Przewlekły ból nowotworowy leczony za pomocą przezskórnej buprenorfiny

Wstęp

W ostatnich latach zanotowano ogromny postęp w dziedzinie rozpoznawania i terapii chorób nowotworowych. Niestety bardzo często sukces ten jest okupiony znaczącym pogorszeniem jakości życia leczonych chorych, a związany z nowotworem lub jego leczeniem ból w znaczący sposób może się do tego pogorszenia przyczyniać. Wprowadzenie do obrotu przezskórnej buprenorfiny w 2001 roku przywróciło zainteresowanie tym lekiem w leczeniu przewlekłego bólu nowotworowego o średnim i dużym natężeniu. W pracy przedstawiono przypadek kliniczny młodego pacjenta z rozsianą chorobą nowotworową, cierpiącego z powodu bólu przewlekłego, u którego w leczeniu zastosowano przezskórną buprenorfinę. W opisanym przypadku lek ten okazał się bardzo skuteczny, zapewnił dobrą kontrolę bólu. Dodatkowo nie powodował istotnych działań niepożądanych i był dobrze tolerowany przez chorego.

Zdecydowany postęp w profilaktyce, diagnozowaniu oraz leczeniu chorób nowotworowych, który dokonał się w ostatnim czasie, spowodował wydłużenie szacowanego oraz rzeczywistego czasu przeżycia pacjentów z tymi chorobami. Równocześnie, szczególnie w przypadku chorych z rozsianymi zmianami nowotworowymi, dochodzi do znaczącego obniżenia jakości życia (QoL). Odpowiadają za to różnego rodzaju objawy związane bezpośrednio lub pośrednio z samą chorobą nowotworową lub jej leczeniem. Wśród tych objawów jednym z wiodących jest ból, którego będzie doświadczała większość chorych na nowotwór. Niestety, pomimo szerokiej dostępności do skutecznych analgetyków szacuje się, że prawie u połowy chorych ból nie jest właściwie leczony¹. Od 1986 roku i opublikowania zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organisation – WHO) farmakoterapia jest uważana za podstawowy element kontroli dolegliwości bólowych. W przypadku przewlekłego bólu nowotworowego o umiarkowanym i silnym natężeniu główną jej składową będą leki opioidowe, klasycznie podawane drogą doustną lub pozajelitowo, a od pewnego czasu dostępne są także preparaty stosowane przezskórnie (transdermalnie). W 2012 roku opublikowano zalecenia EAPC (European Association for Palliative Care) podkreślające znaczącą i pierwszorzędową rolę leków przezskórnych w sytuacji, kiedy rozpoczynanie leczenia opioidami doustnymi nie jest możliwe lub nie jest przez pacjenta preferowane^2,3.

Buprenorfina jest półsyntetyczną pochodną tebainy, naturalnego alkaloidu opium o budowie podobnej do morfiny, po raz pierwszy zsyntetyzowaną w drugiej połowie lat 60. XX wieku. W 1978 roku wprowadzono do obrotu postać parenteralną, a w 1981 roku podjęzykową. Pod koniec lat 90. ubiegłego wieku zaprezentowano formę przezskórną – matrycowy plaster do stosowania na skórę, wymieniany co 4 dni. Lek ten pojawił się w większości krajów europejskich w 2001 i 2002 roku. W Polsce dostępny jest plaster o trzech szybkościach uwalniania buprenorfiny: 35, 52,5 oraz 70 µg/h, co odpowiada 0,8, 1,2 i 1,6 mg/d buprenorfiny lub ekwianalgetycznej dawce doustnej morfiny odpowiednio 60, 90 i 120 mg/d. Buprenorfina wykazuje duże powinowactwo do receptora opioidowego „mi”, z małą aktywnością wewnętrzną (będąc raczej czystym niż częściowym agonistą tego receptora). Buprenorfina jest również antagonistą receptora opioidowego „kappa” oraz blokerem napięciowozależnych kanałów sodowych. Lek jest eliminowany z ustroju w dwojaki sposób: niezmienione cząsteczki poprzez drogi żółciowe, metabolity – drogą sekrecji nerkowej (z nieistotnym ryzykiem kumulacji, ponieważ metabolity są w większości nieaktywne)^1,4,5.

