Zainteresowanie azytromycyną w leczeniu zakażenia SARS-CoV-2 rozbudziła niedawna publikacja badaczy z Francji,1 dotycząca oceny skuteczności leczenia skojarzonego hydroksychlorochiną z azytromycyną chorych na COVID-19. Nadzieje na oczekiwany sukces poszukiwań skutecznej terapii przyczynowej COVID-19 dodatkowo wzrosły po komentarzu współautora artykułu, profesora Didiera Raoult z Méditerranée Infection University Hospital Institute, który ogłosił „spektakularne zmniejszenie liczby dodatnich przypadków” jeszcze przed oficjalną publikacją wyników badania. Temperatura międzynarodowej dyskusji wzrosła po opublikowaniu przez prezydenta USA, Donalda Trumpa, entuzjastycznego wpisu na Twitterze, w którym określił terapię tymi dwoma lekami jako „największy przełom” w historii medycyny, pomimo iż towarzyszący mu na wcześniejszej konferencji prasowej prof. Antony Fauci - dyrektor amerykańskich National Institutes of Health - starał się usilnie gasić jego przedwczesny entuzjazm. Nie bez powodu, szeroko komentowana publikacja jest bowiem obarczona bardzo wieloma mankamentami metodologicznymi, które powodują, że jakość uzyskanych danych jest bardzo niska, a badanie właściwie nie spełnia nawet minimum kryteriów wiarygodnej oceny metody leczenia.
Do badania zakwalifikowano 42 pacjentów z potwierdzonym laboratoryjnie (RT-PCR) zakażeniem SARS-CoV-2 o różnym obrazie klinicznym (zakażenie bezobjawowe, objawy zapalenia górnych dróg oddechowych, zapalenie płuc), głównie dorosłych, wymagających leczenia lub izolacji w szpitalu.1 Efekty stosowania hydroksychlorochiny w monoterapii (200 mg p.o. 3 x/d przez 10 dni; 20 dorosłych chorych) lub w skojarzeniu z azytromycyną (6 dorosłych chorych) oceniono porównując grupę 26 pacjentów hospitalizowanych w Méditerranée Infection University Hospital Institute, z grupą kontrolną 16 osób zakażonych wirusem SARS-CoV-2 z Marsylii i kilku innych ośrodków w południowej Francji. Do grupy kontrolnej zakwalifikowano m.in. 4 dzieci z zakażeniem bezobjawowym. Autorzy oparli ocenę skuteczności na zastępczym punkcie końcowym eliminacji zakażenia SARS-CoV-2 w 6. dni obserwacji, który zdefiniowali jako ujemny wynik badania molekularnego (RT PCR) hodowli materiału pobieranego metodą wymazu z nosowej części gardła. Decyzję o rozpoczęciu leczenia hydroksychlorochiną lub azytromycyną podejmowali poszczególni lekarze indywidualnie, na podstawie klinicznej oceny pacjentów (można przypuszczać, że kierowano się ciężkością objawów, ale nie określono jednolitych kryteriów). U wszystkich pacjentów otrzymujących leczenie skojarzone oceniano codziennie EKG z uwagi na ryzyko wydłużenia odstępu QT, grożącego groźnymi powikłaniami leczenia.
Po 6 dniach leczenia w grupie otrzymujących hydroksychlorochinę w monoterapii (14 pacjentów) odsetek zakażonych zmniejszył się do około 43%, zakażenia nie stwierdzono u żadnego chorego w grupie terapii skojarzonej z azytromycyną, podczas gdy w grupie kontrolnej (16 pacjentów) potwierdzono je u 87,5% badanych.
Jakie wątpliwości budzi francuska publikacja? Badanie objęło bardzo małą grupę pacjentów (azytromycynę otrzymało tylko 6 chorych!), nie przeprowadzono randomizacji, a o przydziale do poszczególnych grup decydowali arbitralnie lekarze na podstawie niejednolitych, subiektywnych ocen. W rezultacie otrzymano bardzo nierównomierny i nielosowy rozkład znanych (a tym samym prawdopodobnie także nieznanych) czynników rokowniczych w 3 badanych grupach (m.in. wiek, obraz kliniczny zakażenia, czas od pojawienia się objawów do kwalifikacji do badania; tab.), który utrudnia ocenę, czy i w jakim stopniu zaobserwowane efekty były rzeczywiście wynikiem zastosowanego leczenia. Badanie przeprowadzono metodą próby otwartej. Autorzy nie podali żadnych dodatkowych danych o efektach klinicznych ocenianej terapii, a kryterium wirusologiczne (eliminacja zakażenia) stanowił zastępczy punkt końcowy, który nie świadczy automatycznie o ustąpieniu objawów klinicznych i powikłań.2,3 Dotychczasowe publikacje wskazują ponadto, że obecność SARS-CoV-2 w górnych drogach oddechowych może się utrzymywać z różnym nasileniem przez średnio 20 dni (maks. 37 dni) i nie jest ciągła, dlatego 6 dni obserwacji wydaje się zbyt krótkim okresem na wiarygodną ocenę eliminacji zakażenia.2,3,4
