Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Postępowanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobę zakaźną i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 1. Zalecenia ACIP

12.11.2012
Immunization of health-care personnel. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices oraz Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010
A. Shefer, W. Atkinson, C. Friedman i wsp.
Morbidity and Mortality Weekly Report, 2011; 60 (RR-7): 1–45; Morbidity and Mortality Weekly Report, 2010; 59 (RR-8): 1–64

Zobacz także: Postępowanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobę zakaźną i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 2. Zalecenia ACIPPostępowanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobę zakaźną i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 3 . Zalecenia ACIP

Opracowali: lek. Iwona Rywczak, dr med. Jacek Mrukowicz
Skróty: HBIG – swoista immunoglobulina przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B, HBsAg – antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

W opracowaniu omówiono zasady postępowania w placówkach opieki zdrowotnej w przypadku kontaktu personelu z chorym na chorobę zakaźną, której można zapobiegać poprzez szczepienia, oraz zasady profilaktyki epidemii w tych placówkach. Cel, metodyka oraz zalecenia dotyczące zastosowania szczepień przed ekspozycją – p. Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 1. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP)

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

1. Zalecamy, aby po kontakcie uszkodzonej skóry lub błony śluzowej z krwią lub innym płynem ustrojowym (w tym np. po zakłuciu skażoną igłą lub zranieniu skalpelem) jak najszybciej ocenić konieczność zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV).

Pierwszym etapem takiej oceny jest uzyskanie informacji, czy pacjent, z którego krwią lub płynem ustrojowym miał kontakt pracownik, jest zakażony HBV (obecność HBsAg w jego krwi) oraz czy pracownik przeszedł pełny cykl szczepienia przeciwko WZW typu B i prawidłowo na nie odpowiedział (stężenie przeciwciał anty-HBs 1–2 miesiące po szczepieniu [p. tab. 1.]).

Tabela 1. Zalecana profilaktyka zakażenia HBV po kontakcie uszkodzonej skóry lub błony śluzowej z krwią lub innym płynem ustrojowym w zależności od szczepienia i odpowiedzi na nie oraz obecności HBV w potencjalnie zakaźnym materiale

Stan uodpornienia osoby narażonej i odpowiedź na szczepienie przeciwko WZW typu B Obecność HBsAg w potencjalnie zakaźnym materiale (WZW typu B u pacjenta)
HBsAg (+) HBsAg (–) brak danych
osoba nieszczepiona lub niekompletnie zaszczepiona
  1 dawka HBIGa + rozpocznij/uzupełnij szczepienie przeciwko WZW typu B; oceń odpowiedź serologiczną po szczepieniub,c rozpocznij/uzupełnij szczepienie przeciwko WZW typu B; oceń odpowiedź serologiczną po szczepieniuc rozpocznij/uzupełnij szczepienie przeciwko WZW typu B; oceń odpowiedź serologiczną po szczepieniuc
osoba kompletnie zaszczepiona
udokumentowana zadowalająca odpowiedź serologiczna na szczepieniec dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna
udokumentowany brak odpowiedzi serologicznej na szczepienie
po 3 dawkach 1 dawka HBIGa + rozpocznij ponownie kompletne szczepienie podstawowe przeciwko WZW typu B; oceń odpowiedź serologiczną po tym szczepieniub,c rozpocznij ponownie kompletne szczepienie podstawowe przeciwko WZW typu B; oceń odpowiedź serologiczną po tym szczepieniuc gdy duże ryzyko, że może być HBsAg (+), postępuj jak w HBsAg (+), a gdy małe – jak w HBsAg (–)
po 6 dawkach (trwały brak odpowiedzi) 2 dawki HBIGa w odstępie miesiąca dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna gdy duże ryzyko, że może być HBsAg (+), postępuj jak w HBsAg (+)
odpowiedź serologiczna na szczepienie nieznana
  oznacz stężenie anty-HBs w surowicy osoby narażonej:
1) ≥10 mIU/ml – dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna;
2) <10 mIU/ml – 1 dawka HBIGa + 1 dawka przypominająca szczepionki przeciwko WZW typu Bb i ocena odpowiedzi serologicznej po tym szczepieniuc
dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna oznacz stężenie anty-HBs w surowicy osoby narażonej:
1) ≥10 mIU/ml – dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna;
2) <10 mIU/ml – 1 dawka przypominająca szczepionki przeciwko WZW typu Bb i ocena odpowiedzi serologicznej po tym szczepieniuc
a HBIG należy podać jak najszybciej po ekspozycji (optymalnie w ciągu 24 h). Skuteczność HBIG podanej ponad 7 dni po ekspozycji nie jest znana. Oznaczenie stężenia przeciwciał anty-HBs w celu udokumentowania odpowiedzi serologicznej na wykonane równocześnie szczepienie należy przeprowadzić po 4–6 miesiącach od zastosowania HBIG (tzn. po zaniknięciu podanych biernie przeciwciał anty-HBs).
b HBIG i szczepionkę przeciwko WZW typu B należy podać równocześnie, lecz w inną okolicę anatomiczną.
c zadowalająca odpowiedź serologiczna na szczepienie przeciwko WZW typu B: 1–2 miesięcy po szczepieniu podstawowym lub dawce przypominającej (lub 4–6 miesięcy po podaniu HBIG) stężenie anty-HBs w surowicy ≥10 mIU/ml
HBsAg – antygen powierzchniowy HBV, HBIG – swoista immunoglobulina przeciwko HBV, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, WZW typu B – wirusowe zapalenie wątroby typu B

2. Zalecamy, aby pracownikom HBsAg-dodatnim udzielić porady w zakresie metod zapobiegania transmisji WZW typu B oraz skierować ich na dalszą diagnostykę.

Pracowników HBsAg-dodatnich nie należy odsuwać od obowiązków wykonywanych w pracy. Ewentualne ograniczenia w obowiązkach służbowych mogą dotyczyć pracowników wykonujących inwazyjne procedury obarczone ryzykiem ekspozycji na HBV (p. tab. 2.).

Grypa

3. W przypadku bliskiego kontaktu z chorym, u którego podejrzewa się grypę lub ją potwierdzono, zalecamy stosowanie interwencji niefarmakologicznych (mechanicznych) w celu ograniczenia szerzenia się zakażenia wirusem grypy.

Do interwencji niefarmakologicznych zalicza się m.in. (tab. 3.): higienę rąk, higienę kaszlu, stosowanie jednorazowych maseczek na twarz w razie bliskiego kontaktu (np. twarzą w twarz lub w odległości do 1,5 m – przyp. red.), a także okularów, rękawic i fartuchów ochronnych podczas procedur związanych z ryzykiem rozpylenia wydzieliny z dróg oddechowych (np. bronchoskopia, toaleta drzewa oskrzelowego itp.). Interwencje te są racjonalne i niedrogie, ale dotąd nie oszacowano dokładnie, w jakim stopniu zmniejszają ryzyko zakażenia w populacji. Nie należy więc traktować ich jako alternatywy dla szczepień przeciwko grypie, a jedynie jako ich racjonalne uzupełnienie.

4. W razie wybuchu epidemii zachorowań na grypę w placówce zamkniętej, po bliskim kontakcie z chorym na grypę sugerujemy rozważenie poekspozycyjnej profilaktyki farmakologicznej u nieszczepionych pracowników placówek opieki zdrowotnej z grupy ryzyka grypy lub mających kontakt z chorymi z grupy ryzyka powikłań grypy.

U pracowników placówek opieki zdrowotnej preferuje się raczej postawę wyczekującą i wczesne wdrożenie leczenia w przypadku wystąpienia objawów grypy.

W empirycznej chemioprofilaktyce grypy zalecamy inhibitory neuraminidazy – oseltamiwir (75 mg raz/24 h) lub zanamiwir (10 mg raz/24 h). Chemioprofilaktykę można rozważyć u pracowników z grupy ryzyka powikłań i ciężkiego przebiegu grypy, którzy nie byli szczepieni (np. z powodu braku szczepionki, przeciwwskazań do szczepienia lub odmowy), lub gdy skuteczność szczepienia może być mała (np. w niedoborach odporności), a także u innych nieszczepionych przeciwko grypie pracowników placówek opieki zdrowotnej, którzy mają kontakt z pacjentami z grupy ryzyka powikłań i ciężkiego przebiegu grypy. W przypadku podjęcia decyzji o zastosowaniu chemioprofilaktyki poekspozycyjnej, należy ją rozpocząć w ciągu 48 godzin po bliskim kontakcie z chorym na grypę i kontynuować co najmniej przez 2 tygodnie lub tydzień po wygaśnięciu epidemii w placówce. W ocenie wskazań do chemioprofilaktyki należy uwzględnić stan zdrowia pracownika oraz czas i rodzaj ekspozycji.

Profilaktyka farmakologiczna tylko uzupełnia, a nie zastępuje szczepień przeciwko grypie. Szczepionkę inaktywowaną przeciwko grypie można podawać także w trakcie stosowania leków aktywnych wobec wirusa grypy.

5. W przypadku wystąpienia u pracownika placówki opieki zdrowotnej objawów zakażenia dróg oddechowych (w tym choroby grypopodobnej) zalecamy standardowe ograniczenia w obowiązkach służbowych (tab. 2.).

Tabela 2. Zalecenia ACIP dotyczące ograniczeń w obowiązkach służbowych personelu placówek opieki zdrowotnej po kontakcie z chorymi na niektóre choroby zakaźne lub w przypadku zachorowania*

Choroba/stan Ograniczenia w obowiązkach służbowych Czas trwania ograniczeń
WZW typu B
pracownik HBsAg (+) (np. z ostrym lub przewlekłym zakażeniem HBV):
   niewykonujący procedur inwazyjnych związanych z ryzykiem zakażenia HBV nie są konieczne, jeżeli nie stwierdza się związku epidemiologicznego z transmisją zakażenia HBV zawsze należy stosować standardowe środki ostrożności
   wykonujący inwazyjne procedury związane z ryzykiem zakażenia HBV wstrzymanie się z wykonywaniem tych procedur do czasu przeanalizowania przez zespół ekspertów, które z nich pracownik może bezpiecznie wykonywać, po uwzględnieniu jego umiejętności i stosowanej techniki zgodnie z zaleceniami ekspertów
zakażenie górnych dróg oddechowych (w tym choroba grypopodobna)
zachorowanie u pracownika mającego kontakt z osobami z grupy dużego ryzyka powikłań grypya odsunięcie od obowiązków służbowych co najmniej 24 h od ostatniego epizodu gorączki (bez stosowania leków przeciwgorączkowych); jeżeli objawy ze strony układu oddechowego nadal się utrzymują, należy rozważyć ocenę przez specjalistę w celu ustalenia zasadności kontaktowania się z pacjentami. W przypadku personelu pracującego w środowisku chronionym (np. na oddziale przeszczepiania komórek krwiotwórczych) rozważyć tymczasowe oddelegowanie do innych obowiązków lub całkowite odsunięcie od obowiązków służbowych przez 7 dni od początku objawów lub do czasu ich ustąpienia (w zależności od tego, co nastąpi wcześniej).
W przypadku ostrych objawów ze strony układu oddechowego bez towarzyszącej gorączki należy rozważyć ocenę przez specjalistę w celu ustalenia zasadności kontaktowania się z pacjentami. Wykonywanie obowiązków służbowych jest dozwolone, chyba że personel pracuje w środowisku chronionym (np. na oddziale przeszczepiania komórek krwiotwórczych). W takim przypadku należy rozważyć tymczasowe oddelegowanie do innych obowiązków lub całkowite odsunięcie od obowiązków służbowych przez 7 dni od początku objawów lub do czasu ustąpienia objawów innych niż kaszel (w zależności, co nastąpi wcześniej). Jeżeli objawy, takie jak kaszel i kichanie, utrzymują się, pracownik powinien zakładać maskę na twarz podczas kontaktu z pacjentem. Należy położyć nacisk na przestrzeganie higieny rąk (szczególnie przed każdym kontaktem z pacjentem i po nim).
* zmodyfikowano na podstawie oryginału – przyp. red.
Na podstawie: CDC: Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to patients during exposure-prone invasive procedures. MMWR, 1991; 40 (RR-8); CDC: Guideline for isolation precautions in hospitals: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the National Center for Infectious Diseases. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 1996; 17: 53–80; Williams W.W.: CDC guideline for infection control in hospital personnel. Infect. Control, 1983; 4 (supl.): 326–349; CDC: Immunization of health-care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR, 1997; 46 (RR-18).
a dzieci <5 lat, dorośli ≥65 lat, kobiety w ciąży, osoby <19 lat leczone przewlekle kwasem acetylosalicylowym, osoby chore przewlekle (astma oskrzelowa, zaburzenia neurologiczne i neurorozwojowe, choroby układu sercowo-naczyniowego [z wyjątkiem nadciśnienia tętniczego], płuc, krwi, nerek, wątroby, układu wewnątrzwydzielniczego, metaboliczne, niedobory odporności, chorobliwa otyłość)
ACIP – Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych, HBsAg – antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B , HBV – wirus zapalenia wątroby typu B

Tabela 3. Interwencje niefarmakologiczne zalecane w profilaktyce zachorowań na grypę

Interwencja Wskazania Opis
maseczka jednorazowa na twarz (chirurgiczna, dentystyczna, itp.) osoby mające bliski kontakt z chorym w tym samym pomieszczeniu (np. dom, placówka opieki zdrowotnej)
chorzy na grypę
częsta (po każdym kontakcie z chorym) wymiana maseczek, wyrzucanie zużytych maseczek do kosza
maseczki z filtrem przeciwwirusowym (np. N95 lub o podobnej skuteczności)
okulary ochronne
fartuchy
rękawice
personel wykonujący zabiegi medyczne na drogach oddechowych generujące aerozol wydzieliny (np. odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych, bronchoskopia)  
higiena rąk ogólne zalecenie na czas sezonu epidemicznego grypy częste (w tym po każdym kontakcie z chorym, toalecie nosa, zasłanianiu ust podczas kaszlu) mycie rąk wodą z mydłem (najlepiej środkiem odkażającym) przez 20 s i osuszenie jednorazowym ręcznikiem
unikanie dotykania niemytymi rękami ust, nosa, oczu
higiena kaszlu ogólne zalecenie na czas sezonu epidemicznego grypy zasłanianie chusteczką jednorazową (ew. przedramieniem) ust podczas kaszlu i kichania, a następnie wyrzucenie chusteczki do kosza i umycie rąk
inne zasady higieny ogólne zalecenie na czas sezonu epidemicznego grypy unikanie kontaktu twarzą w twarz
częste i dokładne wietrzenie pomieszczeń


Zobacz także:
Postępowanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobę zakaźną i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 2. Zalecenia ACIP
Postępowanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobę zakaźną i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 3 . Zalecenia ACIP

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Kraków – 22–23 września 2017 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2017 - XVI Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań