Jak cytować: Kocot-Kępska M.: Praktyka kliniczna – przewodnik leczenia bólu: metody inwazyjne w leczeniu bólu przewlekłego. Med. Prakt.,
2019; 3: 116–123
Skróty: GKS – glikokortykosteroid(y), LZM – lek znieczulający miejscowo
Wprowadzenie
Metody inwazyjne stosowane w leczeniu bólu
przewlekłego obejmują wiele różnorodnych technik,
od prostych ostrzyknięć punktów tkliwych w obrębie mięśni aż do złożonych metod neurodestrukcyjnych.
Mogą być składową leczenia
wielokierunkowego, zawsze zalecanego u chorych z bólem przewlekłym.1,2 Chory z bólem przewlekłym
powinien mieć dostęp do takich zabiegów,
zwłaszcza gdy leczenie zachowawcze nie przynosi
oczekiwanej ulgi.
Metody inwazyjne stosuje się powszechnie, ale
nadal istnieją kontrowersje co do ich skuteczności.
Wynika to z faktu, że stosuje się je w zespołach
bólowych o różnych patomechanizmach i w różnorodnych
grupach pacjentów, a także z tego,
że trudno przeprowadzić badania kliniczne z randomizacją i ślepą próbą, badane grupy zwykle są
małe, a efekt placebo jest większy niż w przypadku
metod nieinwazyjnych.3 Brak wysokiej jakości
danych nie świadczy o tym, że takie interwencje
nie przynoszą pożądanego efektu, a doświadczenie
kliniczne wskazuje, że mogą to być techniki bardzo
skuteczne u dobrze dobranych pacjentów.
Zastosowanie metod inwazyjnych należy rozważyć,
gdy:2-4
1) zachowawcze metody leczenia bólu (farmakoterapia,
fizjoterapia, psychoterapia) są nieskuteczne lub powodują nieakceptowalne objawy
niepożądane
2) charakter bólu i jego lokalizacja odpowiadają
wskazaniom do zastosowania danej metody
3) uwzględniono indywidualne uwarunkowania
chorego, w tym psychologiczne (choroby psychiczne,
zaburzenia emocjonalne)
4) nie ma przeciwwskazań do procedury inwazyjnej
(np. upośledzone krzepnięcie)
5) można uzyskać świadomą zgodę pacjenta
na proponowaną procedurę.
Metody inwazyjne stosowane w leczeniu bólu to:
1) blokady w obrębie układu mięśniowo-szkieletowego
(okołostawowe, dostawowe,
punktów tkliwych i spustowych)
2) blokady w obrębie układu nerwowego – nerwów
obwodowych, splotów nerwowych, układu
współczulnego, blokady centralne (zewnątrzoponowe,
podpajęczynówkowe)
3) zabiegi neurodestrukcyjne – neuroliza chemiczna,
kriolezja, termolezja
4) techniki neuromodulacji inwazyjnej – stymulacja
nerwów obwodowych, rdzenia kręgowego,
mózgowia
5) dokanałowe podawanie leków (zewnątrzoponowo,
podpajęczynówkowo)
6) zabiegi operacyjne.
Wyboru metody inwazyjnej zawsze dokonuje
się na podstawie danych z wywiadu i badania
przedmiotowego, planowanego przebiegu leczenia
bólu oraz realistycznych oczekiwań chorego.
Warunki wykonania zabiegu inwazyjnego w leczeniu
bólu przewlekłego:3,5
1) przekazanie choremu pełnej informacji na temat
celu, skuteczności i bezpieczeństwa danego
zabiegu
2) wyrażenie przez chorego świadomej zgody
(na piśmie)
3) odpowiednia wiedza i umiejętności lekarza wykonującego
zabieg
4) prawidłowe techniczne wykonanie zabiegu z zachowaniem
aseptyki i odpowiedniej ostrożności
(np. aspiracja w celu zapobiegnięcia niezamierzonemu
podaniu donaczyniowemu, unikanie
bezpośredniego drażnienia nerwu końcem igły)
5) wykonanie zabiegu w warunkach gabinetu zabiegowego, korzystanie z pomocy stymulatora,
USG, fluoroskopii i innych metod w celu
identyfikacji struktur nerwowych i mięśniowo-szkieletowych
6) porównanie stanu miejscowego (zakres ruchomości w stawie, temperatura skóry, zmiana
zabarwienia skóry, bolesność i in.) przed zabiegiem i po jego wykonaniu
7) ocena efektu przeciwbólowego i ewentualnych
objawów niepożądanych w określonych (także
odległych) punktach czasowych.
