Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Ból mięśniowo-szkieletowy – epidemiologia, patofizjologia, leczenie

13.05.2015
dr med. Magdalena Kocot-Kępska
Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ

Ból pochodzenia mięśniowo-szkieletowego jest powszechnym zjawiskiem w populacji. Prawie wszyscy dorośli doświadczyli jednego lub więcej epizodów bólu mięśniowo-szkieletowego będących wynikiem urazu lub przeciążenia.

Ból mięśniowo-szkieletowy o charakterze nawracającym lub przewlekłym jest również często spotykany. Według dostępnych danych częstość występowania poszczególnych zespołów bólowych narządu ruchu jest różna w zależności od przyczyny ich powstania. Najczęściej i najpowszechniej u osób dorosłych występują: ból krzyża (30–40%), ból w obrębie obręczy barkowej (15–20%), ból kolan, zespół stawu skroniowo-żuchwowego, rozlany ból mięśniowo-szkieletowy (10–15%). Ból spowodowany chorobą zwyrodnieniową stawów dotyczy ok. 60% mężczyzn i 70% kobiet w wieku 65 lat, a z wiekiem jego częstość się zwiększa. Dolegliwości bólowe będące wynikiem reumatoidalnego zapalenia stawów lub fibromialgii występują rzadziej – odpowiednio u 0,5–1,5% i 2–10% populacji.

Schorzenia narządu ruchu są również najczęstszą przyczyną bólu przewlekłego. Według badań epidemiologicznych ogólnoeuropejska zachorowalność na zespoły bólu przewlekłego jest stosunkowo duża i wynosi 19%. Jedną z największych notuje się w Polsce, gdzie aż 27% dorosłej populacji zgłasza długotrwałe lub nawracające dolegliwości bólowe o różnej etiologii. Aż u 50% z nich ból przewlekły jest najczęściej zlokalizowany w okolicach grzbietu oraz barków, a najczęstszą przyczyną zgłaszaną w badaniach ankietowych jest osteoartroza (34% respondentów), choroby krążka międzykręgowego (16%), reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) (8%), bóle pourazowe (16%) oraz bóle głowy migrenowe (8%).

Czynnikami ryzyka rozwoju przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego są wiek i płeć. Kobiety cierpią na ból szyi, barków, kolan, pleców ok. 1,5 raza częściej niż mężczyźni. Częściej niż mężczyźni zapadają też na fibromialgię czy RZS (odpowiednio 7:1 i 3:1).

Innymi czynnikami ryzyka są współwystępujące przewlekłe choroby narządu ruchu (np. RZS), powtarzające się przeciążenia lub oszczędzanie określonych struktur mięśniowo-szkieletowych, zaburzenia emocjonalne, depresja, zaburzenia zachowania, a także czynniki genetyczne.

Leczenie bólu mięśniowo-szkieletowego stanowi ogromne obciążenie ekonomiczne dla systemu opieki zdrowotnej. Bardzo częsta i kosztowna jest zarówno utrata produktywności spowodowana bólem u osób czynnych zawodowo, a także świadczenia zdrowotne wypłacane osobom, które z powodu bólu nie mogą pracować. W badaniu populacji osób zatrudnionych przeprowadzonym w USA 7,2% z nich zgłaszało niemożność pracy przez 2 godziny lub dłużej w ciągu poprzedniego tygodnia z powodu bólu pleców, choroby zwyrodnieniowej stawów lub innych zespołów bólu mięśniowo-szkieletowego (włączając w to nieproduktywny czas spędzony w miejscu pracy z powodu bólu). Średnia straconego czasu to 5–5,5 godziny w ciągu tygodnia, a całkowity szacowany koszt utraty produktywności z tego powodu w 2002 roku wyniósł 41,7 miliarda $ USA. Dane ekonomiczne z krajów Europy wskazują, że koszty społeczne wynikające jedynie z problemów związanych z przewlekłym bólem grzbietu wynoszą rocznie 12,3 mld GBP w Wielkiej Brytanii oraz 48,96 mld € w Niemczech, co odpowiada odpowiednio 1,5% i 2,2% PKB tych krajów. Dane dotyczące ogólnospołecznych kosztów nieprawidłowo rozpoznawanego i nieprawidłowo leczonego bólu przewlekłego zostały również opracowane przez ekspertów EFIC.

Ból zlokalizowany w obrębie narządu ruchu początkowo może mieć charakter ostry, przewlekły lub tępy, może być umiejscowiony w mięśniach lub rozlany, rzutować do innych struktur ciała. Towarzyszy mu miejscowa lub uogólniona tkliwość mięśni, zaburzenia funkcji mięśni, ograniczenie ruchomości i sztywność stawów. Objawy stopniowo narastają wraz z postępującym uszkodzeniem i stanem zapalnym zajętych struktur, szybko przechodzą w stan chroniczny.

Obwodowe nocyceptory włókien Aδ i C są zlokalizowane w torebce stawowej, ścięgnach, więzadłach, błonie maziowej, okostnej, tkance kostnej i mięśniach. Obecnie badacze uważają, że w przeciwieństwie do unerwienia skóry w układzie mięśniowo-szkieletowym ekspresja i znaczenie impulsacji z włókien C są znacznie mniejsze. Uważa się także, że istnieją różnice w gęstości i morfologii nocyceptorów tej samej klasy pomiędzy kośćmi a strukturami stawowymi. Struktury układu mięśniowo-szkieletowego są także unerwione przez włókna układu autonomicznego, który reguluje metabolizm kości, napięcie ściany naczyń oraz migrację makrofagów, co może mieć znaczenie w patofizjologii osteoporozy, osteoartrozy czy CRPS.

Patofizjologia bólu mięśniowo-szkieletowego jest złożona, obejmuje procesy zapalne, zwyrodnieniowe i neuroimmunologiczne, zarówno z zaangażowaniem mechanizmów receptorowych, jak i neuropatycznych. Zarówno w zmienionych tkankach, jak i ogólnoustrojowo, obserwuje się zwiększone stężenie cytokin prozapalnych i mediatorów stanu zapalnego, które odpowiadają za zjawisko sensytyzacji obwodowej oraz nasilają działanie metaloproteinaz, w efekcie zmniejszając tolerancję tkanek na rozciąganie.

Przewlekły stan zapalny powoduje bliznowacenie włókniste tkanek, będące przyczyną dalszej redukcji ruchomości i powstawania mikrourazów wskutek rozciągania, w konsekwencji nasilając ból. Dodatkowo obwodowe zakończenia nerwowe mogą ulegać mechanicznemu uszkodzeniu, np. w przebiegu osteoartrozy czy przerzutów nowotworowych do kości.

Uwalniany z uszkodzonych tkanek i komórek układu immunologicznego koktajl cytokin prozapalnych, substancji probólowych, neurotransmitterów, innych mediatorów stanu zapalnego powoduje nie tylko obniżenie progu wrażliwości obwodowych nocyceptorów, ale także indukuje rozwój sensytyzacji na poziomie OUN, czego wynikiem jest przejście bólu w stan przewlekły, powstanie rozległych obszarów bólu rzutowanego i hiperalgezji. Obecnie na podstawie badań eksperymentalnych uważa się, że komponent patomechanizmu neuropatycznego w schorzeniach układu mięśniowo-szkieletowego ma coraz większe znaczenie i trudno w tej chwili klasyfikować ból w narządzie ruchu jako czysto receptorowy czy zapalny.

