Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Przewodnik leczenia bólu. Ból jest objawem subiektywnym – jak go oceniać?

30.07.2018
dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska
Zakład Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Jak cytować: Kocot-Kępska M.: Praktyka kliniczna – przewodnik leczenia bólu: Ból jest objawem subiektywnym – jak go oceniać? Med. Prakt., 2018; 4: 97–102

Skróty: NRS (numerical rating scale) – skala numeryczna, VAS (visual analogue scale) – wzrokowa skala analogowa

Opis przypadku

55-letnia kobieta została skierowana do poradni leczenia bólu z powodu występujących od kilku lat dolegliwości bólowych pleców oraz kończyn dolnych i górnych. Ból miał charakter stały, nasilał się po wysiłku fizycznym, ulgę przynosiła ciepła kąpiel. Pacjentka opisywała ból jako gniotący, dokuczliwy, umiejscowiony głęboko w mięśniach i kościach. Ból utrudniał jej codzienne funkcjonowanie i pracę zawodową, pogarszał jakość snu, budziła się zmęczona. Dodatkowo skarżyła się na płaczliwość, kłopoty z pamięcią i obniżony nastrój. Okresowo pojawiały się zaparcie, dyspepsja oraz ból głowy. Chora oceniała natężenie bólu w skali numerycznej (numerical rating scale – NRS; ryc. A) na poziomie 8–9, a w chwili nasilenia na 10. Stosowała dostępne bez recepty leki przeciwbólowe, ale nie zmniejszały one natężenia bólu. Znaczącej ulgi nie przynosiły również niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) zlecone przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ani zabiegi fizjoterapeutyczne i blokady okołostawowe wykonywane przez ortopedę. Pacjentka oceniała dotychczasowe leczenie jako nieskuteczne.


Ryc. Skale oceny natężenia bólu. A – numeryczna (NRS), B – wzrokowa skala analogowa (VAS)

Komentarz

Ból definiuje się jako nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z aktualnym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek albo opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia.1 Ból ostry towarzyszy człowiekowi od najwcześniejszych lat i mimo że jest odczuciem nieprzyjemnym, spełnia funkcję ostrzegawczo-obronną. Może być sygnałem potencjalnego lub istniejącego zagrożenia, objawem choroby, a także naturalną konsekwencją urazu albo zabiegu operacyjnego. Ból przewlekły traci charakter ostrzegawczo-obronny, staje się chorobą samą w sobie i niesie cierpienie.2,3 Odczuwanie bólu, próg bólu i tolerancja na ból są indywidualnie zmienne i zależą od: czynników genetycznych, wieku, płci, stanu hormonalnego, czynników środowiskowych, kulturowych i socjalnych, poziomu stresu, rodzaju stymulacji bólowej oraz miejsca uszkodzenia.2
Ból zawsze jest odczuciem wielowymiarowym i subiektywnym. Nie ogranicza się ono tylko do fizjologicznego procesu przewodzenia impulsu nerwowego, ale obejmuje także emocje, cierpienie, postawę wobec bólu oraz jego ekspresję. Nie ma we współczesnej praktyce klinicznej badania laboratoryjnego ani obrazowego, które pozwoliłoby na stwierdzenie bólu i obiektywną ocenę jego natężenia, dlatego standardem pozostaje ocena subiektywna. Indywidualne odczuwanie bólu nie musi się wiązać z widocznym uszkodzeniem tkanek, nie musi też być proporcjonalne do stopnia uszkodzenia.
U osób cierpiących z powodu bólu ostrego (pooperacyjnego, pourazowego) obserwuje się charakterystyczne objawy związane z aktywacją układu współczulnego – przyspieszenie tętna i oddechu oraz wzrost ciśnienia tętniczego. Objawy takie nie występują w przypadku bólu przewlekłego, niezależnie od jego nasilenia.3
Kliniczną ocenę bólu powinien przeprowadzić każdy lekarz, ratownik medyczny i pielęgniarka, u których pacjent poszukuje pomocy; do nich również należy wdrożenie odpowiedniego postępowania przeciwbólowego.
Podstawowe narzędzia służące do rozpoznania i oceny bólu to:3
1) wywiad kliniczny
2) subiektywne skale natężenia bólu
3) badanie przedmiotowe
4) kwestionariusze.
Wywiad i subiektywne skale oceny bólu nadal są podstawowym standardem w klinicznej ocenie pacjenta z bólem, niezależnie od jego etiologii i rodzaju.
W przypadku chorych z bólem ostrym, na przykład kolkowym, charakterystyczny wywiad, ocena natężenia bólu oraz badanie przedmiotowe umożliwiają rozpoznanie choroby, wdrożenie leczenia przyczynowego oraz objawowego z zastosowaniem indywidualnie dobranych analgetyków, co zwykle pozwala na skuteczne uśmierzenie bólu. U chorych z bólem przewlekłym, na przykład w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów lub neuralgii popółpaścowej, w wywiadzie powinno się zebrać informacje o:2
1) aktualnym i maksymalnym natężeniu bólu
2) czasie trwania bólu i jego powtarzalności (stały, napadowy, nawracający)
3) czynnikach nasilających i zmniejszających ból
4) lokalizacji i promieniowaniu bólu (opis lub oznaczenie na diagramie z sylwetką ciała)
5) charakterze bólu (tępy, ostry, piekący, palący, kłujący, jak rażenie prądem)
6) wpływie bólu na podstawowe aspekty jakości życia (nastrój, sen, funkcjonowanie, praca zawodowa)
7) stosowanych lekach przeciwbólowych i innych metodach leczenia (np. fizjoterapia, blokady, akupunktura)
8) skuteczności stosowanego leczenia przeciwbólowego oraz objawach niepożądanych
9) innych objawach towarzyszących bólowi (np. przeczulica na dotyk, drętwienie).
Obecnie najczęściej stosowaną i najbardziej zrozumiałą dla większości pacjentów skalą natężenia bólu jest NRS (ryc. A). Jest ona łatwa w zastosowaniu, a zarazem – w porównaniu z innymi – bardzo czuła i miarodajna. Wyróżnia się w niej 11 stopni, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, a 10 – najsilniejszy wyobrażalny ból. NRS poleca się obecnie do stosowania w praktyce klinicznej zarówno do oceny bólu ostrego, jak i przewlekłego. Cyklicznie powtarzana ocena natężenia bólu w skali NRS umożliwia ocenę skuteczności leczenia przeciwbólowego. Ocena ta nie jest czasochłonna i może jej dokonać każdy pracownik ochrony zdrowia.2,3
Rzadziej stosowana wzrokowa skala analogowa (visual analogue scale – VAS; ryc. B) ma formę graficzno-opisową. Pacjent wskazuje natężenie bólu palcem lub suwakiem na skali w postaci 10-centymetrowej linijki, nadając mu – podobnie jak w NRS – wartość od 0 (bez bólu) do 10 (najsilniejszy wyobrażalny ból). 10–25% badanych w ten sposób ma jednak problemy z oceną bólu.2,3
U osób, które mają kłopoty z oceną bólu w skali NRS lub VAS, można zastosować 5-stopniową skalę słowną, z użyciem prostych określeń – bez bólu, ból słaby, umiarkowany, silny, nie do zniesienia.3
W ocenie natężenia bólu u dzieci i osób z ograniczonymi funkcjami poznawczymi można sięgnąć po skale obrazkowe (przedstawiające różne wyrazy twarzy), a u osób nieprzytomnych wykorzystać klasyfikacje oparte na zachowaniu (grymasy twarzy, ułożenie ciała). Jeśli chory nie jest w stanie sam ocenić bólu (np. chory z upośledzeniem umysłowym lub otępieniem), natężenie bólu może oceniać zespół sprawujący nad nim opiekę na podstawie jego zachowania (tzw. behawioralna ocena bólu).2,3
Natężenie bólu powinno się oceniać regularnie, w zależności od rodzaju bólu. W przypadku osób z bólem ostrym (pooperacyjny, pourazowy, kolkowy) ocenę taką powinno się powtarzać co najmniej 4 razy w ciągu doby, a w przypadku chorych hospitalizowanych z bólem przewlekłym – przynajmniej 2 razy w ciągu doby. Wynik należy każdorazowo odnotować w historii choroby, co pozwala również na monitorowanie skuteczności zastosowanego leczenia przeciwbólowego.3
Kolejnym elementem klinicznej oceny chorego z bólem jest badanie przedmiotowe. Przeprowadza się je zgodnie z ogólnie przyjętymi standardami ze szczególnym uwzględnieniem:3
1) podstawowego badania układu mięśniowo-szkieletowego (postawa ciała, zakres ruchomości stawów, badanie punktów tkliwych)
2) badania neurologicznego (ocena zaburzeń czucia, odruchy ścięgniste, siła mięśniowa)
3) oceny zachowań bólowych (grymasy, westchnienia, drażliwość, utykanie, unieruchomienie).

