Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Miejscowe leczenie bólu

Miejscowe leczenie bóluOcena: (5.00/5 z 2 ocen)
13.08.2014
Dr n. med. Renata Zajączkowska
Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Nr 1, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Wstęp

Bezpieczeństwo i skuteczność to dwa bardzo ważne aspekty terapii bólu przewlekłego. Działania niepożądane stosowanych systemowo analgetyków i leków adiuwantowych często ograniczają możliwości terapeutyczne i przyczyniają się do małej skuteczności, a w niektórych przypadkach wręcz do niepowodzenia leczenia. Z powyższych względów interesującą opcją terapeutyczną wydają się być preparaty stosowane miejscowo, które cechuje bardzo dobry profil bezpieczeństwa i niewielkie ryzyko wywoływania poważnych działań niepożądanych.

Spośród leków działających miejscowo w terapii bólu przewlekłego najczęściej stosowane są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ), leki znieczulające miejscowo (5% lidokaina) oraz kapsaicyna, rzadziej inne grupy leków, w tym nitraty, leki przeciwdepresyjne, leki z grupy antagonistów receptora NMDA (N-metylo-D-asparaginowego - ketamina) oraz agoniści receptora α-adrenergicznego (klonidyna). W leczeniu niektórych zespołów bólowych stosowane są także opioidy podawane obwodowo (miejscowo), na skuteczność których wskazują wyniki badań prowadzonych w ostatnich latach.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) stosowane miejscowo

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są jedną z najczęściej stosowanych w farmakoterapii bólu grupą leków. Wykazują działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe, a ich główny mechanizm działania polega na zahamowaniu syntezy prostaglandyn uczestniczących w rozwoju odczynu zapalnego. Niestety, z systemowym stosowaniem NSLPZ wiąże się wiele działań niepożądanych i powikłań, m. in. ze strony przewodu pokarmowego, układu krążenia, ośrodkowego układu nerwowego (OUN), nerek czy też wątroby. W przeciwieństwie do tego NSLPZ stosowane przezskórnie działają bezpośrednio tylko na okolicę aplikacji, a osiągane stężenia systemowe (w surowicy krwi) są, jak wykazały badania kliniczne, bardzo małe, poniżej 5% wartości stężeń, które uzyskujemy po ich doustnym podaniu. Przekłada się to w zasadniczy sposób na bezpieczeństwo terapii.

W krajach Unii Europejskiej dostępnych jest wiele preparatów NSLPZ stosowanych miejscowo zarówno w postaci żelu (ketoprofen, diklofenak, piroksykam, ibuprofen), jak i plastrów (ketoprofen, diklofenak, flurbiprofen oraz piroksykam). Spośród ocenianych w badaniach doświadczalnych NSLPZ największą skuteczność przeciwbólową i przeciwzapalną wykazano w przypadku ketoprofenu, który w porównaniu z innymi NLPZ charakteryzuje się mniejszą masą cząsteczkową, niskim punktem topnienia oraz dużą lipofilnością, dzięki czemu lepiej penetruje przez skórę do zmienionych zapalnie tkanek.

Preparaty NSLPZ stosowane miejscowo pozwalają na uzyskanie złagodzenia bólu lokalnie, jedynie w okolicy aplikacji leku, przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka systemowych, typowych dla NSLPZ objawów niepożądanych. Wytyczne wielu towarzystw naukowych, m. in. American Academy of Orthopaedic Surgeons, European League Against Rheumatism (EULAR), Osteoarthritis Research Society International (OARSI), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) zalecają stosowanie tych preparatów w leczeniu bólu towarzyszącego chorobie zwyrodnieniowej stawów w pierwszej kolejności, przed rozpoczęciem podawania NSLPZ drogą doustną. Większość opublikowanych badań klinicznych potwierdza skuteczność stosowanych miejscowo preparatów ketoprofenu, diklofenaku oraz w mniejszym stopniu ibuprofenu w terapii bólu o natężeniu łagodnym do umiarkowanego towarzyszącego chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego czy też stawów ręki. Stwierdzono, że im wyższa jest aktywność procesu zapalnego w obrębie błony maziowej stawu, tym lepsze jest przenikanie leku do jamy stawowej. Koncentracja NSLPZ po podaniu przezskórnym jest w chrząstce stawowej i łąkotkach kilkakrotnie, a w pochewkach ścięgnistych i kaletkach maziowych nawet kilkaset razy większa niż po doustnym podaniu NSLPZ. Penetrację stosowanego miejscowo NSLPZ można poprawić za pomocą ultradźwięków lub jonoforezy. W leczeniu bólu o dużym natężeniu w celu poprawy efektywności terapii zaleca się zastosowanie miejscowych preparatów NSLPZ w połączeniu z innymi, działającymi systemowo analgetykami.