W pracy przedstawiono przypadek kliniczny pacjenta z zaawansowaną chorobą nowotworową, cierpiącego z powodu bólu przewlekłego o szybko narastającym natężeniu, u którego w leczeniu zastosowano przezskórną buprenorfinę.

Opis przypadku klinicznego

Pacjent, 26 lat. W wywiadzie: nowotwór złośliwy jądra prawego (rak embrionalny); stan po operacji (orchidektomia prawostronna, 05.2015); rozsiew do płuc, potwierdzona obecność guza przestrzeni zaotrzewnowej naciekającego oba mięśnie lędźwiowe (TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy małej 12.2015). Choroby towarzyszące – nie podaje. Chory przyjęty na oddział medycyny paliatywnej w Gliwicach przede wszystkim celem opanowania szybko narastających, silnych dolegliwości bólowych przed zaplanowanym rozpoczęciem chemioterapii w schemacie BEP (bleomycyna, etopozyd, cisplatyna). Przy przyjęciu stan ogólny chorego średni, wskaźnik Karnofsky`ego 60, pacjent zgłasza utratę masy ciała (z 75 do 70 kg w przeciągu 3 miesięcy). W badaniu neurologicznym: porażenie (3^o w skali Lovetta), parestezje oraz hipoestezje w zakresie obu kończyn dolnych, zaburzenia czucia w obrębie skóry jamy brzusznej do wysokości pępka, utrata kontroli zwieraczy.

Charakterystyka dolegliwości bólowych: ból od około 4 miesięcy o szybko narastającym natężeniu w ciągu kilku ostatnich tygodni, napadowy (z rosnącą amplitudą, od kilkunastu do kilkudziesięciu napadów w ciągu doby) o charakterze bolesnych parestezji, niezależny od ruchu; przy poruszaniu się zmiana charakterystyki dolegliwości bólowych na palące, piekące; ból umiejscowiony w okolicy przejścia lędźwiowo- krzyżowego kręgosłupa z promieniowaniem do pośladków, tylno-bocznej powierzchni ud i podudzi oraz obu stóp; dodatkowo ból okolicy prawej pachwiny i prawego dołu biodrowego (blizna pooperacyjna) z promieniowaniem do przedniej powierzchni obu ud. Ból zakłóca odpoczynek nocny. Średnie natężenie dolegliwości bólowych w okresie 24 godzin przed badaniem w skali NRS (Numeric Rating Scale) – 7. Maksymalne natężenie bólu w ciągu ostatnich 24 godzin w skali NRS – 8.

U pacjenta przed przyjęciem na oddział paliatywny stosowano: fentanyl TTS 25 mµ/h co 72 h, morfinę IR 10 mg p.o. doraźnie. Dotychczasową terapię oceniono jako nieskuteczną. Skorygowano leczenie (odstawiono fentanyl) i zastosowano: buprenorfinę TTS 35 µg/h co 96 h, morfinę IR 10 mg p.o. doraźnie w razie bólu, pregabalinę 150 mg/d p.o. oraz deksametazon 32 mg/d i.v. W ciągu 3 dni od zmiany leczenia zanotowano poprawę w zakresie kontroli dolegliwości bólowych – całkowicie ustąpiły parestezje, zmniejszyło się natężenie dolegliwości bólowych w obrębie prawej pachwiny i przedniej powierzchni ud (o ponad 50%); najmniejszą ulgę odnotowano w zakresie bólu okolicy LS kręgosłupa i tylnych powierzchni ud (ok. 20%). Zwiększono dawkę pregabaliny do 225 mg/d, morfiny IR do 20 mg oraz po 96 godzinach buprenorfiny TTS do 52,5 µg/h, miareczkowano w dół dawkę steroidu.

