Zakres dokumentu
Zalecenia dla placówek i pracowników ochrony zdrowia na terenie Unii Europejskiej (UE) i Europejskiej Wspólnoty Gospodarczej (EWG) w zakresie działań w obszarze profilaktyki i kontroli zakażeń podejmowanych w ramach postępowania z osobami z podejrzeniem zakażenia lub potwierdzonym zakażeniem wirusem powodującym COVID-19 w placówkach ochrony zdrowia, w tym w zakładach opieki długoterminowej; oraz zalecenia dotyczące postępowania z próbkami w laboratoriach na terenie UE i EWG.
Niniejszy dokument stanowi aktualizację wytycznych ECDC z lutego 2020 roku pt. „Profilaktyka i kontrola zakażeń podczas opieki nad pacjentem zakażonym nowym koronawirusem (2019-nCoV) w placówkach ochrony zdrowia” [1]. Aktualizacja ma na celu uzupełnienie informacji na temat ewentualnych ograniczeń w dostępie do środków ochrony indywidualnej (ŚOI), materiałów do higieny rąk, a także środków czystości w placówkach ochrony zdrowia na terenie państw UE i EWG oraz w Zjednoczonym Królestwie.
Grupa docelowa
Dyrektorzy szpitali, dyrektorzy zakładów opieki długoterminowej i lekarze pracujący na terenie UE i EWG oraz w Zjednoczonym Królestwie.
Wprowadzenie
31 grudnia 2019 roku w miejscowości Wuhan (prowincja Hubei) w Chinach pojawił się klaster zapalenia płuc o nieznanej etiologii. 9 stycznia 2020 roku chińskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CCDC) uznało za przyczynę zakażeń nowy koronawirus z kladu filogenetycznego SARS-CoV. Obecnie chorobę wywołaną przez ten patogen określa się oficjalnie mianem COVID-19. Jej objawy kliniczne mogą być bardzo zróżnicowane: od przebiegu bezobjawowego po ciężkie zapalenie płuc z zespołem ostrej niewydolności oddechowej, wstrząs septyczny i niewydolność wielonarządową, które mogą prowadzić do zgonu. Analizy przypadków pokazują, że u 80% osób COVID-19 przebiega łagodnie (tj. bez zapalenia płuc lub z łagodnym zapaleniem płuc). Większość pacjentów wraca do zdrowia, 14% przechodzi chorobę ciężej, a u 6% przebieg jest krytyczny i chorzy wymagają specjalistycznej opieki lekarskiej, w tym wentylacji mechanicznej [2]. W większości przypadków najcięższy przebieg i zgony obserwuje się wśród osób starszych oraz obciążonych przewlekłymi schorzeniami. Ponadto u starszych pacjentów rośnie ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych w związku z COVID-19, takich jak potrzeba specjalistycznej opieki szpitalnej czy śmierć [3]. Osoby przebywające w zakładach opieki długoterminowej są zasadniczo bardziej podatne na zakażenie niż ogólna populacja [10]. Ponieważ COVID-19 wywołuje nowo zidentyfikowany wirus, nie są dostępne zwalczające go leki ani uodparniające na niego szczepienia. Zakłada się również, że populacja nie jest na niego odporna [3].
Uważa się, że koronawirusy przenoszą się między ludźmi głównie drogą kropelkową, wziewną lub przez błony śluzowe. Możliwa jest również transmisja poprzez kontakt z przedmiotami skażonymi materiałem biologicznym oraz wdychanie aerozoli powstałych podczas procedur medycznych. Wirus SARS-CoV-2 jest wykrywany w próbkach pobieranych z dróg oddechowych, stolca i krwi. [4]. Największe ryzyko przeniesienia zakażenia w placówkach ochrony zdrowia występuje w przypadku niestosowania standardowych środków ostrożności oraz niewdrożenia podstawowych działań z zakresu profilaktyki i kontroli zakażeń dróg oddechowych, a także w trakcie sprawowania opieki nad pacjentem, u którego jeszcze nie potwierdzono zakażenia wirusem wywołującym COVID-19. Chociaż do głównych dróg transmisji wirusa nie zalicza się drogi powietrznej, zaleca się ostrożność z uwagi na potencjalną transmisję przez aerozole [5,6].
Więcej ogólnych informacji na temat choroby można znaleźć online (ECDC [7], WHO [8]) oraz w dokumencie ECDC zatytułowanym „Szybka ocena ryzyka” [3].
Placówki ochrony zdrowia
Kolejne sekcje dokumentu zawierają szczegółowy opis środków technicznych oraz zasobów, jakie powinny stosować placówki ochrony zdrowia (w tym zakłady opieki długoterminowej) i laboratoria na terenie UE i EWG celem ograniczenia ryzyka transmisji wirusa powodującego COVID-19. Podstawą przedstawionego opisu są przejściowe wytyczne WHO i organizacji krajowych oraz opinie ekspertów [9,11,12,15,29].
