Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (CRPS)

13.05.2021
dr. n. med. Renata Zajączkowska
Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Jakie są aktualne standardy diagnostyki i leczenia zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego?

CRPS (zespół wieloobjawowego bólu miejscowego) rozwija się zazwyczaj jako powikłanie urazu, złamania lub zabiegu operacyjnego. Najczęściej dotyczy jednej kończyny, opisywano także zmiany w wielu kończynach. Ponadto możliwy jest spontaniczny rozwój zespołu. Nie ma jednoznacznych danych epidemiologicznych, ale zgodnie z szacunkami częstość CRPS wynosi 5,5–26,2/100 000/rok. Czterokrotnie częściej dotyczy kobiet, najczęściej w przedziale wieku 40–60 lat; dwukrotnie częściej dotyczy kończyny górnej niż dolnej. Badania obserwacyjne pokazują, że wprawdzie u 70% pacjentów objawy ustępują lub znacząco się zmniejszają w ciągu roku od ich wystąpienia, szczególnie w zakresie poprawy czynności kończyny i widocznych, zewnętrznych objawów (obrzęk, kolor skóry, potliwość), jednak aż 25% chorych po tym czasie nadal spełnia kryteria rozpoznania CRPS, a tylko u 5% nie stwierdza się dolegliwości bólowych.

Rozróżnia się dwa główne typy CRPS:


– typ I (tzw. odruchowa dystrofia współczulna) to zespół bólowy rozwijający się po zadziałaniu bodźca inicjującego bez ewidentnego związku z uszkodzeniem nerwu. Nie jest ograniczony do zakresu unerwienia pojedynczego nerwu obwodowego i nie jest proporcjonalny do uszkodzenia pierwotnego. Towarzyszy mu obrzęk, zaburzenia przepływu krwi, zaburzona reakcja sudomotoryczna, zmiany troficzne, motoryczne oraz zaburzenia czucia.
– typ II (tzw. kauzalgia) dotyczy obwodowych części kończyn po uszkodzeniu nerwu lub jego głównych odgałęzień.

Choroba przebiega zazwyczaj w trzech fazach:

– pierwsza faza (ostrych objawów) rozwija się po upływie od kilku dni do kilku tygodni po urazie i manifestuje piekącym bólem o znacznym natężeniu zlokalizowanym dystalnie od miejsca urazu. Po podrażnieniu bodźcami mechanicznymi stwierdza się hiperpatię, dyzestezje i/lub allodynię. Ból nasilają ruch, czynniki emocjonalne oraz bodźce wzrokowe i słuchowe. Towarzyszą mu osłabienie siły mięśniowej, drżenia kończyny oraz objawy ze strony autonomicznego układu nerwowego. U 70% chorych występują objawy „ciepłego” CRPS z podwyższoną temperaturą skóry, u pozostałych 30% pacjentów od początku dominują objawy „zimnego” CRPS z chłodną skórą.
– druga faza (dystroficzna) – rozwija się w ciągu 3–6 miesięcy po wystąpieniu objawów. Ból staje się bardziej dokuczliwy, kończyna jest chłodna, blada, czasami sina, skóra wygładzona, pozbawiona owłosienia, paznokcie łamliwe. Badania radiologiczne wykazują rozrzedzenie i zanik struktury kości (osteoporoza miejscowa).
– trzecia faza (atroficzna) – charakteryzuje się zanikami tkanek obwodowej części kończyny (skóry, tkanki podskórnej, mięśni, tkanki okołostawowej i kostnej). Dochodzi do rozwoju przykurczów stawów i w konsekwencji do nieodwracalnego usztywnienia kończyny.

Leczenie CRPS jest trudne; powinno być prowadzone z zastosowaniem wielokierunkowej terapii, w skład której wchodzą: farmakoterapia, psychoterapia, rehabilitacja oraz techniki interwencyjne. Najważniejszą rolę odgrywa kompleksowa rehabilitacja: terapia fizykalna oraz terapia zajęciowa ukierunkowana na zmniejszenie bólu i obrzęku, poprawę siły mięśniowej i funkcji kończyny (szczególnie zakresu ruchów). Bardzo ważna jest także psychoterapia i przygotowanie programu przywrócenia aktywności społecznej. Leczenie farmakologiczne zalecane jest w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych. Najlepiej przebadane w terapii CRPS są bisfosfoniany. W klinicznych badaniach z randomizacją wykazano skuteczność niemal wszystkich bisfosfonianów dostępnych na rynku. Nie ma twardych dowodów na skuteczność leków stosowanych w innych zespołach bólu neuropatycznego, jednakże badanie kliniczne z randomizacją (RCT) wykazało zmniejszenie allodynii po zastosowaniu gabapentyny. Zastosowanie leków przeciwdrgawkowych warto rozważyć, jeśli u pacjenta występują napady bólu, a w przypadku stałych dolegliwości należy zastosować leki przeciwdepresyjne (amitryptylina). Wobec braku kontrolowanych badań w uśmierzaniu bólu towarzyszącego CRPS stosuje się leki przeciwbólowe zgodnie z drabiną analgetyczną WHO. Podawanie silnych opioidów musi być dokładnie nadzorowane; w przypadku braku skuteczności leki należy odstawić. Badania pokazują, że u części pacjentów ból łagodzi ketamina stosowana we wlewach dożylnych w różnych schematach. Inną opcję terapeutyczną stanowią wymiatacze w olnych rodników: dimetylosulfotlenek (DMSO) w postaci 50% kremu i N-acetylocysteina. W ostrej fazie choroby można rozważyć zastosowanie steroidów. U pacjentów, u których występują mioklonie, dystonia lub przykurcz mięśni stosuje się leki zmniejszające napięcie mięśni, w tym baklofen, klonazepam, diazepam czy też toksynę botulinową. W wybranych grupach pacjentów należy rozważyć serię blokad współczulnych (po pozytywnym wyniku blokady diagnostycznej) lub zastosowanie technik interwencyjnych (stymulacja zwojów korzeni rdzeniowych, stymulacja rdzenia kręgowego). Zaobserwowano, że w przypadku dystonii opornej na inne formy leczenia redukcję objawów umożliwia podpajęczynówkowe zastosowanie baklofenu.

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat

Partnerem serwisu jest