Tłumaczyli: Magdalena Rot, dr n. med. Piotr Gajewski
Jak cytować: Leczenie COVID-19 – wytyczne National Institutes of Health (USA). Med. Prakt., 2020; 5: (w druku)
Skróty: ACE2 – konwertaza angiotensyny typu 2, ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitors) – inhibitory konwertazy angiotensyny, ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists, ARB (angiotensin II receptor blockers) – antagoniści receptora angiotensyny, ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, BAL (bronchoalveolar lavage) – płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, CRP (C-reactive protein) – białko C-reaktywne, EAP (expanded access program) – program rozszerzonego dostępu, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) – pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa, EKG – elektrokardiogram, EUA (emergency use authorizations) – zezwolenie na użycie (leku) w sytuacji wyjątkowej, EIND (emergency investigational new drug) – zezwolenie na użycie nowego leku eksperymentalnego w sytuacji wyjątkowej, FDA ([U.S.] Food and Drug Administration) – (amerykańska) Agencja ds. Żywności i Leków, FiO2 – zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej, GKS – glikokortykosteroid(y), HAP (hospital-acquired pneumonia) – szpitalne zapalenie płuc, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) – wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa, IL-6 – interleukina 6, MERS (Middle East respiratory syndrome) – bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej, NIPPV (non-invasive positive-pressure ventilation) – nieinwazyjna wentylacja mechaniczna z dodatnim ciśnieniem, NMBA (neuromuscular blocking agent) – lek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, OIT – oddział intensywnej terapii, PaO2 – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej, PAPR (powered air-purifying respirator) – aparat oddechowy z oczyszczaniem powietrza, PEEP (positive end-expiratory pressure) – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, PEP (post-exposure prophylaxis) – profilaktyka poekspozycyjna, PPE (personal protective equipment) – środki ochrony indywidualnej, PPV (pulse pressure variation) – zmienność ciśnienia tętna, PrEP (pre-exposure prophylaxis) – profilaktyka przedekspozycyjna, RT-PCR (reverse transcription-polymerase chain reaction) – reakcja odwrotnej transkrypcji i reakcja łańcuchowa polimerazy, RTG – radiogram, SaO2 – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej, SARS (severe acute respiratory syndrome) – zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, ScvO2 (central venous oxygen saturation) – wysycenie tlenem krwi w żyle głównej górnej, SSC – Surviving Sepsis Campaign, SVV (stroke volume variation) – zmienność objętości wyrzutowej serca, tc. – (ukończony) tydzień ciąży, TK – tomografia komputerowa, VAP (ventilator-associated pneumonia) – zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną, VT (tidal volume) – objętość oddechowa
Wprowadzenie
Niniejsze wytyczne zostały opracowane w celu
dostarczenia pracownikom medycznym informacji
dotyczących opieki nad chorymi na COVID-19. Z uwagi na to, że informacje kliniczne na temat
optymalnego postępowania w COVID-19 szybko
się zmieniają, wytyczne będą podlegać częstym
aktualizacjom, w miarę publikowania nowych danych i innych oficjalnych informacji.
Podstawą zaleceń przedstawionych w niniejszych
wytycznych są dane naukowe i opinie ekspertów.
Każdemu zaleceniu towarzyszy podwójne
oznaczenie – litera (A, B lub C) wskazuje na jego
siłę, cyfra rzymska (I, II, III) na jakość danych,
na których zostało oparte (p. tab. 1).
Tabela 1. Klasyfikacja zaleceń | |
---|---|
Siła zalecenia | Jakość danych |
A – zalecenie silne
B – zalecenie umiarkowane C – zalecenie opcjonalne | I – ≥1 badanie kliniczne z randomizacją, z klinicznym
i/lub zwalidowanymi laboratoryjnymi punktami końcowymi
II – ≥1 dobrze zaprojektowane badanie kliniczne bez randomizacji lub kohortowe badanie obserwacyjne III – opinia ekspertów |
Skład Panelu Ekspertów
Członkowie Panelu Ekspertów (dalej: Panel) opracowującego
wytyczne leczenia COVID-19 zostali
powołani przez jego przewodniczących na podstawie
doświadczenia klinicznego i wiedzy w zakresie
opieki nad pacjentami, nauk translacyjnych oraz
klinicznych i/lub opracowywania wytycznych leczenia. W skład Panelu wchodzą przedstawiciele
agencji rządowych, organizacji ochrony zdrowia,
organizacji akademickich oraz medycznych towarzystw
naukowych. Agencje rządowe i medyczne
towarzystwa naukowe reprezentowane w Panelu
to: American College of Chest Physicians, American
College of Emergency Physicians, American
Thoracic Society, Biomedical Advanced Research
and Development Authority, Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), Department of
Defense, Department of Veterans Affairs, Food
and Drug Administration, Infectious Diseases
Society of America, National Institutes of Health,
Pediatric Infectious Diseases Society, Society of
Critical Care Medicine, Society of Infectious Diseases Pharmacists.
Udział przedstawicieli medycznych towarzystw
naukowych nie oznacza, że towarzystwa, które
reprezentują, zaakceptowały cały dokument.
Imiona i nazwiska, afiliacje oraz informacje
dotyczące konfliktu interesów członków Panelu,
członków z urzędu oraz personelu pomocniczego
podano na końcu dokumentu.
Metodologia wytycznych
Każdą część wytycznych opracowała grupa robocza
składająca się z członków Panelu posiadających
specjalistyczną wiedzę w danej dziedzinie.
Obowiązkiem każdej grupy roboczej było znalezienie
odpowiednich informacji i opublikowanych
danych naukowych oraz ich całościowy przegląd
systematyczny. Grupy robocze będą proponowały
aktualizacje wytycznych na podstawie najnowszych
opublikowanych danych naukowych i pojawiających
się informacji klinicznych.
Każda część wytycznych została zrecenzowana i w razie potrzeby zmodyfikowana, a także poddana
pod głosowanie całego Panelu. Włączenie
zalecenia do wytycznych wymagało uzyskania
większości głosów. Członkowie Panelu są zobowiązani
zachować w tajemnicy wszystkie rozważania w ramach Panelu oraz nieopublikowane dane analizowane w procesie opracowywania wytycznych.
Metodyka syntezy danych i formułowania zaleceń
Grupy robocze przeprowadzają krytyczną weryfikację i syntezę dostępnych danych i na tej
podstawie formułują zalecenia. Analiza obejmuje w szczególności następujące aspekty danych: rodzaj
badania (np. seria przypadków, prospektywne
badanie kohortowe, badanie z randomizacją),
jakość oraz odpowiedniość stosowanych metod,
liczbę uczestników i wielkość efektów. Przy każdym
zaleceniu podano jego siłę oraz jakość danych,
na których zostało oparte, według klasyfikacji podanej w tabeli 1.
Należy podkreślić, że opracowując wytyczne,
Panel w dużej mierze opierał się na doświadczeniu z innymi chorobami, uzupełnionym o rosnące
osobiste doświadczenie kliniczne z COVID-19,
oraz na szybko przyrastającym piśmiennictwie
naukowym poświęconym COVID-19. Jeśli Panel
uznał za ważne informacje opublikowane w innych
wytycznych, włączył je za zgodą autorów do niniejszego dokumentu.
Rozwój wiedzy na temat leczenia COVID-19
Aktualnie nie ma leków na COVID-19 zatwierdzonych
przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA). Niemniej jednak na świecie
jest prowadzonych kilkaset badań klinicznych
nad zastosowaniem w COVID-19 różnych leków
zatwierdzonych do leczenia innych chorób oraz
licznych nowych cząsteczek. Informacje o tych badaniach są dostępne na stronie ClinicalTrials.gov.
Ponadto lekarze mogą przepisywać chorym leki
eksperymentalne lub zarejestrowane w innych
wskazaniach dzięki takim mechanizmom, jak:
zezwolenie na użycie (leku) w sytuacji wyjątkowej
(EUA), zezwolenie na użycie nowego leku eksperymentalnego w sytuacji wyjątkowej (EIND), użycie
ze względów humanitarnych (compassionate use [stosowanie leku niezarejestrowanego u ciężko chorych, gdy nie ma innej metody leczenia – przyp. tłum.]), programy rozszerzonego dostępu (EAP [stosowanie leku jeszcze niezarejestrowanego poza badaniami klinicznymi – przyp. tłum.]) czy stosowanie
poza wskazaniami rejestracyjnymi (off label).