Ogólne działania służące profilaktyce i kontroli zakażeń
Osoby zgłaszające złe samopoczucie z objawami ze strony układu oddechowego należy zachęcać do kontaktu telefonicznego/internetowego z placówką medyczną lub skorzystania z porady telemedycznej.
Triaż, pierwszy kontakt i badanie pacjenta (opieka podstawowa i pomoc w stanach nagłych)
- Personel świadczący pomoc w stanach nagłych i w ramach podstawowej opieki medycznej, w tym lekarze, personel pielęgniarski oraz pracownicy administracyjni mający kontakt z pacjentami, winien posiadać wiedzę na temat: a) aktualnej sytuacji epidemiologicznej COVID-19 w kraju i na świecie; b) znanych czynników ryzyka zakażenia; c) objawów klinicznych COVID-19; d) zalecanych środków zapobiegawczych i kontrolnych, w tym działań, o których mowa w niniejszym dokumencie; e) procedur zgłaszania przypadków osób poddanych nadzorowi oraz osób z prawdopodobnym/potwierdzonym zakażeniem i ich przekazywania między placówkami.
- Należy ocenić dostępność odpowiednich środków ochrony indywidualnej dla całego personelu placówki, pozwalających na wdrożenie standardowych środków bezpieczeństwa, środków ostrożności w miejscach sprawowania opieki nad pacjentem oraz środków ochrony dróg oddechowych.
- W miarę możliwości należy przeprowadzać triaż telefoniczny/telemedyczny/online, aby ograniczyć kontakt osób z objawami COVID-19 z placówką ochrony zdrowia.
- Placówka ochrony zdrowia powinna przeprowadzić badanie pacjenta, umożliwiające ocenę prawdopodobieństwa zakażenia wirusem wywołującym COVID-19, w tym ocenić jego objawy kliniczne, a także przeprowadzić z nim wywiad kliniczny i epidemiologiczny oraz prześledzić historię jego podróży. Celem tych działań winna być szybka ocena ryzyka zakażenia w oparciu o objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz informacje o przebytych zabiegach związanych z prawdopodobieństwem powstania zakaźnych kropli oddechowych i aerozoli. Oceny należy dokonać w oparciu o najnowsze definicje przypadków [13].
- Niezbędna jest znajomość wymogów dotyczących badań i definicji przypadków [13] na potrzeby nadzoru sanitarno-epidemiologicznego.
- Należy przeprowadzać indywidualne oceny ryzyka dla każdego przypadku i podczas zabiegów korzystać ze środków ochrony indywidualnej. Mając na względzie obecny stan wiedzy na temat przenoszenia wirusa powodującego COVID-19, w którym kluczową rolę zdaje się odgrywać droga kropelkowa (chociaż na tym etapie nie można wykluczyć transmisji powietrznej), a także możliwy deficyt środków ochrony indywidualnej w placówkach ochrony zdrowia w miarę wzrostu liczby pacjentów z COVID-19 [14], dopuszcza się możliwość dostosowania sposobu korzystania z proponowanych ŚOI chroniących przed transmisją kropelkową, kontaktową i powietrzną (rękawiczki, gogle, fartuch, maski z filtrem FFP2/FFP3) do potrzeb na podstawie oceny klinicznej osób z podejrzeniem COVID-19, w następujący sposób:
– Osoby wykonujące zawody medyczne i dokonujące wstępnej oceny pacjenta bez bezpośredniego kontaktu z nim: pacjent powinien mieć na twarzy maskę chirurgiczną i zachować co najmniej metrowy odstęp od personelu. W miarę możliwości można stosować fizyczne bariery, takie jak szklane lub plastikowe szyby, które pozwolą uniknąć bezpośredniego kontaktu z pacjentem oraz zachować bezpieczną odległość; w takim przypadku nie ma konieczności korzystania ze środków ochrony indywidualnej [15].
– Jeżeli placówka dysponuje maskami chirurgicznymi, pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego (np. kaszlących) należy wyposażyć w taką maskę.
– Pracownicy ochrony zdrowia wykonujący procedury medyczne związane z powstawaniem aerozoli, np. pobierający wymazy [16], powinni być wyposażeni w proponowane ŚOI chroniące przed transmisją drogą kropelkową, kontaktową i powietrzną (rękawiczki, gogle, fartuchy, maski z filtrem FFP2/FFP3) [17].
– W razie wyczerpania zapasów masek z filtrem FFP2/FFP3, pracownicy ochrony zdrowia wykonujący procedury medyczne wymagające bezpośredniego kontaktu z osobami z podejrzeniem zakażenia lub potwierdzonym zakażeniem (podczas których nie dochodzi do produkcji aerozoli), oprócz rękawiczek, gogli i fartuchów mogą rozważyć stosowanie masek z najwyższym dostępnym filtrem, np. masek chirurgicznych. - Aby w jak największym stopniu wykorzystać ŚOI w przypadku ich niedostatecznej ilości, należy przydzielić personel do określonych procedur i wyznaczyć do tego celu odrębne pomieszczenia. Przykładowo, należy wskazać pomieszczenie, w którym wyznaczony personel będzie pobierał wymazy. Personel medyczny może korzystać z tej samej maski podczas pobierania wymazów od wielu pacjentów. O ile producent wyraźnie nie wskazał inaczej, jedną maskę – pod warunkiem, że nie jest uszkodzona lub zabrudzona – można nosić bez zdejmowania przez maksymalnie 4 godziny [15].
- Osoby z podejrzeniem COVID-19 należy odizolować lub przynajmniej oddzielić od innych pacjentów i przeprowadzić dla nich instruktaż dotyczący noszenia masek i mycia rąk. W miarę możliwości takim osobom należy udostępnić oddzielne węzły sanitarne. Należy ograniczyć do minimum kontakty osób z podejrzeniem COVID-19 z innymi osobami.
- Każdy przypadek należy zgłosić odpowiednim służbom, np. miejscowym organom zdrowia publicznego, korzystając z numeru alarmowego dostępnego 24/7. Dodatkowo należy zapewnić badania diagnostyczne a także, w przypadku gdy wstępna ocena sugeruje zasadność takiego działania (np. pacjent wykazuje objawy wskazujące na podwyższone ryzyko przeniesienia zakażenia), w bezpieczny sposób przewieźć pacjenta do wyznaczonej jednostki opieki krótkoterminowej celem wykonania diagnostyki.
Transport pacjenta
- Należy opracować plan gotowości w zakresie transportu medycznego osób z podejrzeniem zakażenia lub potwierdzonym zakażeniem wirusem wywołującym COVID-19, uwzględniający dostępność czasową i zasięg geograficzny odpowiednio przeszkolonego personelu i sprzętu.
- Personel medyczny przewożący karetką osobę z podejrzeniem zakażenia lub potwierdzonym zakażeniem wirusem wywołującym COVID-19 powinien być wyposażony w ŚOI, przeprowadzić dekontaminację pojazdu po zrealizowaniu transportu oraz w bezpieczny, zgodny z procedurami sposób zagospodarować odpady.
– Informacje na temat ŚOI stosowanych przez personel medyczny realizujący transport pacjenta znajdują się w sekcji powyżej. W przypadku niedostatecznych zapasów masek z filtrem i niskiego ryzyka produkcji aerozolu, procedury są takie same, jak w przypadku pierwszego kontaktu z pacjentem (maska chirurgiczna, rękawiczki, gogle i fartuch).
– Jeżeli placówka dysponuje maskami chirurgicznymi, pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego (np. kaszlących) należy wyposażyć w taką maskę.
– Osoby siedzące z przodu karetki, w tym kierowca, nie mogą mieć kontaktu z pacjentem (minimalna odległość: 1 m). Jeżeli nie ma przegrody pomiędzy przednią i tylną częścią pojazdu, należy rozważyć stosowanie masek chirurgicznych [15].
Szpitale
Działania administracyjne
- Należy wyznaczyć wśród personelu osobę, która będzie kierowała działaniami z zakresu profilaktyki i kontroli zakażeń oraz zapewnienia gotowości na przyjęcie pacjentów chorych na COVID-19. Osoba taka odpowiada za szkolenie personelu. Należy poważnie rozważyć przeprowadzenie szkoleń z zakresu profilaktyki i kontroli zakażeń dla całego personelu, nie tylko medycznego.
- Aby zapewnić ciągłość opieki nad pacjentami, w miarę możliwości należy przeszkolić osoby, których pomoc może być niezbędna na kolejnych etapach, np. personelu agencyjnego, studentów medycyny/pielęgniarstwa, oraz emerytowanych pracowników ochrony zdrowia.
- Należy się upewnić, że wszystkie osoby przebywające w placówce, również pacjenci oraz odwiedzający, znają zasady higieny rąk i dróg oddechowych, w tym etykietę kaszlu.
- Należy powołać szpitalny komitet ds. zapewnienia gotowości do opieki nad pacjentami chorymi na COVID-19 i odpowiedniego reagowania w tym zakresie (lub wykorzystać istniejący komitet ds. zarządzania w sytuacjach nadzwyczajnych), złożony z przedstawicieli wszystkich oddziałów klinicznych oraz pomocniczych i kadry kierowniczej wyższego szczebla. Lokalne placówki ochrony zdrowia powinny ze sobą współpracować. Dotyczy to sąsiadujących szpitali, miejscowych instytucji zdrowia publicznego oraz centrów zarządzania kryzysowego. Współpracujące placówki powinny wdrożyć wspólny system planowania ogólnego i na szczeblu lokalnym [18].
- Celem zapewnienia gotowości na duży napływ pacjentów w stanie krytycznym należy wskazać sale, do których tacy pacjenci będą trafiać. Przykładowo, należy oszacować, które niepilne wizyty oraz badania diagnostyczne można przenieść lub odwołać oraz które pilne badania diagnostyczne oraz zabiegi chirurgiczne można przenieść do placówek ambulatoryjnych, przesunąć na późniejszy termin lub odwołać [19,20].
- Należy wydzielić dodatkowe pomieszczenia, które można wykorzystać do przeprowadzania badań diagnostycznych i leczenia pacjentów chorych na COVID-19.
- Szpitale powinny sporządzić plany dotyczące maksymalnej liczby pacjentów, jaką są w stanie przyjąć, a także oszacować zapotrzebowanie na łóżka, urządzenia do terapii oddechowej, ŚOI, personel oraz usługi diagnostyczne, w tym również wydajność laboratoriów i dostępność leków.
- Należy zapewnić terminową realizację badań wirusologicznych zgodnie z algorytmem diagnostyki laboratoryjnej COVID-19 („Diagnostyka laboratoryjna COVID-19, choroby wywołanej przez wirus SARS-CoV-2 u osób z podejrzeniem zakażenia” [21]).
- Szpitale powinny znać minimalne wymogi dla poszczególnych oddziałów w zakresie postępowania z pacjentami, u których potwierdzono COVID-19: dostępność separatek z węzłem sanitarnym, odpowiednio przeszkolonego personelu zapewniającego bezpieczeństwo badań diagnostycznych i opieki nad pacjentem chorym na COVID-19, dostępność odpowiednich środków ochrony indywidualnej i wyrobów do higieny rąk, odpowiednie wsparcie laboratoryjne, zasady sprzątania i gospodarowania odpadami (zob. podrozdział „Utrzymywanie czystości i gospodarowanie odpadami” poniżej).
- Zdecydowanie zaleca się przeprowadzanie zabiegów związanych z wytwarzaniem aerozoli w separatkach z powietrzem z ujemnym ciśnieniem (zob. również podrozdział „Postępowanie z pacjentem” poniżej).
Postępowanie z pacjentem
- Pacjentów z potwierdzonym zakażeniem, którzy wymagają hospitalizacji, należy umieszczać w separatkach wyposażonych w węzeł sanitarny. Zaleca się, aby pacjentów – szczególnie tych wymagających procedur powodujących powstawanie aerozoli – w miarę możliwości umieszczać w salach jednoosobowych spełniających wymogi dot. zapewnienia ochrony przed transmisją powietrzną, z powietrzem z ujemnym ciśnieniem i śluzą.
- Szpitale powinny rozważyć kohortowanie pacjentów chorych na COVID-19, ponieważ umieszczanie ich w separatkach lub odpowiednio przygotowanych salach jednoosobowych z powietrzem z ujemnym ciśnieniem i śluzami może nie być możliwe w przypadku dużego wzrostu liczby zakażonych. Pozwoli to także oszczędniej gospodarować ŚOI.
- W razie dużej liczby przypadków COVID-19, przeznaczenie całych części budynku wyłącznie do ich leczenia może zmniejszyć potencjalne ryzyko przenoszenia zakażenia na osoby zdrowe.
- Pracownicy ochrony zdrowia mający styczność z potwierdzonym przypadkiem lub osobą z podejrzeniem COVID-19 powinni być wyposażeni w następujące ŚOI zapobiegające transmisji zakażenia przez kontakt oraz drogą kropelkową i powietrzną: maski z filtrami FFP2 i FFP3 (wcześniej należy sprawdzić ich przyleganie do twarzy), osłonę oczu (tj. gogle, przyłbicę), nieprzemakalny fartuch z długim rękawem oraz rękawiczki [17].
- Aby zmaksymalizować wykorzystanie środków ochrony indywidualnej w razie ich niedostatecznej ilości, dopuszcza się stosowanie przez personel medyczny tych samych masek podczas opieki nad wieloma pacjentami z takim samym rozpoznaniem, bez ich zdejmowania, jednak pod warunkiem, że maski nie są uszkodzone, zabrudzone lub skażone. Takie podejście pozwoli ograniczyć ilość zużywanych zapasów. Należy rozważyć stosowanie tych samych masek z filtrem podczas kontaktu z większą liczbą pacjentów, pamiętając, że maski tego typu można nosić maksymalnie przez 4 godziny, pod warunkiem, że nie są w międzyczasie zdejmowane, lub że producent nie wskazał inaczej [15].
- Maski medyczne (chirurgiczne) zapewniają ochronę przede wszystkim przed kroplami oddechowymi. Ich stosowanie jest zalecane w przypadku niskiego stanu masek z filtrem, po uprzedniej ocenie każdego przypadku. Nie ma konieczności sprawdzania przylegania masek chirurgicznych do twarzy [17].
- Do zabiegów związanych z powstawaniem aerozoli zalicza się np. intubację dotchawiczą, odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych, bronchoskopię czy indukcję plwociny. Wykonywanie takich zabiegów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przenoszenia koronawirusów i w związku z tym wymaga stosowania środków ochronnych [10]. W przypadku niskiej dostępności masek z filtrem należy je zabezpieczyć przede wszystkim na ten cel. Zabiegi związane z powstawaniem aerozoli należy przeprowadzać w separatkach z powietrzem z ujemnym ciśnieniem. Liczba osób przebywających w pomieszczeniu, w którym wykonywana jest procedura medyczna związana z powstawaniem aerozoli, powinna być ograniczona do minimum. Wszystkie te osoby powinny być wyposażone w przylegającą do twarzy maskę z filtrem FFP3, osłonę oczu, nieprzemakalny fartuch z długim rękawem oraz rękawiczki [22]. Pobieranie wymazów również można zaliczyć do zabiegów związanych z powstawaniem aerozoli [16].
- Pracownicy ochrony zdrowia powinni bezwzględnie przestrzegać procedur dotyczących odpowiedniej kolejności zakładania i zdejmowania środków ochrony indywidualnej [17]. Aby zminimalizować ryzyko przypadkowego skażenia, w zakładaniu i zdejmowaniu ŚOI może pomóc osoba asystująca.
- Po zdjęciu ŚOI należy niezwłocznie umyć ręce.
- Należy zapewnić odpowiednie przeszkolenie osób wyznaczonych do opieki nad pacjentami chorymi na COVID-19 z zasad stosowania ŚOI. Przed przydzieleniem personelu do opieki nad pacjentem chorym na COVID-19 należy przeprowadzić kontrolę jakości na podstawie odpowiednich systemów. Na przykład, aby mieć pewność, że personel potrafi prawidłowo korzystać z ŚOI, szpitale mogą wymagać od nich przedłożenia dokumentów potwierdzających udział w szkoleniu.
- Personel sprawujący opiekę nad pacjentami chorymi na COVID-19 powinien być obserwowany pod kątem rozwoju objawów. Należy mu również zapewnić wsparcie w ramach medycyny pracy. Szpitale powinny prowadzić rejestr personelu sprawującego opiekę nad pacjentami z potwierdzonym zakażeniem wirusem powodującym COVID-19. Taki personel, jak również personel, który był narażony na kontakt z zakażonymi przed wdrożeniem środków kontroli zakażeń, powinien przez 14 dni od ostatniego narażenia na kontakt z osobą z potwierdzonym zakażeniem mierzyć temperaturę i obserwować się pod kątem objawów ze strony układu oddechowego, a w razie złego samopoczucia poddać się badaniu i kwarantannie.
- Stanowczo zaleca się stosowanie sprzętu przypisanego do danego pacjenta (np. rękawów, ciśnieniomierzy, termometrów) lub jednorazowego.
- Odwiedziny u pacjentów chorych na COVID-19 należy ograniczyć do niezbędnego minimum. Odwiedzającym powinno się zapewnić takie same ŚOI, jakie stosuje personel medyczny podczas kontaktu z pacjentem, czyli rękawiczki, gogle, fartuch i maskę chirurgiczną. W przypadku deficytu ŚOI, wyposażenie odwiedzających utrzymujących przez cały czas odległość ?1 metr od pacjenta może ograniczać się do maski chirurgicznej [15].
- Należy stanowczo odradzać kontakt fizyczny odwiedzających z pacjentami.
- W miarę możliwości należy prowadzić rejestr odwiedzających dla celów monitorowania osób, które miały kontakt z zakażonymi wirusem powodującym COVID-19. Osoby odwiedzające pacjentów z potwierdzonym zakażeniem powinny się obserwować pod kątem ewentualnych objawów COVID-19 przez 14 dni od takich odwiedzin, jeżeli nie jest możliwe ich tymczasowe aktywne monitorowanie (np. przez kontakt telefoniczny co kilka dni).
- Okres zakaźności w przypadku COVID-19 nie jest obecnie znany. Obecność wirusa powodującego COVID-19 można wykryć w materiale pobranym z górnych dróg oddechowych na 1-2 dni przed wystąpieniem objawów i przez kolejne 7-12 dni w przypadkach o umiarkowanym przebiegu, a w ciężkich przypadkach do 2 tygodni. RNA wirusa wykrywa się w kale ≤30% pacjentów przez okres 4-5 tygodni od 5 dnia od wystąpienia objawów. Pacjenci z potwierdzonym zakażeniem wirusem wywołującym COVID-19 powinni przebywać w izolacji aż do ustąpienia objawów klinicznych choroby. O ile pozwalają na to możliwości diagnostyczne, zaleca się badanie pacjentów bezobjawowych zwalnianych z kwarantanny. Jeżeli takie możliwości są ograniczone, badanie osób, u których rozwinęły się objawy powinno mieć pierwszeństwo przed badaniem pacjentów bezobjawowych zwalnianych z kwarantanny [23].
Utrzymywanie czystości i gospodarowanie odpadami
- Personel świadczący usługi sprzątania i gospodarowania odpadami powinien być wyposażony w odpowiednie ŚOI. W przypadku deficytu masek z filtrem, oprócz rękawiczek, gogli i fartuchów można stosować maski chirurgiczne. Ponadto należy rozważyć stosowanie wytrzymałych rękawiczek i obuwia [15].
- Zaleca się regularne sprzątanie i dezynfekcję pomieszczeń, a w szczególności często dotykanych powierzchni w salach pacjentów, z użyciem szpitalnych środków do dezynfekcji o działaniu wirusobójczym. W razie deficytu szpitalnych środków dezynfekujących, do dekontaminacji można wykorzystać roztwór podchlorynu sodu o stężeniu 0,1% (w przypadku zastosowania wybielacza do użytku domowego o stężeniu 5%, należy go rozcieńczyć z wodą w stosunku 1:50). Dezynfekcję przeprowadza się po sprzątaniu z użyciem obojętnego detergentu, choć brak jest danych, które potwierdzałyby skuteczność takiej procedury względem wirusa SARS-CoV-2 [24]. Powierzchnie, które mogą ulec zniszczeniu przez podchloryn sodu, można czyścić stosując obojętny detergent, a następnie 70% roztwór etanolu.
- Odpadami należy gospodarować zgodnie z procedurami dla zakaźnych odpadów medycznych kategorii B (UN3291) [25] oraz przepisami dla placówek ochrony zdrowia i przepisami lokalnymi.
Badania laboratoryjne
- Wszystkie próbki pobrane do analizy laboratoryjnej należy traktować jako potencjalnie zakaźne. Personel medyczny pobierający i transportujący próbki powinien ściśle przestrzegać standardowych zasad ostrożności, aby zminimalizować ryzyko kontaktu z patogenami. Wytyczne WHO (w formie aide-memoire) dotyczące standardowych środków ostrożności w ochronie zdrowia są dostępne online [26].
- Laboratoria powinny postępować zgodnie z wytycznymi Europejskiego Komitetu Normalizacyjnego, tj. porozumienia CWA15793 w sprawie bezpieczeństwa biologicznego w laboratoriach [27], oraz WHO („Badania laboratoryjne służące wykrywaniu wirusa wywołującego COVID-19 u pacjentów z podejrzeniem zakażenia”) [21].
Postępowanie ze zwłokami
- Szpitale powinny być przygotowane na wzrost liczby zgonów.
- Z uwagi na możliwość przetrwania wirusa na powierzchniach (w tym na ciałach) przez kilka dni [28], należy unikać kontaktu ze zwłokami bez odpowiednich ŚOI.
- W przypadku konieczności przeprowadzenia sekcji zwłok, należy ograniczyć procedury związane z produkcją aerozoli. Tam, gdzie istnieje ryzyko powstania aerozoli, należy stosować odpowiednie ŚOI.
Zakłady opieki długoterminowej
Dyrektorzy zakładów opieki długoterminowej i osoby podejmujące decyzje zarządcze powinni wdrożyć podstawowe zasady zapewnienia gotowości na napływ pacjentów chorych na COVID-19 przedstawione poniżej, a także rozważyć dodatkowe działania z zakresu profilaktyki i kontroli zakażeń w zakładach opieki długoterminowej, w których znajdują się osoby z podejrzeniem zakażenia lub potwierdzonym zakażeniem wirusem powodującym COVID-19.
Podstawowe zasady profilaktyki i kontroli zakażeń
Środki administracyjne
- Przy wszystkich wejściach należy umieścić informacje z listą objawów, które mogą wskazywać na COVID-19 (gorączka, kaszel, duszność) [29] oraz ostrzeżeniem, by osoby, które zauważą u siebie którykolwiek z nich, nie wchodziły do placówki.