Blokady
Blokada polega na miejscowym podaniu leku znieczulającego
miejscowo (LZM), samego lub z glikokortykosteroidem
(GKS) bądź adrenaliną. Efekt
przeciwbólowy blokady u chorych z bólem przewlekłym
często trwa znacznie dłużej niż działanie
LZM, a przyczyna tego nie jest jasna.1 Istnieje kilka
teorii, m.in. przerwanie błędnego koła „bólu powodującego
ból”, rozluźnienie miejscowych przykurczów
mięśniowych i nadmiernego skurczu naczyń,
co powoduje zmniejszenie uwalniania substancji
probólowych z tkanek obwodowych. Uważa się również,
że podanie LZM zmienia czasowo właściwości
neuronów czuciowych w miejscu bólu, wygasza nieprawidłową
aktywność nocyceptorów i zmniejsza
sensytyzację obwodową. Dzięki temu drażnienie
obwodowe (np. z chorego stawu) nie zostaje rozpoznane i nie jest przewodzone do wyższych pięter układu nerwowego (OUN) jako ból.
Po pewnym czasie ponownie dochodzi do patologicznej
nadwrażliwości nerwu i pojawia się ból wynikający z ustąpienia działania blokady.2 W badaniach na zwierzętach laboratoryjnych
miejscowa blokada powodowała także zahamowanie
zmian patologicznych (pączkowanie i nadwrażliwość)
zachodzących w neuronach zwojów
rdzeniowych i rdzenia kręgowego.1
Lidokaina, oprócz działania miejscowego
na struktury układu nerwowego, wchłania się
do krążenia i hamuje patologiczną czynność kanałów
sodowych w neuronach OUN, ale może
działać analgetycznie również poprzez interakcje z innymi receptorami zaangażowanymi w proces
nocycepcji, na przykład receptorami muskarynowymi i N-metylo-D-asparaginowymi (NMDA).6
Przyczyną dłuższego działania blokady mogą
być aktywne metabolity lidokainy – w badaniach
na zwierzętach laboratoryjnych efekt analgetyczny i przeciwzapalny wywoływała N-etyloglicyna.7
Oprócz blokad mających na celu zniesienie bólu
wykonuje się także blokady diagnostyczne, których
celem jest:1
1) zlokalizowanie przyczyny i źródła dolegliwości
bólowych
2) ustalenie anatomicznych dróg przewodzenia bólu
3) różnicowanie bólu obwodowego, ośrodkowego i dysfunkcyjnego
4) ustalenie wskazań do zabiegu neurodestrukcyjnego.
Ze względu na działanie czynników psychologicznych
oraz efektu placebo, których wpływu nie
można przewidzieć, skuteczność blokady diagnostycznej
należy oceniać bardzo ostrożnie. Wynik
blokady uznaje się za przydatny diagnostycznie,
jeśli zabieg wykonano dwukrotnie – raz z zastosowaniem
lidokainy (lek krótko działający), drugi
raz bupiwakainy (lek długo działający), a pacjent
jest w stanie rozróżnić czas działania poszczególnych
LZM.1,2
Wynik blokady wraz z historią choroby pacjenta
daje podstawy do ustalenia planu leczenia, który
uwzględnia stosunek korzyści do ryzyka danej metody terapeutycznej.
Wskazania do blokad terapeutycznych
obejmują:1
1) leczenie zlokalizowanych zespołów bólowych
2) uśmierzanie zlokalizowanego bólu u chorego
na nowotwór
3) ułatwienie fizjoterapii, wczesnej mobilizacji i rehabilitacji po urazie lub zabiegu
4) poprawę ukrwienia tkanek
5) zmniejszenie miejscowego odczynu zapalnego
6) rozluźnienie przykurczów mięśniowych (punktów
tkliwych).
Blokady mogą być skuteczne zarówno w przypadku
bólu przewlekłego u chorych na chorobę
zwyrodnieniową stawów lub z bólem mięśniowo-powięziowym,
jak i z bólem neuropatycznym,
zwłaszcza dobrze zlokalizowanym. Najczęściej
stosuje się lidokainę ze względu na dobry profil
bezpieczeństwa, natomiast decyzję o dodaniu GKS
zawsze podejmuje się indywidualnie z uwzględnieniem
uwarunkowań klinicznych, po ocenie ryzyka
powikłań i możliwych korzyści. W przeglądzie systematycznym
Cochrane wykazano, że dostawowe
wstrzyknięcie GKS u chorych na chorobę zwyrodnieniową
stawu kolanowego zmniejszyło nasilenie bólu o centymetr w 10-centymetrowej wzrokowej skali
analogowej (VAS), a NNT dla ulgi w bólu wynosił 8.8
Blokady terapeutyczne najczęściej stosuje się w następujących zespołach bólowych:4,9,10
1) choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego
lub stawu biodrowego
2) entezopatie (np. łokieć tenisisty)
3) zespół bolesnego barku
4) ból pleców
5) ból okolicy kości guzicznej (coccygodynia)
6) neuralgia popółpaścowa
7) neuralgia trójdzielna
8) neuralgia międzyżebrowa
9) szyjnopochodny ból głowy (blokada nerwu potylicznego
większego LZM z GKS)
10) zespół cieśni nadgarstka (blokada nerwu pośrodkowego
LZM z GKS)
11) ból kikuta po amputacji
12) zlokalizowany ból u chorego na nowotwór
złośliwy.
Spośród powyższych wskazań najlepiej udokumentowano
korzyści z blokad nerwu potylicznego
większego i pośrodkowego, dlatego zaleca się ich
stosowanie, natomiast jakość danych dotyczących
pozostałych metod jest niższa, co oznacza, że można
rozważać ich zastosowanie w określonych sytuacjach
klinicznych.4
Prawidłowo wykonana blokada może prowadzić
do całkowitego ustąpienia dolegliwości bólowych.
Ulga w dolegliwościach może trwać od kilku godzin
aż do dni czy tygodni.
U chorych z bólem pleców najczęściej wykonuje
się:4
1) zewnątrzoponowe podanie GKS – może być skuteczne u chorych z bólem korzeniowym, którego
przyczyną jest przepuklina krążka międzykręgowego, a także u chorych z przewlekłym bólem
po nieskutecznej operacji kręgosłupa
2) blokady stawów międzykręgowych LZM z GKS
(w przypadku skuteczności blokady można rozważyć
termolezję lub kriolezję nerwów unerwiających
stawy międzykręgowe)
3) blokady stawów krzyżowo-biodrowych LZM z GKS
Przeciwwskazania do wykonania blokad:1,4
1) brak zgody pacjenta
2) miejscowe zakażenie
3) czynne krwawienie
4) zaburzenia krzepnięcia
5) brak doświadczenia i odpowiednich umiejętności
6) brak sprzętu odpowiedniego do wykonywania
blokad i ewentualnej resuscytacji.
Skuteczność pojedynczej blokady lub serii blokad
może także być wskazaniem do zabiegu neurodestrukcyjnego,
pod warunkiem że taki zabieg
jest wskazany i możliwy do wykonania w danym
zespole bólowym.
