Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Przezskórna buprenorfina w leczeniu bólu nowotworowego o charakterze neuropatycznym

Przezskórna buprenorfina w leczeniu bólu nowotworowego o charakterze neuropatycznym – opis przypadku klinicznego

17.03.2014
Transdermal buprenorphine in the treatment of cancer pain with neuropathic origin – case report
dr n. med. Marcin Janecki
Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej Katedry Pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Ból neuropatyczny zgodnie z aktualnymi wytycznymi definiuje się jako „ból powstający w wyniku bezpośredniego uszkodzenia lub choroby dotyczącej somatosensorycznej części układu nerwowego". Może go wywołać szereg chorób i sytuacji, poczynając od pourazowego uszkodzenia włókien nerwowych, kompresji nerwów (jak w przypadku choroby nowotworowej), neuropatii spowodowanych chorobami metabolicznymi (cukrzyca), kończąc na chorobach ośrodkowego układu nerwowego (OUN), takich jak udar czy stwardnienie rozsiane (SM)1. Ból neuropatyczny jest rodzajem bólu przewlekłego. Najnowsze dostępne badania pokazują, że ból neuropatyczny wpływa w znacznym stopniu na związaną ze zdrowiem jakość życia pacjentów (Health Related Quality of Life - HRQoL), ograniczając ich możliwość właściwego funkcjonowania (fizycznego i emocjonalnego)2. Patofizjologiczne podłoże bólu neuropatycznego jest złożone i nie do końca poznane. Konsekwencją uszkodzenia włókna nerwowego jest dośrodkowa sensytyzacja, obserwowana w miejscu uszkodzenia, w komórkach zwojów rogów tylnych rdzenia kręgowego oraz w połączeniach synaptycznych dośrodkowych dróg czuciowo-ruchowych. Powstające w ten sposób impulsy nerwowe prowadzą do wystąpienia dolegliwości bólowych1,3. Ból neuropatyczny, pomimo ogromnego postępu w poszukiwaniu i znajomości jego podłoża patofizjologicznego, pozostaje nadal bardzo poważnym wyzwaniem zarówno diagnostycznym, jak i terapeutycznym. Wśród wielu przyczyn wystąpienia bólu neuropatycznego można znaleźć szereg takich, które są związane z samą chorobą nowotworową i jej leczeniem – kompresja pni, splotów, korzeni nerwowych, jatrogenne uszkodzenia będące np. wynikiem operacji chirurgicznej, radio- i chemioterapii4.

Wprowadzenie do obrotu przezskórnej buprenorfiny w 2001 roku przywróciło zainteresowanie tym lekiem w leczeniu przewlekłego bólu nowotworowego o średnim i silnym natężeniu. Najnowsze zalecenia EAPC (European Association for Palliative Care 2012) potwierdzają ważną rolę leków przezskórnych w sytuacji, kiedy rozpoczynanie leczenia opioidami doustnymi nie jest możliwe lub nie jest preferowane5. Buprenorfina wykazuje duże powinowactwo do receptora µ (mi), z małą aktywnością wewnętrzną. Najnowsze badania dowodzą, że jest raczej czystym niż częściowym agonistą receptora opioidowego mi. Dodatkowo buprenorfina jest antagonistą receptora kappa oraz blokerem napięciowo zależnych kanałów sodowych. W kilku badaniach klinicznych testowano przezskórną buprenorfinę u pacjentów z bólem neuropatycznym, wykazując jej skuteczność z dodatkowym silnym efektem zmniejszającym hiperalgezję i alodynię.

W prezentacji przedstawiono przypadek kliniczny pacjenta z chorobą nowotworową, cierpiącego z powodu bólu przewlekłego z potencjalnym komponentem neuropatycznym, u którego w leczeniu zastosowano przezskórną buprenorfinę. W opisanym przypadku klinicznym przezskórna buprenorfina okazała się lekiem bardzo skutecznym w kontrolowaniu bólu nowotworowego z silnym komponentem neuropatycznym. Dodatkowo lek powodował niewiele działań niepożądanych i był dobrze tolerowany przez chorego w podeszłym wieku.

Opis przypadku

Pacjent 72-letni. W wywiadzie: nowotwór złośliwy jelita grubego (zagięcie esiczo-odbytnicze); stan po operacji (05.2011); rozsiew do płuc (TK klatki piersiowej 06.2011); stan po chemioterapii FOLFOX (XII cykli, 08.2011–02.2012); progresja choroby; stan po chemioterapii XELIRI (VIII cykli, 10.2012–03.2013); progresja zmian w płucach, zmiany węzłowe w przestrzeni zaotrzewnowej; rozsiew do wątroby; stan po immunoterapii panitumumabem (07–10.2013); progresja, rozsiew do kości (trzon kręgu L1); stan po radioterapii paliatywnej na obszar Th12-L2 (10.2013). Choroby towarzyszące – nie podaje. Chory przyjęty na Oddział Medycyny Paliatywnej w Gliwicach w celu opanowania narastających w czasie silnych dolegliwości bólowych i dalszego leczenia objawowego.

Charakterystyka dolegliwości bólowych: ból napadowy, przeszywający, piekący w okolicy przejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa, opasujący jamę brzuszną oraz promieniujący po tylnej powierzchni uda i podudzia do stopy prawej kończyny. Ból narasta przy próbie poruszania się. Zakłóca odpoczynek nocny. Średnie natężenie dolegliwości bólowych w okresie 24 godzin przed badaniem w skali NRS (Numeric Rating Scale) – 8.

Przeprowadzono diagnostyczny test przesiewowy z wykorzystaniem kwestionariusza DN-4, uzyskując wynik 7/10. Potwierdzono obszar alodynii mechanicznej w okolicy prawego biodra, tylnej powierzchni uda i podudzia.

Przed przyjęciem na oddział u pacjenta do leczenia bólu stosowano: TTS fentanyl 100 µg/h co 72 h, morfinę SR 60 mg/d p.o.; gabapentynę 900 mg/d p.o.; pamindronian disodowy 90 mg i.v. co 28 dni. Terapia była nieskuteczna. Skorygowano leczenie (odstawiono fentanyl i morfinę) i zastosowano: buprenorfinę TTS 122,5 µg/h co 72 h, morfinę 10 mg s.c. doraźnie w zaostrzeniach bólu, ketoprofen 200 mg/d p.o., amitryptylinę 10 mg/d, deksametazon 16 mg/d s.c.

Efekt: całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych (NRS=0) po 4 dniach, 0–1 epizod bólu przebijającego na dobę, >90% zmniejszenie obszaru alodynii, DN-4 – 2/10. Nie obserwowano istotnych działań niepożądanych leczenia.

Dyskusja

W ostatnich latach zanotowano ogromny postęp w dziedzinie rozpoznawania i terapii chorób nowotworowych. Niestety, bardzo często sukces ten jest okupiony znaczącym pogorszeniem jakości życia leczonych chorych, a związany z nowotworem lub jego leczeniem ból neuropatyczny w znaczący sposób może się do tego pogorszenia przyczyniać. Od początku lat 70. XX wieku prowadzi się szereg badań dotyczących epidemiologii bólu nowotworowego, niemniej jednak nadal jest brak informacji z dużych, wieloośrodkowych, populacyjnych badań. Problem ten dotyczy również epidemiologii bólu neuropatycznego w chorobie nowotworowej. Dostępne dane sugerują, że może on występować np. u 15–20% pacjentów chorych na raka piersi4.

Równocześnie coraz częściej jako leki pierwszej linii stosuje się przezskórne leki opioidowe w przypadku bólu o natężeniu średnim do silnego. Spośród najważniejszych przyczyn tej sytuacji wymienia się lepszą współpracę pacjenta, lepszy profil bezpieczeństwa i preferencje pacjenta. Znalazło to potwierdzenie w najnowszych rekomendacjach EAPC z 2012 roku5,7. Przezskórna buprenorfina dodatkowo wydaje się szczególnie przydatna w przypadku nowotworowego bólu o charakterze neuropatycznym.

W opisanym przypadku występowanie komponentu neuropatycznego potwierdzono testem DN-4, który jest uznanym testem przesiewowym w tym zakresie. Za wynik potwierdzający występowanie bólu neuropatycznego uznaje się każdy powyżej 3 na 10 możliwych punktów. Ból neuropatyczny w tej sytuacji miał w opinii autora zróżnicowaną etiologię – mógł być spowodowany zarówno przez bezpośredni naciek zmian nowotworowych na struktury nerwowe, być elementem bólu kostnego oraz destrukcji struktur kostnych z potencjalnym uszkodzeniem układu nerwowego. Dodatkowo ból mógł być związany z prowadzoną wcześniej chemioterapią (jatrogenny).

Ze względu na etiologię dolegliwości bólowych, profil bezpieczeństwa oraz preferencję pacjenta wybrano przezskórną buprenorfinę. Bóle pojawiające się w trakcie miareczkowania dawki leku podstawowego oraz bóle przebijające leczono krótko działającą morfiną. Takie połączenie jeszcze nie tak dawno rodziło obawy związane z potencjalnymi interakcjami buprenorfiny z agonistami i antagonistami receptora opioidowego mi. Ostatnie badania wykazały jednakże nie tylko bezpieczeństwo takich połączeń, ale również dłużej trwające działanie analgetyczne oraz mniejszą częstość występowanie działań niepożądanych niż w przypadku powyższych leków stosowanych osobno6. Dodatkowo dostępne dane pozwalają traktować buprenorfinę jako czystego, a nie częściowego agonistę receptora mi8. Opioidy są lekami o dużej, udowodnionej skuteczności w leczeniu bólu neuropatycznego, a w chorobie nowotworowej należy je traktować jako leki pierwszej linii. Przezskórna buprenorfina, na podstawie przeprowadzonych badań, jest lekiem o znaczącej w tym zakresie efektywności. Uważa się, że swoją skuteczność zawdzięcza antagonistycznemu działaniu na receptor opioidowy kappa oraz blokadzie kanałów sodowych napięciowo zależnych, co w końcowym efekcie doprowadza do zmniejszenia hiperalgezji6. Potwierdzono to również w przypadku powyżej opisanego przypadku klinicznego. Po włączeniu leku udało się osiągnąć bardzo szybko stabilny poziom analgezji bez konieczności korekty dawki. Kolejnym elementem wpływającym na decyzję terapeutyczną był podeszły wiek opisywanego chorego. Pozytywny wpływ na wybór buprenorfiny miał jej profil bezpieczeństwa – niewielkie ryzyko depresji oddechowej (z efektem plateau dla dawek powyżej 1,4 µg/kg mc.), brak efektu immunosupresyjnego, brak konieczności modyfikowania dawki leku w przypadku niewydolności nerek (nawet schyłkowej, wymagającej dializoterapii) do dawki 70 µg/h. Dodatkowo buprenorfina wykazuje niezmieniony profil terapeutyczny w tej grupie pacjentów w porównaniu z osobami młodszymi6.

W wyżej opisanym przypadku klinicznym przezskórna buprenorfina okazała się lekiem bardzo skutecznym w kontrolowaniu bólu nowotworowego z silnym komponentem neuropatycznym. Dodatkowo lek był dobrze tolerowany przez chorego w podeszłym wieku.

Zapamiętaj

Ból neuropatyczny zgodnie z aktualnymi wytycznymi definiuje się jako „ból powstający w wyniku bezpośredniego uszkodzenia lub choroby dotyczącej somatosensorycznej części układu nerwowego”. Może go wywołać szereg chorób i sytuacji, poczynając od pourazowego uszkodzenia włókien nerwowych, kompresji nerwów, neuropatii spowodowanych chorobami metabolicznymi, kończąc na chorobach ośrodkowego układu nerwowego, takich jak udar czy stwardnienie rozsiane. Wprowadzenie do obrotu przezskórnej buprenorfiny w 2001 roku przywróciło zainteresowanie tym lekiem w leczeniu przewlekłego bólu nowotworowego o średnim i silnym natężeniu. W kilku badaniach klinicznych testowano ją w grupie pacjentów z bólem neuropatycznym, wykazując jej skuteczność z dodatkowym silnym efektem zmniejszającym hiperalgezję i alodynię. W pracy przedstawiono przypadek kliniczny pacjenta z chorobą nowotworową, cierpiącego z powodu bólu przewlekłego z potencjalnym komponentem neuropatycznym, u którego w leczeniu zastosowano przezskórną buprenorfinę. W opisanym przypadku lek okazał się bardzo skuteczny w kontrolowaniu bólu. Dodatkowo powodował niewiele działań niepożądanych i był dobrze tolerowany przez chorego w podeszłym wieku.

Piśmiennictwo:

1. Jensen T.S., Madsen C.S., Finnerup N.B.: Pharmacology and treatment of neuropathic pains. Curr. Opin. Neurol. 2009; 22 (5): 467–474.
2. Dworkin R.H. i wsp.: Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin. Proc. 2010; 85 (3 Suppl): S3–14.
3. Tracey I., Mantyh P.W.: The cerebral signature for pain perception and its modulation. Neuron 2007; 55 (3): 377–391.
4. Lema M.J., Foley K.M. Hausheer F.H.: Types and epidemiology of cancer-related neuropathic pain: the intersection of cancer pain and neuropathic pain. Oncologist 2010; 15 Suppl 2: 3–8.
5. Caraceni A. i wsp.: Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012; 13 (2): e58–68.
6. Pergolizzi J. i wsp.: Current knowledge of buprenorphine and its unique pharmacological profile. Pain Pract. 2010; 10 (5): 428–450.
7. Tassinari D. i wsp.: Transdermal opioids as front line treatment of moderate to severe cancer pain: a systemic review. Palliat. Med. 2011; 25 (5): 478–487.
8. Greenwald M.K. i wsp.: Effects of buprenorphine maintenance dose on mu-opioid receptor availability, plasma concentrations, and antagonist blockade in heroin-dependent volunteers. Neuropsychopharmacology 2003; 28 (11): 2000–2009.

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat

Partnerem serwisu jest