- Wszystkie osoby przebywające w zakładzie opieki długoterminowej i wchodzące na jej teren powinny przestrzegać zasad prawidłowej higieny rąk, tj. używać mydła i wody lub środków myjących na bazie alkoholu.
- Nowych/wracających pensjonariuszy należy zbadać pod kątem objawów, które mogą wskazywać na COVID-19. Względem osób wykazujących objawy należy wdrożyć odpowiednie środki profilaktyki i kontroli zakażeń (zob. „Postępowanie z pensjonariuszami” poniżej).
- Członkowie personelu, którzy zauważyli u siebie objawy wskazujące na COVID-19, powinni zostać w domu i zadzwonić pod wyznaczony numer telefonu lub do wskazanego punktu kontaktowego na terenie zakładu, informując o zaobserwowanych objawach.
- Pensjonariuszom należy zalecić, by w miarę możliwości ograniczyli korzystanie ze środków transportu, w których może dochodzić do bliskiego kontaktu dużej liczby osób, i rozważyli ograniczenie do minimum swojego udziału w wydarzeniach publicznych, w których uczestnictwo nie jest niezbędne.
- Pensjonariuszom należy ponadto uświadomić, że rezygnując z wyjazdu na tereny, na których wykryto przypadki COVID-19, ograniczają liczbę kontaktów będących potencjalnym źródłem infekcji.
- Należy rozważyć ograniczenie innych niż konieczne odwiedzin/wizyt w zakładach opieki długoterminowej.
- W każdej placówce należy wyznaczyć osobę (np. ordynatora/oddziałową), która będzie kierować działaniami służącymi zapewnieniu gotowości do opieki nad pacjentami chorymi na COVID-19 i zapewni odpowiednie reagowanie w tym zakresie. Taka osoba powinna:
– znać krajowe/regionalne wytyczne dotyczące gotowości i wymogi zgłaszania pensjonariuszy z objawami, które mogą wskazywać na COVID-19;
– znać preferowane minimalne wymogi dotyczące postępowania w przypadku pensjonariuszy wykazujących objawy, które mogą wskazywać na COVID-19, takie jak umieszczanie ich w jednoosobowych salach z oddzielną toaletą, przeszkolenie personelu w zakresie prawidłowej higieny rąk, stosowanie ŚOI, dostępność odpowiednich ŚOI/środków do higieny rąk czy procedury utrzymywania czystości i gospodarowania odpadami;
– odpowiadać za zapewnienie przeszkolenia całego personelu z zasad profilaktyki i kontroli zakażeń oraz prawidłowej higieny rąk;
– zapewnić odpowiednią liczbę stanowisk do mycia rąk w budynku;
– aktualizować plany ciągłości działania placówki na wypadek zachorowania lub kwarantanny członków personelu;
– monitorować informacje z lokalnych i państwowych instytucji zdrowia publicznego celem poznania sytuacji związanej z COVID-19 w ich społeczności. - Należy wyznaczyć osobę do kontaktu (w przypadku profilaktyki i kontroli zakażeń np. pielęgniarkę), która będzie odpowiadać za przeszkolenie (w tym z zakresu higieny rąk i standardowych środków ostrożności) wszystkich osób pracujących w zakładzie opieki długoterminowej, łącznie z personelem medycznym.
- Jeżeli jest taka możliwość, należy rozważyć wyznaczenie konkretnych członków personelu do opieki nad pensjonariuszami z podejrzeniem COVID-19 lub potwierdzoną chorobą, celem ograniczenia prawdopodobieństwa przeniesienia zakażenia na zdrowe osoby.
- Należy nawiązać kontakt ze specjalistami ds. zdrowia publicznego i kontroli zakażeń z zewnątrz (np. organami samorządowymi i/lub szpitalami), którzy mogliby udzielić dodatkowych wskazówek w tym zakresie. Zaleca się, by zakłady opieki długoterminowej skorzystały z pomocy takich osób szacując zapotrzebowanie na ŚOI i wyroby pokrewne.
- Należy zapewnić przeszkolenie całego personelu w zakresie profilaktyki i kontroli zakażeń. Cały personel zakładu opieki długoterminowej powinien przestrzegać rygorystycznych zasad higieny rąk, zgodnie z wytycznymi WHO dotyczącymi higieny rąk w placówkach ambulatoryjnych, w ramach opieki domowej oraz w zakładach opieki długoterminowej [30].
- Należy się upewnić, że wszystkie osoby przebywające w placówce znają zasady higieny rąk i dróg oddechowych, w tym etykietę kaszlu [29].
- W miarę możliwości należy umieścić preparat do higieny rąk na bazie alkoholu w pokoju każdego pensjonariusza, zarówno w środku jak i na zewnątrz, oraz we wszystkich pomieszczeniach wspólnych [29]. W przypadku deficytu takich preparatów, należy zapewnić ich dostępność przede wszystkim w miejscach świadczenia opieki nad pacjentami.