Opis przypadku cd.

W badaniu przedmiotowym u chorej stwierdzono niewielkie ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinkach szyjnym i lędźwiowym, punkty tkliwe w mięśniach grzbietu, okolicy stawów łokciowych i kolanowych oraz tkliwość w nadbrzuszu. Nie stwierdzono zaburzeń czucia powierzchniowego ani głębokiego. Kobieta, pomimo znacznego natężenia bólu (8–9 w NRS), spokojnie i logicznie odpowiadała na zadane pytania, nie zaobserwowano u niej także nasilonych zachowań bólowych.
Charakterystyczny wywiad wraz z badaniem przedmiotowym, w którym stwierdzono punkty tkliwe, umożliwił rozpoznanie u kobiety fibromialgii. Określony na podstawie aktualnych kryteriów ACR 20164 wskaźnik rozległości bólu (WPI) wynosił 8 (ból był występował w okolicy stawów łokciowych i kolanowych, symetrycznie w odcinku piersiowym i lędźwiowym grzbietu), a wskaźnik nasilenia objawów (SSS) wynosił 7 (występowały zaburzenia poznawcze, zaburzenia snu, depresja i ból głowy).

Komentarz

W wywiadzie u opisywanej chorej zwraca uwagę duże natężenie bólu (8–9 w NRS) przy braku zachowań bólowych. Sytuację taką można często obserwować u chorych z tzw. funkcjonalnymi zespołami bólowymi (np. atypowy ból twarzy, zespół jelita drażliwego, fibromialgia, nieswoisty ból krzyża). Przy niestwierdzeniu istotnych nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym tak wysoka punktacja w skali NRS może być dla niedoświadczonego lekarza myląca i prowadzić do bagatelizowania dolegliwości chorego albo do przypisania mu nerwicy lub innych zaburzeń psychicznych. Należy pamiętać, że ból jest zawsze taki, jakim go opisuje chory. Jeżeli zachowanie chorego jest w ocenie lekarza nieadekwatne do natężenia bólu, należy się zastanowić, czy istnieją jakiekolwiek czynniki psychologiczne i emocjonalne, które mogą nasilać ból (np. obniżony nastrój, trudna sytuacja rodzinna, stres lub zmęczenie). U wszystkich cierpiących z powodu bólu przewlekłego dochodzi także do pogorszenia jakości życia, dlatego zawsze zaleca się ocenę wpływu bólu na nastrój, sen, czynności dnia codziennego i pracę zawodową oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia, na przykład włączenie leków przeciwdepresyjnych albo poprawiających jakość snu.3 Z myślą o chorych z bólem przewlekłym opracowano skale wielowymiarowe w postaci kwestionariuszy (np. Fibromyalgia Survey Questionnaire, Oswestry Disability Index, Brief Pain Inventory), które służą do oceny nie tylko natężenia bólu, ale również jego wpływu na funkcjonowanie chorego, aktywność fizyczną, samopoczucie i jakość życia zależną od stanu zdrowia. Wypełnienie szczegółowych kwestionariuszy wymaga znacznie więcej czasu niż opisane wcześniej skale, dlatego stosuje się je w poradniach leczenia bólu u wybranych chorych. Zwykle są one dostosowane do określonego rodzaju bólu (np. bólu w narządzie ruchu), a zawarte w nich pytania są ściśle ukierunkowane na rozpoznanie lub wykluczenie wybranego zespołu bólowego.3

Opis przypadku cd.

U chorej zlecono wykonanie badań laboratoryjnych w celu wykluczenia chorób przebiegających pod maską fibromialgii: badanie morfologii krwi oraz oznaczenie w surowicy stężeń białka C-reaktywnego, wapnia i tyreotropiny oraz aktywności kinazy kreatynowej. Nie zaleca się w takich przypadkach badań obrazowych ani rutynowego oznaczania autoprzeciwciał.

