20 kwietnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Szczepienia - serwis dla lekarzy
medycyna praktyczna dla lekarzy

Postępowanie w przypadku ospy wietrznej u kobiet w ciąży. Aktualne (2012) wytyczne SOGC

Postępowanie w przypadku ospy wietrznej u kobiet w ciąży. Aktualne (2012) wytyczne Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

13.08.2013
Management of varicella infection (chickenpox) in pregnancy. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Committee Clinical Practice Guideline
Główni autorzy: Alon Shrim, Gideon Koren, Mark H. Yudin, Dan Farine
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 2012; 34 (3): 287–292

Przedrukowano za zgodą i dzięki uprzejmości Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. c Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. All rights reserved.

Tłumaczył lek. Jacek Paciorek
Komentarz dr med. Ewa Duszczyk, Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Skróty: OUN – ośrodkowy układ nerwowy, USG – badanie ultrasonograficzne, VZIG – swoista immunoglobulina przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca

Streszczenie
Cel: Przegląd dostępnych danych dotyczących zakażenia kobiet w ciąży wirusem ospy wietrznej i półpaśca, postępowania mającego na celu zmniejszenie częstości powikłań ospy wietrznej u kobiety i jej płodu oraz postępowania przed- i okołoporodowego.
Metody: Dokonano przeglądu konsekwencji zdrowotnych zakażenia VZV u ciężarnej i płodu, jak również korzyści wynikających z zastosowania różnych sposobów leczenia powikłań u matki i płodu.
Źródła danych: Przeglądnięto bazę danych Medline w poszukiwaniu artykułów i wytycznych klinicznych opublikowanych w języku angielskim między styczniem 1970 roku a listopadem 2010 roku.
Ocena danych: Jakość danych oceniano na podstawie kryteriów opisanych w publikacji Canadian Task Force on Preventive Health Care. Zalecenia dotyczące postępowania stopniowano zgodnie z metodą opisaną w tym raporcie (tab.).

Wprowadzenie

Wirus ospy wietrznej i półpaśca (varicella zoster virus – VZV) jest bardzo zaraźliwym wirusem DNA z rodziny Herpesviridae. Przenosi się drogą kropelkową z wydzieliną dróg oddechowych oraz przez bezpośredni kontakt z płynem wykwitów pęcherzykowych. Zakażenie pierwotne charakteryzuje się gorączką, złym samopoczuciem oraz swędzącą osutką przechodzącą w wysiewy plamistogrudkowych wykwitów, z których powstają pęcherzyki pokrywające się przed wygojeniem strupkiem. Okres wylęgania trwa 10–21 dni, a chory staje się zakaźny 48 godzin przed wystąpieniem osutki i może zakażać aż do pokrycia się wykwitów strupkami.

Ospa wietrzna (pierwotne zakażenie VZV) jest częstą chorobą wieku dziecięcego. W tej populacji odznacza się zazwyczaj łagodnym przebiegiem; wskaźnik umieralności w Stanach Zjednoczonych nie przekracza wartości 0,4 na 1 milion osób w tym wieku.2 Szacuje się, że u >90% ciężarnych przed porodem obecne są przeciwciała IgG przeciwko VZV,3 w związku z czym kobiety te prawie zawsze są odporne na zakażenie. Ponieważ znaczny odsetek populacji jest odporny na zachorowania, kontakt ciężarnej z chorym na ospę wietrzną rzadko wywołuje u niej pierwotne zakażenie VZV; szacuje się, że infekcja taka wikła 2–3 na 1000 ciąż.4 W Kanadzie, gdzie każdego roku w ciążę zachodzi 350 000 kobiet,5 rocznie można się spodziewać w tej populacji 700–1050 przypadków ospy wietrznej.

Po zakażeniu pierwotnym wirus pozostaje w stanie utajenia w zwojach czuciowych nerwów rdzeniowych, może się jednak ponownie uaktywnić, powodując pęcherzykową, rumieniową osutkę skórną zlokalizowaną w obrębie poszczególnych dermatomów, noszącą nazwę półpaśca. Półpasiec u kobiety w ciąży nie wiąże się z wiremią i wydaje się, że nie powoduje niekorzystnych następstw u płodu, dlatego zagadnienie to pominięto w niniejszych wytycznych.

Możliwe następstwa ospy wietrznej u kobiety w ciąży

Śmiertelność z powodu ospy wietrznej zwiększa się z wiekiem. W przypadku zakażenia VZV we wczesnym okresie dorosłości odnotowuje się 15-krotnie większą śmiertelność niż w dzieciństwie.6 Według Centers for Disease Control and Prevention (CDC) wskaźnik ten zwiększa się z 2,7 na 100 000 osób w wieku 15–19 lat do 25,2 na 100 000 osób w wieku 30–39 lat.7 Śmiertelność jest większa u ciężarnych niż u kobiet niebędących w ciąży, a zgon stanowi następstwo zajęcia układu oddechowego. Szacuje się, że u 5–10% ciężarnych zakażonych VZV wystąpi zapalenie płuc.8 Do czynników ryzyka rozwoju ospowego zapalenia płuc podczas ciąży należy palenie tytoniu oraz ponad 100 wykwitów ospowych.9 Większość powikłań ospy wietrznej u dorosłych, takich jak zapalenie płuc, stwierdza się w czwartym dniu choroby lub później.10 W jednym badaniu prospektywnym 12 z 21 ciężarnych, u których rozpoznano ospowe zapalenie płuc i rozpoczęto leczenie acyklowirem w II lub III trymestrze ciąży, wymagało intubacji i mechanicznej wentylacji.11 Najsilniejszym czynnikiem ryzyka zgonu matki było ujawnienie się choroby w III trymestrze ciąży. Nie odnotowano natomiast zgonów kobiet w II trymestrze ciąży.

Tabela. Klasyfikacja jakości danych i stopnia zaleceń opracowana przez Canadian Task Force on Preventive Health Care
jakość danycha
I dane pochodzące z co najmniej jednego badania z prawidłową randomizacją
II–1 dane pochodzące z prawidłowo zaplanowanych badań z grupą kontrolną bez randomizacji
II–2 dane pochodzące z prawidłowo zaplanowanych badań kohortowych (prospektywnych lub retrospektywnych) lub kliniczno-kontrolnych; największą wartość mają badania przeprowadzone w więcej niż jednym ośrodku lub przez więcej niż jeden zespół badawczy
II–3 dane pochodzące z badań porównawczych dotyczących różnych okresów lub miejsc; do tej kategorii można również zaliczyć jednoznaczne wyniki badań bez grupy kontrolnej (np. wyniki zastosowania penicyliny w latach 40. ubiegłego wieku)
III opinie uznanych autorytetów oparte na doświadczeniu klinicznym, badaniach opisowych lub raportach zespołów ekspertów
stopnie zaleceńb
A uzyskano jednoznaczne dane, aby zalecać interwencję profilaktyczną
B uzyskano wystarczające dane, aby zalecać interwencję profilaktyczną
C uzyskano niewystarczające dane, aby zalecać interwencję profilaktyczną, jednak na podjęcie decyzji mogą wpływać inne czynniki
D uzyskano wystarczające dane, aby nie zalecać interwencji profilaktycznej
E uzyskano jednoznaczne dane, aby nie zalecać interwencji profilaktycznej
L nie ma wystarczających (ilościowo lub jakościowo) danych, aby opracować zalecenie, jednak na podjęcie decyzji mogą wpływać inne czynniki
a Na podstawie kryteriów oceny jakości danych opracowanych przez Canadian Task Force on Preventive Health Care.36
b Na podstawie kryteriów klasyfikacji zaleceń opracowanych przez Canadian Task Force on Preventive Health Care.36

Możliwe następstwa zakażenia wirusem ospy wietrznej u płodu

Zakażenie VZV płodu może się objawiać w postaci wrodzonego zespołu ospy wietrznej (embriopatia ospowa) lub noworodkowej ospy wietrznej (bez cech embriopatii; zakażenie VZV w ciągu pierwszych 10 dni życia). Od czasu opisania w 1947 roku pierwszych takich przypadków, wrodzony zespół ospy wietrznej wykrywano rocznie zaledwie u: 41 dzieci w Stanach Zjednoczonych, 4 w Kanadzie oraz po 7 w Wielkiej Brytanii i Niemczech.12,13 Przenikanie wirusa przez łożysko związane z rozwojem ospy wietrznej u matki w pierwszej połowie ciąży może spowodować wrodzone malformacje lub deformacje u płodu. Do nieprawidłowości takich należą zapalenie naczyniówki i siatkówki oka, zanik kory mózgowej, wodonercze oraz wady skóry i kości kończyn dolnych, często w postaci częściowego ubytku kończyn.14 Częstość embriopatii ospowej wynosi około 0,4% przed 13. tygodniem oraz 2% w 13.–20. tygodniu ciąży.4,15 Na podstawie przeglądu systematycznego dokonanego w ramach programu Motherisk (dane kanadyjskie), po analizie wyników wszystkich dostępnych badań kohortowych stwierdzono, że ryzyko to wynosi 0,7%, 2% i 0% odpowiednio w I, II i III trymestrze ciąży.16 W większości badań kohortowych nie znaleziono danych potwierdzających rozpoznanie embriopatii spowodowanej zakażeniem VZV po 20. tygodniu ciąży.17 Niemniej jednak, Tan i Koren dokonali przeglądu piśmiennictwa i znaleźli 9 opisów przypadków płodowego zespołu ospy wietrznej ujawnionego między 21. a 28. tygodniem ciąży.12 W 8 z 9 tych przypadków stwierdzono poważne powikłania dotyczące ośrodkowego układu nerwowego (OUN), czyli odsetek zajęcia OUN był równie duży jak we wcześniejszych trymestrach ciąży.13

W prenatalnym badaniu ultrasonograficznym (USG) można ujawnić między innymi nieprawidłowości dotyczące układu mięśniowo-szkieletowego, takie jak niesymetryczne skrócenie kończyn lub ich zniekształcenie, deformacje klatki piersiowej, hiperechogenne ogniska w jelitach lub wątrobie, wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu, wielowodzie, uogólniony obrzęk oraz obumarcie płodu. Do nieprawidłowości mózgowia stwierdzanych w USG należy poszerzenie komór bocznych, wodogłowie oraz małogłowie z drobnozakrętowością i porencefalią. Wrodzona zaćma oraz małoocze są najczęstszymi wadami oczu, choć niełatwo je rozpoznać w USG.18 Jak wskazują wyniki większości adekwatnych badań klinicznych, ultrasonograficzne cechy wrodzonego zespołu ospy wietrznej wykryto u większości zakażonych płodów.19,20

Ekspozycja okołoporodowa

Ekspozycja dziecka na VZV w krótkim czasie przed porodem lub tuż po porodzie stanowi poważne zagrożenie dla noworodka, grozi bowiem zakażeniem o piorunującym przebiegu – ospą noworodkową. W rzadkich przypadkach u takich noworodków rozwija się rozsiana choroba obejmująca narządy wewnętrzne oraz OUN, zazwyczaj prowadząca do zgonu. Do zakażenia noworodkowego dochodzi przede wszystkim, gdy objawy ospy wietrznej u matki pojawiają się w ciągu <5 dni przed porodem lub do 2 dni po porodzie.21 Okres ten odpowiada czasowi wytarzania swoistych IgG u matki, jest zatem zbyt krótki, by nastąpiło bierne uodpornienie płodu lub noworodka w wyniku przeniknięcia tych przeciwciał przez łożysko. Po podaniu matce swoistej immunoglobuliny przeciwko VZV (varicella zoster immunoglobulin – VZIG) zakażenie rozwija się u 30–40% noworodków, jednak ryzyko powikłań w takich przypadkach jest mniejsze.22

Zapobieganie powikłaniom u matki

Na podstawie badań z randomizacją nie ustalono jednoznacznie skuteczności leczenia przeciwwirusowego w przypadku zapalenia płuc w przebiegu ospy wietrznej u dorosłych; zagadnienie to stanowi obecnie przedmiot dyskusji.23 Jednak wyniki jednego z badań wskazują, że – w porównaniu z placebo – acyklowir stosowany doustnie skracał czas utrzymywania się gorączki oraz łagodził objawy zakażenia VZV u dzieci ze zmniejszoną odpornością i u dorosłych z prawidłowym stanem odporności, jeśli leczenie rozpoczęto w ciągu 24 godzin po pojawieniu się osutki.24,25 W związku z tym powszechnie się zaleca, aby dzieciom z grupy dużego ryzyka ciężkiego przebiegu ospy i jej powikłań oraz dorosłym, u których występują nasilone objawy ospy (>100 zmian skórnych) i/lub towarzyszące objawy ze strony układu oddechowego, podawać skuteczne leki przeciwwirusowe doustnie. Kobiety ciężarne, u których rozwinęło się zapalenie płuc w przebiegu ospy wietrznej, należy bezwzględnie leczyć doustnymi preparatami przeciwwirusowymi, a jeśli wymaga tego stan pacjentki – lekami przeciwwirusowymi podawanymi dożylnie.

Zapobieganie zakażeniu wewnątrzmacicznemu

Definicja istotnego narażenia na zakażenie

Mianem bezpośredniej ekspozycji na zakażenie VZV określa się bezpośredni kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną w okresie zakaźności podczas przebywania z nią w jednym pomieszczeniu przez co najmniej godzinę. Istotną ekspozycję w warunkach szpitalnych definiuje się jako przebywanie na tej samej sali szpitalnej z osobą zakaźną lub przedłużony, bezpośredni kontakt twarzą w twarz z taką osobą (np. z personelem ochrony zdrowia). Krótkotrwałe kontakty z osobą zakaźną (np. z technikiem radiologii lub personelem niemedycznym) wiążą się natomiast z mniejszym ryzykiem przeniesienia zakażenia VZV.

Największe ryzyko zakażenia dotyczy osób mających ciągły kontakt z mieszkającymi wspólnie z nimi członkami rodziny, którzy chorują na ospę wietrzną.7

Szczepionka

W Stanach Zjednoczonych szczepionkę „żywą”, zawierającą atenuowane wirusy, zarejestrowano do użytku w 1995 roku (Varivax firmy MSD [w Polsce nie jest na razie dostępna; dostępna jest natomiast szczepionka Varilrix firmy GSK zawierająca ten sam szczep wirusa – przyp. red.]).26 U młodzieży od 13. roku życia oraz u dorosłych, którzy nie chorowali na ospę wietrzną, zaleca się podanie 2 dawek szczepionki w odstępie 4–8 tygodni (od 3 lat dwie dawki szczepionki zaleca się także dzieciom <13. rż., co zwiększa skuteczność szczepienia – przyp. red.). Skutkuje to serokonwersją w 97% przypadków.27 Szczepienia nie zaleca się jednak ciężarnym ani kobietom planującym ciążę w ciągu miesiąca po jego przeprowadzeniu. Niemniej jednak w rejestrze obejmującym 362 kobiety, które zaszczepiono w trakcie ciąży, nie odnotowano żadnego przypadku wrodzonego zespołu ospy wietrznej ani innych wad wrodzonych.28 W razie przypadkowego zaszczepienia ciężarnej, nie należy zatem zalecać przerwania ciąży.

Swoista immunoglobulina przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca

Najskuteczniejszą metodą ograniczania ryzyka powikłań związanych z zakażeniem VZV u ciężarnych jest ich zapobieganie, dlatego nieuodpornionym kobietom w ciąży po istotnym kontakcie z zakaźnym chorym na ospę należy podać VZIG.23

Wykazano, że VZIG zmniejsza odsetek zakażeń VZV, jeśli zostanie podana w ciągu 72–96 godzin od narażenia na kontakt z wirusem.4 Nie zbadano skuteczności VZIG w przypadku jej podania po upływie 96 godzin od ekspozycji. Według obliczeń, ochronne działanie immunoglobuliny utrzymuje się przez 3 tygodnie, co odpowiada okresowi jej półtrwania. Podstawowym wskazaniem do zastosowania VZIG u kobiet w ciąży jest zmniejszenie ryzyka powikłań u samej ciężarnej związanych z zakażeniem VZV.4 Jeśli u kobiety nie dojdzie do zakażenia VZV, nie ma także ryzyka zakażenia płodu i noworodka; nie badano jednak tego problemu jako punktu końcowego z powodu małej liczby przypadków. Immunoglobulinę podaje się domięśniowo w dawce 125 IU/10 kg mc.; dawka maksymalna wynosi 625 IU. Zastosowanie VZIG zaleca się7 u wszystkich nieuodpornionych, a istotnie narażonych na zakażenie kobiet w ciąży.29

W celu określenia stanu uodpornienia ciężarnej narażonej na kontakt z VZV, należy zebrać wywiad w kierunku przebytej choroby. W przypadku dodatniego wywiadu w kierunku przebycia ospy, można uznać, że kobieta jest odporna. Jeśli natomiast wywiad nie wskazuje na przebycie choroby i nie oznaczono przeciwciał przeciwko VZV we wczesnej ciąży, przed podaniem VZIG powinno się, o ile to możliwe, zlecić badanie swoistych przeciwciał, wykonując test immunoenzymatyczny ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) lub fluorescencyjny test wykrywania przeciwciał przeciwko antygenowi błonowemu (fluorescent antibody-to-membrane antigen [zazwyczaj nie jest dostępny w rutynowej praktyce – przyp. red.]). VZIG można podać ciężarnej przed oznaczeniem przeciwciał, jeśli badanie wykonano zbyt późno i/lub wydłuża się czas oczekiwania na wyniki.

Uzasadnieniem podawanie VZIG w profilaktyce zakażenia płodu jest zdolność immunoglobuliny do zapobiegania zakażeniu u matki, ale postępowanie takie w pewnym stopniu zmniejsza także ryzyko zakażenia płodu nawet u tych kobiet, które pomimo tego zachorują na ospę. W badaniu obejmującym 1373 kobiety, które zachorowały na ospę wietrzną w czasie ciąży, stwierdzono 9 przypadków wrodzonego zespołu ospy wietrznej – wszystkie wystąpiły po przebyciu przez matkę ospy w ciągu pierwszych 20 tygodni ciąży. Nie rozpoznano jednak wrodzonego zespołu ospy wietrznej u dzieci żadnej z 97 kobiet, które na ospę zachorowały po profilaktycznym zastosowaniu VZIG z powodu kontaktu z chorym na ospę.4,30,31

Najczęstszym działaniem niepożądanym po podaniu VZIG jest dyskomfort w miejscu wkłucia; ból, zaczerwienienie oraz obrzęk występują u około 1% osób.32 Do rzadszych działań niepożądanych, które dotyczą około 0,2% osób, należą objawy ze strony przewodu pokarmowego, złe samopoczucie, ból głowy, osutka skórna oraz objawy ze strony układu oddechowego. Ciężkie działania niepożądane, takie jak obrzęk naczynioruchowy oraz wstrząs anafilaktyczny, stwierdza się rzadko (<0,1% przypadków). Położnicy powinni wiedzieć, czy w ich miejscach pracy można oznaczyć przeciwciała przeciwko VZV oraz jakie są lokalne standardy leczenia. Zarówno wynik badania laboratoryjnego, jak i leczenia zależy od upływającego czasu, dlatego ważne jest, by znać czas oczekiwania na wynik w lokalnych laboratoriach oraz wiedzieć, jak zorganizować podanie VZIG (p. komentarz – przyp. red.). Ponieważ VZIG należy do produktów krwiopochodnych, pacjent musi wyrazić zgodę na rozpoczęcie leczenia.

Leczenie

Acyklowir

Acyklowir jest syntetycznym analogiem nukleozydowym, który hamuje replikację ludzkich wirusów z rodziny Herpesviridae, w tym VZV. Lek ten łatwo przenika przez łożysko i można go stwierdzić w tkankach płodu, krwi pępowinowej oraz płynie owodniowym. Może hamować replikację wirusa podczas wiremii u matki, ograniczając jego przenikanie przez łożysko.33,34

Bezpieczeństwo

Dane opublikowane od czasu wprowadzenia do użytku acyklowiru nie wskazują, aby u kobiet w ciąży występowało więcej działań niepożądanych niż w populacji ogólnej.35

Skuteczność

W porównaniu z placebo, acyklowir stosowany doustnie skraca okres trwania gorączki oraz łagodzi objawy zakażenia VZV u dzieci z niedoborem odporności oraz u dorosłych bez zaburzeń immunologicznych, jeśli zostanie podany w ciągu 24 godzin po pojawieniu się osutki.24,25 American Academy of Pediatrics zaleca rozważenie podania tego leku w przypadku ciężkich powikłań w przebiegu ospy wietrznej (np. zapalenia płuc).7 Acyklowiru nie stosuje się natomiast w ramach profilaktyki u kobiet narażonych na kontakt z wirusem w czasie ciąży.

Zalecenia

  1. W ramach opieki sprawowanej nad kobietą planującą ciążę lub po porodzie zaleca się szczepienie przeciwko VZV wszystkich kobiet, u których nie wykazano odporności na zachorowania na ospę wietrzną. (II–3B)
  2. Nie należy szczepić przeciwko VZV kobiet w ciąży. W razie omyłkowego zaszczepienia ciężarnej, nie należy jednak zalecać przerwania ciąży. (II–3D)
  3. U wszystkich kobiet przed planowaną ciążą należy udokumentować stan odporności przeciwko ospie wietrznej, zbierając dane z wywiadu o przechorowaniu ospy, przebyciu szczepienia przeciwko ospie wietrznej lub o obecności swoistych przeciwciał IgG przeciwko VZV. (III–C)
  4. Wszystkie kobiety ciężarne podatne na zakażenie należy informować o występującym u nich i ich dzieci ryzyku związanym z zakażeniem VZV. Należy je poinformować o konieczności zgłoszenia się do lekarza po kontakcie z osobą chorą na ospę, która mogła być zakaźna. (II–3B)
  5. W przypadku istotnego narażenia na zakażenie VZV kobiety ciężarnej o nieznanym stanie odporności przeciwko ospie wietrznej należy wykonać badanie serologiczne. Jeśli wynik badania jest ujemny lub nie będzie dostępny w ciągu 96 godzin od kontaktu, należy podać VZIG. (III–C)
  6. Kobiety w ciąży, u których doszło do zakażenia VZV, należy poinformować o możliwych powikłaniach matczynych i płodowych, ryzyku transmisji zakażenia na płód oraz możliwościach badań prenatalnych. (II–3C)
  7. U wszystkich kobiet w ciąży, u których dojdzie do zakażenia VZV, zaleca się wykonanie szczegółowego USG oraz odpowiednich badań kontrolnych w celu oceny następstw zakażenia u płodu. (III–B)
  8. Kobiety z powikłaną ospą wietrzną w ciąży (np. z zapaleniem płuc) należy leczyć doustnie skutecznym lekiem przeciwwirusowym (np. acyklowirem w dawce 800 mg 5 razy dziennie). W przypadkach progresji zapalenia płuc spowodowanego VZV należy poważnie rozważyć przyjęcie kobiety do szpitala. W przypadku ciężkich powikłań u ciężarnej można wziąć pod uwagę dożylne podanie acyklowiru (doustne postacie leku charakteryzują się słabą dostępnością biologiczną). Dawka zazwyczaj wynosi 10–15 mg/kg mc. lub 500 mg/m2 i.v. co 8 godzin przez 5–10 dni w przypadku zapalenia płuc spowodowanego przez VZV; leczenie należy rozpocząć w ciągu 24–72 godzin po wystąpieniu osutki. (III–C)
  9. Należy powiadomić neonatologów o narażeniu płodu na zakażenie VZV w okresie okołoporodowym w celu zapewnienia optymalnej wczesnej opieki neonatologicznej obejmującej podanie acyklowiru i ewentualnie VZIG. (III–C) VZIG podaje się noworodkom w przypadku wystąpienia objawów ospy wietrznej u matki między piątym dniem przed porodem a drugim dniem po porodzie. (III–C)

Konflikt interesów: Wszyscy członkowie komitetu złożyli oświadczenia finansowe dotyczące konfliktu interesów.
Niniejsza publikacja została przygotowana przez członków Maternal Fetal Medicine Committee, sprawdzona przez członków Diseases Committee oraz Family Physician Advisory Committee i zaakceptowana przez zarząd Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC).
Maternal Fetal Medicine Committee: R. Gagnon MD, L. Hudon MD, M. Basso RN, H. Bos MD, J. Crane MD, G. Davies MD, M. Delisle MD, S. Menticoglou MD, W. Mundle MD, A. Ouellet MD, S. Tracy Pressey MD, C. Pylypjuk MD, A. Roggensack MD, F. Sanderson MD, V. Senikas MD.

Piśmiennictwo
1. Tyring S.K.: Natural history of varicella zoster virus. Semin. Dermatol., 1992; 11: 211–217
2. Nguyen H.Q., Jumaan A.O., Seward J.F.: Decline in mortality due to varicella after implementation of varicella vaccination in the United States. N. Engl. J. Med., 2005; 352: 450–458
3. Glantz J.C., Mushlin A.I.: Cost-effectiveness of routine antenatal varicella screening. Obstet. Gynecol., 1998; 91: 519–528
4. Enders G., Miller E., Cradock-Watson J., Bolley I., Ridehalgh M.: Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet, 1994; 343 (8912): 1548–1551
5. Statistics Canada. Births and birth rate, by province and territory. Available at: www40.statcan.gc.ca/101/cst01/dem004a-eng.htm. Accessed December 28, 2011
6. Rouse D.J., Gardner M., Allen S.J., Goldenberg R.L.: Management of the presumed susceptible varicella (chickenpox)-exposed gravida: a cost-effectiveness/ cost-benefit analysis. Obstet. Gynecol., 1996; 87: 932–936
7. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 1996; 45 (RR-11): 1–36
8. Paryani S.G., Arvin A.M.: Intrauterine infection with varicella-zoster virus after maternal varicella. N. Engl. J. Med., 1986; 314 (24): 1542–1546
9. Harger J.H., Ernest J.M., Thurnau G.R., Moawad A., Momirova V., Landon M.B., et al.: Risk factors and outcome of varicella-zoster virus pneumonia in pregnant women. J. Infect. Dis., 2002; 185: 422–427
10. Grose C.: Varicella infection during pregnancy. Herpes, 1999; 6: 33–37
11. Smego R.A. Jr, Asperilla M.O.: Use of acyclovir for varicella pneumonia during pregnancy. Obstet. Gynecol., 1991; 78: 1112–1116
12. Tan M.P., Koren G.: Chickenpox in pregnancy: revisited. Reprod. Toxicol., 2006; 21: 410–420
13. Koren G.: Congenital varicella syndrome in the third trimester. Lancet, 2005; 366 (9497): 1591–1592
14. Andrews J.I.: Diagnosis of fetal infections. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2004; 16: 163–166
15. Pastuszak A.L., Levy M., Schick B., Zuber C., Feldkamp M., Gladstone J., et al.: Outcome after maternal varicella infection in the first 20 weeks of pregnancy. N. Engl. J. Med., 1994; 330 (13): 901–905
16. Koren G.: Risk of varicella infection during late pregnancy. Can. Fam. Physician, 2003; 49: 1445–1446
17. Chiang C.P., Chiu C.H., Huang Y.C., Lin T.Y.: Two cases of disseminated cutaneous herpes zoster in infants after intrauterine exposure to varicellazoster virus. Pediatr. Infect. Dis. J., 1995; 14: 395–397
18. Degani S.: Sonographic findings in fetal viral infections: a systematic review. Obstet. Gynecol. Surv., 2006; 61: 329–336
19. Skibsted L.: Abnormal fetal ultrasound findings after maternal chickenpox infection [article in Danish]. Ugeskr. Laeger, 2000; 162 (18): 2546–2549
20. Pretorius D.H., Hayward I., Jones K.L., Stamm E.: Sonographic evaluation of pregnancies with maternal varicella infection. J. Ultrasound Med., 1992; 11: 459–463
21. Meyers J.D.: Congenital varicella in term infants: risk reconsidered. J. Infect. Dis., 1974; 129: 215–217
22. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Chickenpox in pregnancy. RCOG Green-top Guideline no. 13, September 2007. Available at: www.rcog.org. uk/womens-health/guidelines. Accessed December 26, 2011
23. Maupin R.T.: Obstetric infectious disease emergencies. Clin. Obstet. Gynecol., 2002; 45 (2): 393–404
24. Wallace M.R., Bowler W.A., Murray N.B., Brodine S.K., Oldfield E.C. III. Treatment of adult varicella with oral acyclovir. A randomized, placebocontrolled trial. Ann. Intern. Med., 1992; 117: 358–363
25. Nyerges G., Meszner Z., Gyarmati E., Kerpel-Fronius S.: Acyclovir prevents dissemination of varicella in immunocompromised children. J. Infect. Dis., 1988; 157: 309–313
26. ACOG Practice Bulletin: Perinatal viral and parasitic infections. Number 20, September 2000. (Replaces educational bulletin number 177, February 1993). American College of Obstetrics and Gynecologists. Int. J. Gynaecol. Obstet., 2002; 76: 95–107
27. ACOG Committee Opinion: Immunization during pregnancy. Obstet. Gynecol., 2003; 101: 207–212
28. Shields K.E., Galil K., Seward J., Sharrar R.G., Cordero J.F., Slater E.: Varicella vaccine exposure during pregnancy: data from the first 5 years of the pregnancy registry. Obstet. Gynecol., 2001; 98: 14–19
29. Gruslin A., Steben M., Halperin S., Money D.M., Yudin M.H.; SOGC Infectious Diseases Committee: Immunization in pregnancy. SOGC Clinical Practice Guideline no. 236, November 2009. J. Obstet. Gynaecol. Can., 2009; 31: 1085–1101
30. Mouly F., Mirlesse V., Meritet J.F., Rozenberg F., Poissonier M.H., Lebon P., et al.: Prenatal diagnosis of fetal varicella-zoster virus infection with polymerase chain reaction of amniotic fluid in 107 cases. Am. J. Obstet. Gynecol., 1997; 177: 894–898
31. Enders G., Miller E.: Varicella and herpes zoster in pregnancy and the newborn. In: Arvin A.M., Gershon A.A., eds: Varicella-zoster virus: virology and clinical management. Cambridge: Cambridge University Press; 2000: 317–347
32. Koren G., Money D., Boucher M., Aoki F., Petric M., Innocencion G., et al.: Serum concentrations, efficacy, and safety of a new, intravenously administered varicella zoster immune globulin in pregnant women. J. Clin. Pharmacol., 2002; 42: 267–274
33. Henderson G.I., Hu Z.Q., Johnson R.F., Perez A.B., Yang Y., Schenker S.: Acyclovir transport by the human placenta. J. Lab. Clin. Med., 1992; 120: 885–892
34. Landsberger E.J., Hager W.D., Grossman J.H. III: Successful management of varicella pneumonia complicating pregnancy. A report of three cases. J. Reprod. Med., 1986; 31: 311–314
35. Spangler J.G., Kirk J.K., Knudson M.P.: Uses and safety of acyclovir in pregnancy. J. Fam. Pract., 1994; 38: 186–191
36. Woolf S.H., Battista R.N., Angerson G.M., Logan A.G., Eel W.: Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ, 2003; 169: 207–208

KOMENTARZ

dr n. med. Ewa Duszczyk
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Ospa wietrzna jest jedną z najbardziej zaraźliwych chorób zakaźnych. Podatność na zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (varicella zoster virus – VZV) jest powszechna. W bezpośrednich kontaktach domowych zakaża się około 90% nieuodpornionych osób.1 Najwięcej zachorowań odnotowuje się u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, ze szczytem przypadającym między 2. a 6. rokiem życia. Ospa wietrzna u dzieci ma zwykle lekki przebieg i stosunkowo rzadko towarzyszą jej powikłania.2,3 Przebieg ospy wietrznej u dorosłych wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia komplikacji. U kobiety w ciąży choroba może mieć poważne następstwa zarówno dla niej samej, jak i dla płodu. Ponieważ większość dorosłych przebyła ospę wietrzną w dzieciństwie, liczba zachorowań u kobiet w ciąży jest mała.2

W komentowanym artykule w bardzo szerokim zakresie podjęto problemy związane z epidemiologią ospy wietrznej, ryzykiem wystąpienia wrodzonego zespołu ospy wietrznej (fetal varicella syndrome – FVS), a także z diagnostyką i postępowaniem profilaktycznym. Autorzy przypominają, że ryzyko embriopatii ospowej jest małe i wynosi 0,7% w I, 2% w II i 0% w III trymestrze ciąży. Znane są jednak pojedyncze przypadki FVS stanowiącego konsekwencję zakażenia VZV między 21. a 28. tygodniem ciąży. Autorzy opisali zespół wad wrodzonych u płodu, jego następstwa oraz zagrożenia związane z zakażeniem okołoporodowym. Podkreślili ryzyko wystąpienia powikłań ospowych u ciężarnych, głównie dotyczących układu oddechowego. Wiele uwagi poświęcili zagadnieniom związanym z rozpoznawaniem i profilaktyką zachorowań.

W Polsce zachorowania na ospę wietrzną występują stosunkowo często. W 2010 roku zgłoszono 183 446 zachorowań, w 2011 roku odnotowano ich 172 855, a w 2012 roku – 207 939. Średnia zapadalność w 2012 roku wyniosła 539 na 100 000 osób.3 Największą zachorowalność – 6334,5/100 000 – odnotowano w grupie 4-latków. Ponieważ nie ma obowiązku zgłaszania zachorowań na półpasiec, liczba przypadków reaktywacji zakażenia VZV nie jest znana.

W 2011 roku w grupie kobiet między 20. a 44. rokiem życia zarejestrowano 4707 zachorowań na ospę wietrzną, co stanowiło 2,7% wszystkich zgłoszonych przypadków.4 Nie ma danych dotyczących zachorowań wśród kobiet ciężarnych. W 2010 roku odnotowano jeden zgon z powodu ospy wietrznej (3-letnie dziecko). Obraz kliniczny FVS został dokładnie opisany; na szczęście zespół ten występuje rzadko.5 W Polsce w 2007 roku zgłoszono jeden przypadek FVS, w 2008 roku – 3 przypadki, a w 2009 roku – jeden przypadek.4

Bardzo istotne jest postępowanie profilaktyczne. Szczepienia przeciwko ospie wietrznej mają w Polsce status szczepień zalecanych przez Główny Inspektorat Sanitarny (poza dziećmi z grup zwiększonego ryzyka zakażenia VZV i powikłań choroby), a więc pełnopłatnych. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na rok 2013 należy je zalecać między innymi kobietom planującym ciążę, które nie chorowały na ospę wietrzną.6 Niezwykle ważne jest zebranie przez położnika-ginekologa i/lub lekarza rodzinnego wywiadu dotyczącego przebycia ospy wietrznej, które zapewnia trwałą odporność. W razie wątpliwości kobiecie planującej ciążę należy zaproponować szczepienie. Nie należy czekać na ekspozycję, co dla osoby eksponowanej na zakażenie wiąże się zwykle z dużym stresem. Dostępną w Polsce szczepionkę (Varilrix) można podawać od ukończenia 9. miesiąca życia (optymalnie od ukończenia 12. mż.), a we wszystkich grupach wiekowych stosuje się schemat 2-dawkowy z zachowaniem co najmniej 6-tygodniowego odstępu pomiędzy dawkami. Szczepionka zawiera żywe, osłabione wirusy, jest zatem przeciw wskazana u kobiet w ciąży.7 W takiej sytuacji, aby ochronić ciężarną, można zastosować tzw. strategię kokonu i zaszczepić podatne na zakażenie osoby z najbliższego otoczenia (tzn. nieszczepione wcześniej dwiema dawkami szczepionki lub te, które nie chorowały na ospę).

Przeniesienie wirusów „szczepionkowych” od osób zaszczepionych, u których 2–4 tygodni po szczepieniu wystąpi ospopodobna wysypka pęcherzykowa (co zdarza się w 3–5% przypadków), na podatne osoby z bliskiego otoczenia zdarza się niezwykle rzadko.8,9 Ważnym zagadnieniem jest postępowanie po ekspozycji na VZV nieuodpornionej kobiety w ciąży. Jeśli wywiad w kierunku zachorowania na ospę wietrzną jest ujemny, w dokumentacji medycznej pacjentki nie ma informacji o prawidłowo wykonanym szczepieniu przeciwko ospie wietrznej, a kontakt niósł ze sobą istotne ryzyko zakażenia, zaleca się oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał przeciwko VZV w surowicy. Wykrycie tych przeciwciał w klasie IgG świadczy o odporności nabytej naturalnie lub po szczepieniu. W Wojewódzkim Szpitalu Zakaźnym w Warszawie stosuje się metodę enzymoimmunofl uorescencyjną (test VIDAS Varicella-Zoster IgG).

U seronegatywnych kobiet w ciąży należy określić ryzyko nabycia zakażenia po kontakcie. Istotne są dane dotyczące rodzaju kontaktu i jego trwania, czemu autorzy wytycznych poświęcili osobny podrozdział. W przypadku kontaktu związanego z istotnym ryzykiem zakażenia autorzy zalecają podanie w ciągu 72–96 godzin preparatu domięśniowego immunoglobuliny przeciwko VZV (varicella zoster immunoglobulin – VZIG), który nie jest dostępny w Polsce. W ramach importu docelowego do Polski można sprowadzać preparat VZIG do podawania dożylnego o nazwie Varitect, który stosuje się w dawce 1 ml/kg mc. Koszt ampułki o pojemności 20 ml wynosi około 2600 zł. Do wniosku o import docelowy należy dołączyć informacje o pacjencie, uzasadnienie dotyczące liczby zamawianych dawek oraz prośbę o wydanie zgody na refundację. W charakterystyce produktu leczniczego Varitect znajduje się informacja, że bezpieczeństwo stosowania tego preparatu u kobiet w ciąży nie zostało potwierdzone w badaniach klinicznych z grupą kontrolną, jednak doświadczenie kliniczne wskazuje, że nie wpływa on negatywnie na przebieg ciąży.10

Warto przypomnieć, że VZIG nie zapobiega w 100% zachorowaniom, nie zabezpiecza przed zakażeniem płodu, a jej podanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych.10 Konieczna jest edukacja pacjentki i obserwacja pod kątem objawów ospy wietrznej przez 4 tygodnie po podaniu preparatu (wydłużony okres wylęgania do 28 dni). Nie ma jednoznacznych wytycznych, kto powinien podać ciężarnej immunoglobulinę. W Warszawie, w związku z nieprzydzieleniem specjalistom chorób zakaźnych procedury profilaktycznego podawania ciężarnym VZIG, pacjentki kieruje się na oddziały położnicze. W Klinice Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku opracowano algorytm postępowania z ciężarnymi eksponowanymi na VZV, który jest dostępny na stronie internetowej kliniki (http://www.choroby-zakazne.pl). Zalecenia są uzasadnione i powinny być stosowane w przypadku kontaktu niosącego istotne ryzyko zakażenia ciężarnej VZV, ale ich realizacja nie jest prosta. Nie zaleca się natomiast stosowania acyklowiru w profilaktyce poekspozycyjnej. Zachorowanie ciężarnej na ospę wietrzną w szpitalu wiąże się z koniecznością izolacji i niesie ze sobą istotne ryzyko epidemiologiczne, nierzadko paraliżując pracę całego oddziału położniczego lub nawet szpitala.

W komentowanym artykule omówiono także metody leczenia powikłanej ospy wietrznej u ciężarnych. W Polsce ospowe zapalenie płuc u ciężarnej leczy się zwykle acyklowirem podawanym dożylnie w warunkach szpitalnych. Zachorowanie matki w okresie 5 dni przed porodem i 2 dni po porodzie może prowadzić do bardzo ciężkiego zachorowania u noworodka na skutek wewnątrznarządowego wysiewu VZV. W takich przypadkach w Polsce noworodki otrzymują swoistą immunoglobulinę. Jeśli mimo takiego postępowania profilaktycznego noworodek zachoruje na ospę wietrzną, należy jak najszybciej wdrożyć leczenie acyklowirem. Nie ma natomiast wskazań do podania immunoglobuliny w przypadku zachorowania matki noworodka na półpasiec, ale trzeba pamiętać o konieczności dokładnego osłonięcia zmienionej chorobowo skóry.

Autorzy artykułu jednoznacznie wskazali, jak ważne jest uodparnianie kobiet na ospę wietrzną przed zajściem w ciążę. Ginekolodzy i lekarze rodzinni powinni identyfi kować wśród swoich pacjentek te nastolatki i kobiety, które nie chorowały na ospę lub nie były szczepione w dzieciństwie, i proponować im jak najszybsze szczepienie, zanim zajdą w ciążę. Szczepić przeciwko ospie wietrznej należy także personel placówek opieki zdrowotnej podatny na zachorowanie, który może być źródłem zakażenia pacjentów z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań ospy wietrznej. Nie muszę podkreślać, że na personelu placówek zajmujących się ciężarnymi i noworodkami spoczywa w tym zakresie szczególna odpowiedzialność.

PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA

1. Gerson A.: Varicella-Zoster virus. Pediatr. Rev., 2008; 29: 5–11
2. Arvin M.A.: Varicella-Zoster Virus. W: Long S., Pickering L., Prober Ch. (red.): Principles and practice of pediatric infectious diseases. Elsevier Saunders, 2012; 4: 1035–1044
3. Lamont R., Sobel J., Carrington D. i wsp.: Varicella-zoster virus (chickenpox) infection in pregnancy. BJOG, 2011; 118: 1155–1162
4. Meldunki epidemiologiczne za lata 2007–2012. Zakład Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH, Warszawa
5. Mandelbrat L.: Fetal varicella – diagnosis, management, and outcome. Prenatal Diagnosis, 2012; 32: 511–518
6. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 29 października 2012 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2013. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 78
7. Charakterystyka produktu leczniczego: Varilrix
8. Rentier B., Gershon A.: Consensus: varicella Vaccination of healthy children a challenge for Europe. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23 (5): 379–389
9. Center for Disease Control and Prevention: Prevention of varicella. Recom mendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2007; 56 (RR-04): 1–40
10. Charakterystyka produktu leczniczego: Varitect

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!