Z tego względu Panel zaleca, aby w miarę
możliwości oceniać leki obiecujące, ale niezarejestrowane lub niedopuszczone do stosowania w COVID-19 w ramach dobrze zaprojektowanych
badań klinicznych z grupą kontrolną. Dotyczy to również leków zarejestrowanych lub dopuszczonych
do stosowania w innych wskazaniach. Panel
ma świadomość nie tylko krytycznego znaczenia
badań klinicznych w dostarczaniu danych, które
pozwolą odpowiedzieć na pytania dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności potencjalnych metod
leczenia COVID-19, ale także tego, że wielu pacjentów i lekarzy nie ma do tych metod dostępu, a mimo to szuka wskazówek, czy je stosować.
Na koniec należy podkreślić, że zalecenia dotyczące
leczenia zawarte w tych wytycznych nie
mają charakteru obligatoryjnego. Ostateczną decyzję,
jak postąpić, podejmują wspólnie pacjent i jego lekarz.
COVID-19 – informacje ogólne
Epidemiologia
Od czasu pierwszych zachorowań, odnotowanych w styczniu 2020 roku w Chinach, epidemia rozszerzyła
się na cały świat, stając się pandemią. W dniu 19 kwietnia 2020 roku liczba przypadków
COVID-19, czyli choroby wywołanej przez
koronawirusa zespołu ciężkiej ostrej niewydolności
oddechowej 2 (SARS-CoV-2), przekroczyła
2,4 mln, a ponad 165 000 chorych zmarło. Przypadki
COVID-19 odnotowano w ponad 180 krajach, w tym we wszystkich 50 stanach Stanów Zjednoczonych.1,2
Na zakażenie SARS-CoV-2 i ciężki przebieg
choroby narażone są osoby w każdym wieku, ale
prawdopodobieństwo zgonu jest największe u osób
≥65. roku życia i pensjonariuszy placówek opieki
długoterminowej.
Drugą grupę największego ryzyka zachorowania
na COVID-19 stanowią osoby w każdym wieku z określonymi chorobami współistniejącymi,
zwłaszcza niekontrolowanymi, takimi jak: nadciśnienie
tętnicze, choroba sercowo-naczyniowa,
cukrzyca, przewlekła choroba układu oddechowego,
nowotwór złośliwy, choroba nerek i otyłość.
3-7
Obraz kliniczny
Okres wylęgania COVID-19 określa się na ≤14 dni
od chwili narażenia na zakażenie, a mediana wynosi
4–5 dni.4,8,9 Spektrum obrazu klinicznego jest szerokie: od bezobjawowego zakażenia po ciężkie
zapalenie płuc z zespołem ostrej niewydolności
oddechowej (ARDS) i zgon. Wśród 72 314 chorych
na COVID-19 w Chinach u 81% przebieg choroby
był łagodny, u 14% ciężki, a u 5% krytyczny.10 W Stanach Zjednoczonych w grupie 1482 hospitalizowanych chorych z potwierdzonym COVID-19
najczęstszymi pierwszymi objawami były kaszel
(86%), gorączka lub dreszcze (85%), duszność
(80%), biegunka (27%) i nudności (24%).7 Inne zgłaszane objawy to m.in. odkrztuszanie plwociny, ból głowy, zawroty głowy, wyciek wydzieliny z nosa, utrata powonienia, zaburzenia smaku, ból gardła, ból brzucha, utrata łaknienia i wymioty.
W badaniach laboratoryjnych u chorych
na COVID-19 zwykle stwierdza się leukopenię z limfopenią. Inne spotykane nieprawidłowości
to zwiększona aktywność aminotransferaz i dehydrogenazy mleczanowej oraz zwiększone stężenia
białka C-reaktywnego, dimeru D i ferrytyny.
Na radiogramach (RTG) klatki piersiowej
stwierdza się różne nieprawidłowości, ale typowo
są to obustronne wieloogniskowe zacienienia. W tomografii komputerowej (TK) zmiany także są
zróżnicowane, a typowy obraz obejmuje obustronne
obwodowe zacienienia typu mlecznego szkła; w miarę rozwoju choroby powstają obszary zagęszczeń.
11 Badania obrazowe mogą ujawniać nieprawidłowości
nie tylko w początkowym stadium choroby,
ale także u chorych bezobjawowych.11
Rozpoznanie zakażenia SARS-CoV-2
W idealnych warunkach badaniu diagnostycznemu
należałoby poddać wszystkich pacjentów z objawami wskazującymi na COVID-19, osoby
po kontakcie o dużym ryzyku zakażenia oraz te,
które prawdopodobnie będą wielokrotnie narażane
na zakażenie, czyli pracowników służby zdrowia i służb pierwszej pomocy. (...)
W Stanach Zjednoczonych CDC zalecają, by w celu wykrycia SARS-CoV-2 pobierać materiał
do badania z części nosowej gardła. Akceptowalne
może być pobieranie wymazów z jamy nosowej
lub z części ustnej gardła.12 Badanie materiału z dolnych dróg oddechowych częściej daje wynik
dodatni niż badanie próbek z górnych dróg oddechowych,
lecz często rezygnuje się z ich pobrania z uwagi na ryzyko transmisji wirusa w aerozolu
wytworzonym podczas tej procedury.
Podstawą wprowadzonych najpierw testów
diagnostycznych w kierunku SARS-CoV-2 jest
metoda odwrotnej transkrypcji i łańcuchowej reakcji
polimerazy (RT-PCR). Następnie opracowano
testy oparte na innych metodach. FDA dopuściła
do użytku ponad 20 testów diagnostycznych w kierunku
zakażenia SARS-CoV-2 w ramach procedury
EUA.13 W toku są badania porównujące te testy.
Zależnie od dostępności testów diagnostycznych w kierunku SARS-CoV-2 CDC opracowały
następujące priorytety, które będą okresowo
aktualizowane:14
1) priorytet 1 – badanie w celu zmniejszenia ryzyka
zakażeń szpitalnych i utrzymania wydolności
systemu opieki zdrowotnej
a) pacjenci hospitalizowani
b) pracownicy służby zdrowia z objawami
2) priorytet 2 – badanie w celu szybkiej identyfikacji i segregacji osób, u których ryzyko powikłań
zakażenia jest największe
a) pensjonariusze placówek opieki długoterminowej z objawami (wskazującymi na
COVID-19)
b) osoby w wieku ≥65 lat z objawami
c) osoby z chorobami współistniejącymi i objawami
d) pracownicy służb pierwszej pomocy (personel pogotowia ratunkowego, strażacy, policjanci itp. – przyp. tłum.) z objawami
3) priorytet 3 – badanie w celu ograniczenia
transmisji pozaszpitalnej oraz zapewnienia
zdrowia niezbędnych pracowników
a) osoby z łagodnymi objawami ze społeczności o dużym odsetku osób hospitalizowanych z powodu COVID-19
b) pracownicy infrastruktury o znaczeniu krytycznym z objawami
c) osoby z objawami, które nie należą do żadnej z powyższych kategorii
d) wszyscy pracownicy służby zdrowia i pracownicy
służb pierwszej pomocy.
Należy podkreślić, że test może dać wynik
fałszywie ujemny. U osób, u których prawdopodobieństwo
zakażenia oszacowane na podstawie
wywiadu dotyczącego narażenia i/lub objawów klinicznych
ocenia się jako duże, pojedynczy wynik
ujemny nie pozwala na całkowite wykluczenie zakażenia
SARS-CoV-2, w związku z czym badanie
należy powtórzyć.
Drogi transmisji SARS-CoV-2 i standardowe środki zapobiegawcze
Nie wiadomo dokładnie, kiedy się rozpoczyna ani jak długo trwa wydalanie wirusa i okres zakaźności. RNA wirusa można wykryć w materiale z górnych dróg oddechowych pobranym od osób zakażonych SARS-CoV-2, u których choroba ma przebieg bezobjawowy lub jeszcze nie pojawiły się objawy.15 Opisano przypadki transmisji SARS-CoV-2 od osób bezobjawowych,16-18 choć nie wiadomo, jaka jest skala tego zjawiska.
Podsumowanie zaleceń
1. Panel nie zaleca stosowania żadnego leku w ramach profilaktyki przedekspozycyjnej
(PrEP) zakażenia SARS-CoV-2 poza badaniami klinicznymi (A III).