Wyniki opublikowanej w 2012 roku analizy 34 badań klinicznych z randomizacją dokonanej przez The Cochrane Collaboration potwierdzają skuteczność miejscowych preparatów NSLPZ w łagodzeniu bólu spowodowanego przewlekłymi chorobami układu mięśniowo-szkieletowego. Najlepszej jakości badania, obejmujące odpowiednio duże grupy pacjentów przeprowadzono dla diklofenaku. Wykazano, że lek ten jest skuteczny w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i stawów ręki. Wartość NNT (number needed to treat), która pokazuje u ilu pacjentów należy zastosować dany lek, aby u jednego z nich uzyskać 50% ulgę w bólu, dla diklofenaku określono na 6,4 do 11 (w zależności od preparatu). Nie oszacowano natomiast, ze względu na brak odpowiedniej liczby badań, wartości NNT dla pozostałych preparatów miejscowych NSLPZ. Nie odnotowano różnic w skuteczności przeciwbólowej oraz częstości wywoływania objawów niepożądanych pomiędzy różnymi preparatami NSLPZ. Głównym problemem związanym z miejscowym stosowaniem NSLPZ, który dotyczy 1 na 16 pacjentów leczonych miejscowym preparatem diklofenaku, były miejscowe odczyny skórne. Stwierdzono natomiast redukcję częstości występowania powikłań ze strony przewodu pokarmowego w porównaniu z chorymi leczonymi doustnymi preparatami NSLPZ.

5% lidokaina

Lidokaina jest lekiem znieczulającym miejscowo, który działa poprzez selektywną blokadę regulowanych napięciem kanałów sodowych w nocyceptywnych włóknach nerwowych typu Aσ i C. Prowadzi to do zahamowania powstawania i przewodzenia impulsów nerwowych w pobudzonych patologicznie, uszkodzonych włóknach nerwowych odpowiedzialnych za przewodzenie informacji bólowej. W rezultacie dochodzi do stabilizacji potencjałów błonowych tych neuronów oraz do zmniejszenia liczby wyładowań ektopowych. Następstwem tego jest złagodzenie bólu oraz zmniejszenie hiperalgezji i alodynii. Dodatkowo zawierający 5% lidokainę plaster hydrożelowy działa także w miejscu nałożenia poprzez chłodzenie i ochronę mechaniczną nadwrażliwego obszaru, co ma szczególnie istotne znaczenie u pacjentów ze współistniejącą alodynią.

Niewątpliwą zaletą plastrów z 5% lidokainą, poza skutecznością, jest bardzo dobry profil bezpieczeństwa. Dzięki miejscowemu działaniu i niewielkiemu wchłanianiu lidokainy (wchłania się zaledwie 3±2% zastosowanej dawki leku), systemowe stężenia lidokainy są bardzo małe i zazwyczaj nieistotne klinicznie. Maksymalne stężenia lidokainy w osoczu nawet w przypadku wielokrotnego, wielotygodniowego stosowania plastrów są około 10-20-krotnie mniejsze niż stężenia terapeutyczne stosowane w leczeniu zaburzeń rytmu serca oraz 40-60-krotnie niższe niż stężenia toksyczne. Nawet w przypadku przekroczenia zalecanej dawki leku, tj. stosowania czterech plastrów z 5% lidokainą przez 18 lub 24 godziny na dobę, a nie przez zalecane 12 godzin na dobę, maksymalne stężenia lidokainy oznaczane w badaniach klinicznych były znacznie mniejsze od stężeń stosowanych w leczeniu arytmii i stężeń toksycznych.

Plastry z 5% lidokainą są zaliczane przez aktualne wytyczne do leków pierwszej linii w terapii bólu neuropatycznego. W wielu badaniach klinicznych potwierdzono ich skuteczność w leczeniu bólu towarzyszącego neuralgii popółpaścowej, a wartość współczynnika NNT określono na 2,0. Są one także skuteczne w innych zespołach obwodowego bólu neuropatycznego oraz bólu neuropatycznego o mieszanej etiologii, a wartość współczynnika NNT w tych zespołach bólowych szacuje się na 4,4. Badania kliniczne i opisy przypadków wskazują ponadto na skuteczność plastrów z  5% lidokainą w łagodzeniu bólu towarzyszącego bolesnej polineuropatii cukrzycowej, idiopatycznej polineuropatii czuciowej, zespołowi cieśni nadgarstka, chorobie zwyrodnieniowej stawów i zespołom bólu mięśniowo-powięziowego. Z praktycznego punktu widzenia plastry z 5% lidokainą są szczególnie przydatne w leczeniu tych zespołów bólu neuropatycznego, którym towarzyszy nadwrażliwość i alodynia, a obserwacje kliniczne wskazują na ich skuteczność w łagodzeniu zlokalizowanego bólu niezależnie od tego, czy ma on charakter bólu neuropatycznego, czy też nie.

Kapsaicyna

Kapsaicyna jest wybiórczym agonistą receptora waniloidowego należącego do grupy receptorów przejściowego potencjału TRPV1 (Transient Receptor Potential Vanilloid 1). Receptor ten jest kluczowym receptorem dla transmisji i modulacji informacji bólowej. Początkowy wpływ kapsaicyny polega na aktywacji receptorów TRPV1 w skórze, czego następstwem jest uwolnienie wazoaktywnych neuropeptydów oraz otwarcie sprzężonych z receptorami TRPV1 kanałów jonowych dla jonów wapnia. Gwałtowny napływ jonów wapnia do komórki prowadzi do zahamowania aktywności mitochondriów i następowej defunkcjonalizacji (desensytyzacji) pierwotnych zakończeń czuciowych oraz do przejściowego zablokowania aksonalnego transportu mediatorów takich jak NGF (Nerve Growth Factor), substancja P, somatostatyna, a w późniejszej fazie do usuwania z zakończeń włókien nerwowych pronocyceptywnego neuroprzekaźnika - substancji P, co manifestuje się odwracalną, czasową degeneracją włókien nerwowych. Po ekspozycji na kapsaicynę nocyceptory stają się mniej wrażliwe na bodźce, niezmienione natomiast pozostają odczucia z nerwów skórnych bez ekspresji receptorów TRPV1. Indukowane kapsaicyną zmiany w nocyceptorach skórnych są odwracalne, co potwierdzono w badaniach z udziałem zdrowych ochotników, u których stwierdzono powrót normalnej funkcji receptorów po upływie kilku tygodni.

Od wielu lat w terapii różnych zespołów bólowych, m. in. neuralgii popółpaścowej, bolesnej polineuropatii cukrzycowej, przetrwałego bólu pooperacyjnego (m.in. bólu po mastektomii) czy też choroby zwyrodnieniowej stawów stosowana jest kapsaicyna w małych (rzędu 0,025 do 0,075%) stężeniach. Wartość współczynnika NNT w terapii bólu towarzyszącego neuralgii popółpaścowej dla 0,075% kapsaicyny została określona w badaniach klinicznych na 3,3. Od 3 lat dostępny jest także preparat o dużym 8% stężeniu kapsaicyny. W kontrolowanych badaniach klinicznych wykazano skuteczność plastra z 8% kapsaicyną po jednorazowej, 30-minutowej aplikacji na bolesny obszar skóry u pacjentów z neuropatią w przebiegu infekcji wirusem HIV. W przypadku neuralgii popółpaścowej czas aplikacji plastra wynosi 60 minut, a ulga w dolegliwościach bólowych po jednorazowej aplikacji może utrzymywać się nawet do 12 tygodni. Stosowanie 8% kapsaicyny w bolesnej polineuropatii cukrzycowej jest natomiast kwestionowane, istnieje bowiem potencjalne ryzyko owrzodzeń skóry w następstwie desensytyzacji włókien autonomicznych.

Opioidy stosowane obwodowo (miejscowo)

Badania prowadzone w ostatnich latach dostarczyły dowodów na istnienie receptorów opioidowych w tkankach obwodowych poza OUN. Są to receptory o dokładnie takiej samej charakterystyce, jak te zlokalizowane w obrębie OUN. Ponieważ znajdują się one w tkankach obwodowych, ich aktywacja wywołuje analgezję pozbawioną typowych dla opioidów, ośrodkowych działań niepożądanych (m.in. sedacji, nudności, wymiotów, zaparć, depresji oddechowej).

W wielu przeprowadzonych badaniach klinicznych stwierdzono, że obwodowe podanie agonistów receptorów opioidowych w małych, systemowo nieaktywnych dawkach wywołuje analgezję. Ich skuteczność jest związana ze współistnieniem w miejscu aplikacji opioidu stanu zapalnego, który aktywuje śródaksonalny transport receptorów opioidowych do obwodowych zakończeń włókien nerwowych. Zaobserwowano m. in. dobry efekt przeciwbólowy po zastosowaniu płukanek jamy ustnej z morfiną u chorych z bolesnym zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej po chemio- lub radioterapii nowotworów głowy i szyi. Najważniejszym objawem niepożądanym w tej grupie pacjentów było uczucie palenia lub swędzenia o łagodnym nasileniu. Dobrą skuteczność przeciwbólową zaobserwowano także po miejscowym zastosowaniu żelu z morfiną u pacjentów z bolesnymi owrzodzeniami troficznymi podudzi oraz u dzieci z pęcherzowym oddzielaniem naskórka w przebiegu epidermolysis bullosa. W tej drugiej grupie chorych stwierdzono istotną (rzędu 40-65%) redukcję natężenia bólu trwającą nawet do 24 godzin po aplikacji żelu. Nie zaobserwowano działań niepożądanych ani rozwoju tolerancji po wielokrotnie powtarzanej aplikacji żelu, stwierdzono natomiast lepsze gojenie się zmian skórnych po 4-tygodniowym zastosowaniu żelu z morfiną.

Podsumowanie

Podsumowując, należy stwierdzić, że preparaty stosowane miejscowo są interesującą opcją terapeutyczną w przypadku bólu zlokalizowanego, szczególnie u pacjentów ze współistniejącymi schorzeniami układowymi, u których stosowane systemowo analgetyki mogą powodować poważne objawy niepożądane. Niezwykle istotną zaletą tej grupy leków jest brak niekorzystnych interakcji z innymi, równolegle stosowanymi lekami. Najlepsze efekty można osiągnąć, stosując preparaty miejscowe jako jeden z elementów wielokierunkowego postępowania terapeutycznego.

Wybrane piśmiennictwo:

1. Altman R.D., Barthel H.R. Topical therapies for osteoarthritis. Drugs 2011; 71(10): 1259-1279.
2. Backonja M., Wallace M.S., Blonsky E.R. i wsp. NGX-4010, a high-concentration capsaicin patch, for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized, double-blind study. Lancet Neurol 2008; 7: 1106-1112.
3. Bastami S., Frodin T., Ahlner J., Uppugunduri S. Topical morphine gel in the treatment of painful leg ulcers, a double-blind, placebo-controlled clinical trial: a pilot study. Int Wound J 2012; 9: 419-427.
4. Komatsu T., Sakurada T. Comparison of the efficacy and skin permeability of topical NSAID preparations used in Europe. Eur J Pharm Sci 2012; in press.
5. Likar R., Sittl R., Budd K. Practice of transdermal and topical pain therapy. UNI-MED Bremen, 2007.
6. Malec-Milewska M., Wordliczek J. Przezskórne podawanie leków w terapii bólu. Terapia 2010; 11-12: 45-52.
7. McCleane GJ. Pain management: expanding the pharmacological options. Wiley-Blackwell Oxford, 2008.
8. Paster Z., Morris Ch.M. Treatment of the localized pain of postherpetic neuralgia. Postgraduate Medicine 2010; 122(1): 91-107.
9. Simpson D.M., Brown S., Tobias J. Controlled trial of high-concentration capsaicin patch for treatment of painful HIV neuropathy. Neurology 2008; 70: 2305-2313.
10. The Cochrane Collaboration 2012. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults.
11. Wordliczek J., Dobrogowski J. Leczenie bólu. PZWL Warszawa, 2011.
12. Zajączkowska R. Obwodowa analgezja opioidowa: mechanizmy i implikacje kliniczne. Ból 2008; 4: 18-23.)

Miejscowe leczenie bóluOcena: (5.00/5 z 2 ocen)
Zobacz także

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat