Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Problem, który kiedyś był powszechny, dziś staje się kazuistyką

04.06.2014
Renata Kołton

Z dr. n. med. Ryszardem Koniorem, Ordynatorem Oddziału Neuroinfekcji i Neurologii Dziecięcej Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II, rozmawia Renata Kołton

Dr n. med. Ryszard Konior jest kierownikiem Oddziału Neuroinfekcji i Neurologii Dziecięcej w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II, gdzie pracuje od 1975 roku, a od roku 1986 pełni funkcję ordynatora. Specjalista II stopnia z zakresu pediatrii. Członek – założyciel Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, a także członek Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych oraz European Society for Peadiatric Infectious Diseases. Miłośnik różnych gatunków muzyki, w tym jazzu i muzyki klasycznej. Jego ulubionym kompozytorem jest Burt Bacharach. W nielicznych wolnych chwilach jego ulubioną formą wypoczynku jest narciarstwo alpejskie.

Renata Kołton: Jak często mamy dziś do czynienia z neuroinfekcjami?

dr n. med. Ryszard Konior: W ciągu ostatnich dziesięcioleci liczba neuroinfekcji niesłychanie zmalała. Budynek, w którym obecnie znajduje się mój oddział, zbudowano specjalnie dla takich pacjentów. Mieściło się tutaj 150 łóżek. W tej chwili jest ich 27 i to w zupełności wystarcza. Jeszcze 20 lat temu mieliśmy ponad 1000 przypadków neuroinfekcji rocznie, a około 50 z tych chorych umierało. Dziś w ciągu roku przyjmujemy 100–150 pacjentów z neuroinfekcjami. A trafiają do nas pacjenci z całej Małopolski, części Podkarpacia oraz z Górnego Śląska, gdzie w ostatnich latach zlikwidowano wiele oddziałów zakaźnych. To zmniejszenie liczby zachorowań jest wynikiem przede wszystkim upowszechnienia szczepień. Dzięki nim udało się zmniejszyć zapadalność na wiele chorób, w tym także neuroinfekcji, uważanych za najcięższą postać chorób zakaźnych i budzących zawsze największy lęk w społeczeństwie. To jeden z najbardziej spektakularnych sukcesów wakcynologii.

Czy to oznacza, że dziś nie musimy się już obawiać zapalenia mózgu?

Według danych Państwowego Zakładu Higieny (PZH) najczęstszą przyczyną wirusowego zapalenia mózgu w Polsce jest zakażenie wirusem zapalenia mózgu przenoszonego przez kleszcze (KZM). W Małopolsce co roku notujemy kilkanaście przypadków zachorowań wywołanych przez tego wirusa, mimo że ten teren nie jest uważany za endemiczny. Do zakażenia najczęściej dochodzi w wyniku ukąszenia przez kleszcza w rejonie zamieszkania. Znacznie rzadziej jest ono wynikiem zakażenia przywiezionego z rejonów uważanych za endemiczne dla KZM. Najczęściej choruje młodzież i osoby dorosłe, często spędzające czas w lesie. Zachorowania na KZM u małych dzieci obserwujemy natomiast znacznie rzadziej.

Co roku trafia do nas kilkunastu pacjentów z zapaleniem mózgu w przebiegu ospy wietrznej. Mimo możliwości profilaktyki nie wszystkie dzieci są szczepione i nadal obserwujemy jej powikłania. Ospowe zapalenie mózgu ma generalnie dobre rokowanie, ale przebieg choroby może napędzić strachu przede wszystkim rodzicom chorych dzieci.

Okresowo obserwujemy zwiększanie się liczby zachorowań wywołanych przez enterowirusy, które najczęściej przebiegają w postaci stosunkowo łagodnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ale zdarzają się wśród nich również przypadki zapalenia mózgu o ciężkim przebiegu z powikłaniami.

W zeszłym roku mieliśmy także 2 dzieci chorych na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Nie tak rzadko trafiają do nas dzieci z inwazyjnymi zakażeniami wywołanymi przez pneumokoki i meningokoki – to 30–40 chorych rocznie. Notujemy też około 30 przypadków neuroboreliozy.

Istnieje również grupa neuroinfekcji, które nie występują epidemicznie i nie możemy im zapobiegać poprzez szczepienia.

20 lat temu rocznie mieliśmy ponad 1000 przypadków neuroinfekcji, a około 50 z tych chorych umierało. Dziś przyjmujemy 100–150 pacjentów… To jeden z najbardziej spektakularnych sukcesów wakcynologii.

Czyli których wirusów musimy się jeszcze obawiać?

Wciąż problemem jest opryszczkowe zapalenie mózgu wywołane wirusem opryszczki zwykłej (HSV) typu 1 lub 2. Większość z nas przechodzi zakażenie tym wirusem bez poważnych konsekwencji. U dzieci mogą natomiast wystąpić powikłania w postaci zapalenia mózgu w przebiegu pierwotnego zakażenia tym wirusem, rzadziej może do niego dojść w wyniku uaktywnienia się latentnego wirusa. U większości dzieci konsekwencją przebycia opryszczkowego zapalenia mózgu jest trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego w postaci padaczki, spastycznego porażenia kończyn oraz znacznego upośledzenia umysłowego. PZH podaje, że w Polsce rocznie występuje około 30 potwierdzonych przypadków zapalenia mózgu wywołanego przez HSV. Na nasz oddział co roku trafia 3–4 takich pacjentów. Od lat podejmowane są próby opracowania odpowiedniej szczepionki, ale nie wiem, czy producenci będą zainteresowani kontynuowaniem badań, skoro choroba występuje tak rzadko.

Podobnie jest z zakażeniami wirusem Epsteina i Barr (EBV), który powoduje między innymi mononukleozę zakaźną. Ten wirus może wywoływać neuroinfekcję zarówno w trakcie pierwotnego zakażenia, jak również w wyniku uaktywnienia się latentnej postaci. Chorych z neuroinfekcją w trakcie pierwotnego zakażenia EBV hospitalizujemy na naszym oddziale znacznie częściej niż w przebiegu reaktywacji.

Jak wyglądała walka z neuroinfekcjami z perspektywy Pana oddziału?

Nasz oddział powstał 63 lata temu na początku epidemii poliomyelitis w naszym kraju. W latach 50. ubiegłego wieku epidemie wywołane wirusem polio powtarzały się kilkakrotnie. Praktycznie cały szpital przeznaczony był wtedy do hospitalizacji chorych z południowo-wschodniego rejonu Polski. W 1957 roku wprowadzono szczepienia i mimo że pierwsze szczepionki nie były tak skuteczne jak te dostępne dzisiaj, w ciągu kilku lat liczba zachorowań bardzo się zmniejszyła. Dziś świat w dużym stopniu uporał się z problemem tej choroby. Wciąż jednak w kilku krajach – w Pakistanie, Afganistanie i Nigerii – występują zachorowania wywołane dzikim szczepem tego wirusa. Biorąc pod uwagę sytuację polityczną i społeczną na tych terenach, w najbliższym czasie trudno będzie całkowicie wyeliminować tę chorobę. W dobie dużej mobilności ludzi, szybkiego transportu i turystyki istnieje ryzyko, że wirus polio pojawi się również na innym obszarze, dlatego nadal musimy się szczepić.

Co się stało z oddziałem po opanowaniu epidemii polio?

Po opanowaniu epidemii polio na nasz oddział zaczęto kierować wszystkie przypadki chorób infekcyjnych układu nerwowego z terenu Małopolski i sąsiednich województw. Na nasz oddział trafiały dziesiątki dzieci z gruźliczym zapaleniem opon. Mięliśmy wiele przypadków ciężkich powikłań odry. Dość często występowało odrowe zapalenia mózgu. Zdarzali się też chorzy z podostrym stwardniającym zapaleniem mózgu spowodowanym uaktywnieniem się latentnego wirusa odry u osób, które wcześniej przechodziły tę chorobę. Właściwie wszyscy ci chorzy – głównie dzieci w wieku szkolnym – umierali. Powszechne szczepienia przeciwko odrze spowodowały, że praktycznie od lat nie notujemy już takich zachorowań.

Długo borykaliśmy się także z zapaleniami opon i mózgu będącymi powikłaniami świnki. Jeszcze 10 lat temu co roku hospitalizowaliśmy 200–400 chorych z powikłaniami tej choroby. Świnka była także najczęstszą w Polsce przyczyną głuchoty, o czym dziś już niewiele osób pamięta. Zdarzały się też cyklicznie epidemie różyczki z powikłaniami w postaci zapalenia mózgu, również u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Polska najpóźniej ze wszystkich krajów Unii Europejskiej, bo dopiero w 2004 roku, wprowadziła potrójną szczepionkę skojarzoną przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR). Efekt jest spektakularny. Uzyskano prawie całkowite ograniczenie krążenia tych wirusów w populacji, a już od 7 lat zachorowania występują tylko sporadycznie, praktycznie wyłącznie u osób nieszczepionych lub tych, które nie chorowały w przeszłości.