Komentarz

Po wstępnym rozpoznaniu przyczyny bólu zawsze należy rozważyć, czy istnieją wskazania do wykonania badań laboratoryjnych i obrazowych, a następnie dostosować ich zakres do sytuacji klinicznej danego pacjenta. Służą one raczej wykluczeniu poważnej, potencjalnie odwracalnej choroby organicznej (np. złamanie osteoporotyczne) niż potwierdzeniu występowania bólu przewlekłego. Badania obrazowe pozwalają na identyfikację źródła bólu, ale w praktyce klinicznej nie obserwuje się na przykład korelacji pomiędzy ocenianym na RTG zaawansowaniem zmian zwyrodnieniowych a natężeniem bólu.3 Końcowym etapem klinicznej oceny bólu jest ustalenie rozpoznania zespołu bólowego i w miarę możliwości identyfikacja przyczyny bólu. Ocena czynników psychologicznych wpływających na natężenie bólu umożliwia także ustalenie wskazań do ewentualnej konsultacji psychologicznej. Nawet jeżeli nie uda się ustalić przyczyny dolegliwości bólowych, należy niezwłocznie wdrożyć zindywidualizowane leczenie przeciwbólowe, a następnie monitorować jego skuteczność. Rozpoczynając farmakoterapię, trzeba się kierować nie tylko natężeniem bólu, patomechanizmem danego zespołu bólowego, ale również indywidualnym uwarunkowaniami pacjenta (m.in. chorobami współistniejącymi, przyjmowaniem innych leków, uczuleniem).

Opis przypadku cd.

Chorej zlecono leczenie skojarzone – ćwiczenia aerobowe, balneoterapię oraz farmakoterapię (amitryptylina 25 mg na noc). Pomimo dużego nasilenia bólu nie zastosowano silnych analgetyków opioidowych, gdyż są one nieskuteczne w tym zespole bólowym. Zalecono wizytę kontrolną za miesiąc.

Komentarz

Obecnie w medycynie bólu zaleca się stosowanie farmakoterapii opartej na patomechanizmie powstawania bólu i natężeniu bólu. Ból silny może występować zarówno w chorobie zwyrodnieniowej stawów (ból receptorowy zapalny), w neuralgii popółpaścowej (ból neuropatyczny), jak i – jak w opisywanym przypadku – u osób z bólem funkcjonalnym (ból dysfunkcyjny). Natężenie bólu nie informuje więc o jego patomechanizmie. Jednocześnie należy pamiętać, że analgetyki nieopioidowe (paracetamol, NSLPZ) nie będą skuteczne w bólu o dużym natężeniu (>6–7 w NRS). Farmakoterapię trzeba więc dobrać indywidualnie do potrzeb danego pacjenta i do rodzaju zespołu bólowego.

Opis przypadku cd.

Kobieta zgłosiła się do poradni po miesiącu. Natężenie bólu w czasie wizyty oceniła na 6 w NRS, po wysiłku fizycznym ból się nasilał (ok. 7 w NRS). Ulgę w dolegliwościach oceniała jako małą. Poprawiły się jednak jakość snu i nastrój. Pojawiły się objawy niepożądane leczenia (zwroty głowy i senność), w ocenie chorej o akceptowalnie małym nasileniu. Zalecono kontynuację leczenia niefarmakologicznego, próbę zwiększenia dawki amitryptyliny do 50 mg na noc pod kontrolą objawów niepożądanych oraz konsultację psychologiczną w poradni leczenia bólu.

Komentarz

Skuteczność leczenia przeciwbólowego powinna być monitorowana. Na przykład u chorych z bólem ostrym należy każdorazowo odnotować w historii choroby stopień ulgi po podaniu analgetyku oraz ewentualne objawy niepożądane.
U chorych z bólem przewlekłym w trakcie wizyt kontrolnych powinno się uwzględnić:3
1) aktualne natężenie bólu
2) natężenie bólu w ciągu ostatniego tygodnia
3) ulgę w bólu osiągniętą w wyniku zastosowanego leczenia (w skali słownej: całkowita, umiarkowana, mała, brak ulgi w bólu)
4) stopień kontroli bólu między dawkami leku przeciwbólowego
5) działania niepożądane leków przeciwbólowych.
Zmniejszenie natężenia bólu ostrego i przewlekłego jest miarą skuteczności leczenia choroby – optymalne jest uzyskanie zmniejszenia bólu do 2–3 w NRS, zarówno w spoczynku, jak i w ruchu. U niektórych chorych zbyt duża dawka analgetyku (np. opioidowego) może oczywiście zmniejszyć natężenie bólu do 0, ale wówczas należy się liczyć z wystąpieniem objawów niepożądanych (np. senności, sedacji). W leczeniu bólu optymalnym wynikiem jest uzyskanie ulgi w bólu przy minimalnych, akceptowanych przez chorego objawach niepożądanych.
Szczególną sytuacją kliniczną jest ocena chorego z bólem neuropatycznym. W celu identyfikacji komponentu neuropatycznego proponuje się stosowanie prostego przesiewowego kwestionariusza DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions; tab.). Jeśli liczba odpowiedzi twierdzących jest większa niż 4 na 10, oznacza to, że ból ma charakter głównie neuropatyczny.5

