45-letnia kobieta diagnozowana na szpitalnym oddziale ratunkowym

Jak cytować: Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia brzucha. 45-letnia kobieta diagnozowana na szpitalnym oddziale ratunkowym. Med. Prakt., 2023; 2: 98–102

Skróty: POCUS (point-of-care ultrasound) – ultrasonografia przyłóżkowa

Na USG jamy brzusznej zgłosiła się 45-letnia kobieta w celu wyjaśnienia przyczyny przebytego napadu bólu, który wystąpił 2 tygodnie wcześniej. Ból pojawił się nagle w podbrzuszu i po pewnym czasie objął również nadbrzusze lewe. Nie towarzyszyły mu inne objawy, poza jednorazowym oddaniem luźnego stolca ze śluzem. Zaniepokojona opisaną sytuacją kobieta udała się na szpitalny oddział ratunkowy (SOR). W wykonanych na miejscu badaniach laboratoryjnych stwierdzono stężenie białka C-reaktywnego (CRP) 153 mg/l (norma <5) i liczbę leukocytów 19 200/µl (norma <10 000). Nieprawidłowości z opisu USG: „Badanie i ocena utrudnione z uwagi na dużą ilość gazów w przewodzie pokarmowym. Pęcherz moczowy słabo wypełniony – ocena jego i narządów miednicy mniejszej niediagnostyczna. W ścianie trzonu macicy widoczna hipoechogeniczna zmiana o średnicy 14 mm – prawdopodobnie mięśniak? Zalecana ocena w USG przezpochwowej i konsultacja ginekologiczna. Wyrostka robaczkowego w badaniu nie udało się uwidocznić. Pętle jelitowe dostępne w badaniu nieposzerzone, o niepogrubianej ścianie, perystaltyka zachowana. Wolnego płynu w jamie brzusznej nie uwidoczniono”. Konsultacja ginekologiczna nic nowego nie wniosła. Pacjentce podano lek przeciwbólowy i lek rozkurczowy, po których ból prawie ustąpił, po czym skierowano ją do leczenia ambulatoryjnego, odmawiając przyjęcia na oddział szpitalny. Chora w domu przyjmowała jedynie drotawerynę. Ból stopniowo ustępował i 4 dni przed kontrolną USG chora przestała przyjmować lek.

W przeprowadzonym badaniu stwierdziłem niewielką bolesność uciskową w podbrzuszu lewym i najpierw uwidoczniłem zgrubienie tłuszczu okołojelitowego otaczającego początkowy odcinek esicy (ryc. 1A), a następnie stwierdziłem w tej okolicy zmianę (ryc. 1B i C, film).

Pytanie

Zmiana uwidoczniona w USG to

1. skręcony przyczepek sieciowy
2. perforacja uchyłku esicy
3. naciek rakowy esicy

Na podstawie obrazu klinicznego i USG podejrzewam, że u chorej doszło do perforacji uchyłku esicy, która w momencie wystąpienia ostrych objawów była otwarta, a w chwili badania kontrolnego miała charakter oklejony.¹ Zapalenie uchyłków jelita grubego występuje u około 25% osób z tymi zmianami. Pojawienie się w tym rejonie gazu świadczy o powikłanym przebiegu – perforacji, a objawy kliniczne u tych chorych są zdecydowanie bardziej nasilone w porównaniu z niepowikłanym zapaleniem uchyłków. Wielu ultrasonografistów wciąż uznaje, że obecność gazu w jamie brzusznej zwalnia ich od jego oceny. Interpretacja obecności gazu w jamie brzusznej sprawia trudności, a określenie, gdzie się on znajduje (w jamie otrzewnej, w patologicznym zbiorniku czy w jelicie), wymaga dużego doświadczenia. Problem wciąż jest aktualny mimo wielu lat od publikacji poświęconych mu prac. Dwie z nich ukazały się na łamach „Polskiego Przeglądu Radiologicznego” w latach 1994² i 1995³ (przedruk w 1998 roku w „Medycynie Praktycznej – Ultrasonografii”⁴), wreszcie w 2015 roku jeszcze raz przypomnieliśmy o znaczeniu umiejętności rozpoznawania odmy otrzewnowej za pomocą sonografii⁵.