Na które szczepionki czekaliśmy najdłużej?

Najdłużej czekaliśmy na szczepionki, które zapobiegałyby zakażeniom wywoływanym przez bakterie otoczkowe: Haemophilus influenzae typu b (Hib), pneumokoki i meningokoki. W Europie takie skuteczne szczepionki pojawiły się dopiero na początku lat 90. ubiegłego wieku, w Stanach Zjednoczonych nieco wcześniej. W Polsce długo twierdzono, że zachorowania wywołane przez Hib były stosunkowo rzadkie. Taki sąd był wynikiem trudności w diagnostyce mikrobiologicznej zakażeń bakteriami otoczkowymi. Są one wyjątkowo zjadliwe i niebezpieczne, natomiast trudno jest je wyhodować i tym samym jasno wskazać, co było przyczyną choroby. Na szczęście w ciągu ostatnich 10 lat bardzo poprawiła się w Polsce diagnostyka bakteriologiczna tych zakażeń, a to głównie dzięki powstaniu Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) w Narodowym Instytucie Leków w Warszawie oraz stworzeniu sieci laboratoriów mikrobiologicznych BINET. Ogromna w tym zasługa twórcy tych ośrodków – prof. Walerii Hryniewicz – oraz niewielkiej grupy zatrudnionych tam osób pod kierunkiem prof. Anny Skoczyńskiej. Po wprowadzeniu w Polsce w 2007 roku powszechnych, obowiązkowych szczepień najmłodszych dzieci przeciwko Hib praktycznie natychmiast udało się wyeliminować tę przyczynę zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych (p. także s. 18–21 – przyp. red.). Od 2008 roku nie hospitalizowaliśmy żadnego pacjenta z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez Hib, a jeszcze rok wcześniej było ich 16.

Jeszcze 10 lat temu hospitalizowaliśmy co roku 200–400 chorych z powikłaniami świnki. To była także najczęstsza w Polsce przyczyna głuchoty, o czym dziś już niewiele osób pamięta.

Pacjentów z neuroinfekcjami jest więc coraz mniej. Problem, który kiedyś był powszechny, dziś staje się kazuistyką.

Szczepienia przeciwko pneumokokom i meningokokom są w Polsce zalecane, ale nie obowiązkowe. Ile zachorowań wywołują te bakterie?

Mimo braku powszechnych szczepień liczba zachorowań wywołanych pneumokokami i meningokokami zmniejsza się. Zawdzięczamy to w pewnym stopniu szczepieniom – wielu rodziców szczepi dzieci w ramach szczepień odpłatnych. W dużej mierze jest to jednak wynik mniejszej niż dawniej populacji niemowląt. Poziomem wyszczepienia znacznie odbiegamy od innych krajów Europy. W przypadku pneumokoków obowiązkowo szczepimy tylko dzieci z grupy ryzyka. Odnośnie do meningokoków w ogóle nie ma obowiązkowej profilaktyki, chociaż obserwujemy ciągle zachorowania wywoływane przez grupy serologiczne B i C. Szczepionka przeciwko meningokokom grupy C jest już od dawna dostępna, wkrótce pojawi się także możliwość czynnej ochrony przeciwko meningokokom grupy B. Na razie nie widzę jednak szans, aby te szczepionki zostały wprowadzone do programu szczepień obowiązkowych. Koszty profilaktyki spadają więc na rodziców i dorosłych obywateli. Może w niektórych regionach dołożą się lokalne samorządy, jak to miało miejsce na przykład w Kielcach.

Czy wobec zmniejszenia liczby zachorowań dziecięcy oddział neuroinfekcji jest nadal potrzebny?

Wydaje się, że dziś nie ma przeszkód, aby neuroinfekcje u dzieci leczyć na oddziałach pediatrycznych, jeśli tylko można odizolować chorych. Jednak z drugiej strony wiemy, że nie do przecenienia jest doświadczenie zespołu leczącego neuroinfekcje, czym skutkuje hospitalizacja chorych w wyznaczonych ośrodkach. Doświadczenie pozwala łatwiej przewidzieć i skuteczniej leczyć ostre powikłania neuroinfekcji, co ma ogromne znaczenie dla efektów leczenia, szczególnie w ostrych przypadkach zapalenia mózgu. Spóźniona reakcja diagnostyczna i terapeutyczna może skutkować trwałym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Jeszcze częściej doświadczenie zespołu pozwala znacznie skrócić hospitalizację chorych z łagodnymi neuroinfekcjami, unikać zbędnego używania antybiotyków oraz niepotrzebnego wykonywania kontrolnych nakłuć lędźwiowych. Na naszym oddziale chorych na wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych hospitalizujemy bez podawania antybiotyków i tylko do czasu utrzymywania się ostrych objawów klinicznych, co w praktyce oznacza pobyt w szpitalu tylko przez 4–5 dni.

Czy niedoświadczony lekarz może pomylić neuroinfekcję z przeziębieniem?

Neuroinfekcje to ogromna grupa chorób wywoływanych przez bakterie i wirusy. Na początku prawie zawsze występuje gorączka, zwykle dochodzi też do zajęcia górnych dróg oddechowych i może to wyglądać niepozornie. Spektakularnym przykładem jest sepsa meningokokowa – specyficzna i stosunkowo rzadka choroba. Jej przebieg jest piorunujący, ale w pierwszych chwilach nawet doświadczony lekarz może mieć trudności z jej odróżnieniem od zwykłego przeziębienia.

Większości inwazyjnych zakażeń pneumokokowych oraz połowie przypadków zakażeń meningokokowych, z którymi trafiali do nas chorzy, można było zapobiec, stosując dostępne na rynku szczepionki.

W jaki sposób lekarz mógłby zweryfikować to, że ma do czynienia z zakażeniem wywołanym na przykład przez meningokoki grupy B?

W przypadku inwazyjnego zakażenia bakteryjnego należy koniecznie pobrać krew na posiew oraz w celu ewentualnego badania metodą łańcuchowej reakcji polimerazowej (PCR) w razie ujemnego wyniku posiewu. W Polsce nie ma jednak zwyczaju robienia badań bakteriologicznych u każdego podejrzanego o takie zakażenie, gorączkującego dziecka. W przychodni POZ w ogóle nie ma takiej możliwości. Nawet w szpitalach nie zawsze pobiera się krew na posiew przed podaniem antybiotyku, mimo że warunki diagnostyki mikrobiologicznej wyraźnie się w ostatnich latach poprawiły. Gdy uda się wyhodować pneumokoka bądź meningokoka, można określić jego lekowrażliwość już w lokalnym laboratorium, a po przesłaniu go do KOROUN można przeprowadzić nie tylko serotypowanie, ale również badania genetyczne szczepu. Takie postępowanie ma ważne znaczenie w nadzorze epidemiologicznym nad inwazyjnymi zakażeniami i pomaga optymalnie stosować szczepionki na danym terenie.

Doświadczenie zdobyte w pracy na naszym oddziale wskazuje, że większości inwazyjnych zakażeń pneumokokowych oraz połowie przypadków zakażeń meningokokowych, z którymi trafiali do nas chorzy, można było zapobiec, stosując dostępne na rynku szczepionki.

Mimo że tak wiele już wiemy o inwazyjnych zakażeniach bakteryjnych, nie wszyscy lekarze są przekonani do szczepień.

Wiem, że wielu lekarzy jest wręcz przekonanych, że nie ma potrzeby szczepić, ponieważ te zakażenia występują rzadko. Teraz jednak mają prawnie narzucony obowiązek informowania rodziców o wszystkich możliwych szczepieniach, także tych zalecanych. W środowisku medycznym są różne opinie. Uważa się na przykład, że zakażenia wywołane przez meningokoki grupy C zdarzają się raczej u starszych dzieci, więc wystarczy zaszczepić dziecko w 2. roku życia, bo tak robi się choćby w Holandii i Belgii. Nie wszyscy jednak wiedzą, że w tych krajach przeprowadzono ogólnokrajową akcję szczepień obejmującą praktycznie całą populację do 18. roku życia, która spowodowała wytworzenie odporności populacyjnej. W efekcie bardzo ograniczonego nosicielstwa ryzyko zachorowania wśród niemowląt zmniejszyło się praktycznie do zera. W Polsce nie ma tego efektu, co powoduje, że – jak dowodzą dane epidemiologiczne – największa zapadalność jest właśnie w 1. roku życia. Takie informacje muszą docierać do lekarzy rodzinnych i pediatrów.

A czy rodzice chętnie szczepią dzieci?

Wielu rodziców słucha rad lekarza. Jeśli lekarz zachęci, to szczepią. Czasami słyszymy słowa rozczarowania. Rodzice twierdzą, że nie zaszczepili dziecka, bo nie wiedzieli o takiej możliwości. Z drugiej strony widoczna jest aktywność ruchów antyszczepionkowych, które zamieszczają w internecie mnóstwo informacji o rzekomej szkodliwości szczepień i wyrządzają tym dużą szkodę rodzicom oraz ich dzieciom.

Czy według Pana rodzice mają podstawy, aby się obawiać niepożądanych odczynów poszczepiennych?

Na naszym oddziale widzieliśmy wiele odczynów poszczepiennych, ale naprawdę ciężkich przypadków nie mieliśmy. Najczęściej była to gorączka, drgawki gorączkowe i miejscowe reakcje, które wymagały krótkiej hospitalizacji. Ryzyko, które podejmujemy, szczepiąc dziecko, jest jednak nieporównywalnie mniejsze niż to, z którym wiąże się zachorowanie na tę chorobę.

W 1. roku życia dzieci są szczepione niemal co miesiąc. Równocześnie, w pierwszych 2 latach życia uaktywniają się choroby, o których nie było wiadomo zaraz po urodzeniu. Szczepienie niekiedy może się stać bodźcem ujawniającym chorobę, która i bez tego by się wcześniej lub później objawiła. Przykładem jest stwardnienie guzowate, encefalopatia miokloniczna (zespół Dravet) i cała rzesza chorób metabolicznych. Dawniej wiele takich przypadków kwalifikowano jako odczyn poszczepienny. Teraz, kiedy możemy przeprowadzić diagnostykę genetyczną, wiemy, jakie są rzeczywiste przyczyny tych chorób.

Nie tylko lekarze mogą przekonać do szczepień. Są również inne organizacje, które aktywnie działają na rzecz upowszechnienia tej formy profilaktyki zdrowotnej.

Tak się składa, że w Krakowie powstały i działają w całej Polsce dwie organizacje założone przez rodziców dzieci, które były hospitalizowane w naszym szpitalu z powodu ciężkich zakażeń inwazyjnych. Są to Stowarzyszenie „Parasol dla życia” oraz Fundacja „Aby żyć”. „Parasol …” założyła Pani Sabina Szafraniec po tym, jak jej syn przeszedł pneumokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych przebiegające z sepsą, zapaleniem płuc i obustronnym zapaleniem ucha środkowego (p. Chcę uchronić rodziców przed tragedią, którą sama przeszłam – przyp. red.). Fundacja „Aby żyć” powstała z inicjatywy Pana Andrzeja Kuczary, którego córka trafiła do nas z sepsą meningokokową. Dodatkowo Pan Andrzej doświadczył niekompetencji lekarza pogotowia ratunkowego, która o mało co nie doprowadziła do tragicznego finału choroby jego 8-letniej córki. Stąd ważnym elementem działania jego fundacji jest szeroko pojęta edukacja, adresowana również do lekarzy i pielęgniarek.

Organizacje pozarządowe działające na rzecz upowszechniania szczepień powstają na całym świecie. W Wielkiej Brytanii działa Meningitis Research Fundation (http://www.meningitis.org/), która wspiera działania edukacyjne skierowane do rodziców dzieci, pacjentów i personelu medycznego. Ma 50 etatowych pracowników, zbiera fundusze i organizuje badania naukowe. Na szczeblu międzynarodowym działa Confederation of Meningitis Organisations (CoMO), instytucja, która 24 kwietnia każdego roku organizuje Światowy Dzień Zapalenia Mózgu i Opon Mózgowych (World Meningitis Day).

Ciągłe nagłaśnianie i przypominanie o konieczności szczepień jest potrzebne nawet w krajach, których populacje są już dobrze wyszczepione. Bo to, że pewne choroby występują dziś już rzadko, usypia czujność i daje fałszywe poczucie braku zagrożenia ze strony drobnoustrojów.

Dziękuję za rozmowę.

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 20–21 września 2019 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Warszawa – 11–12 października 2019 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Przegląd badań