Zakażenie SARS-CoV-2 a nerki – aktualny stan wiedzy  - strona 2

Pandemia COVID-19 jako szczególne wyzwanie dla przewlekłej dializoterapii

Rozwój pandemii COVID-19 wzbudził szczególny niepokój w ośrodkach dializy pozaustrojowej. Leczenie hemodializą oznacza bowiem, że grupa 20–30 pacjentów z jednej zmiany (standardowo stacja dializ pracuje na 3, rzadziej 2 lub 4 zmiany) spotyka się ze sobą i personelem medycznym 3 razy w tygodniu na stosunkowo niewielkiej powierzchni ośrodka dializ, gdzie przebywa przeciętnie 5–5,5 godziny (sam zabieg trwa 4–4,5 h). Poza tym chorzy są przewożeni do stacji dializ w grupach.
Pierwsze dane pochodzące z Chin wydawały się dość optymistyczne. W doniesieniu z jednej ze stacji dializ w Wuhanie stwierdzono, że odsetek zakażonych pacjentów dializowanych w tym ośrodku wyniósł 16%, a śmiertelność zakażonych także 16%. Zakażenie rozpoznano ponadto u 6% osób z personelu. Aż 72% zakażonych pacjentów nie miało objawów klinicznych, chociaż u wszystkich stwierdzano charakterystyczne zmiany radiologiczne w płucach. U chorych objawowych dominowały: biegunka, nudności i osłabienie. W niektórych publikacjach pochodzących z Chin w ogóle nie obserwowano chorych z triadą objawów: gorączka, kaszel, duszność.^22,23 Wśród zakażonych dominowały zgony sercowo-naczyniowe. Bardzo ciekawa była obserwacja, że całkowita liczba limfocytów i ich poszczególnych subpopulacji zarówno u zakażonych, jak i niezakażonych pacjentów dializowanych była mniejsza niż u osób zakażonych z prawidłową czynnością nerek, co dowodzi stanu przewlekłej immunosupresji u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek. Stężenia oznaczanych cytokin prozapalnych były mniejsze u zakażonych pacjentów hemodializowanych niż u zakażonych bez niewydolności nerek, co świadczy o ograniczonej reakcji zapalnej na zakażenie.²² Z tą i podobnymi obserwacjami wiązano pewne nadzieje – uważano bowiem początkowo, że choć stan przewlekłej immunosupresji w mocznicy zwiększa ryzyko zakażenia, będzie także zapobiegał burzy cytokinowej i nadmiernej odpowiedzi zapalnej. Hipoteza ta się jednak nie potwierdziła.
Dane z państw europejskich o dużej transmisji wirusa (Włochy, Hiszpania) wskazują, że wśród bezobjawowych chorych przewlekle dializowanych (tj. wszystkich dializowanych w danym ośrodku dializ) dodatni wynik testu w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 otrzymano u 14–16% badanych. Niestety, w przeciwieństwie do Chin, hospitalizacji wymagało ponad 60% zakażonych, a śmiertelność wynosiła od 25% do 41%. Predyktorami zgonu wśród chorych hemodializowanych w Hiszpanii były: duża aktywność dehydrogenazy mleczanowej w surowicy oraz czas leczenia dializami (zwiększenie ryzyka o 0,8% na każdy miesiąc spędzony w programie dializ). Liczba limfocytów oraz stężenia białka C-reaktywnego, dimeru D i prokalcytoniny nie miały niezależnej wartości predykcyjnej. Inaczej niż w Chinach wszyscy chorzy umierali z powodu narastającej i opornej na leczenie niewydolności oddechowej. Autorzy europejscy stwierdzili ponadto, że u chorych zakażonych SARS-CoV-2 z pomyślnym przebiegiem choroby czas eliminacji wirusa jest dłuższy niż u pacjentów z prawidłową czynnością nerek.^24-26 Doniesienia z Chin i Europy są natomiast zgodne co do manifestacji klinicznej COVID-19 u chorych hemodializowanych: typowe zmiany radiologiczne w obrazie tomografii komputerowej klatki piersiowej rozwijają się u większości chorych, ale objawy są znacznie mniej typowe niż w populacji ogólnej, tj. rzadziej występują gorączka, kaszel i duszność (np. wśród chorych dializowanych w madryckich ośrodkach dializ odpowiednio u 67%, 44% i 61% zakażonych), częściej natomiast – narastające osłabienie i biegunka (25% i 17%). Mniejsze nasilenie objawów wynika z opisanego powyżej stanu przewlekłej immunosupresji, jaką charakteryzuje się mocznica. Ściślej: jest to stan subklinicznie nasilonego, „niespecyficznego” zapalenia, a jednocześnie obniżonej zdolności do ukierunkowanej odpowiedzi zapalnej na zakażenie. Trzeba też pamiętać, że duszność jest objawem często zgłaszanym przez pacjentów hemodializowanych w związku z przewodnieniem lub powikłaniami zaawansowanych chorób układu krążenia. Chorzy hemodializowani stanowią grupę ryzyka, w której testy w kierunku SARS-CoV-2 powinno się wykonywać w pierwszej kolejności, zarówno ze względu na podatność na to zakażenie, jak i ryzyko jego transmisji.²⁷
Ponieważ hemodializa jest procedurą ratującą życie i „ominięcie” 2–3 zabiegów może się skończyć śmiercią chorego, o odwołaniu zabiegu czy pozostawaniu w kwarantannie (w rozumieniu powszechnie obowiązującym, tj. bez wychodzenia z domu) nie może być mowy. Osoba zakażona pojawiająca się w stacji dializ może zakazić wielu pacjentów oraz członków personelu. Dlatego stacje dializ musiały natychmiast przystąpić do opracowania i wdrożenia procedur bezpieczeństwa, zwykle kierując się zaleceniami odpowiedniej instytucji sprawującej nadzór merytoryczny nad ich działalnością.
Procedury bezpieczeństwa związane z ryzykiem zakażenia SARS-CoV-2 oraz postępowaniem w przypadku podejrzenia zakażenia lub rozpoznania zakażenia u pacjenta stacji dializ zostały opublikowane przez międzynarodowe towarzystwa nefrologiczne (takie jak European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association oraz International Society of Nephrology) oraz instytucje krajowe (np. Centers for Disease Control and Prevention w USA).^28-36 Nie różnią się one między sobą pod względem zdecydowanej większości zaleceń, jedynie w przypadkach uwzględniają specyfikę lokalnego systemu opieki medycznej.