Naturalny przebieg choroby narządu ruchu zmienia się w czasie, występują okresy remisji i zaostrzeń, dlatego leczenie nie powinno opierać się na sztywno ustalonym schemacie, lecz powinno być okresowo weryfikowane i dostosowane do aktualnej sytuacji i oczekiwań chorego. Celem leczenia jest nie tylko złagodzenie bólu, ale także poprawa czynności i ograniczenie niesprawności, zahamowanie lub zwolnienie postępu choroby oraz zapobieganie jej następstwom. Leczenie wymaga połączenia metod niefarmakologicznych oraz farmakologicznych i powinno uwzględniać następujące czynniki:

  • ogólne czynniki ryzyka (wiek pacjenta, choroby współistniejące, polipragmazja lekowa)
  • stopień nasilenia bólu i niesprawności
  • objawy stanu zapalnego
  • lokalizacja i stopień uszkodzenia struktur narządu ruchu
  • Według badań epidemiologicznych osoby z bólem przewlekłym w celu złagodzenia bólu najczęściej stosują: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) (71%), słabe opioidy (28%), paracetamol (8%) i silne opioidy (4%).

    Według zaleceń ekspertów w objawowym leczeniu farmakologicznym choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych i kolanowych lekiem pierwszego rzutu w bólu lekkim lub umiarkowanym jest paracetamol, który ze względu na skuteczność i bezpieczeństwo jest preferowanym analgetykiem doustnym do przewlekłego stosowania, jednak w badaniach klinicznych porównujących skuteczność paracetamolu i NLPZ u pacjentów obserwowano większą skuteczność analgetyczną NLPZ oraz większe ryzyko powikłań z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

    Zastosowanie NLPZ ogólnoustrojowo należy rozważyć u pacjentów, u których paracetamol jest nieskuteczny i/lub przeciwwskazany. Lek z grupy NLPZ powinien być stosowany także w przypadku zaostrzeń bólowych w schorzeniach narządu ruchu, które mogą być związane z nasileniem miejscowego stanu zapalnego na skutek np. przeciążenia struktur mięśniowo-szkieletowych – wówczas zaleca się podawanie NLPZ przez krótki czas w najmniejszej skutecznej dawce.

    U pacjentów z chorobami zapalnymi stawów o różnej etiologii (np. RZS, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa) lekami z wyboru łagodzącymi ból i inne objawy zapalenia są NLPZ, stosowane także przewlekle, jednak profil ich bezpieczeństwa (ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, sercowo-naczyniowego, nerek) należy dokładnie ocenić. Wybór konkretnego preparatu z grupy NLPZ podyktowany jest przede wszystkim bezpieczeństwem pacjenta, biorąc pod uwagę jego wiek (zmiany w farmakokinetyce leku), choroby współistniejące, stosowane leki oraz możliwość ich niekorzystnych interakcji oraz ryzyko działań niepożądanych. W przypadku NLPZ, podobnie jak paracetamolu, występuje tzw. efekt pułapowy – przekroczenie określonej dawki leku nie nasila działania analgetycznego, lecz zwiększa ryzyko działań niepożądanych. Błędem jest łączne podawanie dwóch NLPZ, ponieważ uzyskanie większego efektu terapeutycznego jest wątpliwe, natomiast zwiększa się prawdopodobieństwo objawów niepożądanych.

    Przeglądy badań klinicznych wskazują, iż poszczególne leki z grupy NLPZ, zarówno klasyczne, jak i preferencyjne i wybiórcze, różnią się między miedzy sobą pod względem ryzyka ze strony przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego. W praktyce klinicznej profil bezpieczeństwa NLPZ zależy głównie od ryzyka powikłań ze strony ww. układów. Czynniki te również warunkują wybór konkretnego preparatu NLPZ dla indywidualnego pacjenta.

    Z praktycznego punktu widzenia im bardziej lek hamuje COX-1, tym większe ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (gastropatia, enteropatia), nerek oraz układu oddechowego. Pacjenci w wieku podeszłym są grupą szczególnie narażoną na działania niepożądane po zastosowaniu NLPZ i w tej grupie pacjentów systemowe podawanie NLPZ powinno być prowadzone z największą ostrożnością. Wskazaniem do ich stosowania jest sytuacja, gdy inne metody terapeutyczne są nieskuteczne, a ocena ryzyka w stosunku do zysków jest korzystna dla pacjenta.

