawano za nie gorszą niż immunoglobulina, jeżeli górna granica 95% CI dla ryzyka względnego wystąpienia głównego punktu końcowego była =<3.
Wyniki
Randomizacją objęto 4524 osoby po kontakcie z chorymi na WZW typu A, z czego 2272 otrzymywały szczepionkę przeciwko WZW typu A, a 2252 – immunoglobulinę. Analizą objęto jedynie te osoby, które miały kontakt z chorym na WZW typu A potwierdzone w badaniu laboratoryjnym. 3100 osób nie spełniało kryteriów włączenia do badania. Ostatecznie do analizy ITT włączono 1414 osób, w tym 740 z grupy szczepionki i 674 z grupy immunoglobuliny. Okres obserwacji wynosił
56 dni po ekspozycji.
W grupie otrzymującej szczepionkę przeciwko WZW typu A, w porównaniu z grupą otrzymującą immunoglobulinę, w ciągu 15–56 dni po kontakcie z chorym stwierdzono:
– podobne ryzyko zachorowania na potwierdzone laboratoryjnie objawowe WZW typu A (3,5 vs 2,7%; RR: 1,32 [95% CI: 0,69–2,55]);
– podobne ryzyko uzyskania dodatniego wyniku przeciwciał IgM przeciwko HAV + wystąpienia >=1 objawu klinicznego WZW typu A + zwiększenia aktywności ALT >=2 razy powyżej normy lub wykrycia RNA HAV (4,1 vs 3,0%; RR: 1,37 [95% CI: 0,75–2,54]);
– podobne ryzyko uzyskania dodatniego wyniku przeciwciał IgM przeciwko HAV + żółtaczki + zwiększenia aktywności ALT >=2 razy powyżej normy lub wykrycia RNA HAV (2,6 vs 1,8%; RR: 1,44 [95% CI: 0,66–3,25]);
– podobne ryzyko uzyskania dodatniego wyniku przeciwciał IgM przeciwko HAV + zwiększenia aktywności ALT >=2 razy powyżej normy lub wykrycia RNA HAV bez objawów klinicznych WZW (3,5 vs 2,7%; RR: 1,32 [95% CI: 0,69–2,99]).
Autorzy przeprowadzili również analizę w podgrupach wyodrębnionych w zależności od wieku uczestników badania i czasu, jaki upłynął od kontaktu z chorym na WZW typu A. Wymienione parametry nie miały wpływu na ryzyko zachorowania na potwierdzone laboratoryjnie objawowe WZW typu A (odpowiednio: grupa dzieci [2.–18. rż.] vs grupa dorosłych [19.–40. rż.]: RR: 1,38 vs 1,23; grupa, w której interwencję przeprowadzono w ciągu tygodnia po ekspozycji, vs grupa, w której interwencję przeprowadzono w ciągu 2. tygodnia po ekspozycji: RR: 1,16 vs 1,34).
Podczas badania wystąpiło 28 poważnych działań niepożądanych wymagających hospitalizacji, ale nie miały one związku ze stosowaną interwencją (wg informacji uzyskanych od autorów badania nieco więcej przypadków hospitalizacji było w grupie szczepionej, jednak brak surowych danych uniemożliwił wyliczenie ryzyka – przyp. red.).
Wnioski
Podanie szczepionki osobom, które miały kontakt z chorymi na WZW typu A, jest nie mniej skuteczne w zapobieganiu wtórnym zakażeniom niż podanie immunoglobuliny. Stosunkowo mała liczba zachorowań na WZW typu A potwierdza dużą skuteczność obu metod, jednak – jak podkreślają autorzy badania – utrudnia jednoznaczną interpretację wyników. Dodatkową zaletą szczepienia jest wytworzenie długotrwałej odporności.
Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultowała dr hab. med. Małgorzata Pawłowska, prof. UMK
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii
Collegium Medicum Uniwersytetu im. M. Kopernika w Bydgoszczy
Komentarz
Od 1997 roku w Polsce zachorowania na wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A kształtują się na poziomie endemiczności niskiej, a od 2003 roku – nawet bardzo niskiej. Od pewnego czasu rocznie notuje się do 100 zachorowań. Sytuacja taka może spowodować wystąpienie epidemii wyrównawczych, dlatego powinniśmy się liczyć z koniecznością podejmowania działań profilaktycznych w ogniskach zachorowań.Autorzy omawianego badania porównali dwie metody profilaktyki poekspozycyjnej: bierną, która polegała na podaniu immunoglobuliny, oraz czynną, która polegała na zaszczepieniu przeciwko WZW typu A. Badaniem objęto duże grupy dzieci, dlatego jego wyniki można uznać za wiarygodne, szkoda jednak, że nie uwzględniono w nim również osób eksponowanych na zakażenie, ale nie poddanych żadnym działaniom profilaktycznym. Umożliwiłoby to obiektywną ocenę ryzyka podstawowego zakażenia WZW typu A, jednak ze względów etycznych postępowanie autorów jest zrozumiałe. Wyniki badania wskazują, że skuteczność obu metod jest podobna: ryzyko wtórnego zakażenia WZW typu A po podaniu immunoglobuliny wynosiło 3,3%, a po podaniu szczepionki – 4,4%. Nie ma jednak wątpliwości, że wyniki badania upoważniają do uznania szczepienia przeciwko WZW typu A jako lepszej metody profilaktyki poekspozycyjnej, ponieważ zapewnia ono trwałą odporność i ochronę przed zakażeniem również w ciągu dalszego życia. W jednym z ostatnich badań wykazano, że nawet jeśli po podaniu szczepionki dojdzie do zachorowania, to jego przebieg jest łagodny.[1] Również aktualne (2007 r.) wytyczne Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) zalecają szczepienie przeciwko WZW typu A jako metodę z wyboru w profilaktyce poekspozycyjnej.[2] Skuteczność takiego postępowania potwierdzają także nasze obserwacje. Masowe szczepienie przeciwko WZW typu A powodzian w latach 1997–1998 (objęto nimi ok. 160 000 osób) prawdopodobnie zapobiegło wystąpieniu epidemii na terenach popowodziowych. Szczepienia przeciwko WZW typu A zostały uwzględnione w obowiązującym w naszym kraju programie szczepień ochronnych jako zalecane również dla małych dzieci.
dr hab. med. Małgorzata Pawłowska, prof. UMK
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii
Collegium Medicum Uniwersytetu im. M. Kopernika w Bydgoszczy
Piśmiennictwo do komentarza
1. Leibovitz E., Asher E., Piglansky L. i wsp.: Is bilateral acute otitis media clinically different than unilateral acute otitis media? Pediatr. Infect. Dis. J., 2007; 26: 589–592
2. McCormick D.P., Chandler S.M., Chonmaitree T.: Laterality of acute otitis media: different clinical and microbiologic characteristics. Pediatr. Infect. Dis. J., 2007; 26: 583–588