Poniżej przedstawiono najważniejsze zasady bezpieczeństwa w postępowaniu z pacjentami przewlekle hemodializowanymi w ambulatoryjnej stacji dializ:
1) pacjenci są instruowani, aby zawiadomić stację dializ, jeżeli obserwują u siebie jakiekolwiek objawy, które mogą sugerować zakażenie SARS-CoV-2. Następnie postępują zgodnie z instrukcjami personelu. Jest to moment krytyczny, ponieważ pozwala uniknąć obecności osoby zakażonej w samochodzie wiozącym kilku, a nawet kilkunastu pacjentów na dializę. W niektórych krajach zaleca się indywidualny dojazd na dializę (własnym samochodem), jednak w przypadku większości chorych hemodializowanych stopień obciążenia chorobami współistniejącymi i ograniczona samodzielność wykluczają taką możliwość. Lekarz stacji dializ powinien zostać także poinformowany o objawach występujących u domowników.
2) od każdego pacjenta przed wejściem na teren stacji dializ zbiera się wywiad w kierunku występowania objawów zakażenia oraz mierzy temperaturę ciała. Następnie bez gromadzenia się w poczekalni pacjenci są kierowani na stanowisko dializy.
3) pacjenci noszą maskę przez cały czas transportu i przebywania w stacji dializ
4) pacjentów dializowanych podczas kolejnych zmian pracy ośrodka należy od siebie izolować (zachować odstępy między zmianami; zadbać, by przyjeżdżający na następną zmianę nie kontaktowali się z pacjentami ze zmiany poprzedzającej)
5) personel stacji dializ dzieli się na przynajmniej 2 zespoły pracujące według takiego schematu, aby nie kontaktowały się ze sobą i sprawowały opiekę nad tymi samymi pacjentami (np. jeden zespół pracuje w poniedziałki, środy i piątki, drugi – we wtorki, czwartki i soboty, a oddzielny zespół opiekuje się pacjentami poddanymi kwarantannie). W sytuacjach kryzysowych (braku personelu) możliwa jest dializa bez bezpośredniego nadzoru lekarza (zlecenia i nadzór zdalny), a u niektórych pacjentów zmiana schematu leczenia przez zmniejszenie liczby dializ do 2 w tygodniu (standardowo 3).
6) pacjenci będący w kwarantannie pozostają w programie dializ we własnym ośrodku. Niezbędne jest zapewnienie im oddzielnego transportu i dializowanie na ostatniej lub dodatkowej zmianie. Powinni być kohortowani (dializowani wspólnie) i izolowani od pozostałych pacjentów stacji dializ. W Polsce w każdym województwie są wyznaczone stacje dializ dla pacjentów zakażonych SARS-CoV-2; najczęściej znajdują się one przy szpitalu jednoimiennym. Jeśli osoba zakażona nie może zostać przekazana do wyznaczonej stacji dializ, jest dializowana w stacji macierzystej, ale na oddzielnej sali, na ostatniej lub (optymalnie) dodatkowej zmianie, z zachowaniem pełnej ochrony indywidualnej personelu oraz odpowiednią dezynfekcją sali i sprzętu po zabiegu.
7) zasadnicze znaczenie mają: prowadzona według najwyższych standardów dezynfekcja pomieszczeń, aparatów i środków transportu; używanie środków ochrony indywidualnej oraz odpowiednia edukacja całego personelu (także kierowców pojazdów transportujących pacjentów do stacji dializ, którzy stają się jednym z kluczowych ogniw zapewniania bezpieczeństwa epidemicznego).
Wystąpienie pandemii COVID-19 stało się mocnym argumentem na rzecz preferowania domowych terapii nerkozastępczych: dializy otrzewnowej (dostępnej na całym świecie) i domowej hemodializy (w krajach, w których jest ona dostępna, korzysta z niej najwyżej kilka procent wszystkich leczonych hemodializami). Dializa otrzewnowa jest rozwiązaniem idealnym na czas pandemii, ponieważ pozwala chorym na niemal całkowite uniknięcie kontaktu z instytucjami opieki zdrowotnej przez wiele tygodni i pozostanie w izolacji, a jednocześnie nie wymaga skomplikowanego telemonitoringu zabiegu, koniecznego przy prowadzeniu hemodializ.

Leczenie farmakologiczne COVID-19 u chorych z upośledzoną czynnością nerek

Omówienie tego zagadnienia znacznie przekracza ramy niniejszego opracowania. Ograniczę się jedynie do stwierdzenia, że leki stosowane w leczeniu COVID-19 mogą wywoływać poważne skutki niepożądane i ryzyko ich wystąpienia jest większe u chorych ze zmniejszonym przesączaniem kłębuszkowym (wyrażonym przez eGFR). Stąd też może być konieczne dostosowanie dawki do wydolności nerek, z uwzględnieniem metody i intensywności terapii nerkozastępczej (hemodializa przerywana, CVVHD).³⁷