    U pacjentów ze zlokalizowanym bólem nieneuropatycznym można rozważyć stosowanie NLPZ w formie miejscowej (zewnętrznej) w postaci maści, żelów, sprayów i plastrów. Wyniki badań klinicznych wskazują, że tak stosowane leki są tak samo skuteczne w leczeniu objawów osteoartrozy, jak podawane systemowo, natomiast ich profil bezpieczeństwa jest znacznie lepszy. Eksperci europejscy zalecają miejscowe stosowanie NLPZ jako leczenie pierwszego wyboru przed NLPZ i inhibitorami COX-2 systemowo u wszystkich pacjentów ze zlokalizowaną osteroartrozą, szczególnie gdy nasilenie bólu jest małe do umiarkowanego i zmiany dotyczą niewielu stawów. Eksperci NICE zalecają takie postępowanie nawet niezależnie od ryzyka gastro- i kardiotoksyczności. Eksperci amerykańscy zalecają stosowanie NLPZ w formie miejscowej u pacjentów z zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego, co może się odnosić do pacjentów leczonych steroidami, lekami przeciwkrzepliwymi, w wieku powyżej 60 lat, z dodatnim wywiadem w kierunku owrzodzeń lub krwawień z przewodu pokarmowego. Eksperci z American College of Rheumatology dodatkowo proponują zastosowanie NLPZ miejscowo na początkowym etapie leczenia osteoartrozy ręki lub kolana, szczególnie u pacjentów w wieku powyżej 75 lat.

    Należy pamiętać, że objawowe leczenie schorzeń mięśniowo-szkieletowych opiera się nie tylko na lekach nieopioidowych. Stosowanie opioidów w połączeniu z lekami nieopiodowymi (np. NLPZ, paracetamolem) lub w monoterapii powinno być rozważone u pacjentów z bólem o nasileniu od umiarkowanego do silnego, który istotnie obniża jakość życia i upośledza funkcjonowanie fizyczne.

    Słabe leki opioidowe jak tramadol, kodeina czy dihydrokodeina mogą być rozważane w przypadku bólu o nasileniu umiarkowanym do dużego niezależnie od etiologii. W przypadku bólu przewlekłego o dużym nasileniu należy rozważyć zastosowanie silnych opioidów.

    Leczenie silnym opioidem pacjentów z bólem przewlekłym pochodzenia mięśniowo-szkieletowego powinno być prowadzone według zasad opracowanych w poszczególnych krajach, a decyzja powinna być podjęta wspólnie z chorym. Pacjentów stosujących silne opioidy należy informować i regularnie oceniać pod kątem działań niepożądanych, a cele terapeutyczne ich leczenia okresowo weryfikować.

    Spośród innych leków, które można stosować w przypadku bólu mięśniowo-szkieletowego należy brać pod uwagę także preparaty w postaci plastrów – 5% lidokainę oraz 8% kapsaicynę. Plastry zawierające 5% lidokainę są zarejestrowane w Polsce i na świecie do leczenia bólu po przebytej infekcji wirusem Herpes zoster, jednakże łatwość ich stosowania, brak ogólnoustrojowych działań niepożądanych oraz ryzyka interakcji lekowych spowodowały znacznie szersze użycie tego preparatu, także w bólu pochodzenia mięśniowo-szkieletowego.

    Oprócz farmakoterapii w leczeniu objawowym bólu mięśniowo-szkieletowego zaleca się stosowanie wielokierunkowej terapii z uwzględnieniem fizykoterapii, rehabilitacji, psychoterapii, metod neuromodulacji, a u wybranych pacjentów metod inwazyjnych (blokady, neurodestrukcja, endoprotezoplastyka).