2. Panel nie zaleca również stosowania żadnego leku w ramach profilaktyki
poekspozycyjnej (PEP) zakażenia SARS-CoV-2 poza badaniami klinicznymi (A III).
3. Panel zaleca, by nie wykonywać dodatkowych badań laboratoryjnych i nie
stosować leczenia przyczynowego u osób z podejrzeniem COVID-19 oraz u osób z potwierdzonym COVID-19, u których choroba ma przebieg bezobjawowy
lub jest w fazie przedobjawowej (A III).
4. Dotychczas nie udowodniono bezpieczeństwa ani skuteczności żadnego
leku w leczeniu COVID-19. Nie ma wystarczających danych, na których podstawie
można by zalecić stosowanie albo niestosowanie jakiegokolwiek leczenia
przeciwwirusowego lub immunomodulującego u chorych na COVID-19 o przebiegu
łagodnym, umiarkowanym lub ciężkim bądź w stanie krytycznym (A III).
Piśmiennictwo:
1. World Health Organization: Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports, 2020. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/ (dostęp: 9.04.2020)2. Centers for Disease Control and Prevention: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): cases in U.S. 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/cases-in-us. html (dostęp: 9.04.2020)
3. Wu C., Chen X., Cai Y. i wsp.: Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern. Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32167524
4. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. i wsp.: Characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32109013
5. Cai Q., Chen F., Luo F. i wsp.: Obesity and COVID-19 severity in a designated hospital in Shenzhen, China. Preprints with the Lancet, 2020 (preprint). https://papers.ssrn.com/ sol3/papers.cfm?abstract_id=3556658
6. Centers for Disease Control and Prevention: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): people who are at higher risk for severe illness, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/ 2019-ncov/need-extra-precautions/people-at-higher-risk.html (dostęp: 8.04.2020)
7. Garg S., Kim L., Whitaker M. i wsp.: Hospitalization rates and characteristics of patients hospitalized with laboratory-confirmed coronavirus disease 2019 – COVID-NET, 14 states, March 1–30, 2020. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2020; 69: 458–464. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32298251
8. Li Q., Guan X., Wu P. i wsp.: Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. N. Engl. J. Med., 2020; 382: 1199–1207. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31995857
9. Lauer S.A., Grantz K.H., Bi Q. i wsp.: The incubation period of coronavirus disease 2019 (COVID-19) from publicly reported confirmed cases: estimation and application. Ann. Intern. Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32150748
10. Wu Z., McGoogan J.M.: Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72,314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA, 2020. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/32091533
11. Shi H., Han X., Jiang N. i wsp.: Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect. Dis., 2020; 20: 425–434. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32105637
12. Centers for Disease Control and Prevention: Interim guidelines for collecting, handling, and testing clinical specimens from persons for coronavirus disease 2019 (COVID-19), 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/guidelines-clinical-specimens. html (dostęp: 8.04.2020)
13. Food and Drug Administration: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) emergency use authorizations for medical devices, 2020. https://www.fda.gov/medical-devices/emergency-situations-medical-devices/ emergency-use-authorizations#covid19ivd (dostęp: 8.04.2020)
14. Centers for Disease Control and Prevention: Evaluating and testing persons for coronavirus disease 2019 (COVID-19), 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/ clinical-criteria.html (dostęp: 8.04.2020)
15. Pan Y., Zhang D., Yang P. i wsp.: Viral load of SARS-CoV-2 in clinical samples. Lancet Infect. Dis., 2020; 20: 411–412. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32105638
16. Rothe C., Schunk M., Sothmann P. i wsp.: Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N. Engl. J. Med., 2020; 382: 970–971. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32003551
17. Yu P., Zhu J., Zhang Z. i wsp.: A familial cluster of infection associated with the 2019 novel coronavirus indicating potential person-to-person transmission during the incubation period. J. Infect. Dis., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32067043
18. Bai Y., Yao L., Wei T. i wsp.: Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19. JAMA, 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32083643
Zapobieganie zakażeniu SARS-CoV-2 u osób narażonych
Profilaktyka przedekspozycyjna
Panel nie zaleca stosowania żadnego leku w ramach profilaktyki przedekspozycyjnej
(PrEP) zakażenia SARS-CoV-2 poza badaniami
klinicznymi (A III).
Aktualnie nie ma dowodów na skuteczność jakiegokolwiek
leku przyjmowanego przed ekspozycją
na wirusa (tj. jako PrEP) w zapobieganiu zakażeniu
SARS-CoV-2. Planowane są lub prowadzone
badania kliniczne z użyciem hydroksychlorochiny,
chlorochiny lub inhibitorów proteazy HIV w PrEP.
Profilaktyka poekspozycyjna
Panel nie zaleca stosowania żadnego leku w ramach profilaktyki poekspozycyjnej (PEP)
zakażenia SARS-CoV-2 poza badaniami klinicznymi
(A III).
Aktualnie nie ma dowodów na skuteczność jakiegokolwiek
leku przyjmowanego po ekspozycji
na wirusa (tj. jako PEP) w zapobieganiu zakażeniu
SARS-CoV-2. Prowadzone są badania kliniczne z użyciem hydroksychlorochiny, chlorochiny lub
lopinawiru z rytonawirem w PEP.
Postępowanie u chorych na COVID-19
Przebieg zakażenia SARS-CoV-2 może być różny
– od bezobjawowego po krytyczny. W tej części
dokumentu omówiono opiekę nad pacjentami w zależności od ciężkości choroby. Dotychczas FDA
nie zatwierdziła żadnego leku do leczenia chorych
na COVID-19. Chlorochina i hydroksychlorochina,
również niezarejestrowane w tym wskazaniu,
są dostępne z krajowych (amerykańskich – przyp.
tłum.) rezerw strategicznych do leczenia hospitalizowanych
chorych dorosłych i młodzieży (o masie
ciała ≥50 kg) w ramach EUA. Na świecie prowadzi
się kilkaset badań klinicznych nad zastosowaniem w COVID-19 różnych leków zatwierdzonych
do leczenia innych chorób oraz licznych nowych
cząsteczek. Niektóre leki są dostępne w ramach
programu dostępu rozszerzonego (EAP) lub stosowania
ze względów humanitarnych. Dostępne
dane kliniczne dotyczące badanych leków omówiono w rozdziale „Metody leczenia COVID-19 w fazie badań”. Jak już wspomniano, do tej pory
nie udowodniono bezpieczeństwa i skuteczności
jakiegokolwiek leku w leczeniu COVID-19.
Ogólnie można wyróżnić następujące kategorie
chorych na COVID-19:
1) zakażenie bezobjawowe lub przedobjawowe
– do tej kategorii należą osoby z dodatnim
wynikiem testu na obecność SARS-CoV-2, ale
bez objawów chorobowych
2) choroba łagodna – ta kategoria obejmuje osoby, u których występuje jakikolwiek objaw (np. gorączka,
kaszel, ból gardła, złe samopoczucie, ból
głowy, ból mięśni), z wyjątkiem skrócenia oddechu
lub duszności, ale nie stwierdza się nieprawidłowości w badaniach obrazowych płuc
3) choroba umiarkowana – do tej kategorii należą chorzy z zajęciem dolnych dróg oddechowych
rozpoznanym na podstawie oceny klinicznej
lub badań obrazowych, z wysyceniem
tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (SaO2) >93%
przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym
na poziomie morza
4) choroba ciężka – do tej kategorii zalicza się
chorych z częstością oddechu >30/min, SaO2 ≤93% przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym
na poziomie morza, stosunkiem
ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej
do zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej
(PaO2/FiO2) <300 lub naciekami zajmującymi >50% płuc
5) choroba krytyczna – do tej kategorii należą chorzy z niewydolnością oddechową, wstrząsem septycznym i/lub niewydolnością wielonarządową.
Zakażenie bezobjawowe lub przedobjawowe
Zakażenia bezobjawowe są możliwe, aczkolwiek
nie wiadomo, u jakiego odsetka osób zakażonych
przez cały okres zakażenia rzeczywiście nie występują
żadne objawy. Aktualnie nie wiadomo też, u jakiego odsetka osób z bezobjawowym przebiegiem
zakażenia dochodzi do rozwoju klinicznie
jawnej choroby. Opisano przypadki bezobjawowe z radiologicznymi cechami zapalenia płuc odpowiadającymi
COVID-19. Faktyczną częstość
występowania zakażenia bezobjawowego lub
przedobjawowego ostatecznie będzie można ustalić
dzięki upowszechnieniu badań genetycznych
wykrywających wirusa oraz wprowadzeniu badań
serologicznych wykrywających przeciwciała przeciwko
SARS-CoV-2.1
Osoby z dodatnim wynikiem testu na obecność
SARS-CoV-2, ale bez objawów, powinny się
same poddać izolacji, którą można zakończyć
po 7 dniach (w Polsce po 14 dniach – przyp. red.)
od daty wykonania pierwszego badania z wynikiem
dodatnim, jeżeli w tym czasie nie wystąpią
objawy.2 W razie pojawienia się objawów chorzy
powinni się skontaktować z lekarzem w celu
ustalenia dalszego postępowania. Pracownicy medyczni z dodatnim wynikiem testu na obecność
SARS-CoV-2, ale bez objawów, mogą uzyskać dodatkowe
wskazówki od właściwego specjalisty. (...)
Panel zaleca, by nie wykonywać dodatkowych
badań laboratoryjnych ani nie stosować
leczenia przyczynowego u osób z podejrzeniem
oraz u osób z potwierdzonym COVID-19, u których choroba ma przebieg bezobjawowy
lub jest w fazie przedobjawowej (A III).
Choroba łagodna
U części chorych COVID-19 przebiega łagodnie,
tzn. z takimi objawami, jak gorączka, kaszel, ból
gardła, złe samopoczucie, ból głowy, ból mięśni,
ale bez skrócenia oddechu i duszności oraz bez
nieprawidłowości w badaniach obrazowych płuc.
Leczenie większości takich chorych może się odbywać w warunkach ambulatoryjnych lub domowych, z wykorzystaniem porad telemedycznych lub wizyt
zdalnych.
Wszystkich pacjentów z objawami COVID-19 i czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu choroby
należy ściśle monitorować. U niektórych może
bowiem dojść do szybkiego pogorszenia stanu klinicznego.3,4
U pacjentów bez chorób współistniejących, u których COVID-19 przebiega łagodnie, nie ma
wskazań do wykonywania żadnych badań laboratoryjnych.
Nie ma wystarczających danych, na których
podstawie można by zalecić stosowanie
albo niestosowanie jakiegokolwiek leczenia
przeciwwirusowego lub immunomodulującego u chorych na COVID-19 o łagodnym
przebiegu (A III).
Choroba umiarkowana
Umiarkowaną postać COVID-19 definiuje się jako
zakażenie dolnych dróg oddechowych rozpoznane
na podstawie oceny klinicznej lub badań obrazowych, z SaO2 >93% przy oddychaniu powietrzem
atmosferycznym na poziomie morza. Z uwagi
na możliwość szybkiej progresji zmian w płucach
chorych z umiarkowaną postacią COVID-19 powinno
się przyjąć do szpitala w celu ścisłej obserwacji. W razie silnego podejrzenia bakteryjnego
zapalenia płuc lub sepsy należy rozpocząć
antybiotykoterapię empiryczną jak w przypadku
pozaszpitalnego zapalenia płuc i codziennie oceniać
stan pacjenta. Jeżeli zakażenie bakteryjne
nie zostanie potwierdzone, należy stopniowo lub
od razu odstawić antybiotyk(i).
Większość chorych na COVID-19 o przebiegu
umiarkowanym do ciężkiego wymaga hospitalizacji.
Zasady profilaktyki i kontroli zakażeń w szpitalu obejmują stosowanie środków ochrony
indywidualnej (PPE) przed transmisją drogą kropelkową i przez kontakt (takich jak maski, przyłbice, rękawiczki, fartuchy), w tym ochrony oczu
(przyłbice lub gogle), oraz sprzętu (np. stetoskopu,
rękawa ciśnieniomierza, termometru) przypisanego
do jednego pacjenta.5,6 Należy ograniczyć
liczbę osób, w tym pracowników służby zdrowia,
wchodzących do sali, w której przebywa chory
na COVID-19. W razie konieczności dopuszcza się
kohortowanie chorych na COVID-19 w jednej sali.
Jeżeli jest taka możliwość, procedury związane z powstawaniem aerozolu należy przeprowadzać w pomieszczeniach z podciśnieniem. Personel
uczestniczący w takich procedurach powinien być
wyposażony w maskę z filtrem klasy N95 (FFP2
wg normy europejskiej – przyp. red.) lub aparat oddechowy z oczyszczaniem powietrza (PAPR), a nie w maskę chirurgiczną.7
Nie wiadomo jeszcze, która technika obrazowania
płuc jest optymalna u chorych na COVID-19.
Do wstępnej oceny można wykorzystać RTG, USG
oraz – w razie wskazań – TK. Należy też wykonać
elektrokardiogram (EKG), jeśli jest to wskazane,
oraz badania laboratoryjne: badanie morfologii
krwi obwodowej z rozmazem i badania biochemiczne, w tym oznaczenia parametrów czynności
wątroby i nerek. Pomiary stężeń markerów stanu
zapalnego w surowicy, takich jak CRP, dimer D i ferrytyna, nie są częścią rutynowego postępowania,
ale mogą mieć znaczenie prognostyczne.
Nie ma wystarczających danych, na których
podstawie można by zalecić stosowanie
albo niestosowanie jakiegokolwiek leczenia
przeciwwirusowego lub immunomodulującego u chorych na COVID-19 o umiarkowanym
przebiegu (A III).
(...)
Choroba ciężka
COVID-19 określa się jako ciężką, jeżeli SaO2 wynosi ≤93% przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym
na poziomie morza, częstość oddechu >30/
min, PaO2/FiO2 <300 lub nacieki zajmują >50% płuc. U takich chorych może dojść do szybkiego pogorszenia
stanu klinicznego i prawdopodobnie będą
oni wymagać przeprowadzania procedur związanych z powstawaniem aerozolu, dlatego należy ich
umieszczać, jeśli to możliwe, w salach z podciśnieniem.
Należy niezwłocznie rozpocząć tlenoterapię
donosową, zwykłą lub wysokoprzepływową.
W razie podejrzenia wtórnego bakteryjnego zapalenia
płuc lub sepsy należy rozpocząć antybiotykoterapię
empiryczną i codziennie oceniać stan
pacjenta. Jeżeli zakażenie bakteryjne nie zostanie
potwierdzone, należy stopniowo lub od razu odstawić
antybiotyk(i).
Należy wykonać badanie obrazowe płuc (RTG
klatki piersiowej, USG lub – w razie wskazań –
TK) oraz EKG, jeśli jest to wskazane, oraz badania
laboratoryjne: badanie morfologii krwi obwodowej z rozmazem i badania biochemiczne, w tym
oznaczenia parametrów czynności wątroby i nerek.
Pomiary stężeń markerów stanu zapalnego w surowicy,
takich jak CRP, dimer D i ferrytyna, nie są
częścią rutynowego postępowania, ale mogą mieć
znaczenie prognostyczne.
Nie ma wystarczających danych, na których
podstawie można by zalecić stosowanie
albo niestosowanie jakiegokolwiek leczenia
przeciwwirusowego lub immunomodulującego u chorych na COVID-19 o ciężkim przebiegu
(A III).
(...)
Stan krytyczny
(Więcej informacji w rozdziale „Opieka nad pacjentami
chorymi na COVID-19 w stanie krytycznym”).
COVID-19 to przede wszystkim choroba płuc. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić: zespół
ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), wstrząs
septyczny (może to być wstrząs dystrybucyjny wywołany
przez wirusa), zaburzenia czynności serca,
burza cytokinowa na skutek uwalniania cytokin
prozapalnych i/lub zaostrzenie chorób współistniejących.
Oprócz zmian w płucach u chorych na
COVID-19 może dojść do zajęcia serca, wątroby,
nerek i ośrodkowego układu nerwowego.
Chorzy w stanie krytycznym prawdopodobnie
będą wymagać przeprowadzania procedur związanych z powstawaniem aerozolu, dlatego należy
ich umieszczać, jeśli to możliwe, w salach z podciśnieniem.
Większość zaleceń dotyczących postępowania u chorych na COVID-19 w stanie krytycznym
ekstrapolowano z wytycznych postępowania w innych
zakażeniach zagrażających życiu.8 Nie ma
wystarczających danych, by sugerować, że opieka nad chorymi na COVID-19 w stanie krytycznym
powinna się istotnie różnić od postępowania u innych
chorych w takim stanie, tyle że w przypadku
COVID-19 uzasadnione jest stosowanie specjalnych
środków ostrożności zapobiegających skażeniu
środowiska wirusem SARS-CoV-2.
W marcu 2020 roku w ramach inicjatywy Surviving
Sepsis Campaign (SSC) wspieranej przez
Society of Critical Care Medicine i European Society
of Intensive Care Medicine opublikowano
wytyczne postępowania u dorosłych chorych na
COVID-19 w stanie krytycznym8 (przedstawiono je w nr. 4/2020 „Medycyny Praktycznej” – przyp. red.).
Opracowując niniejsze wytyczne, Panel w dużej
mierze opierał się na tym dokumencie, w związku z czym pragnie podziękować jego autorom.
Tak jak u każdego pacjenta na oddziale intensywnej
terapii (OIT) powodzenie leczenia chorego
na COVID-19 zależy od zwrócenia uwagi nie tylko
na chorobę będącą przyczyną przyjęcia na OIT,
ale także na choroby współistniejące i powikłania
związane z hospitalizacją.
Nie ma wystarczających danych, na których
podstawie można by zalecić stosowanie
albo niestosowanie jakiegokolwiek leczenia
przeciwwirusowego lub immunomodulującego u chorych na COVID-19 w stanie krytycznym
(A III).
(...)
Piśmiennictwo:
1. Wang Y., Liu Y., Liu L. i wsp.: Clinical outcome of 55 asymptomatic cases at the time of hospital admission infected with SARS-coronavirus-2 in Shenzhen, China. J. Infect. Dis., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/321799102. Centers for Disease Control and Prevention: Discontinuation of isolation for persons with COVID-19 not in healthcare settings (interim guidance), 2020. https://www.cdc. gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html (dostęp: 8.04.2020)
3. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. i wsp.: Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32109013
4. Huang C., Wang Y., Li X. i wsp.: Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 2020; 395: 497–506. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/31986264
5. Centers for Disease Control and Prevention: Interim infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed coronavirus disease 2019 (COVID-19) in healthcare settings, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/ infection-control/control-recommendations.html (dostęp: 8.04.2020)
6. Centers for Disease Control and Prevention: Strategies to optimize the supply of PPE and equipment, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/ index.html (dostęp: 8.04.2020)
7. Centers for Disease Control and Prevention: Approved respirator standards, 2006. https:// www.cdc.gov/niosh/npptl/standardsdev/cbrn/papr/default.html (dostęp: 8.04.2020)
8. Alhazzani W., Moller M.H., Arabi Y.M. i wsp.: Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Crit. Care Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32224769
Postępowanie u kobiet w ciąży i po porodzie
CDC, American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) oraz Society for Maternal
Fetal Medicine wydały wskazówki dotyczące
postępowania u kobiet ciężarnych chorych
na COVID-19.1-4 Niniejszy rozdział wytycznych
stanowi ich uzupełnienie i skupia się na leczeniu
COVID-19 u kobiet w okresie ciąży.
Dane na temat wpływu COVID-19 na przebieg
ciąży i zdrowie dziecka są skąpe. Wstępne doniesienia
dotyczące zachorowań w III trymestrze
na ogół uspokajają, ale są to w większości opisy
przypadków i serii przypadków.5,6 Z analizy jednej z większych serii przypadków pochodzących z Chin (Wuhan) wynika, że ryzyko cięższego przebiegu
COVID-19 u kobiet w ciąży prawdopodobnie
nie jest zwiększone.7 Wśród 147 ciężarnych kobiet
chorych na COVID-19 (64 potwierdzone zakażenia,
82 podejrzenia COVID-19 i 1 zakażenie bezobjawowe)
przebieg choroby był ciężki u 8%, a krytyczny u 1%. Dla porównania: w populacji ogólnej odsetki
te wyniosły odpowiednio 13,8% i 6,1%.8 W Stanach
Zjednoczonych sytuacja do tej pory wygląda podobnie,
choć stale pojawiają się nowe dane.9
ACOG opracowało algorytmy oceny stanu
pacjentek ambulatoryjnych z podejrzeniem lub
rozpoznaniem COVID-19.10 Tak jak u chorych
niebędących w ciąży spektrum objawów klinicznych
COVID-19 u kobiet w ciąży jest szerokie:
od choroby łagodnej, w której wystarczy leczenie
wspomagające w warunkach domowych, po ciężki
przebieg z niewydolnością oddechową, wymagającą
przyjęcia na OIT. Tak jak u innych chorych
podjęcie decyzji o konieczności przeprowadzenia
bezpośredniego badania kobiety ciężarnej z objawami
wskazującymi na COVID-19 i jej ewentualnej
hospitalizacji wymaga uwzględnienia takich
czynników, jak ciężkość objawów, choroby współistniejące i stan kliniczny.
Jeśli wskazana jest hospitalizacja, najlepiej
umieścić chorą w placówce, która umożliwia
ścisłe monitorowanie matki i płodu. Postępowanie u kobiet w ciąży chorujących na COVID-19
może obejmować:
1) monitorowanie stanu płodu i skurczów macicy
2) indywidualne planowanie porodu
3) konsultacje i współpracę lekarzy kilku specjalizacji.
Ponadto obowiązują zasady dotyczące innych
pacjentów chorych na COVID-19.
Termin porodu
1. W większości przypadków o terminie porodu
powinny decydować względy położnicze, nie rozpoznanie
COVID-19 u matki. U kobiet z COVID-19
podejrzewanym lub potwierdzonym we wczesnym
okresie ciąży, które wyzdrowiały, nie ma wskazań
do zmiany planowego terminu porodu.
2. U kobiet z podejrzewanym lub potwierdzonym
COVID-19 w III trymestrze ciąży rozsądne
jest podjęcie próby opóźnienia porodu (jeśli nie
pojawią się inne wskazania medyczne) do czasu
uzyskania ujemnego wyniku testu na obecność
SARS-CoV-2 lub zakończenia kwarantanny, co ma
na celu uniknięcie zakażenia noworodka.
3. Ogólnie się przyjmuje, że rozpoznanie
COVID-19 u kobiety w ciąży nie stanowi wskazania
do przyśpieszenia porodu.11
4. Skąpe dane – dotyczące głównie porodów
drogą cięcia cesarskiego – wskazują, że nie ma
ryzyka transmisji wertykalnej (przezłożyskowej)
SARS-CoV-2.11
Leczenie COVID-19 u kobiet w ciąży
1. Nie ma żadnego leku zatwierdzonego przez
FDA do leczenia COVID-19.
2. Z większości prowadzonych badań klinicznych
wykluczano kobiety w ciąży oraz karmiące piersią.
3. Decyzje dotyczące zastosowania w leczeniu
COVID-19 leków zarejestrowanych w innych
wskazaniach lub leków eksperymentalnych muszą
być podejmowane wspólnie przez lekarza i pacjentkę, z uwzględnieniem bezpieczeństwa
stosowania danego leku oraz ryzyka i ciężkości
przebiegu choroby u matki (p. rozdz. „Metody leczenia
COVID-19 w fazie badań” oraz „Stosowanie
określonych leków u chorych na COVID-19”).
4. Zaleca się, aby w rozmowach i w podejmowaniu
decyzji dotyczących leczenia uczestniczyli
m.in. specjaliści w zakresie położnictwa i perinatologii.
5. Zachęca się do włączania kobiet w ciąży i karmiących piersią (spełniających kryteria włączenia)
do badań klinicznych.
Postępowanie po porodzie
1. Aktualnie CDC zalecają tymczasowe oddzielanie
noworodków od matek, u których istnieje
podejrzenie zakażenia SARS-CoV-2 lub u których
potwierdzono COVID-19, z uwagi na ryzyko transmisji
wirusa na dziecko drogą kropelkową.
2. ACOG popiera karmienie niemowląt piersią.
Zaleca, by decyzję o rozpoczęciu lub kontynuacji
karmienia piersią przez kobietę z podejrzewanym
lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 podejmowała
matka dziecka w porozumieniu z rodziną i lekarzami.11
3. We wskazówkach opracowanych przez CDC
dotyczących karmienia piersią zalecono, aby kobiety,
które zamierzają karmić piersią i są tymczasowo
odseparowane od dziecka, odciągały pokarm
(najlepiej laktatorem), pamiętając o prawidłowej
higienie rąk przed tą czynnością i po niej, i rozważyły
podawanie go dziecku przez osobę zdrową.
4. Według CDC kobiety chore na COVID-19,
które zdecydują się na pozostawanie razem z dzieckiem i karmienie go bezpośrednio piersią,
powinny pamiętać o prawidłowej higienie rąk i nosić
maskę, by uchronić dziecko przed zakażeniem
drogą kropelkową podczas karmienia.1
Nie wyizolowano SARS-CoV-2 z mleka ludzkiego.5
Piśmiennictwo:
1. Centers for Disease Control and Prevention: Interim considerations for infection prevention and control of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in inpatient obstetric healthcare settings, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guidance. html (dostęp: 2.04.2020)2. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice advisory: novel coronavirus 2019 (COVID-19), 2020. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/ practice-advisory/articles/2020/03/novel-coronavirus-2019
3. Society for Maternal Fetal Medicine: Coronavirus (COVID-19) and pregnancy: what maternal fetal medicine subspecialists need to know, 2020. https://www.smfm.org/ covid19 (dostęp: 8.04.2020)
4. Rasmussen S.A., Smulian J.C., Lednicky J.A. i wsp.: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: what obstetricians need to know. Am. J. Obstet. Gynecol., 2020. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32105680
5. Chen H., Guo J., Wang C. i wsp.: Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet, 2020; 395: 809–815. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/32151335
6. Liu Y., Chen H., Tang K., Guo Y.: Clinical manifestations and outcome of SARS-CoV-2 infection during pregnancy. J. Infect., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32145216
7. Breslin N., Baptiste C., Miller R. i wsp.: COVID-19 in pregnancy: early lessons. Am. J. Obstet. Gynecol. MFM., 2020 (w druku). https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S2589933320300410?via%3Dihub
8. World Health Organization: Report of the WHO-China joint mission on coronavirus disease 2019 (COVID-19), 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/ who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf (dostęp: 27.03.2020)
9. Breslin N., Baptiste C., Gyamfi-Bannerman C. i wsp.: COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. Am. J. Obstet. Gynecol. MFM., 2020. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32292903
10. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Outpatient assessment and management for pregnant women with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19), 2020. https://www.smfm.org/covid19/ (dostęp: 2.04.2020)
11. The American College of Obstetricians and Gynecologists: COVID-19 frequently asked questions for obstetricians-gynecologists, obstetrics, 2020. https://www.acog.org/clinical-information/ physician-faqs/covid-19-faqs-for-ob-gyns-obstetrics (dostęp: 2.04.2020)
Postępowanie u dzieci
Dane dotyczące patogenezy zakażenia
SARS-CoV-2 i ciężkości przebiegu choroby u dzieci
są skąpe. Na podstawie kilku dużych badań
epidemiologicznych sugeruje się, że u dzieci COVID-19
przebiega znacznie lżej niż u dorosłych,
aczkolwiek donoszono o dzieciach chorujących
na COVID-19, które wymagały leczenia na OIT.1-6
Wstępne dane z CDC także wskazują, że odsetek
chorych wymagających hospitalizacji wśród dzieci
jest mniejszy niż wśród dorosłych. Ciężki przebieg
COVID-19 u dzieci wiązał się z młodszym wiekiem i chorobami współistniejącymi, aczkolwiek w chwili sporządzania wstępnego raportu dostępne
dane dotyczące COVID-19 u dzieci były często
niepełne. Bez powszechnych badań w kierunku
zakażenia SARS-CoV-2, obejmujących również pacjentów z łagodnymi objawami, nie jest możliwe
ustalenie faktycznej częstości ciężkich przypadków
COVID-19 u dzieci. Jedyne dostępne dane
dotyczące okołoporodowej transmisji wertykalnej
SARS-CoV-2 na noworodki pochodzą z opisów małych
serii przypadków, których wyniki są sprzeczne: w jednych wykazano, że do takiej transmisji
nie dochodzi, podczas gdy w innych nie udało się
takiej możliwości definitywnie wykluczyć.7-9
Nie ma danych, które pozwoliłyby na ustalenie
czynników ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 u dzieci. Na podstawie danych dotyczących osób
dorosłych oraz ekstrapolacji danych dotyczących
innych wirusowych zakażeń dróg oddechowych u dzieci można stwierdzić, że u dzieci z ciężkim
niedoborem odporności lub z chorobą układu krążenia
bądź układu oddechowego ryzyko ciężkiego
przebiegu COVID-19 może być większe. Może się
to też odnosić do dzieci z czynnikami ryzyka zidentyfikowanymi u chorych dorosłych, takimi jak otyłość,
cukrzyca i nadciśnienie tętnicze, chociaż nie
opublikowano żadnych danych potwierdzających
taki związek i nie ma wystarczających podstaw,
by prowadzić leczenie. W miarę pojawiania się
nowych informacji o czynnikach ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 może uda się opracować
wytyczne dla konkretnych populacji o zwiększonym
ryzyku i odpowiednio dostosować zalecenia
dotyczące leczenia.
Nie ma wystarczających danych, na których
podstawie można by zalecić stosowanie
albo niestosowanie jakiegokolwiek leczenia
przeciwwirusowego lub immunomodulującego u dzieci chorych na COVID-19 (A III).
Przedstawiona w tym dokumencie klasyfikacja
choroby dotyczy przede wszystkim osób dorosłych. W kilku innych systemach klasyfikacyjnych
wykorzystywanych do stratyfikacji chorych na
COVID-19 i inne zakażenia układu oddechowego
uwzględnia się ciężkość choroby i/lub pierwotne
miejsce zakażenia. W poszczególnych przypadkach w podjęciu decyzji dotyczących leczenia może
pomóc uwzględnienie czynników ogólnych, takich
jak choroby współistniejące, ciężkość choroby oraz
potencjalna toksyczność danego leku i jego interakcje z innymi lekami. W miarę możliwości należy
włączać dzieci do badań klinicznych. (...)
Piśmiennictwo:
1. Sun D., Li H., Lu X.X. i wsp.: Clinical features of severe pediatric patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan: a single center’s observational study. World J. Pediatr., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/321938312. Cui Y., Tian M., Huang D. i wsp.: A 55-day-old female infant infected with COVID 19: presenting with pneumonia, liver injury, and heart damage. J. Infect. Dis., 2020. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32179908
3. Cai J., Xu J., Lin D. i wsp.: A case series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clin. Infect. Dis., 2020. https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/32112072
4. Kam K.Q., Yung C.F., Cui L. i wsp.: A well infant with coronavirus disease 2019 (COVID-19) with high viral load. Clin. Infect. Dis., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/32112082
5. Dong Y., Mo X., Hu Y. i wsp.: Epidemiological characteristics of 2,143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics, 2020. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/32179660
6. Centers for Disease Control and Prevention: Coronavirus disease 2019 in children – United States, February 12–April 2, 2020. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/ wr/mm6914e4.htm
7. Chen H., Guo J., Wang C. i wsp.: Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet, 2020; 395: 809–815. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32151335
8. Fan C., Lei D., Fang C. i wsp.: Perinatal transmission of COVID-19 associated SARS-CoV-2: should we worry? Clin. Infect. Dis., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/32182347
9. Zeng L., Xia S., Yuan W. i wsp.: Neonatal early-onset infection with SARS-CoV-2 in 33 neonates born to mothers with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr., 2020. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32215598
Opieka nad chorymi na COVID-19 w stanie krytycznym
Uwagi ogólne
Choroby współistniejące
U zdecydowanej większości chorych na COVID-19 w stanie krytycznym występują czynniki i choroby
współistniejące zwiększające ryzyko ciężkiego
przebiegu zakażenia. Należą do nich: starszy
wiek, nadciśnienie tętnicze, choroby sercowo-naczyniowe,
cukrzyca, przewlekłe choroby układu
oddechowego, nowotwory złośliwe, choroby nerek
oraz otyłość.1
Tak jak u każdego pacjenta na OIT powodzenie
leczenia chorego na COVID-19 zależy od zwrócenia
uwagi nie tylko na chorobę będącą przyczyną
przyjęcia na OIT, ale także na choroby współistniejące i powikłania związane z hospitalizacją.