Zabiegi neurodestrukcyjne
Zabiegi neurodestrukcyjne można wykonywać z zastosowaniem czynników chemicznych (neuroliza)
lub fizycznych (termolezja, kriolezja) bądź
chirurgicznie (przecięcie nerwów). Przeprowadzenie
zabiegu neurodestrukcyjnego należy poprzedzić
wykonaniem blokady diagnostyczno-prognostycznej,
która ma na celu nie tylko
potwierdzenie lokalizacji źródła bólu, ale także
wskazanie pacjentowi, jakich doznań będzie doświadczał
po neurodestrukcji (np. ulga lub zniesienie
bólu, mrowienie, drętwienie).11
Neuroliza polega na podaniu pod kontrolą USG
lub RTG w okolicę danej struktury nerwowej środka
neurolitycznego, którym najczęściej jest alkohol
etylowy w stężeniu 50–96%. Mechanizm działa nia środka neurolitycznego polega na wywołaniu
tzw. wallerianowskiego uszkodzenia włókien nerwowych,
co się przejawia uszkodzeniem substancji
białkowych i lipidowych w aksonach, a końcowym
efektem jest długotrwałe zahamowanie przewodzenia
bodźca elektrycznego wzdłuż aksonu. Wkrótce
po neurolizie rozpoczyna się regeneracja nerwu, a czas trwania tego procesu jest osobniczo zmienny.
Powrót prawidłowej funkcji nerwu objawia się nawrotem
dolegliwości bólowych, można więc uznać,
że zabieg neurolizy jest rodzajem blokady o długim
(tygodnie, miesiące) czasie trwania.11
Neurolizę wykonuje się w obrębie:
1) nerwów czaszkowych i rdzeniowych:4
a) zwój Gassera – w neuralgii trójdzielnej, opornej
na leczenie farmakologiczne; obecnie częściej
wykonuje się jego termolezję
b) nerwy obwodowe, np. międzyżebrowe – rzadziej
wykonywana, gdyż w tych przypadkach
bezpieczniejsze są zabiegi termo- lub kriolezji
2) układu współczulnego:4,11-13
a) splot trzewny – w bólu towarzyszącym nowotworom
trzustki, wątroby lub innych narządów w nadbrzuszu
b) splot podbrzuszny górny oraz zwój nieparzysty
Walthera – w bólu towarzyszącym nowotworom
zlokalizowanym w miednicy oraz w bólu krocza
c) pień współczulny – ból naczyniopochodny,
neuropatyczny w obrębie kończyn dolnych.
Najczęściej wykonuje się neurolizę splotu trzewnego,
która zmniejsza natężenie bólu (o 0,42 pkt w skali VAS) oraz zapotrzebowanie na analgetyki
opioidowe.14 Alternatywą dla neurolizy splotu
trzewnego może być neuroliza nerwów trzewnych
piersiowych.4 Neurolizę splotu trzewnego w leczeniu
bólu stosuje się tylko wyjątkowo u osób z chorobą
nienowotworową, należy ją natomiast rozważyć u chorych na nowotwór złośliwy.11
Termolezja jest metodą niszczenia struktur
nerwowych za pomocą działania temperatury
około 60–80°C, generowanej wokół końca specjalnej
elektrody, którą się wprowadza precyzyjnie
do tkanki nerwowej. Zabieg taki rozważa się, gdy
zawodzą inne, mniej inwazyjne metody leczenia, a wynik blokady prognostycznej i terapeutycznej
był dodatni, tj. uzyskano przynajmniej 50% ulgę w bólu. Termolezja należy obecnie do najczęściej
wykonywanych zabiegów neurodestrukcyjnych.
Czas trwania ulgi w bólu jest różny (tygodnie,
miesiące).4,10,11
Termolezję najczęściej stosuje się w następujących
zespołach bólowych:4,10
1) klasterowe bóle głowy – termolezja zwoju
skrzydłowo-podniebiennego
2) neuralgia trójdzielna – termolezja zwoju Gassera
3) ból w odcinku szyjnym lub lędźwiowym kręgosłupa
(choroba stawów międzykręgowych) –
termolezja gałęzi przyśrodkowej gałęzi tylnej
nerwu rdzeniowego
Termolezję można także rozważyć w innych
zespołach bólowych, takich jak ból pochodzenia
naczyniowego i ból neuropatyczny (nerwiak, ból
kikuta, przetrwały ból pooperacyjny), choć skuteczność
tej metody w wymienionych zespołach nie
została odpowiednio udokumentowana.
Coraz więcej doniesień wskazuje na dużą skuteczność
termolezji nerwów czuciowych unerwiających
staw kolanowy u chorych na chorobę zwyrodnieniową
stawu kolanowego.15
Jednym z rodzajów termolezji jest termolezja
pulsacyjna z użyciem temperatury (generowanej
na końcu igły) 40–42°C. Daje ona efekt neuromodulujący,
nie prowadzi natomiast do uszkodzenia
termicznego nerwu. Można ją rozważać w:4,10
1) bólu barku – termolezja pulsacyjna nerwu nadłopatkowego
2) neuralgii nerwów potylicznych – termolezja
pulsacyjna nerwu potylicznego większego
3) innych zespołach bólowych, takich jak ból kikuta,
nerwiak, meralgia parestetyczna, ból
mięśniowo-szkieletowy i mięśniowo-powięziowy
(nie ma wiarygodnych danych dotyczących skuteczności,
prawdopodobna skuteczność w wybranych
przypadkach klinicznych).
Kriolezja polega na wprowadzeniu aplikatora
niskiej temperatury do miejsca planowanego
uszkodzenia tkanki nerwowej. Na końcu aplikatora
generowana jest temperatura około –60°C.
Zamrożenie blokuje przewodnictwo nerwowe podobnie
do LZM, choć blokada trwa znacznie dłużej.
Pod względem wskazań do zabiegu i jego efektów
kriolezja jest bardzo zbliżona do termolezji.11
Inwazyjne metody neuromodulacyjne
Dokładny mechanizm analgetyczny inwazyjnych
metod neuromodulacyjnych nie został w pełni
poznany. Można je stosować jedynie u wybranych
chorych z przewlekłymi dolegliwościami, u których
zawiodły inne metody leczenia przeciwbólowego.4,9
Rodzaje neuromodulacji inwazyjnej:
1) bezpośrednia stymulacja nerwów obwodowych
– przez elektrodę wszczepioną podskórnie
lub w pobliże nerwu obwodowego albo
przymocowywaną bezpośrednio do nanerwia
właściwego nerwu
2) stymulacja rdzenia kręgowego – elektrodę
wszczepia się w grzbietowej części przestrzeni
zewnątrzoponowej w odcinku szyjnym lub piersiowym
kręgosłupa (przezskórnie lub operacyjnie
– laminektomia), gdzie wytwarza ona pole
elektryczne, które stymuluje rogi grzbietowe
rdzenia kręgowego. Stymulacja hamuje ból ciągły i wywoływany (szczególnie alodynię), nie
wpływa natomiast na ból ostry. Używa się jej w bólu neuropatycznym (zespół bólowy po nieskutecznej
operacji kręgosłupa, wieloobjawowy
miejscowy zespół bólowy [CRPS], ból fantomowy,
ból po uszkodzeniu splotów nerwowych)
oraz w bólu naczyniopochodnym, gdy zawiodły
inne metody leczenia przeciwbólowego9
3) stymulacja mózgowia – stymulację prowadzi
się przez elektrody wszczepione bezpośrednio
do struktury docelowej w mózgu (np. tylnej
części podwzgórza w przypadku bólów klasterowych);
stosowana rzadko, tylko w przypadku
bólu opornego na inne metody leczenia.
Dokanałowe podawanie leków
Podając analgetyki dokanałowo (do przestrzeni podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej), osiąga się silny efekt przeciwbólowy przy niewielkiej dawce leku i niewielkich objawach niepożądanych. Metodę najczęściej wykorzystuje się u chorych na nowotwór złośliwy, którzy nie mogą przyjmować leków przeciwbólowych drogą nieinwazyjną lub u których takie leczenie jest nieskuteczne bądź powoduje ciężkie objawy niepożądane. Leki podaje się przez cewnik wprowadzony na różnych poziomach kręgosłupa.4
Leczenie operacyjne
Zabiegi odtwórcze polegają najczęściej na dekompresji uciśniętego nerwu lub usunięciu nerwiaka i następczym zespoleniu końców nerwu. Przykładem jest dekompresja nerwów w zespołach z ucisku, na przykład w zespole cieśni nadgarstka. Tego rodzaju zabiegi wykonuje się w większości ośrodków ortopedycznych i neurochirurgicznych.11 Zabiegi zniszczenia nerwu oznaczają przerwanie ciągłości obwodowych dróg przewodzenia bólu albo określonych części OUN. Obecnie wykonuje się je coraz rzadziej, gdyż w wyniku procesów regeneracyjnych i deaferentacji ból po pewnym czasie może powrócić i to w znacznie większym natężeniu.
Piśmiennictwo:
1. Breivik H.: Local anesthetic blocks and epidurals. W: McMahon S.B., Koltzenburg M., Tracey I., Turk D.C., ed.: Wall and Melzack’s textbook of pain sixth edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2013: 523–5372. Dobrogowski J., Wordliczek J., Kocot-Kępska M., Przeklasa-Muszyńska A.: Blokady układu nerwowego (diagnostyczne, prognostyczne i lecznicze). W: Wordliczek J., Dobrogowski J.: Leczenie bólu. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2017: 135–154
3. Dragovich A., Cohen S.P.: Interventional therapies. W: Stannard C.F., Kalso E., Ballantyne J., ed.: Evidence-based chronic pain management. Oxford: Blackwell Publishing, 2010: 369–399
4. van Zundert J., Hartrick C., Patijn J. i wsp.: Evidence-based interventional pain medicine according to clinical diagnoses. Pain Pract., 2011; 11: 423–429
5. Practice guidelines for chronic pain management. An updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on chronic pain management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology, 2010; 112: 810 –833
6. Lirk P., Picardi S., Hollmann M.W.: Local anaesthetics: 10 essentials. Eur. J. Anaesthesiol., 2014; 31: 575–585
7. Werdehausen R. i wsp.: The lidocaine metabolite N-ethylglycine has antinociceptive effects in experimental inflammatory and neuropathic pain. Pain, 2015; 156: 1647–1659
8. Jüni P., Hari R., Rutjes A.W. i wsp.: Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst. Rev., 2015; 10: CD005 328
9. Dworkin R.H., O’Connor A.B., Kent J. i wsp.; International Association for the Study of Pain Neuropathic Pain Special Interest Group: Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain, 2013;154: 2249–2261
10. van Zundert J., Hambraeus J.: Injections for joint pain and radiofrequency lesioning. Pain, 2018: Refresher Courses, 17th Congress on Pain, IASP Press: 265–272
11. Malec-Milewska M., Wordliczek J., Dobrogowski J.: Interwencyjne metody leczenia bólu. W: Malec-Milewska M., Woroń J., red.: Kompendium leczenia bólu. Warszawa: Medical Education, 2017: 675–704
12. Hilgier M.: Blokady układu współczulnego. Bielsko-Biała: ?-medica press, 1995
13. Straube S., Derry S., Moore R.A., Cole P.: Cervico-thoracic or lumbar sympathectomy for neuropathic pain and complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst. Rev., 2013; 9: CD002 918
14. Arcidiacono P.G., Calori G., Carrara S. i wsp.: Celiac plexus block for pancreatic cancer pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2011; 3: CD007 519
15. Jamison D.E., Cohen S.P.: Radiofrequency techniques to treat chronic knee pain: a comprehensive review of anatomy, effectiveness, treatment parameters, and patient selection. J. Pain. Res., 2018; 11: 1879–1888