    Piśmiennictwo:


    Altman R.D.: Practical considerations for the pharmacologic management of osteoarthritis. Am. J. Manag. Care, 2009; 15 (8 Suppl.): S236–243
    American Academy of Orthopaedic Surgeons: Treatment of Osteoarthritis of the Knee (Non-Arthroplasty): Full Guideline. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, IL, 2008. http://www.aaos.org/research/guidelines/oakguideline.pdf. Accessed June 6, 2012
    American Geriatric Society: The management of persistent pain in older persons. J. Am. Geriatr. Soc., 2002; 50: S205–S224
    American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J. Am. Geriatr. Soc., 2009; 57 (8): 1331–1346.
    http://www.americangeriatrics.org/files/documents/2009_Guideline.pdf. Accessed June 6, 2012
    Argoff C.E.: Recent developments in the treatment of osteoarthritis with NSAIDs. Curr. Med. Res. Opin., 2011; 27 (7): 1315–1327. doi: 10.1185/03007995.2011.568058. Epub 2011 May 12
    Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain. Canada: National Opioid Use Guideline Group (NOUGG), 2010
    Castellsague J., Riera-Guardia N., Calingaert B. i wsp.: Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (SOS) Project. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf., 2012; 35 (12): 1127–1146. doi: 10.2165/11633470-000000000-00000
    Combe B., Landewe R., Lukas C. i wsp.: EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2007; 66: 34–45. doi: 10.1136/ard.2005.04435
    Costs of Chronic Pain. http://www.efic.org/index.asp?sub=B47GFCF5J4H43
    Croft P.R., Papageorgiou A.C., Ferry S. i wsp.: Psychologic distress and low back pain. Evidence from a prospective study in the general population. Spine, 1995; 20: 2731–2737
    Crombie I.K., Croft P.R., Linton S.J. i wsp.: Epidemiology of pain. IASP Press, Seattle 1999
    Dobrogowski J., Wordliczek J., Hilgier M.: Zasady stosowania silnych opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego. Ból, 2004; 5 (3): 12–17
    Dobrogowski J., Wordliczek J., Istrati J.: Zespoły bólowe narządu ruchu. [W:] Leczenie bólu. Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011
    Elliott M.B., Barr A.E., Clark B.D. i wsp.: High force reaching task induces widespread inflammation, increased spinal cord neurochemicals and neuropathic pain. Neuroscience, 2009; 23: 158: 922–931
    Filipowicz-Sosnowska A.: Reumatoidalne zapalenie stawów. [W:] Choroby Wewnętrzne. Szczeklik A. (red.). Wyd. I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006; t. II: 1645–1657
    Graven-Nielsen T., Arendt-Nielsen L.: Human models and clinical manifestations of musculoskeletal pain and pain-motor interactions. [W:] Graven-Nielsen T., Arendt-Nielsen L., Mense S. (red.): Fundamentals of musculoskeletal pain. IASP Press, Seattle 2008: 155–187
    Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. i wsp.: American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res., 2012; 64 (4): 465–474. http://www.rheumatology.org/practice/clinical/guidelines/PDFs/ACR_OA_Guidelines_FINAL.pdf. Accessed June 6, 2012
    Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. i wsp.: EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2003; 62: 1145–1155. doi: 10.1136/ard.2003.011742
    Koch A., Zacharowski K., Boehm O. i wsp.: Nitric oxide and pro-inflammatory cytokines correlate with pain intensity in chronic pain patients. Inflamm. Res., 2007; 56: 32–37
    Kocot-Kępska M., Dobrogowski J.: Ocena badań epidemiologicznych dotyczących bólu przewlekłego nienowotworowego prowadzonych w Europie w 2002 roku przez Mundipharma. Ból, 2004; 3: 18–24
    LeResche L.: Epidemiologic perspectives on sex differences in pain. [W:] Fillingim R.B. (red.): Sex, gender, and pain. Progress in pain research and management. IASP Press, Seattle 2000; 17: 233–249
    LeResche L., Mancl L.A., Drangsholt M.T. i wsp.: Predictors of onset of facial pain and temporomandibular disorders in early adolescence. Pain, 2007; 129: 269–278
    Malec-Milewska M., Zajączkowska R.: Zasady stosowania opioidów w przewlekłym bólu nienowotworowym. [W:] Malec-Milewska, J. Woroń M. (red.): Kompendium leczenia bólu. Medical Education, Warszawa 2012
    Maniadakis N., Gray A.: The economic burden of back pain UK. Pain, 2000; 84: 95–103
    Mantyh P.W.: The neurobiology of skeletal pain. European Journal of Neuroscience, 2014; 39: 508–519
    McGettigan P., Henry D.: Cardiovascular risk with non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review of population-based controlled observational studies. PLoS Med., 2011; 8 (9): e1001098. doi: 10.1371/journal.pmed.1001098. Epub 2011 Sep 27
    National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis: The Care and Management of Osteoarthritis in Adults. NICE Clinical Guideline 59. London, England: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008.
    http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf /CG59NICEguideline.pdf. Accessed June 6, 2012
    Przeklasa-Muszyńska A., Mayzner-Zawadzka E., Krajnik M. i wsp.: Rola analgetyków nieopioidowych w leczeniu bólu pooperacyjnego – aktualne poglądy. Ból, 2010; 2: 5–8
    Russell I.J., Bieber C.S.: Myofascial pain and fibromyalgia syndrome. [W:] McMahon S.B., Koltzenburg M. (red.): Melzack and Wall´s textbook of pain. Churchill Livingstone, 5th ed., Edinburgh 2005: 669–681
    Sarzi-Puttini P., Cimmino M.A., Scarpa R. i wsp.: Osteoarthritis: an overview of the disease and its treatment strategies. Semin. Arthritis Rheum., 2005, 35: 1–10
    Stanos S.: Osteoarthritis Guidelines: A Progressive Role for Topical. J. Am. Osteo. Assoc., 2013; 11 (2):123–125
    Stewart W.F., Ricci J.A., Chee E. i wsp.: Lost productive time and cost due to common pain conditions in the UW workforce. JAMA, 2003; 290: 2443–2454
    Varas-Lorenzo C., Riera-Guardia N., Calingaert B. i wsp.: Myocardial infarction and individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs meta-analysis of observational studies. Pharmacoepidemiol. Drug Saf., 2013; 22 (6): 559–570
    Von Korff M., LeResche L., Dworkin S.F.: First onset of common pain symptoms: a prospective study of depression as a risk factor. Pain, 1993; 55: 251–258
    Wenig C.M., Schmidt C.O., Kohlmann T., Schweikert B.: Costs of back pain in Germany. Eur. J. Pain, 2009; 13 (3): 280–286
    Woroń J., Filipczak-Bryniarska I., Wordliczek J.: Nieopioidowe leki przeciwbólowe w farmakoterapii bólu. [W:] Malec-Milewska M., Woroń J. (red.): Kompendium leczenia bólu. Medical Education, Warszawa 2012
    Woroń J., Jakowicka-Wordliczek J., Engel Z., Zembrzuski M.: Nieopioidowe leki przeciwbólowe w farmakoterapii bólu. [W:] Dobrogowski J., Wordliczek J., Woroń J. (red.): Farmakoterapia bólu. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2014
    Woroń J., Wordliczek J., Dobrogowski J. i wsp.: Bezpieczeństwo farmakoterapii bólu. [W:] Malec-Milewska M., Woroń J. (red.): Kompendium leczenia bólu. Medical Education, Warszawa 2012
    Zajączkowska R., Dobrogowski J., Wordliczek J.: Zastosowanie leków opioidowych w leczeniu bólu pochodzenia nienowotworowego. [W:] Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.): Leczenie bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011
    Zhang W., Doherty M., Arden N. i wsp.: EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2005; 64: 669–681. doi: 10.1136/ard.2004.028886
    Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. i wsp.: EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2007; 66 (3): 377–388. http://www.ncbi.nlm.nih .gov/pmc/articles/PMC1856004/pdf/377.pdf. Accessed June 6, 2012
    Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. i wsp.: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage, 2008; 16 (2): 137–162. http://www.oarsi.org/pdfs/oarsi_recommendations_for_management_of_hip _and_knee_oa.pdf. Accessed June 6, 2012

    Napisz do nas

    Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
    Pomóż redagować portal.
    Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

    Patronat

    Partnerem serwisu jest