Zapalenie płuc w przebiegu COVID-19 powikłane nadkażeniem bakteryjnym
Dane na temat częstości występowania oraz mikrobiologii koinfekcji i nadkażeń płuc u chorych na COVID-19, takich jak szpitalne zapalenie płuc (HAP) czy zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną (VAP), są skąpe. Niektóre badania przeprowadzone w Chinach wskazują na niewystępowanie koinfekcji u chorych na COVID-19, podczas gdy z innych wynika, że powikłania bakteryjne są częste.2-7 Istnieją uzasadnione obawy związane z wykonywaniem procedur diagnostycznych, podczas których powstaje aerozol, takich jak bronchoskopia i inne procedury pobierania materiału z dróg oddechowych wymagające przerwania zamkniętego obiegu powietrza. Stąd też część doświadczonych lekarzy rutynowo stosuje u chorych na COVID-19 w stanie ciężkim empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe o szerokim spektrum działania, podczas gdy inni tego nie robią. Jednakże empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe o szerokim spektrum działania jest elementem standardowego postępowania we wstrząsie. Aby nie dopuścić do machinalnego lub zbyt długiego stosowania antybiotyków, niezbędne jest wdrożenie systemu kontroli antybiotykowej.
Wstrząs septyczny i burza cytokinowa w przebiegu COVID-19
U chorych na COVID-19 stężenie różnych cytokin prozapalnych we krwi może być duże i często jest związane z pogarszaniem się wydolności hemodynamicznej lub oddechowej. Takie zjawisko określa się mianem „zespołu uwalniania cytokin” lub „burzy cytokinowej”, choć oba terminy nie są precyzyjne. Zadaniem lekarzy pracujących na OIT jest przeprowadzenie pełnej diagnostyki różnicowej w celu wykluczenia innych poddających się leczeniu przyczyn wstrząsu (np. sepsy bakteryjnej w przebiegu zapalenia płuc lub ze źródła pozapłucnego, wstrząsu hipowolemicznego wskutek krwawienia z przewodu pokarmowego niezwiązanego z COVID-19, dysfunkcji serca związanej z COVID-19 lub ze współistniejącą miażdżycą, niedoczynności kory nadnerczy związanej ze stresem).
Zaburzenia czynności serca i zapalenie mięśnia sercowego wywołane przez COVID-19
Coraz więcej doniesień wiąże COVID-19 z zapaleniem mięśnia sercowego i osierdzia; stwierdza się je u około 20% chorych.3,5,8-11 U chorych na COVID-19 opisywano również ostre uszkodzenie mięśnia sercowego i zaburzenia rytmu serca.
Zaburzenie czynności nerek i wątroby wywołane przez COVID-19
SARS-CoV-2 jest przede wszystkim patogenem płucnym, ale u chorych z ciężkim przebiegiem COVID-19 opisuje się zaburzenia czynności nerek i wątroby.3 W jednej serii przypadków >15% chorych w stanie krytycznym wymagało ciągłego leczenia nerkozastępczego.5Interakcje między lekami stosowanymi w COVID-19 a lekami przyjmowanymi z powodu chorób współistniejących
Wszystkich pacjentów na OIT należy rutynowo monitorować pod kątem ewentualnych interakcji lekowych. Trzeba brać pod uwagę możliwość interakcji między lekami eksperymentalnymi lub stosowanymi off label w leczeniu COVID-19 a innymi lekami przyjmowanymi przez pacjenta. Wydłużenie odstępu QTc w następstwie przyjmowania takich leków jak chlorochina czy hydroksychlorochina stanowi potencjalne zagrożenie dla chorych na chorobę serca i/lub przyjmujących leki, które również wydłużają odstęp QTc (np. azytromycynę, chinolony).
Inne powikłania związane z intensywną terapią
U chorych na COVID-19 w stanie krytycznym istnieje ryzyko zakażenia szpitalnego oraz innych powikłań związanych z intensywną terapią, takich jak VAP, HAP, odcewnikowe zakażenia krwi i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Skupienie się na leczeniu COVID-19 nie powinno prowadzić do zaniedbywania działań minimalizujących ryzyko wystąpienia typowych powikłań związanych z intensywną terapią, co jest konieczne, aby szanse na powodzenie leczenia były jak największe.
Cele opieki
U każdego chorego w stanie krytycznym przy
przyjęciu na OIT należy określić cele leczenia, a następnie regularnie je weryfikować. Jest to niezbędne,
niezależnie od dostępności środków
potrzebnych do opieki nad pacjentem, jego wieku i chorób współistniejących.12,13
W marcu 2020 roku w ramach inicjatywy SSC
wspieranej przez Society of Critical Care Medicine i European Society of Intensive Care Medicine
opublikowano wytyczne postępowania u dorosłych
chorych na COVID-19 w stanie krytycznym14
(przedstawiono je w nr. 4/2020 „Medycyny Praktycznej”
– przyp. red.). Opracowując niniejsze wytyczne,
Panel w dużej mierze (za zgodą autorów)
opierał się na tym dokumencie, w związku z czym
pragnie podziękować jego autorom. Panel dziękuje
również za pomoc w opracowaniu niniejszych
wytycznych Andrew Rhodesowi MBBS MD z St.
George’s University Hospitals w Londynie i Waleedowi
Alhazzaniemu MBBS MSc z McMaster
University w Hamilton (Kanada).
Piśmiennictwo:
1. Garg S., Kim L., Whitaker M. i wsp.: Hospitalization rates and characteristics of patients hospitalized with laboratory-confirmed coronavirus disease 2019 – COVID-NET, 14 states, March 1–30, 2020. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2020; 69: 458–464. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/322982512. Wu C., Chen X., Cai Y. i wsp.: Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern. Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32167524
3. Arentz M., Yim E., Klaff L. i wsp.: Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State. JAMA, 2020. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/32191259
4. Bhatraju P.K., Ghassemieh B.J., Nichols M. i wsp.: COVID-19 in critically ill patients in the Seattle Region – case series. N. Engl. J. Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/32227758
5. Yang X., Yu Y., Xu J. i wsp.: Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir. Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32105632
6. Chen T., Wu D., Chen H. i wsp.: Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ, 2020; 368: m1091. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32217556
7. Du Y., Tu L., Zhu P. i wsp.: Clinical features of 85 fatal cases of COVID-19 from Wuhan: a retrospective observational study. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2020. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32242738
8. Shi S., Qin M., Shen B. i wsp.: Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol., 2020. https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/32211816
9. Huang C., Wang Y., Li X. i wsp.: Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 2020; 395: 497–506. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/31986264
10. Zhou F., Yu T., Du R. i wsp.: Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, 2020; 395: 1054–1062. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171076
11. Wang D., Hu B., Hu C. i wsp.: Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA, 2020. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32031570
12. White D.B., Lo B.: A framework for rationing ventilators and critical care beds during the COVID-19 pandemic. JAMA, 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32219367
13. Curtis J.R., Kross E.K., Stapleton R.D.: The importance of addressing advance care planning and decisions about do-not-resuscitate orders during novel coronavirus 2019 (COVID-19). JAMA, 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32219360
14. Alhazzani W., Moller M.H., Arabi Y.M. i wsp.: Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Crit. Care Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32224769
Opieka nad chorymi na COVID-19 w stanie krytycznym – podsumowanie zaleceń
Kontrola zakażeń
1. Panel zaleca, aby pracownicy medyczni wykonujący u chorych
na COVID-19 procedury związane z powstawaniem aerozolu oprócz
innych PPE (tzn. rękawiczek, fartucha i ochrony oczu – przyłbicy
lub gogli) nosili odpowiednio dopasowaną maskę z filtrem (N95
[FFP2 wg normy europejskiej – przyp. red.]) lub PAPR, a nie maskę
chirurgiczną (A III).
2. Panel zaleca, aby intubację dotchawiczą u chorych na COVID-19
wykonywały, jeśli to możliwe, osoby najbardziej doświadczone w zabezpieczaniu dróg oddechowych (A III).
3. Panel zaleca, aby do intubacji dotchawiczej używać wideolaryngoskopu
(jeśli jest dostępny) (C III).
Wspomaganie hemodynamiczne
1. Panel zaleca stosowanie noradrenaliny jako leku obkurczającego
naczynia krwionośne pierwszego wyboru (A II).
2. Panel zaleca stosowanie dobutaminy u chorych z objawami
utrzymującej się hipoperfuzji pomimo odpowiedniej płynoterapii i stosowania leków obkurczających naczynia krwionośne (B II).