- Należy zapewnić dostępność dozowników mydła i papierowych ręczników [29]. W przypadku braku ręczników papierowych należy korzystać z czystych ręczników tekstylnych, wymienianych po zmoczeniu [31].
Postępowanie z pensjonariuszami zakładów opieki długoterminowej wykazującymi objawy COVID-19
- Jeśli pensjonariusz zakładu opieki długoterminowej wykazuje objawy kliniczne COVID-19, które wskazują na konieczność hospitalizacji, przed zorganizowaniem przeniesienia takiego pacjenta należy w miarę możliwości skontaktować się ze szpitalem. Jeśli natychmiastowa hospitalizacja nie jest konieczna, należy skontaktować się z władzami/służbami odpowiedzialnymi za zdrowie publiczne. Takie postępowanie jest bardziej pożądane niż przewiezienie pensjonariusza do przychodni lub szpitala celem wykonania badań.
- Pacjentów z objawami COVID-19 należy przenosić do sal jednoosobowych z osobną toaletą. W przypadku niedostępności sal wyposażonych w toaletę należy zapewnić toaletę przenośną.
- Pensjonariusze z objawami ze strony układu oddechowego nie powinni przemieszczać się w obrębie budynku. Należy ich umieścić z dala od powierzchni wspólnych, w odległości co najmniej 1 metra od innych pensjonariuszy. Wszystkie transfery pacjentów w obrębie zakładu winny odbywać się ustaloną wcześniej drogą, aby zminimalizować ryzyko rozsiewania zakażenia. Podczas transportu w obrębie budynku pensjonariusz powinien być wyposażony w maskę na twarz (pod warunkiem, że ją dobrze toleruje).
- Należy informować cały personel zakładu o pacjentach, którzy wykazują objawy charakterystyczne dla COVID-19, lub u których potwierdzono chorobę.
- Jeśli to stosowne, należy rozważyć umieszczenie informacji o środkach ostrożności służących profilaktyce i kontroli zakażeń na wszystkich drzwiach pomieszczeń, w których znajdują się osoby z objawami, a w szczególności z podejrzeniem COVID-19 lub potwierdzoną chorobą.
- W miarę możliwości należy stosować sprzęt przypisany do danego pacjenta (np. rękawy ciśnieniomierzy, termometry) lub jednorazowy.
- Pracownicy ochrony zdrowia mający kontakt z pensjonariuszami z zakażeniem dróg oddechowych powinni być wyposażeni w ŚOI: osłonę oczu (tj. gogle lub przyłbicę), nieprzemakalny fartuch z długim rękawem i rękawiczki [17]. W trakcie opieki nad pacjentami z objawami ze strony układu oddechowego zaleca się stosowanie masek na twarz (masek chirurgicznych).
- Pracownicy ochrony zdrowia powinni bezwzględnie przestrzegać procedur dotyczących odpowiedniej kolejności zakładania i zdejmowania środków ochrony indywidualnej [17]. Aby zminimalizować ryzyko przypadkowego skażenia, w zakładaniu i zdejmowaniu ŚOI może pomóc osoba asystująca.
- Po zdjęciu ŚOI należy niezwłocznie umyć ręce.
- Jeśli jest taka możliwość, w trakcie procedur związanych z wytwarzaniem aerozoli, np. prowokujących kaszel lub powstawanie plwociny, powinny być stosowane maski z filtrem FFP2/3 [32].
Utrzymywanie czystości i gospodarowanie odpadami
- Zaleca się regularne sprzątanie i dezynfekcję pomieszczeń. Sprzątając powierzchnie wspólne w zakładzie opieki długoterminowej (meble i często dotykane powierzchnie) personel sprzątający powinien stosować szpitalne środki do dezynfekcji o działaniu wirusobójczym. W razie deficytu szpitalnych środków dezynfekujących, do dekontaminacji można wykorzystać roztwór podchlorynu sodu o stężeniu 0,1% (w przypadku zastosowania wybielacza do użytku domowego o stężeniu 5%, należy go rozcieńczyć z wodą w stosunku 1:50). Dezynfekcję przeprowadza się po sprzątaniu z użyciem obojętnego detergentu, choć brak jest danych, które potwierdzałyby skuteczność takiej procedury względem wirusa SARS-CoV-2 [24]. Powierzchnie, które mogą ulec zniszczeniu przez podchloryn sodu, można czyścić stosując obojętny detergent, a następnie 70% roztwór etanolu.
- Odpadami należy gospodarować zgodnie z procedurami dla zakaźnych odpadów medycznych kategorii B (UN3291) [25] oraz przepisami dla placówek ochrony zdrowia i przepisami lokalnymi.
