Rzadki wariant ektopii moczowodu u 50-letniego mężczyzny

Tłumaczyła lek. Elżbieta Chmura-Gogól

Jak cytować: Balawender K., Pliszka A., Wysiadecki G., Walocha J., Likus W., Żytkowski A.: Praktyka kliniczna - ciekawe przypadki z Polish Archives of Internal Medicine. Całkowite jednostronne zdwojenie prawego moczowodu z ektopowym ujściem do części sterczowe cewki moczowej, stwierdzone w USG przezodbytniczej. Med. Prakt., 2022; 11: 100-102

Skróty: TK - tomografia komputerowa, URSL (ureterorenoscopic lithotripsy) - litotrypsja ureterorenoskopowa, USG - ultrasonografia

50-letni mężczyzna został przyjęty na oddział urologii z powodu występującego od 3 dni nasilającego się, kłującego bólu w okolicy lędźwiowej prawej, promieniującego do pachwiny prawej. USG ujawniła zdwojenie moczowodu prawego z  niewyraźnie widocznym nadliczbowym moczowodem o krętym przebiegu oraz znaczne poszerzenie prawego górnego układu kielichowo-miedniczkowego. W dolnej części poszerzonego ektopowego moczowodu (megaureter) stwierdzono hiperechogeniczne masy wskazujące na występowanie złogów. Ponieważ uwidocznienie ujścia dodatkowego moczowodu było niemożliwe w USG przezbrzusznej, wykonano USG przezodbytniczą. Ujawniła ona ektopowe ujście moczowodu w tylnej części gruczołu krokowego oraz złogi w dalszym odcinku moczowodu (ryc. A).

Ryc. Całkowite jednostronne zdwojenie moczowodu prawego z ektopowym ujściem do części sterczowej cewki moczowej. A - USG przezodbytnicza ukazująca ektopowe ujście moczowodu (UM) w tylnej części gruczołu krokowego (GK) i złogi (Z) w końcowej części moczowodu. B - schematyczny rysunek ilustrujący opisaną w niniejszym opracowaniu anomalię anatomiczną. Wada ta jest jednostronna i charakteryzuje się występowaniem 2 oddzielnych układów kielichowo-miedniczkowych: górnego (GUKM) i dolnego (DUKM), a także 2  moczowodów z oddzielnymi ujściami końcowymi po stronie prawej. Moczowód GUKM uznano za ektopowy, ponieważ uchodzi poza trójkątem pęcherzowym. C i D - TK potwierdzająca zdwojenie moczowodu po stronie prawej, przy czym ujście dalsze moczowodu odprowadzającego mocz z GUKM znajduje się w części sterczowej cewki moczowej, a moczowód odprowadzający mocz z DUKM uchodzi typowo do pęcherza moczowego. GUKM nie ulegał wzmocnieniu kontrastowemu, więc nie został uwidoczniony w TK. Górny biegun nerki uległ zanikowi. Przebieg moczowodu ektopowego ustalono na podstawie widocznego w TK cewnika double J (DJ), który założono po uwidocznieniu ujścia moczowodu w USG przezodbytniczej. PM - pęcherz moczowy, ME - moczowód ektopowy, NL - nerka lewa, ML - moczowód lewy, NP - nerka prawa, MP - moczowód prawy

Pacjent został skierowany na litotrypsję ureterorenoskopową (URSL). Złogi zostały skruszone za pomocą lasera holmowego, a do ektopowego moczowodu wprowadzono cewnik podwójnie zagięty (double J). Tomografia komputerowa (TK) potwierdziła anomalię anatomiczną: całkowite zdwojenie prawego układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodu. Moczowód drenujący górny układ kielichowo-miedniczkowy uchodził nieprawidłowo do części sterczowej cewki moczowej, podczas gdy moczowód odprowadzający mocz z dolnego układu kielichowo-miedniczkowego uchodził w trójkącie pęcherzowym po stronie prawej (ryc. B-D).
Górny układ kielichowo-miedniczkowy nie ulegał wzmocnieniu kontrastowemu i nie był widoczny w TK (ryc. C i D). Z  tego powodu przebieg ektopowego moczowodu ustalono na podstawie przebiegu wprowadzonego doń cewnika double J.
Po URSL u chorego występowały dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych, w związku z czym poddawano go leczeniu z powodu nawracających zakażeń dróg moczowych. Ostatecznie z powodu anomalii anatomicznej rozwinęło się roponercze. Dlatego też przeprowadzono heminefrektomię laparoskopową, obejmującą zanikową górną część nerki prawej, wraz z  górnym układem kielichowo-miedniczkowym i poszerzonym ektopowym moczowodem. Podczas dalszej rocznej obserwacji objawy ze strony dolnych dróg moczowych całkowicie ustąpiły.
Zdwojenie moczowodu jest wadą wrodzoną nerek i dróg moczowych, występującą z częstością 0,3-3,0%,¹ 2-6 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn². Wada ta jest spowodowana powstaniem 2 oddzielnych pączków moczowodowych, z których każdy rozwija się w oddzielny układ kielichowo-miedniczkowy (górny i dolny) i oddzielny moczowód o osobnym ujściu dalszym.³ Wada ta może predysponować do utrudnionego odpływu moczu i tworzenia się moczowodu olbrzymiego (megaureter), co w konsekwencji może powodować nawracające zakażenie dróg moczowych. Inne potencjalne powikłania to refluks pęcherzowo-moczowodowy, zaleganie moczu prowadzące do kamicy moczowej oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek.⁴
Celem tego doniesienia jest zwrócenie uwagi na rzadki wariant ektopii moczowodu, ponieważ wada ta może być przyczyną trudności diagnostycznych i operacyjnych (zwłaszcza podczas radykalnej prostatektomii). Właściwe uwidocznienie ektopowego moczowodu i jego ujścia poza pęcherzem moczowym może być wyzwaniem, co prowadzi do trudności w  diagnostyce obrazowej i konieczności stosowania różnych technik obrazowania. Łącznie około 16% moczowodów ektopowych nie można wykryć za pomocą pielografii z powodu braku układu kielichowego w obrębie bieguna górnego lub bardzo cienkiego i dysplastycznego miąższu nerki. Dlatego też mogą być potrzebne takie metody obrazowania jak TK, rezonans magnetyczny lub scyntygrafia z dimerkaptobursztynianem.⁵ Dokładne zebranie wywiadu i badanie przedmiotowe pozostają podstawowymi krokami diagnostycznymi.