Wspomaganie wentylacji
1. U dorosłych chorych na COVID-19 z ostrą hipoksemiczną niewydolnością
oddechową utrzymującą się pomimo konwencjonalnej
tlenoterapii biernej Panel zaleca stosowanie wysokoprzepływowej
tlenoterapii donosowej (HFNOT) zamiast nieinwazyjnej wentylacji
mechanicznej z dodatnim ciśnieniem (NIPPV) (B I).
2. Jeśli HFNOT nie jest dostępna i nie ma wskazań do intubacji
dotchawiczej, Panel zaleca u dorosłych chorych na COVID-19 z ostrą
hipoksemiczną niewydolnością oddechową podjęcie próby zastosowania
NIPPV ze ścisłym monitorowaniem pacjenta (B III).
3. U dorosłych chorych na COVID-19 otrzymujących tlen Panel
zaleca ścisłe monitorowanie wydolności oddechowej, a w razie
pogorszenia wczesną intubację dotchawiczą wykonaną przez doświadczonego
lekarza w kontrolowanych warunkach (A II).
4. U wentylowanych mechanicznie dorosłych chorych na COVID-19 z ARDS Panel zaleca stosowanie małych objętości oddechowych
(VT), tzn. 4–8 ml/kg należnej masy ciała, a nie większych (A I).
5. U wentylowanych mechanicznie dorosłych chorych na COVID-19 z hipoksemią utrzymującą się pomimo optymalnej mechanicznej
wentylacji płuc Panel zaleca wentylację w pozycji odwróconej
na brzuchu przez 12–16 godzin dziennie (B II).
6. U wentylowanych mechanicznie dorosłych chorych na COVID-19 z ARDS i hipoksemią utrzymującą się pomimo optymalnej mechanicznej
wentylacji płuc i innych terapii ratunkowych Panel zaleca
próbę zastosowania wziewnego leku rozszerzającego naczynia
płucne, a jeśli nie nastąpi szybka poprawa utlenowania krwi, jego
stopniowe odstawienie (C III).
7. Nie ma wystarczających danych, aby zalecić rutynowe stosowanie
albo niestosowanie pozaustrojowej oksygenacji przezbłonowej
(ECMO) u chorych na COVID-19 z utrzymującą się hipoksemią (B III).
Leczenie farmakologiczne
1. Nie ma wystarczających danych, aby zalecić rutynowe stosowanie
albo niestosowanie jakiegokolwiek leczenia przeciwwirusowego lub
immunomodulującego u chorych na COVID-19 o ciężkim przebiegu
(A III).
2. Nie ma wystarczających danych, aby zalecić stosowanie u chorych
na COVID-19 o ciężkim przebiegu lub w stanie krytycznym empirycznego
leczenia przeciwdrobnoustrojowego o szerokim spektrum
działania, o ile nie ma innych wskazań (B III).
3. Panel zaleca, aby nie stosować rutynowo glikokortykosteroidów
(GKS) podawanych ogólnoustrojowo w leczeniu wentylowanych
mechanicznie chorych na COVID-19 bez ARDS (B III).
4. Nie ma wystarczających danych, aby zalecić stosowanie albo
niestosowanie GKS u chorych na COVID-19 z ARDS, o ile nie ma
innych wskazań (C I).
5. U chorych na COVID-19 w stanie wstrząsu opornego na
leczenie
preferuje się stosowanie GKS w małych dawkach zamiast niestosowania
kortykoterapii (B II).
Kontrola zakażeń
Pracownicy służby zdrowia powinni przestrzegać
zasad i procedur kontroli zakażeń obowiązujących w danej placówce.
Panel zaleca, aby pracownicy medyczni
wykonujący u chorych na COVID-19 procedury
związane z powstawaniem aerozolu nosili,
oprócz innych PPE (tzn. rękawiczek, fartucha i ochrony oczu – przyłbicy lub gogli),
odpowiednio dopasowaną maskę z filtrem
(N95 [FFP2 wg normy europejskiej – przyp.
red.]) lub PAPR, a nie maskę chirurgiczną
(A III).
Do procedur związanych z powstawaniem
aerozolu należą: intubacja dotchawicza i ekstubacja, bronchoskopia, odsysanie wydzieliny w układzie otwartym, HFNOT, tlenoterapia
przez maskę twarzową, leczenie
nebulizacyjne, wentylacja ręczna, układanie
pacjenta w pozycji odwróconej (na brzuchu),
odłączanie pacjenta od respiratora, płukanie
oskrzelowo-pęcherzykowe z mniejszą niż
standardowa objętością płynu (mini-BAL),
NIPPV, tracheotomia oraz resuscytacja krążeniowo-oddechowa.
Uzasadnienie: w trakcie epidemii SARS procedury
związane z wytwarzaniem aerozolu zwiększały
ryzyko zakażenia personelu medycznego.1,2
Maski z filtrem N95, pod warunkiem dobrego
dopasowania, blokują 95–99% cząstek aerozolu.
Maski chirurgiczne chronią przed dużymi cząstkami i kroplami oraz przed sprejem, ale są mniej
skuteczne w blokowaniu małych cząstek (<5 µm) i aerozoli.3
Panel zaleca ograniczenie do minimum
liczby procedur związanych z powstawaniem
aerozolu u chorych na COVID-19 przebywających
na OIT, a jeśli są konieczne – wykonywanie
ich w pomieszczeniach z podciśnieniem
(A III).
Uzasadnienie: pomieszczenia z podciśnieniem
zmniejszają ryzyko przenoszenia zakażenia
między salami oraz ryzyko zakażenia personelu
medycznego i pacjentów przebywających poza pomieszczeniem, w którym wykonuje się procedury
związane z powstawaniem aerozolu. Podczas
epidemii SARS korzystanie z pomieszczeń z podciśnieniem skutecznie zapobiegało rozprzestrzenianiu
się wirusa.2 Jeżeli skorzystanie z takich
pomieszczeń nie jest możliwe, należy stosować
filtr HEPA, w szczególności w przypadku pacjentów, u których stosuje się HFNOT lub wentylację
nieinwazyjną. W badaniach symulacyjnych filtry
HEPA zmniejszały transmisję wirusa.4
Panel zaleca, aby pracownicy służby zdrowia
sprawujący standardową opiekę nad
niewentylowanymi mechanicznie chorymi
na COVID-19 nosili, oprócz innych PPE, maskę
chirurgiczną, a nie maskę z filtrem (B III).
Panel zaleca, aby pracownicy służby zdrowia
wykonujący u chorych na COVID-19
wentylowanych mechanicznie (układ zamknięty)
procedury niezwiązane z powstawaniem
aerozolu nosili, oprócz innych PPE,
maskę chirurgiczną (B III).
Uzasadnienie: z dostępnych danych wynika,
że maski chirurgiczne prawdopodobnie zapobiegają
transmisji potwierdzonych laboratoryjnie sezonowych
zakażeń wirusowych układu oddechowego
(np. grypy) na równi z maskami N95.5,6 W wytycznych
SSC dotyczących postępowania u dorosłych
chorych na COVID-19 zaktualizowano przegląd
systematyczny z metaanalizą badań z randomizacją i nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy
między maskami chirurgicznymi a maskami N95
pod względem poziomu ochrony zapewnianej przez
nie w takich warunkach.7
Panel zaleca, aby intubację dotchawiczą u chorych na COVID-19 wykonywały, jeśli
to możliwe, osoby najbardziej doświadczone w zabezpieczaniu dróg oddechowych (A III).
Panel zaleca, aby do intubacji dotchawiczej
używać wideolaryngoskopu (jeśli jest
dostępny) (C III).
Uzasadnienie: podczas intubacji osób z podejrzewanym
lub potwierdzonym COVID-19 należy
stosować środki maksymalizujące szansę skutecznego
zaintubowania w pierwszym podejściu oraz
ograniczające do minimum powstawanie aerozolu.8,9 W związku z tym Panel zaleca, aby próbę
intubacji podejmowały w pierwszej kolejności
osoby najbardziej doświadczone w zabezpieczaniu
dróg oddechowych. Bliskość twarzy pacjenta podczas
laryngoskopii bezpośredniej może narażać
pracowników medycznych na kontakt z większą
ilością aerozolu zawierającego wirusa. W pomieszczeniu powinien się znajdować wyłącznie niezbędny personel.