Zapamiętaj

• Ocena natężenia bólu umożliwia:
– stwierdzenie obecności bólu jako objawu choroby (ostrej lub przewlekłej)
– podjęcie decyzji o konieczności dalszej diagnostyki przyczyny bólu (u chorego z bólem przewlekłym lub ostrym – gdy zachodzi zmiana charakteru bólu lub jego nagłe nasilenie albo gdy pojawia się nowy zespół bólowy).
• Do zastosowania odpowiedniego leczenia bólu niezbędna jest odpowiednia komunikacja pomiędzy lekarzem a pacjentem.
• Sposób leczenia bólu zależy od jego natężenia i patomechanizmu.
• Indywidualne dobranie rodzaju i siły analgetyku pozwala na utrzymanie korzystnego bilansu pomiędzy efektem przeciwbólowym a objawami niepożądanymi.
• Zmniejszenie natężenia bólu jest miarą skuteczności leczenia choroby – optymalne jest uzyskanie zmniejszenia bólu do poziomu 2–3 w skali numerycznej (NR S), zarówno w spoczynku, jak i w ruchu.
• Błędami popełnianymi w ocenie bólu są:
– brak regularnej oceny natężenia bólu
– brak czasu
– nadmierne skupianie się na samej chorobie będącej przyczyną bólu
– bagatelizowanie dolegliwości bólowych pacjenta lub brak wiary w ich prawdziwość.

Tabela. Kwestionariusz bólu neuropatycznego DN45
Pytanie Tak Nie
wywiad
Czy ból charakteryzuje się 1 lub kilkoma cechami podanymi poniżej?
1 pieczenie
2 bolesne uczucie zimna
3 wrażenie porażenia prądem
Czy ból wiąże się z 1 lub kilkoma objawami podanymi poniżej, występującymi na tym samym obszarze?
4 mrowienie
5 kłucie
6 drętwienie
7 swędzenie
badanie przedmiotowe
Czy ból jest zlokalizowany na obszarze, w którym badanie wykazuje?
8 osłabienie czucia dotyku
9 osłabienie czucia przy ukłuciu
Czy ból pojawia się lub ulega nasileniu pod wpływem
10 potarcia pędzelkiem

Zgodnie z nowelizacją Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta od maja 2017 roku „1. Pacjent ma prawo do leczenia bólu. 2. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany podejmować działania polegające na określeniu stopnia natężenia bólu, leczeniu bólu oraz monitorowaniu skuteczności tego leczenia” (art. 20a). Wszyscy lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni powinni więc posiadać podstawową wiedzę na temat klinicznej oceny bólu oraz podstawowych metod leczenia bólu ostrego i przewlekłego.

Piśmiennictwo:

1. Merskey H., Bogduk N.: Klasyfikacja bólu przewlekłego. Red. wyd. pol. J. Dobrogowski, J. Wordliczek, J. Bromboszcz, Kraków, Wyd. Rehabilitacja Medyczna, 1999
2. McMahon S.B., Koltzenburg M., Tracey I., Turk D.: Wall & Melzack’s Textbook of Pain, 6th Edition. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2013
3. Dobrogowski J., Przeklasa-Muszyńska A., Kołłątaj M.: Kliniczna ocena chorego z bólem. W: Leczenie bólu. Red. J. Wordliczek, J. Dobrogowski, Warszawa, Wyd. Lek. PZWL, 2017: 301–328
4. Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M.A. i wsp.: 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin. Arthritis. Rheum., 2016; 46: 319–329
5. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H. i wsp.: Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain, 2005; 114: 29–36

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat

Partnerem serwisu jest

Materiał sponsora