Efekt: Całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych (NRS=0) spoczynkowych; całkowite ustąpienie dolegliwości w okolicy pachwiny, dołu biodrowego prawego i przedniej powierzchni ud, również w trakcie ruchu; zmniejszenie natężenia bólu w pozostałym obszarze o ponad 70%. Uzyskano zdecydowaną poprawę jakości życia chorego. Nie obserwowano istotnych działań niepożądanych leczenia. Chorego w stanie ogólnym dobrym, stabilnym przeniesiono na oddział onkologii w celu kwalifikacji do dalszego leczenia systemowego.

Omówienie

Opisany powyżej przypadek dotyczy młodego chorego z rozsianą chorobą nowotworową (rak jądra) i szybko narastającymi dolegliwościami bólowymi niepoddającymi się dotychczasowemu leczeniu. Ze względu na planowaną chemioterapię w schemacie BEP, został skierowany na oddział medycyny paliatywnej celem opanowania powyższych dolegliwości przed rozpocząciem leczenia systemowego. Ze względu na preferencję chorego (unikanie tabletek), charakter dolegliwości bólowych (wskazujący na istnienie komponentu neuropatycznego) oraz zaburzenia neurologiczne (porażenie kończyn dolnych, utrata kontroli nad zwieraczami, zaburzenia czucia od poziomu Th_10-12 – uzasadnione podejrzenie nacieku na kręgosłup/ucisku rdzenia kręgowego) zdecydowano o zastąpieniu przezskórnego fentanylu przezskórną buprenorfiną w dawce zbliżonej do ekwianalgetycznej oraz dołączeniu leków adiuwantowych. Wybór buprenorfiny był dodatkowo podyktowany jej silnym działaniem antyhiperalgetycznym oraz uznanym, dobrym profilem bezpieczeństwa (niewielkie ryzyko depresji oddechowej z efektem plateau w przypadku dawek powyżej 1,4 µg/kg mc., brak efektu immunosupresyjnego, brak konieczności modyfikowania dawki leku w przypadku niewydolności nerek do dawki 70 µg/h, brak wpływu na oś podwzgórze–przysadka– nadnercza), istotnym w świetle planowanej chemioterapii^1,4,5. Potencjalne napady bólu przebijającego lub bólu końca dawki zabezpieczono krótko działającą morfiną (potwierdzone bezpieczeństwo takich połączeń)^5,6. W ciągu 3 dni od zmiany terapii uzyskano znaczne, choć nie do końca satysfakcjonujące chorego, zmniejszenie natężenia bólu oraz części objawów neurologicznych. Zwiększenie dawki przezskórnej buprenorfiny z 35 do 52,5 µg/h oraz dobowej dawki pregabaliny o 75 mg doprowadziło do praktycznie całkowitego ustąpienia bólu, pozwoliło na wprowadzenie ostrożnej fizjoterapii, poprawiło choremu nastrój i ogólną jakość życia oraz umożliwiło przeniesienie z powrotem na oddział onkologiczny celem rozpoczęcia chemioterapii. W trakcie pobytu pacjenta na oddziale medycyny paliatywnej nie obserwowano działań niepożądanych leczenia, a zmiana plastra z buprenorfiną co 96 godzin pozwalała na pełną kontrolę dolegliwości bólowych oraz poprawiała współpracę z pacjentem (compliance).

W wyżej opisanym przypadku klinicznym przezskórna buprenorfina okazała się lekiem bardzo skutecznym w kontrolowaniu bólu w przebiegu choroby nowotworowej u pacjenta z zaawansowanym procesem (rozsiew). Dodatkowo lek był dobrze tolerowany i nie powodował istotnych klinicznie działań niepożądanych.