Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Czy szczepienie przeciwko meningokokom powinno być obowiązkowe?

28.11.2018
dr n. med. Ryszard Konior

SPECJALNIE dla „Medycyny Praktycznej – Szczepień”

dr n. med. Ryszard Konior
Kierownik Oddziału Pediatrii i Neurologii Dziecięcej Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Krakowie

Skróty: IChM – inwazyjna choroba meningokokowa, PSO – program szczepień ochronnych

Wprowadzenie

Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) należy do najcięższych pozaszpitalnych zakażeń bakteryjnych jakie mogą wystąpić u człowieka. Obarczona jest bardzo dużą śmiertelnością oraz dużym ryzykiem trwałych powikłań (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2017, s. 29–39 – przyp. red.). Z powodu zmieniającej się epidemiologii szczepienia przeciwko meningokokom, w odróżnieniu od innych szczepień ochronnych, wymagają okresowej modyfikacji. Jak dotąd nie opracowano bowiem uniwersalnej szczepionki przeciwko wszystkim chorobotwórczym meningokokom. Przypomnijmy, że wśród 13 znanych grup serologicznych meningokoków, które rozróżniamy na podstawie składu polisacharydowego otoczki, 6 uważanych jest za chorobotwórcze. Należą do nich grupy: A, B, C, X, Y i W135, przy czym za >90% zakażeń na świecie odpowiadają meningokoki z grupy: A, B, C, W-135 i Y.
Niektóre kraje europejskie wprowadziły powszechne, refundowane szczepienia przeciwko meningokokom grupy C, B i/lub A, C, W-135 i Y (p. Programy powszechnych szczepień przeciwko meningokokom w Europie – przyp. red.). Czy jest szansa na wprowadzenie takich szczepień w Polsce?

Kilka niewiadomych

Meningokoki są rozpowszechnione na całym świecie, ale dystrybucja poszczególnych typów serologicznych w różnych regionach geograficznych podlega niewyjaśnionym jeszcze prawom. Nie wiemy, dlaczego grupa A, która co roku wywołuje zachorowania epidemiczne na terenie Afryki Subsaharyjskiej, obecnie praktycznie nie występuje w Europie, a jeszcze 50 lat temu obserwowano ją nawet na terenie Polski. Nie rozumiemy również, dlaczego w ciągu ostatnich 30 lat zachorowania epidemiczne wywołane grupą C oraz W-135 miały inny przebieg niż zachorowania wywołane przez grupę B. O ile epidemie wywołane meningokokami grupy C i W-135 miały ostry przebieg, trwały tylko kilka lat i wygasały samoistnie, to w przypadku meningokoków grupy B mieliśmy do czynienia z tzw. pełzającymi wieloletnimi epidemiami, które praktycznie udało się zatrzymać dopiero dzięki szczepieniom. Tak było w przypadku epidemii na Kubie (w latach 1976–1992), w Norwegii (w latach 1974–1990) oraz w Nowej Zelandii (w latach 1991–2007).1

Nosicielstwo

Dla zrozumienia sposobu rozpowszechniania się zakażeń meningokokowych najważniejsza jest informacja, że jedyną niszą ekologiczną dla meningokoków jest błona śluzowa nosowej częsci gardła człowieka. Zatem źródłem zakażenia meningokokowego może być wyłącznie inny człowiek, który jest nosicielem tej bakterii. Transmisja meningokoków następuje drogą kropelkową w bezpośrednim kontakcie człowieka z drugim człowiekiem. Nosicielami meningokoków na całym świecie jest około 10% populacji. Nosicielstwo to może być większe w środowiskach zamkniętych (internaty, bazy wojskowe, więzienia) i wynosić nawet 80–100%. Niejasne jest nadal, dlaczego przy tak częstym nosicielstwie meningokoków zapadalność na IChM jest stosunkowo nieduża. Aby zachorować na IChM, konieczna jest zatem wcześniejsza kolonizacja nosowej częsciej gardła i nabycie nosicielstwa. Musimy sobie zdać sprawę z tego, że żyjemy w Europie, w której nie ma już barier granicznych i tym samym ograniczeń w podróżowaniu. Co roku pomiędzy krajami Unii Europejskiej (UE) przemieszczają się miliony ludzi. Dotyczy to również Polaków. Wiele spośród naszej młodzieży uczy się w szkołach lub studiuje na uczelniach zagranicznych. Równie dużo młodzieży z innych krajów Europy i świata przebywa w Polsce choćby czasowo. W tej grupie wiekowej jest najwięcej nosicieli meningokoków, dlatego młodzież odpowiada za szerokie rozprzestrzenianie się tych bakterii w populacji. Jest to zatem całkowicie odmienna sytuacja niż w przypadku pneumokoków, gdzie decydującą rolę w ich rozprzestrzenianiu się odgrywają małe dzieci. Jak wynika z metaanalizy opublikowanej w „The Lancet”, największe nosicielstwo meningokokowe przypada na 19. rok życia (śr. 23% osób będących nosicielami) i utrzymuje się na dużym poziomie nawet do 25. roku życia.2 Inne badania nosicielstwa przeprowadzone w Wielkiej Brytanii oraz Holandii wykazały, że skokowe (nawet 3-krotne) zwiększenie nosicielstwa, z bardzo małego u małych dzieci, ma miejsce w wieku około 14–15 lat, czyli w okresie zmiany szkoły na średnią, a potem jeszcze bardziej dramatycznie zwiększa się zaraz po rozpoczęciu nauki na uczelniach wyższych, osiągając nawet 60%. Obserwacje te potwierdzają badania przeprowadzone na Uniwersytecie Nottingham w Wielkiej Brytanii.3-5 Wiąże się to z podejmowaniem tzw. ryzykownych zachowań, czyli przebywaniem w zatłoczonych pomieszczeniach (kluby młodzieżowe, puby), czynnym i biernym paleniem, używaniem wspólnych szklanek i sztućców, a także intymnymi pocałunkami z wieloma partnerami.6

Jaką bronią dysponujemy?

Szczepionki przeciwko meningokokom można podzielić na trzy grupy. Najstarsze z nich to szczepionki polisacharydowe, zawierające jako antygen jeden rodzaj otoczki wielocukrowej meningokoka lub kilka pochodzących od różnych grup, na przykład A oraz C lub A, C, W-135 i Y. Z powodu małej immunogenności u małych dzieci oraz braku efektu pamięci immunologicznej szczepionek tych nie należy stosować do pierwotnego uodpornienia. Z powodzeniem można je natomiast podawać jako dawki przypominające po szczepieniu szczepionkami skoniugowanymi. Szczepionki skoniugowane, podobnie jak polisacharydowe, posiadają jako antygen otoczki polisacharydowe, ale są one połączone z białkiem, którym najczęściej jest toksyna tężcowa (TT) lub zmodyfikowana genetycznie toksyna błonicza (CRM197). Takie połączenie sprawia, że szczepionki te są immunogenne nawet u najmłodszych niemowląt, wytwarzają pamięć immunologiczną i ograniczają nosicielstwo, co w przypadku ich powszechnego stosowania może prowadzić do wytworzenia odporności populacyjnej. Na polskim rynku dostępne są następujące szczepionki skoniugowane: NeisVac C (MCVC), Meningitec (MCVC), Nimenrix (MenACWY) i Menveo (MenACWY).7-10 Do trzeciej grupy należą szczepionki białkowe skierowane przede wszystkim przeciwko meningokokom grupy B. To najnowsze osiągnięcie współczesnej wakcynologii, bowiem wcześniej nie udało się opracować skutecznej szczepionki na podstawie antygenu otoczkowego tej grupy (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2016, s. 47–55 – przyp. red.). Wiemy już, że szczepionki te charakteryzują się dobrą immunogennością, ale z powodu ich krótkiego stosowania nie wiemy, czy wpływają na nosicielstwo meningokoków. Nie wiemy też, jak długo będzie się utrzymywać skuteczność szczepienia i w związku z tym, czy w przyszłości konieczne będzie podanie dawki przypominającej. W Europie zarejestrowane są 2 szczepionki przeciwko meningokokom grupy B: Bexsero, którą można stosować już po ukończeniu 2. miesiąca życia, oraz Trumenba, której obecna rejestracja pozwala na stosowanie u dzieci >10. roku życia.11,12

W jakim miejscu jest Europa?

Polskie i europejskie dane epidemiologiczne wskazują na dużą zmienność zapadalności na IChM w zależności od miejsca zamieszkania oraz czasu. Okresowo w Europie pojawiają się bardziej inwazyjne klony meningokokowe odpowiedzialne za zwiększenie zapadalności, powstawanie ognisk epidemicznych oraz większą śmiertelność. Po pewnym czasie te inwazyjne klony są wypierane przez inne mniej inwazyjne, a po kilku latach pojawiają się ponownie. Czasem jest to ten sam materiał genetyczny skryty pod inną otoczką polisacharydową.
W krajach, w których wprowadzono powszechne szczepienia szczepionkami skoniugowanymi (p. ryc. 2., Programy powszechnych szczepień przeciwko meningokokom w Europie – przyp. red.), a co za tym idzie uzyskano odporność populacyjną, udało się w ten sposób ewidentnie zmniejszyć liczbę zachorowań na IChM. Takie zjawisko obserwowano po wprowadzeniu szczepień przeciwko meningokokom grupy C w pierwszym dziesięcioleciu obecnego wieku w Wielkiej Brytanii, Holandii, Belgii i Hiszpanii.

W jakim miejscu jesteśmy teraz w Polsce?

W Polsce szczepionki przeciwko meningokokom są zalecane, ale nie refundowane, a ich stosowanie nie jest powszechne. Ocenia się, że w latach 2007–2010, kiedy w Polsce obserwowano zwiększenie zachorowalności na IChM wywołaną przez meningokoki grupy C oraz powstanie wielu ognisk epidemicznych, MCVC podano ponad 500 000 dzieci i młodzieży (na podstawie szacunkowej liczby sprzedanych dawek szczepionek), ale było to stanowczo za mało, aby wzbudzić odporność populacyjną. Po zmniejszeniu zapadalności na IChM po 2010 roku i zniknięciu z mediów informacji o przypadkach posocznicy wyszczepialność dramatycznie się zmniejszyła.
O ile w okresie występowania ognisk epidemicznych w latach 2007–2011 zapadalność na IChM w Polsce oscylowała pomiędzy 0,70 a 1,03/100 000/rok, ze szczytem w 2007 (1,03/100 000) i 2008 roku (0,98/100 000), to później w latach 2012–2017 zmniejszyła się do 0,49–0,63/100 000/rok. W 2017 roku zarejestrowano 228 przypadków IChM, co przekłada się na zapadalność rzędu 0,59/100 000. Na przestrzeni ostatnich 10 lat wyraźnie widać dużą różnicę w zapadalności w zależności od rejonu zamieszkania. Przez cały ten czas duża zapadalność utrzymywała się w województwach północnych: pomorskim, zachodnio-pomorskim i warmińsko-mazurskim, zwykle wynosiła blisko 1/100 000, a okresowo nawet 1,45/100 000.13
Największa zapadalność na IChM przypada na 1. rok życia. W ostatnich latach wahała się ona 12–16/100 000/rok, w 2. roku życia 2,5–8, a w każdym następnym do 5. roku życia 2–4/100 000, dlatego niemowlęta i dzieci <5. roku życia powinny stanowić w Polsce pierwszy cel szczepień przeciwko meningokokom. Po 5. roku życia zapadalność wyraźnie się zmniejsza, aby znów się zwiększyć u młodzieży w wieku 15–19 lat. Na dużym poziomie utrzymuje się aż do okresu młodej dorosłości włącznie (20–24 lat).13-16
Młodzież i młodzi dorośli w wieku 15–24 lat to ważna grupa wiekowa zachorowań na IChM. W Europie, w tej grupie wiekowej zachodzi szczególna dysproporcja pomiędzy jej odsetkiem w całej populacji (11,2%) a odsetkiem zachorowań na IChM (17,5%). W porównaniu z całą populacją dorosłych (<65. rż.), populacja młodzieży i młodych dorosłych charakteryzuje się największą śmiertelnością z powodu IChM.17,18 Nie bez znaczenia dla takiego skutku choroby u młodzieży i młodych dorosłych jest fakt, że klasyczne objawy IChM są bardziej zamaskowane, a osutka krwotoczna pojawia się później niż u niemowląt i małych dzieci. Z tego powodu w tej grupie wiekowej czas pomiędzy początkiem choroby a przyjęciem do szpitala jest prawie 2-krotnie dłuższy niż u niemowląt (22 vs 13 h).19
W Europie dominują zachorowania wywołane przez grupy B i C, choć w ostatnich latach zaobserwowano zwiększenie liczby zachorowań spowodowanych serotypami Y oraz W-135. W związku z tym w niektórych krajach UE, gdzie wcześniej prowadzono szczepienia populacyjne szczepionką MCVC, zmieniła się profilaktyka zakażeń meningokokowych. Preparat MCVC zastąpiono MenACWY, a u młodzieży w wieku 12–15 lat wprowadzono dodatkowe szczepienie preparatem MenACWY. W Polsce dominują zachorowania wywołane serotypem B, które stanowią średnio 70% wszystkich zakażeń, a w populacji dzieci <1. roku życia nawet blisko 90%. Za większość pozostałych zachorowań odpowiadają meningokoki grupy C (śr. 25%, w populacji dzieci <1. rż. – 10%) oraz w niewielkim stopniu inne grupy.14-16 Znaczenie grup innych niż B i C zwiększa się wraz z wiekiem (p. ryc.).


Ryc. Dystrybucja zachorowań na IChM w zależności od grupy meningokoków i wieku pacjentów w krajach Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego (ECDC 2014). Uwzględniono dane pochodzące z Hiszpanii, Holandii, Litwy, Luksemburgu, Łotwy, Malty, Norwegii, Polski, Portugalii, Rumunii, Słowacji, Słowenii, Szwecji, Wielkiej Brytanii.

Będziemy musieli poczekać

W świetle przedstawionych polskich danych epidemiologicznych, przy stosunkowo małej zapadalności na IChM w ostatnich latach i bardzo dużych kosztach zakupu szczepionek, zwłaszcza przeciwko meningokokom grupy B, obecnie nie ma szans na ich wprowadzenie do obowiązkowego programu szczepień ochronnych (PSO) dla całej populacji niemowląt. O ile powszechne szczepienia przeciwko meningokokom typu C wprowadzane w Europie zachodniej po 2000 roku w okresie hiperepidemicznym są kontynuowane, to powszechne szczepienia niemowląt przeciwko meningokokom grupy B zostały wprowadzono tylko w 3 krajach europejskich (w Irlandii, Wielkiej Brytanii i we Włoszech). W lipcu 2018 roku planowane jest rozpoczęcie szczepień przeciwko meningokokom grupy B również na Litwie, gdzie zapadalność jest zdecydowanie większa niż w Polsce (p. ryc. 1., Programy powszechnych szczepień przeciwko meningokokom w Europie – przyp. red.). Analizy farmako-ekonomiczne przeprowadzone niedawno dla Niemiec, Francji oraz Holandii, krajów o podobnej do Polski zapadalności na IChM, nie skłoniły jeszcze władz tych krajów do wprowadzenia szczepionki przeciwko meningokokom grupy B do PSO. Na decyzję o powszechnym zastosowaniu tej szczepionki w przyszłości z pewnością wpłynie informacja, czy ogranicza ona nosicielstwo.20-25
W Polsce priorytetem powinno być wprowadzenie obowiązkowych szczepień przeciwko meningokokom grupy B oraz A, C, W-135 i Y w ściśle określonych grupach ryzyka, takich jak w zaleceniach Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), ponieważ prawdopodobieństwo zachorowania na IChM w niektórych z tych grup zwiększa się nawet 1000-krotnie (p. ramka).26-27
Mimo obecnie obserwowanej stosunkowo małej zapadalności na IChM, należy pamiętać o dramatycznych skutkach zachorowania oraz o zmiennym charakterze epidemiologii tej choroby. Ponieważ nie wiadomo, czy w najbliższych latach zapadalność na IChM ponownie się nie zwiększy, szczepienia przeciwko meningokokom należy zalecać wszystkim, a zwłaszcza grupom wiekowym charakteryzującym się największą zapadalnością, do których należą:

  • niemowlęta (MenB + MenC lub MenACWY)
  • małe dzieci (MenB oraz MenACWY)
  • młodzież i młodzi dorośli (Men B, jeśli nie byli szczepieni wcześniej tą szczepionką, a MenACWY nawet gdy byli szczepieni MCV-C lub MenACWY w okresie wczesnodziecięcym); optymalnie szczepienie należy przeprowadzić w wieku 12–15 lat, czyli w okresie poprzedzającym skok nosicielstwa meningokokowego
  • osoby podróżujące lub zamieszkujące czasowo (niezależnie od wieku) w krajach, w których IChM występuje hiperepidemicznie (zwłaszcza gdy utrzymują bliski i przedłużony kontakt z lokalną ludnością).

Ramka. Grupy ryzyka, które należy objąć obowiązkowymi i refundowanymi szczepieniami przeciwko meningokokom:

  • osoby z anatomiczną lub czynnościową asplenią
  • osoby z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami w układzie dopełniacza (C3, C5-C9), properdyny oraz czynnika H i D
  • osoby przyjmujące ekulizumab (Soliris) stosowany w leczeniu nocnej napadowej hemoglobinurii oraz atypowym zespole hemolityczno-nerczycowym
  • osoby zakażone HIV
  • pracownicy laboratoriów mikrobiologicznych, którzy rutynowo mają kontakt z izolatami Neisseria meningitidis
  • osoby z grup zwiększonego ryzyka w przypadku wystąpienia ogniska epidemicznego (wybór szczepionki zależy od serotypu meningokokowego, który odpowiada za wystąpienie danego ogniska).

Podsumowanie

Decyzja o rozpoczęciu powszechnych, refundowanych szczepień przeciwko meningokokom zależy od wielu czynników: zapadalności na daną chorobę w populacji, konsekwencji zdrowotnych zachorowania, obecności lub braku efektu populacyjnego po wprowadzeniu szczepień, ale również od wielkości środków finansowych przeznaczanych na ochronę zdrowia w danym kraju. W obecnej sytuacji próżno czekać na wprowadzenie obowiązkowych szczepień przeciwko meningokokom w całej populacji niemowlęcej, ani też w grupie młodzieżowej (tak jak w Stanach Zjednoczonych). Być może jest szansa na refundowane szczepienia w grupach ryzyka, a jeżeli nie to może jest to miejsce na finansowanie w ramach samorządowych programów profilaktyki? Póki co, nam, lekarzom i pielęgniarkom, pozostaje uświadamiać naszych pacjentów i rodziców małych pacjentów o zagrożeniach jakie mogą nieść] ze sobą meningokoki i wyraźnie zalecać szczepienia przeciwko tym bakteriom.

Piśmiennictwo:

1. Granoff M.D., Pelton S., Harrison H.L.: Meningococcal diseases. (W): Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6. Elsevier, 2013
2. Christensen H., May M., Bowen L. i wsp.: Meningococcal carriage by age: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect. Dis., 2010; 10: 853–61
3. Jeppesen C.A., Snape M.D., Robinson H. i wsp.: Meningococcal carriage in adolescents in the United Kingdom to inform timing of an adolescent vaccination strategy. J. Infect., 2015; 71: 43–52
4. Van Ravenhorst M.B., Bijlsma M.W., Van Houten M.A. i wsp.: Meningococcal carriage in Dutch adolescents and young adults; a cross-sectional and longitudinal cohort study. Clin. Microbiol. Infect., 2017; 573.el-573.e7
5. Ala’Aldeen D., Oldfield N., Bidmos F. i wsp.: Carriage of Meningococci by University Students, United Kingdom. Emerg. Infect. Dis., 2011; 9: 1761–1763
6. MacLennon J., Kafatos G., Neal K. i wsp.: Social behavior an meningococcal carriage in British teenagers, Emerging Infectious Diseases. Emerg. Infect. Dis., 2006; 12: 950–957
7. Charakterystyka produktu leczniczego NeisVac C
8. Charakterystyka produktu leczniczego Meningitec
9. Charakterystyka produktu leczniczego Nimenrix
10. Charakterystyka produktu leczniczego Menveo
11. Charakterystyka produktu leczniczego Bexsero
12. Charakterystyka produktu leczniczego Trumenba
13. NIZP-PZH. Meldunki o zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach w Polsce. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html
14. KOROUN. Inwazyjna choroba meningokokowa w Polsce w 2016 roku. www.koroun.edu.pl/pdf/ICHM2016.pdf
15. KOROUN. Inwazyjna choroba meningokokowa w Polsce. Wybrane dane. www.koroun.edu.pl/pdf/ICHM11-04.pdf
16. KOROUN. Inwazyjna choroba meningokokowa w Polsce w 2015 roku. www.koroun.edu.pl/pdf/ICHM_2015.pdf)
17. Bonanni P.: Rationale for adolescent vaccination. 55th Annual Meeting of ESPID, 2017
18. Vetter V., Baxter R., Denizer G. i wsp.: Routinely vaccinating adolescents against meningococcus: targeting transmission & disease. Expert Rev. Vaccines, 2016; 5: 641–658
19. Thompson M., Ninis N., Perera R. i wsp.: Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet, 2006; 367: 397–493
20. Christensen H., Hickmana M., Edmundsb W.J. i wsp.: Introducing vaccination against serogroup B meningococcal disease: an economic and mathematical modelling study of potential impact. Vaccine, 2013; 31: 2638–2646
21. Christensen H., Irving T., Koch J. i wsp.: Epidemiological impact and cost-effectiveness of universal vaccination with Bexsero® to reduce meningococcal group B disease in Germany. Vaccine, 2016; 34: 3412–3419
22. Christensen H., Trotter C.L.: Modelling the cost-effectiveness of catch-up MenB (Bexsero) vaccination in England. Vaccine, 2017; 35: 208–211
23. Hepkema H., Pouwels K.B., van der Ende A. i wsp.: Meningococcal serogroup A, C, W135 and Y conjugated vaccine: a cost-effectiveness analysis in the netherlands. PLOS ONE, 2013; 5: e65036
24. Marcello Tirani M., Meregaglia M., Melegaro A.: Health and economic outcomes of introducing the new menb vaccine (bexsero) into the italian routine infant immunisation programme. PLOS ONE, 2015 (doi:10.1371/journal.pone.0123383)
25. Lecocq H., Du Chatelet I., Taha M.K. i wsp.: Epidemiological imact and cost-effectivenes of introducing vaccination against serogroup B meningococcal disease in France. Vaccine, 2016; 34: 2240–2250
26. McNanara A.L, Topaz N., Wang X. i wsp.: High risk for invasive meningococcal disease among patients receiving eculizumab (Soliris) despite receipt of meningococcal vaccine. MMWR, 2017; 66: 734–737
27. ACIP. Vaccines to prevent meningococcal disease, Resolution No. 10/16–3. www.cdc.gov
Zobacz także

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Warszawa – 30 marca 2019 r.: V Mazowieckie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań