Skuteczne metody zmniejszające odczuwanie bólu podczas wykonywania szczepień ochronnych u niemowląt

Data utworzenia:  16.12.2004
Aktualizacja: 22.11.2012
Effective pain reduction for multiple immunization injections in young infants
E.C. Reis, E.K. Roth, J.L. Syphan, S.E. Tarbell, R. Holubkov
Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 2003; 157: 1115-1120

Wprowadzenie

Szczepienia ochronne są najczęściej wykonywanymi drobnymi zabiegami u niemowląt i małych dzieci, a liczba szczepionek podawanych w okresie niemowlęcym w formie iniekcji zwiększa się systematycznie. Chociaż ostatnio coraz więcej uwagi zwraca się na ograniczanie odczuwania bólu u małych dzieci, nadal rzadko stosuje się środki przeciwbólowe podczas wykonywania szczepień. Wyniki badań wskazują, że narażenie na ból we wczesnym dzieciństwie może mieć negatywne skutki w przyszłości, wpływa bowiem na rozwój psychiczny i emocjonalny dziecka. Istnieje wiele prostych sposobów, od dawna stosowanych na oddziałach noworodkowych, pozwalających na zmniejszenie bólu odczuwanego podczas takich czynności jak pobieranie krwi do badań przesiewowych. Do nieinwazyjnych, niefarmakologicznych metod należą między innymi zapewnienie dziecku kontaktu z matką przez cały czas wykonywania zabiegu lub ssanie przez dziecko smoczka w trakcie zabiegu (p. Med. Prakt. Pediatr. 1/2004, s. 78-80 - przyp. red.), których skuteczność można zwiększyć, podając do picia roztwór sacharozy. Mało jest natomiast wiarygodnych danych, czy postępowanie takie może również skutecznie ograniczać odczuwanie bólu związanego z wykonywaniem szczepień ochronnych u niemowląt.

Pytanie kliniczne

Czy stosowanie u niemowląt prostych metod, takich jak zapewnienie dziecku kontaktu z matką, podawanie do picia roztworu sacharozy, podawanie pokarmu lub ssanie smoczka podczas wykonywania szczepień ochronnych, zmniejsza w porównaniu ze standardowym postępowaniem nasilenie bólu związanego ze szczepieniem?

Metodyka

badanie z randomizacją, pojedynczo ślepa próba; analiza ITT

Lokalizacja

gabinet lekarza pierwszego kontaktu w szpitalu uniwersyteckim w USA

Badani

Kryteria kwalifikujące: wiek 6-16 tygodni, zgłoszenie się do lekarza w celu wykonania szczepień ochronnych (zgodnie z kalendarzem szczepień).

Kryteria wykluczające: nieobecność rodziców lub opiekunów podczas szczepienia.

Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab.).

Tabela. Wyjściowa charakterystyka badanej populacji*

wiek9,6 tyg.
masa ciała5150 g
chłopcy51%
wykonywane wcześniej zabiegi 
    pobranie krwi z pięty94%
    obrzezanie93% chłopców
    kaniulacja żyły17%
    szczepienie przeciw WZW typu B8%
    pobranie krwi żylnej6%
    nakłucie lędzwiowe3%
    zabieg chirurgiczny2%

* wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup

Interwencja

Dzieci przydzielono losowo do jednej z 2 grup, w których odpowiednio:
- 2 minuty przed wykonaniem szczepienia podawano dziecku do picia 10 ml roztworu 25% sacharozy, a następnie (zależnie od wyboru matki) karmiono sztucznie albo piersią lub podawano smoczek do ssania; szczepienie wykonywano, gdy dziecko było na rękach rodziców (grupa ograniczania bólu);
- nie stosowano żadnego postępowania mającego na celu ograniczenie odczuwania bólu, niemowlęta układano na stoliku do badania i wykonywano szczepienie (grupa kontrolna).

Szczepienie obejmowało 4 domięśniowe iniekcje zawierające: (1) DTaP - toksoid błoniczy i tężcowy z acelularnym komponentem krztuścowym; (2) IPV - inaktywowaną szczepionkę przeciwko poliomyelitis; (3) Hib-HBV - skojarzoną szczepionkę przeciwko Haemophilus influenzae typu b i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz (4) PCV-7 - siedmiowalentną sprzężoną szczepionkę przeciwko Streptococcus pneumoniae.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

- główne: (1) pierwszy epizod płaczu, (2) całkowity czas trwania płaczu, (3) maksymalna częstotliwość rytmu serca, (4) czas trwania szczepienia;
- dodatkowe: (1) akceptacja przez rodziców stosowanej metody określana w skali 100-punktowej (0 pkt - niechęć do stosowania metody podczas następnych szczepień, 100 pkt - pełna akceptacja metody), (2) stopień trudności wykonania szczepienia (wg pielęgniarek) określony w skali 100-punktowej (0 pkt - bardzo łatwo jest zaszczepić dziecko, stosując daną metodę, 100 pkt - bardzo trudno).
Definicje:
- czas trwania pierwszego epizodu płaczu - okres od rozpoczęcia płaczu do pierwszej przerwy trwającej ponad 3 sekundy;
- całkowity czas trwania płaczu - suma epizodów płaczu podczas 6 minut obserwacji.
Płacz oceniano na podstawie zapisu magnetofonowego. Oceniający nie znał przynależności dziecka do grupy.

Wyniki

Do badania zakwalifikowano 116 dzieci, w tym 56 do grupy ograniczenia bólu, a 60 - do grupy kontrolnej.
W grupie dzieci, w której stosowano działania mające na celu zmniejszenie odczuwania bólu, w porównaniu z grupą kontrolną stwierdzono:
- krótszy czas trwania pierwszego epizodu płaczu (mediana: 19 s vs 57 s; p = 0,002);
- krótszy całkowity czas trwania płaczu (mediana: 92 s vs 117 s; p = 0,05);
- podobne maksymalne zwiększenie częstotliwości rytmu serca;
- większą akceptację rodziców (mediana: 97 pkt vs 44 pkt; p <0,001);
- podobny stopień trudności wykonania szczepienia według pielęgniarek.

Wnioski

Stosowanie prostych metod mających na celu zmniejszenie odczuwania bólu podczas wykonywania szczepień ochronnych u niemowląt, takich jak zapewnienie dziecku kontaktu z matką, podawanie do picia roztworu sacharozy, a następnie podawanie pokarmu lub smoczka, w porównaniu ze standardowym postępowaniem skracało czas trwania płaczu dziecka, było lepiej akceptowane przez rodziców, a przez pielęgniarki oceniane jako metoda łatwa do zastosowania.

Opracowali: dr med. Przemko Kwinta,
dr med. Bożena Dubiel
Konsultował prof. dr hab. med. Jacek Wysocki
Katedra Profilaktyki Zdrowotnej AM w Poznaniu
Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Wakcynologii

Komentarz

Ból towarzyszy dziecku nie tylko podczas choroby lub w związku z urazem, ale także w czasie wykonywania różnych procedur medycznych. Kojarzenie pobytu w gabinecie lekarskim z bólem rzutuje na dalsze kontakty dziecka z lekarzem i pielęgniarką. W ostatnich latach zwiększyła się wiedza pediatrów o negatywnych skutkach bólu, między innymi dzięki stworzeniu obiektywnych metod jego oceny, które można zastosować u noworodków i niemowląt.[1]

Artykuł Reis i wsp. poświęcony jest ocenie metod zmniejszających ból związany ze szczepieniami ochronnymi, jedną z najbardziej powszechnych procedur medycznych, będących źródłem powtarzającego się bólu.

Autorzy obserwowali niemowlęta w wieku 6-16 tygodni, które otrzymywały w czasie jednej wizyty u lekarza cztery iniekcje szczepionek (DTaP - toksoid błoniczy i tężcowy z acelularnym komponentem krztuścowym; IPV - inaktywowaną szczepionkę przeciwko poliomyelitis; Hib-HBV - skojarzoną szczepionkę przeciwko Haemophilus influenzae typu b i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz PCV-7 - siedmiowalentną sprzężoną szczepionkę przeciwko Streptococcus pneumoniae). W tym miejscu nasuwa się refleksja, że zastosowanie szczepionek skojarzonych istotnie ograniczyłoby u szczepionych dzieci ból spowodowany iniekcją. Stosując takie preparaty, można podać powyższe antygeny w dwóch iniekcjach zamiast w czterech.

Znaczenie mają także właściwości preparatu. Duży wpływ na wywoływanie bólu ma na przykład pH stosowanej szczepionki, przy czym wartości zbliżone do fizjologicznego powodują mniejsze podrażnienie receptorów i mniejszą reakcję bólową.[2] Także rodzaj zastosowanego nośnika, adiuwantu, stabilizatora i dodatków antybakteryjnych mogą wpływać zarówno na nasilenie bólu podczas podawania szczepionki, jak i na częstość oraz nasilenie późnych reakcji miejscowych.

W przedstawionym artykule Autorzy oceniali wpływ postępowania składającego się z trzech elementów: podawania doustnego roztworu sacharozy, podawania pokarmu lub smoczka oraz trzymania przez rodziców dziecka na rękach. Takie działanie uniemożliwia co prawda ocenę wpływu na odczuwanie bólu każdej z tych składowych oddzielnie, ale nie taki cel postawili sobie Autorzy pracy. Z praktycznego punktu widzenia istotne jest bowiem, że łączne ich zastosowanie okazało się bardzo skuteczne, czego dowodem były wyraźnie krótsze trwanie pierwszego epizodu płaczu i nieco krótszy czas całkowity płaczu. We wcześniejszych badaniach porównywano uspokajające działanie pokarmu kobiecego z działaniem roztworu sacharozy i wykazano wyraźną przewagę cukru.[3] Interesujący jest mechanizm łagodzącego ból działania sacharozy. Zaobserwowano, że maksymalny efekt pojawiał się około 2 minut po podaniu do picia roztworu cukru, czyli jeszcze przed wchłonięciem produktów trawienia sacharozy do krwi, jest więc prawdopodobnie związany z uwalnianiem pod wpływem słodkiego smaku endogennych opioidów.[4] Teorię tę potwierdzono w badaniu przeprowadzonym na noworodkach szczurów, w którym wykazano, że efekt przeciwbólowy sacharozy jest blokowany przez substancje antagonistyczne wobec opioidów.[5] Należy także podkreślić, że łagodzące ból działanie sacharozy jest zależne od jej dawki, a minimalna efektywna dawka wynosi 0,24 g. Prawdopodobnie z tego powodu Autorzy zastosowali w swoim badaniu 25% roztwór cukru, gdyż w tak dużym stężeniu już 1 ml roztworu zawiera ilość sacharozy niezbędną do wywołania efektu łagodzącego ból.

Prezentowane w pracy Reis i wsp. wyniki należy mieć na uwadze nie tylko podczas szczepienia, ale także wykonując inne zabiegi, które mogą wywołać niewielki ból u noworodków i niemowląt.

prof. dr hab. med. Jacek Wysocki
Katedra Profilaktyki Zdrowotnej AM w Poznaniu
Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Wakcynologii

Piśmiennictwo do komentarza

1. American Academy of Pediatrics. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. Task Force on Pain in Infants, Children and Adolescents: The assessment and Management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics, 2001; 108: 793-797

2. Ipp M., Cohen E., Goldbach M., Macarthur C.: Effect of choice of measles-mumps-rubella vaccine on immediate vaccination pain in infants. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2004; 158: 323-326

3. Örs R., Özek E., Baysoy G. i wsp.: Comparison of sucrose and human milk on pain response in newborns. Eur. J. Pediatr., 1999; 158: 63-66

4. Stevens B., Taddio A., Ohlsson A., Einarson T.: The efficacy of sucrose for relieving procedural pain in neonates - a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr., 1997; 86: 837-42

5. Blass E.M., Fitzgerald E.: Milk induced analgesia and comforting in 10-day-old rats: opioid mediation. Pharmacol. Biochem. Behav., 1988; 29: 9-13

Wybrane treści dla pacjenta
  • Utrwalona cukrzyca noworodkowa
  • Kolano skoczka
  • Ostre uszkodzenie nerek w ciąży
  • Karmienie piersią bliźniąt i wieloraczków
  • Choroba krwotoczna noworodków
  • Artroskopia kolana
  • Hemochromatoza noworodkowa
  • Zwyrodnienie stawu kolanowego – choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego
  • Urazy stawu kolanowego, uraz w obrębie kolana
  • Ból kolana

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań