Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Tapentadol o przedłużonym uwalnianiu w połączeniu z przezskórną buprenorfiną w leczeniu bólu przewlekłego - strona 2

29.06.2018
dr n. med. Marcin Janecki
Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej Katedry Pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dyskusja

Ból u chorych na nowotwór należy do najczęstszych objawów wpływających negatywnie na ich jakość życia. W leczeniu umiarkowanego, silnego i bardzo silnego bólu (NRS >4) analgetyki opioidowe odgrywają podstawową rolę. Niestety, wprawdzie różne opioidy są szeroko dostępne, jednak ich skuteczność jest daleka od ideału. Po części wynika to z bardzo złożonych mechanizmów odpowiedzialnych za powstanie bólu (m.in. zapalnych, neuropatycznych czy niedokrwiennych) i jego rozwijanie się (chronifikacja – związana ze zmniejszoną aktywnością zstępujących szlaków noradrenergicznych). Bez właściwej identyfikacji tych mechanizmów skuteczne leczenie bólu nie jest możliwe3,9,10. W niektórych przypadkach u chorych występują tak uciążliwe i trudne do kontrolowania działania niepożądane (przede wszystkim ze strony przewodu pokarmowego oraz OUN), że przestają oni się ściśle stosować do zaleceń lekarskich lub nawet rezygnują z terapii, nie osiągając przez to właściwej kontroli bólu5,8,11. Dodatkowo – ze względu na często mieszany charakter bólu towarzyszący zaawansowanej chorobie nowotworowej – stosowanie jednego leku przeciwbólowego (analgetyku bez adiuwantów) może się okazać niewystarczające, co wynika z mechanizmów bólu nocyceptywnego i neuropatycznego. Natomiast dołączenie do opioidu koanalgetyku niekiedy nasila ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony OUN lub częściej powoduje konieczność przerwania leczenia, w porównaniu z monoterapią, a chorzy gorzej dostosowują się do zaleceń w przypadku stosowania większej liczby leków przeciwbólowych10.

Buprenorfina jest analgetykiem dostępnym od 1981 roku. W Polsce stosuje się ją najczęściej w formie transdermalnej, w przypadku bólu o silnym i bardzo silnym natężeniu. Zgodnie z klasyfikacją jest to częściowy agonista receptora opioidowego µ na podstawie badań in vitro, ale z klinicznego punktu widzenia jest czystym agonistą tego receptora6. Dawki równoważne TTS buprenorfiny w stosunku do doustnej morfiny wynoszą od 1:75 do 1:115. Buprenorfina jest antagonistą receptora opioidowego κ i w przeciwieństwie do np. morfiny i fentanylu zwiększa ekspresję receptorów Μ na powierzchni błony komórkowej. Dodatkowo jest agonistą receptora ORL-1 (opioid receptor-like 1), co może wpływać na układ nagrody w OUN, zmniejszając ryzyko wystąpienia zjawiska tolerancji i uzależnienia. Dzięki powyższym cechom buprenorfina różni się znacząco od innych, klasycznych leków z 3. stopnia drabiny analgetycznej WHO. Lek jest skuteczny, wykazuje znaczący efekt antyhiperalgetyczny, nie powoduje depresji oddechowej i w znacznie mniejszym stopniu (w porównaniu np. z morfiną i fentanylem) powoduje immunosupresję i hipogonadyzm. Wywołuje znacznie mniej zaburzeń poznawczych. Można ją bezpiecznie stosować u pacjentów z niewydolnością nerek. Nie jest kardiotoksyczna i jest relatywnie bezpieczna u chorych z niewydolnością wątroby6,7,12,13.

Ponadto tapentadol charakteryzuje się unikatowym, podwójnym mechanizmem działania na szlaki przewodzenia bólu. To pierwszy lek, którego macierzysta cząsteczka (tapentadol nie jest prolekiem) łączy działanie agonistyczne względem receptora opioidowego µ oraz hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny (NRI) w zstępującym układzie antynocyceptywnym. Ta cecha nie tylko pozytywnie wpływa na przewidywalność efektu działania leku, ale także decyduje o jego skuteczności w leczeniu silnych i bardzo silnych dolegliwości bólowych (chociaż wykazuje wielokrotnie mniejsze powinowactwo do receptora opioidowego niż morfina) przy bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa terapii8,10,14-16. Dostępny w Polsce tapentadol o przedłużonym uwalnianiu (PR) stosowano z dużą skutecznością w wielu zespołach bólu przewlekłego o natężeniu od umiarkowanego do bardzo silnego, w tym bólu spowodowanego chorobą zwyrodnieniową stawów, polineuropatią cukrzycową, neuralgią popółpaścową, a także bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej8-10,17,18. W bólu spowodowanym chorobą nowotworową (w tym z silnym komponentem neuropatycznym – ból kostny lub polineuropatia indukowana chemioterapią) tapentadol okazał się bardzo skuteczny i dobrze tolerowany zarówno wówczas, gdy był włączany do leczenia jako pierwszy opioid (u tzw. pacjentów opioid-naive), jak i przy przejściu z innych, wcześniej stosowanych i nieskutecznych analgetyków opioidowych (w dawkach od 300 do 600 m g/d. Stosowanie większej od zalecanej dawki tapentadolu według badaczy mogło wynikać z tolerancji opioidowej u pacjentów. Równocześnie należy stwierdzić, że nie ma badań dotyczących tej grupy pacjentów i zalecanej maksymalnej dawki tapentadolu w sytuacji nieskuteczności innych leków opioidowych. W opisanych przypadkach stosowanie dużej „off-label” dawki tapentadolu było dobrze tolerowane)1,5,11,19-25. Lek był również porównywany z innymi, klasycznymi opioidami (morfina, oksykodon, oksykodon/nalokson) i cechował się porównywalną skutecznością i lepszą tolerancją, zwłaszcza w przypadku działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (zaparcia, nudności, wymioty)5,8,10,17,18,25. Średnia dobowa stosowana dawka tapentadolu wynosiła 192–287mg, a maksymalna zalecana 500 mg.

U opisanego powyżej chorego ze wznową lokalną oraz masywnym rozsiewem i naciekaniem lokalnym raka papilarnego nerki lewej najpoważniejszy problem stanowiły bardzo silne dolegliwości bólowe (ból mieszany – komponent receptorowy związany z olbrzymimi rozmiarami guza, naciekiem sąsiednich mięśni, obrzękiem limfatycznym – oraz neuropatyczny – związany z przerzutami do kości i potencjalnie z naciekiem struktur nerwowych). Stosowane początkowo leki opioidowe (TTS fentanyl, oksykodon, oksykodon/nalokson) były albo nieskuteczne, albo powodowały wystąpienie uciążliwych objawów niepożądanych (zaparcia i zaburzenia poznawcze). Dodatkową uciążliwość stanowiły ograniczenia farmakoterapii związane z prowadzonym programem lekowym chemioterapii. Ostatecznie dopiero po połączeniu tapentadolu PR z TTS buprenorfiną (i włączenie koanalgetyków) uzyskano bardzo dobrą, skuteczną (średnie dobowe natężenie bólu w skali numerycznej <3) i bezpieczną (ustąpiły wcześniejsze dokuczliwe objawy niepożądane leczenia, nie pojawiły się nowe działania niepożądane) kontrolę bólu. W dostępnym piśmiennictwie opisywano równoczasowe stosowanie tapentadolu PR z innymi opioidami, ale były to krótko działające postaci morfiny i oksykodonu podawane w celu kontrolowania epizodów bólu przebijającego10,21-23. Nie ma zaleceń dotyczących równoczesnego stosowania różnych silnych opioidów, nie prowadzono bowiem odpowiednich badań potwierdzających skuteczność takich połączeń. Niemniej jednak w wybranych sytuacjach klinicznych, szczególnie dotyczących trudności w uzyskaniu właściwej kontroli bólu za pomocą wzrastających dawek jednego opioidu, dołączenie mniejszych dawek kolejnego leku może przynieść znaczącą korzyść26,27. Tak też było w przypadku opisywanego pacjenta – po dołączenie do stabilnej dawki buprenorfiny TTS tapentadolu uzyskano zdecydowaną poprawę skuteczności i bezpieczeństwa terapii bólu.

Podsumowanie

Przedstawiono przypadek chorego na nowotwór, u którego tapentadol PR w dawce dobowej 300 mg w połączeniu z TTS buprenorfiną w dawce 105 µg/h co 96 h okazał się bardzo skuteczny i bezpieczny w kontrolowaniu bólu przewlekłego o mieszanym charakterze (w tym bardzo trudnego do kontroli bólu kostnego). Terapię skutecznie i bezpiecznie prowadzono do zgonu chorego.

Konflikt interesów
Autor deklaruje współpracę z firmami: Angelini, Astellas, Mundipharma, Pfizer, Stada, Takeda, Teva oraz Vipharm.

Piśmiennictwo:


1. Mercadante S. i wsp.: Tapentadol at medium to high doses in patients previously receiving strong opioids for the management of cancer pain. Curr. Med. Res. Opin., 2014; 30 (10): 2063–2068.
2. Portenoy R.K., Ahmed E.: Principles of opioid use in cancer pain. J. Clin. Oncol., 2014; 32 (16): 1662–1670.
3. Wordliczek J. i wsp.: Farmakoterapia bólu u chorych na nowotwory – zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, Polskiego towarzystwa Onkologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Ból, 2017; 18 (3): 11–53.
4. van den Beuken-van Everdingen M.H. i wsp.: Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. J. Pain Symptom Manage, 2016; 51 (6): 1070–1090 e9.
5. Carmona-Bayonas A., Jimenez Fonseca P., Virizuela Echaburu J.: Tapentadol for Cancer Pain Management: A Narrative Review. Pain Pract, 2017; 17 (8): 1075–1088.
6. Davis M.P.: Twelve reasons for considering buprenorphine as a frontline analgesic in the management of pain. J. Support. Oncol., 2012; 10 (6): 209–219.
7. Pergolizzi J. i wsp.: Current knowledge of buprenorphine and its unique pharmacological profile. Pain Pract, 2010; 10 (5): 428–450.
8. Baron R. i wsp.: Tapentadol Prolonged Release for Chronic Pain: A Review of Clinical Trials and 5 Years of Routine Clinical Practice Data. Pain Pract, 2017; 17 (5): 678–700.
9. Coluzzi F. i wsp.: From acute to chronic pain: tapentadol in the progressive stages of this disease entity. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci., 2017; 21 (7): 1672–1683.
10. Sanchez Del Aguila M.J. i wsp.: Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin. Ther., 2015; 37 (1): 94–113.
11. Schikowski A. Krings D., Schwenke K.: Tapentadol prolonged release for severe chronic cancer-related pain: effectiveness, tolerability, and influence on quality of life of the
patients. J. Pain Res., 2015; 8: 1–8.
12. Hans G., Robert D.: Transdermal buprenorphine - a critical appraisal of its role in pain management. J. Pain Res., 2009; 2: 117–134.
13. Wiffen P.J. i wsp.: Buprenorphine for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2015; (9): CD011603.
14. Langford R.M. i wsp.: Is tapentadol different from classical opioids? A review of the evidence. Br. J. Pain, 2016; 10 (4): 217–221.
15. Mercadante S., Porzio G., Gebbia V.: New opioids. J. Clin. Oncol., 2014; 32 (16): 1671–1676.
16. Wiffen P.J. i wsp.: Opioids for cancer pain – an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst. Rev., 2017; 7: CD012592.
17. Baron R. i wsp.: Tolerability, Safety, and Quality of Life with Tapentadol Prolonged Release (PR) Compared with Oxycodone/Naloxone PR in Patients with Severe Chronic Low Back Pain with a Neuropathic Component: A Randomized, Controlled, Open-label, Phase 3b/4 Trial. Pain Pract., 2016; 16 (5): 600–619.
18. Baron R. i wsp.: Effectiveness of Tapentadol Prolonged Release (PR) Compared with Oxycodone/Naloxone PR for the Management of Severe Chronic Low Back Pain with a Neuropathic Component: A Randomized, Controlled, Open-Label, Phase 3b/4 Study. Pain Pract., 2016; 16 (5): 580–599.
19. Coluzzi F. i wsp.: Tapentadol prolonged release for patients with multiple myeloma suffering from moderate-to-severe cancer pain due to bone disease. J. Pain Res., 2015; 8: 229–238.
20. Galie E. i wsp.: Tapentadol in neuropathic pain cancer patients: a prospective open label study. Neurol. Sci., 2017; 38 (10): 1747–1752.
21. Imanaka K. i wsp.: Ready conversion of patients with well-controlled, moderate to severe, chronic malignant tumor-related pain on other opioids to tapentadol extended release. Clin. Drug Investig., 2014; 34 (7): 501–511.
22. Imanaka K. i wsp.: Efficacy and safety of oral tapentadol extended release in Japanese and Korean patients with moderate to severe, chronic malignant tumor-related pain. Curr. Med. Res. Opin., 2013; 29 (10): 1399–1409.
23. Kress H.G. i wsp.: Tapentadol prolonged release for managing moderate to severe, chronic malignant tumor-related pain. Pain Physician, 2014; 17 (4): 329–343.
24. Mercadante S. i wsp.: Tapentadol in cancer pain management: a prospective open-label study. Curr. Med. Res. Opin., 2012; 28 (11): 1775–1779.
25. Wiffen P.J. i wsp.: Oral tapentadol for cancer pain. Cochrane Database Syst. Rev., 2015; (9): CD011460.
26. Kim H.J., Kim Y.S., Park S.H.: Opioid rotation versus combination for cancer patients with chronic uncontrolled pain: a randomized study. BMC Palliat. Care, 2015; 14: 41.
27. Miclescu A.: The switch from buprenorphine to tapentadol: is it worth? Rom. J. Anaesth. Intensive Care, 2016; 23 (2): 133–139.

strona 2 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat

Partnerem serwisu jest