Jak cytować: Rymer W., Wroczyńska A.: COVID-19 – co nowego. Med. Prakt., 2020; 5: 136–145
Skróty: ALT – aminotransferaza alaninowa, ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, AST – aminotransferaza asparaginianowa, CDC (Centers for Disease Control and Prevention) – (amerykańskie) Centra Kontroli i Prewencji Chorób, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) – pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa, FDA ([U.S.] Food and Drug Administration) – (amerykańska) Agencja ds. Żywności i Leków, IL-6 – interleukina 6, LDH – dehydrogenaza mleczanowa, MERS (Middle East respiratory syndrome) – bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej, MERS-CoV – koronawirus wywołujący MERS, MEWS (modified early warning score) – zmodyfikowana skala wczesnego ostrzegania, OIT – oddział intensywnej terapii, PEEP (positive end-expiratory pressure) – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, RT-PCR (reverse transcription–polymerase chain reaction) – reakcja odwrotnej transkrypcji i reakcja łańcuchowa polimerazy, RTG – radiogram, SARS-CoV-2 – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, SpO2 – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone pulsoksymetrem, TK – tomografia komputerowa, USG – ultrasonografia
Jakie są aktualne polskie zalecenia dotyczące zakażenia SARS-CoV-2?
24 kwietnia br. ukazały się „Polskie zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne oraz organizacyjne w zakresie opieki nad osobami zakażonymi lub narażonymi na zakażenie SARS-CoV-2”,1 opracowane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji na zlecenie Ministra Zdrowia. Dokument ten składa się z dwóch części: pierwsza zawiera zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne, a druga – informacje o ochronie personelu medycznego i organizacji pracy. Zalecenia dotyczące leczenia COVID-19 przedstawiamy w zestawieniu z aktualnymi wytycznymi National Institutes of Health w suplemencie do niniejszego numeru „Medycyny Praktycznej”, poniżej podajemy natomiast główne zalecenia dotyczące diagnostyki zakażenia SARS-CoV-2, badań obrazowych u chorych z COVID-19 oraz wskazań do hospitalizacji z uwzględnieniem zaleceń diagnostycznych i monitorowania klinicznego w zależności od stopnia ciężkości choroby.1. Zalecenia dotyczące diagnostyki zakażenia SARS-CoV-2
Złotym standardem pozostają testy wykrywające geny wirusa. Podstawową techniką wykorzystywaną do rozpoznania zakażenia SARS-CoV-2 jest RT-PCR. Szybkie testy molekularne, wykrywające RNA wirusa, oparte na technologiach kasetowych, można wykonywać w przypadkach pilnych. Eksperci zalecili, aby w sytuacji ograniczonej dostępności badań molekularnych priorytetowo traktować próbki pobrane:
1) od pacjentów z niewydolnością oddechową lub z dynamicznym pogorszeniem stanu klinicznego;
2) w stanach nagłych związanych i niezwiązanych z COVID-19;
3) od personelu medycznego pracującego z pacjentami z rozpoznaniem lub podejrzeniem COVID-19.
Czułość badania molekularnego zależy od: fazy zakażenia (największy ładunek wirusa w drogach oddechowych obserwuje się od 4. do 10. doby od wystąpienia objawów), rodzaju pobranego materiału, sposobu jego pobrania i transportu.
Materiałami zalecanymi do diagnostyki SARS-CoV-2 są:
1) wymazy z części nosowej gardła, wymazy z gardła (z części ustnej gardła) i błony śluzowej nosa pobierane jednocześnie;
2) plwocina nieindukowana (tylko u chorych z kaszlem i spontanicznym odkrztuszaniem), aspiraty tchawicze lub popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe.
Obecnie w Polsce warunkiem potwierdzenia zakażenia SARS-CoV-2 jest wykrycie ≥2 genów wirusa. Wykrycie tylko 1 genu pozwala na stwierdzenie przypadku prawdopodobnego i wymaga weryfikacji laboratoryjnej. Wynik dodatni potwierdza zakażenie, wynik niejednoznaczny nie wyklucza zakażenia i badanie powinno się powtórzyć po 24–48 godzinach. Pojedynczy ujemny wynik nie wyklucza zakażenia, zwłaszcza w razie występowania objawów klinicznych odpowiadających COVID-19 lub po bliskim kontakcie z osobą zakażoną SARS-CoV-2. W przypadku pacjenta hospitalizowanego, u którego w pierwszym badaniu molekularnym otrzymano wynik ujemny, badanie należy powtórzyć, jeśli istnieje duże prawdopodobieństwo zakażenia SARS-CoV-2 lub objawy ze strony układu oddechowego się nasiliły, a także wtedy, gdy pacjent wymaga intubacji i będzie możliwość pobrania materiału z dolnych dróg oddechowych.
Obecnie nie zaleca się stosowania tzw. szybkich testów kasetkowych wykrywających białka wirusa, ponieważ nie zostały jeszcze zwalidowane klinicznie. Głównym wskazaniem do wykonania badania wykrywającego przeciwciała przeciwko SARS-CoV-2 jest prowadzenie dochodzeń epidemiologicznych i diagnostyki retrospektywnej zakażeń tym wirusem. Materiałem do badań serologicznych jest surowica lub osocze. Oznaczenia można wykonywać odpowiednio walidowanymi testami immunochemicznymi o wysokiej czułości i swoistości diagnostycznej (ELISA lub modyfikacje tej metody). Przynajmniej jeden antygen użyty w teście powinien pochodzić z białka S wirusa. Choć na rynku są dostępne testy wykrywające przeciwciała w różnych klasach, nie ma danych pozwalających na ocenę przydatności klinicznej wykrywania przeciwciał w klasach IgM i IgA. Nie zaleca się stosowania jakościowych (tzw. szybkich) testów kasetkowych (immunochromatograficznych) do czasu oceny ich wiarygodności diagnostycznej.
Badania serologiczne należy traktować jako uzupełnienie badań molekularnych, a nie jako podstawę rozpoznawania zakażenia. Badania serologiczne tzw. surowic parzystych mogą natomiast służyć do identyfikacji osób z zakażeniem bezobjawowym oraz do oceny po ekspozycji na zakażenie. Wymagane jest wykonanie 2 badań w odstępie ?2 tygodni. Wykrycie przeciwciał IgG anty-SARS-CoV-2, w skojarzeniu z ujemnym wynikiem badania molekularnego, może być podstawą do orzeczenia o przebyciu zakażenia.
2. Monitorowanie wirusologiczne
U pacjentów z rozpoznanym zakażeniem SARS-CoV-2 pierwsze badanie kontrolne (test molekularny) należy wykonać po upływie ≥14 dni od uzyskania wyniku dodatniego poprzedniego badania. W razie dodatniego wyniku badania kontrolnego należy je powtórzyć po 7 dniach, a w przypadku wyniku ujemnego – po ≥24 godzinach. Jeśli się uzyska 2 wyniki ujemne w odstępie ≥24 godzin, można przyjąć, że z dużym prawdopodobieństwem doszło do eliminacji wirusa z dróg oddechowych.
U pracowników medycznych narażonych na SARS-CoV-2, u których nie występują żadne objawy świadczące o zakażeniu, dopuszcza się wykonanie badania molekularnego po ≥7 dniach od kontaktu. Jeśli wynik tego badania jest ujemny, można rozważyć dopuszczenie pracownika do pracy. Nie zwalnia to jednak z konieczności dalszej obserwacji jego stanu zdrowia i pomiarów temperatury ciała.
3. Badania obrazowe
U pacjentów z COVID-19 do obrazowania zmian w płucach wykorzystuje się: radiogram (RTG), tomografię komputerową (TK) oraz ultrasonografię (USG). U osób z bezobjawowym lub skąpoobjawowym przebiegiem zakażenia badania obrazowe nie są konieczne. Jeśli występują objawy sugerujące zapalenie płuc, RTG klatki piersiowej można wykonać jako badanie pierwszego rzutu, natomiast kontrolne RTG zleca się jedynie w razie konieczności oceny postępu choroby, jeśli wynik badania może mieć wpływ na dalsze postępowanie. U chorych w stanie ciężkim, szczególnie wentylowanych mechanicznie, zaleca się wykonanie RTG przyłóżkowego. Aby ograniczyć do niezbędnego minimum transportowanie pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 w obrębie szpitala (i tym samym zmniejszyć ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa), zaleca się korzystanie z jezdnych aparatów RTG znajdujących się na oddziale, na którym przebywają chorzy na COVID-19.
TK cechuje się wysoką czułością w wykrywaniu zmian śródmiąższowych w 2. i 3. stadium choroby, a także w ocenie ich progresji. Obraz TK w połączeniu z całościową oceną kliniczną może być pomocny w ustaleniu wstępnego rozpoznania COVID-19, ale wymaga ono potwierdzenia dodatnim wynikiem testu RT-PCR ze względu na małą swoistość TK. Ponadto TK wraz z oceną wskaźników wymiany gazowej ma wartość prognostyczną u pacjentów z COVID-19. Przed podjęciem decyzji o wykonaniu TK należy jednak rozważyć nie tylko potencjalne korzyści z jego wykonania, ale także związane z nim niedogodności, w tym konieczność zabezpieczenia drogi transportu pacjenta i dekontaminację aparatu TK. Badanie TK klatki piersiowej jest wskazane u pacjentów, u których się podejrzewa zatorowość płucną, współistnienie innych chorób lub powikłań (ropniaka lub ropnia płuc).
Zalecaną techniką jest TK wysokiej rozdzielczości. Standardowo u chorych z podejrzeniem lub rozpoznaniem COVID-19 wykonuje się badanie bez podania środka kontrastującego. Badanie z użyciem środka kontrastującego zaleca się jedynie w razie podejrzenia współistnienia innych chorób, w tym zatorowości płucnej.
Do diagnostyki COVID-19 można również wykorzystać USG płuc i opłucnej , wykonywaną przez osoby mające odpowiednie doświadczenie w tym zakresie. Badanie to jest przydatne do segregacji (triażu) pacjentów z COVID-19, monitorowania przebiegu choroby, a także do podejmowania decyzji o zastosowaniu wentylacji w pozycji odwróconej (na brzuchu), do ustalenia wartości dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP) i w monitorowaniu płynoterapii.
4. Wskazania do hospitalizacji, zalecenia diagnostyczne i dotyczące monitorowania klinicznego w zależności od stopnia ciężkości choroby Do oceny stopnia ciężkości COVID-19 eksperci AOTMiT przyjęli zmodyfikowaną skalę wczesnego ostrzegania (MEWS [p. MEWS – zmodyfikowana skala wczesnego ostrzegania]).
Wyróżniono też 4 stopnie zaawansowania choroby, na których podstawie ustalono wskazania do poszerzenia diagnostyki i wskazań do hospitalizacji.
Stopień 1: przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy – osoby bez objawów lub z łagodnymi dolegliwościami, stabilne klinicznie, wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone pulsoksymetrem (SpO2) >94%. W ramach diagnostyki zaleca się wykonanie testu w kierunku grypy. Badania obrazowe ani biochemiczne nie są konieczne, jednak w razie utrzymującego się kaszlu lub objawów wskazujących na zapalenie płuc zaleca się wykonanie RTG lub TK klatki piersiowej. Chory nie wymaga hospitalizacji; 2 razy dziennie należy ocenić jego stan ogólny oraz wykonać pomiary temperatury ciała, tętna i ciśnienia krwi.
Stopień 2: przebieg objawowy z klinicznymi i radiologicznymi cechami zapalenia płuc, ale bez cech niewydolności oddechowej, <3 pkt w skali MEWS, SpO2 >90–92%. U tych chorych należy wykonać badania w kierunku grypy i/lub innych patogenów powodujących zakażenia układu oddechowego. W razie utrzymującej się gorączki (>38°C) zaleca się również wykonanie posiewów krwi. Badania laboratoryjne obejmują: badanie morfologii z obrazem odsetkowym leukocytów i liczbą płytek krwi oraz oznaczenia białka C-reaktywnego (CRP), prokalcytoniny, glukozy, kreatyniny, bilirubiny, ALT, LDH, INR, dimeru D i troponiny sercowej. Należy też rozważyć oznaczenie stężenia interleukiny 6 (IL-6). Wskazane jest wykonanie badania obrazowego (p. wyżej). Chorzy wymagają hospitalizacji ze względu na ryzyko progresji choroby. 2–3 razy na dobę należy monitorować: temperaturę ciała, ciśnienie tętnicze, tętno, liczbę oddechów oraz SpO2 (za pomocą pulsoksymetru). W 5.–7. dobie od wystąpienia objawów, a także w przypadku nagłego pogorszenia stanu klinicznego należy dodatkowo wykonać gazometrię krwi tętniczej i ocenić równowagę kwasowo-zasadową.
Stopień 3: chorzy z ciężkim zapaleniem płuc z niewydolnością oddechową, 3–4 punkty w skali MEWS, bez objawów zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), wstrząsu septycznego, niewydolności wielonarządowej i zaburzeń świadomości. Oprócz badań wymienionych w opisie stopnia 2. należy wykonać gazometrię krwi tętniczej z oceną równowagi kwasowo-zasadowej oraz oznaczenia IL-6, ferrytyny, AST, amylazy, albuminy, mleczanu oraz BNP lub NT-proBNP. Chorzy wymagają ścisłego monitorowania klinicznego i oceny parametrów życiowych (temperatura ciała, ciśnienie tętnicze, tętno, liczba oddechów, skala Glasgow, SpO2). W razie podejrzenia ostrej niewydolności serca wskazane jest wykonanie echokardiografii. W zależności od obrazu klinicznego wskazane jest pogłębienie diagnostyki (np. w kierunku zakażenia HIV). Pacjent powinien zostać skonsultowany przez specjalistę intensywnej terapii. Stopień 4: chorzy z ARDS lub niewydolnością wielonarządową, >4 pkt w skali MEWS. Zalecane badania diagnostyczne jak w stopniu 3. Chorzy wymagają leczenia na oddziale intensywnej terapii.