Lekarz przeprowadzający USG na SOR w pierwszym zdaniu napisał: „Badanie i ocena utrudnione z uwagi na dużą ilość gazu w przewodzie pokarmowym”. Podejrzewam, że w czasie wykonywania USG na SOR gaz znajdował się w jamie otrzewnej (odma otrzewnowa), natomiast w czasie mojego badania pozostał tylko przy perforacji uchyłku (ryc. 1D – strzałka czerwona wskazuje zmieniony uchyłek, strzałka żółta – zbiorniczek gazu). Wydaje się, że sonografia w diagnostyce zapalenia uchyłków jelita grubego jest doceniana, na co wskazuje informacja podana w polskim konsensusie interdyscyplinarnym w 2015 roku. Według niej USG przezbrzuszna jest bardzo dobrą i tanią metodą wykorzystywaną we wczesnej diagnostyce, a w wielu przypadkach może być główną metodą obrazowania. Czułość i swoistość USG ze stopniowaną siłą nacisku w rozpoznaniu zapalenia uchyłków wyniosły odpowiednio 77–98% i 80–99%. Wadą tego badania jest subiektywna ocena wyniku.⁶

Aktualne wytyczne światowe podają USG jako możliwe badanie obrazowe (zwłaszcza jeśli TK jest przeciwwskazana, np. u kobiet w ciąży), ale podkreślają, że ocena w USG wymaga eksperckich umiejętności i badaniem z wyboru pozostaje TK, którą niewątpliwie należy wykonać, jeśli wynik USG nie jest rozstrzygający.^7,8

W 2021 roku została opublikowana praca, w której oceniono dokładność ultrasonografii przyłóżkowej (POCUS) w połączeniu z obrazem klinicznym w diagnostyce ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego.⁹ W niepowikłanym zapaleniu uchyłków POCUS uzyskała czułość 92,7%, a swoistość 90,9%. W zapaleniu powikłanym czułość tej metody zmniejszyła się do 50%. Autorzy ustalili, że zintegrowany system oceny POCUS wraz z obrazem klinicznym skrócił proces diagnostyczny w porównaniu z postępowaniem standardowym (czyli TK w połączeniu z obrazem klinicznym) odpowiednio o: 97 ±102 min vs 330 ±319 min. Zintegrowana ocena POCUS wraz z obrazem klinicznym zyskały na znaczeniu, ponieważ umożliwiają szybką diagnostykę i właściwą selekcję chorych z zapaleniem uchyłków okrężnicy, u których do wyjaśnienia przyczyny dolegliwości niepotrzebna będzie TK.

Z przedstawionej w zagadce sytuacji można wysnuć następujące wnioski:
1) ultrasonograficzne rozpoznanie obecności gazu w jamie otrzewnej nadal jest niedostateczne, co przekłada się na niewłaściwe postępowanie u chorych z ostrymi objawami brzusznymi
2) należy nauczyć się metodyki badania USG ukierunkowanego na diagnostykę w gazu jamie otrzewnej, co znajdą Czytelnicy w naszym opracowaniu;⁵ lekarze nieposiadający takich umiejętności nie powinni dyżurować na SOR, ponieważ może to skutkować błędami diagnostycznymi, a następnie poważnymi konsekwencjami dla pacjentów i odpowiedzialnością karną lekarza
3) jeśli USG przezbrzuszna nie wyjaśni przyczyny objawów i/lub istotnych nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, konieczne jest wykonanie TK lub przynajmniej radiogramu jamy brzusznej
4) perforacja uchyłku okrężnicy może się (choć zdarza się to rzadko) zakończyć bez poważnych konsekwencji. Podobny efekt samowyleczenia pokazuje rycina 2 u 62-letniej kobiety, która mimo kilkugodzinnego napadu bólu nie zgłosiła się do lekarza. Po 9 dniach w USG stwierdziłem perforację wrzodu opuszki dwunastnicy pokrytą przez pęcherzyk żółciowy (strzałka czerwona wskazuje zgrubienie tkankowe między pęcherzykiem żółciowym [GB] a owrzodzeniem opuszki [strzałka żółta]).

Ryc. 2