Czy molnupirawir będzie przełomem w dążeniach do ocalenia chorych na COVID-19 na etapie przedszpitalnym? - strona 2

W drugiej połowie grudnia amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdził do stosowania kolejny doustny lek przeciwwirusowy o małej masie cząsteczkowej aktywny wobec SARS-CoV-2 – nirmatrelwir z rytonawirem.¹⁶ Mechanizm działania tego preparatu jest inny niż molnupirawiru. Nirmatrelwir jest inhibitorem proteaz aktywnym wobec wirusowej proteazy M^PRO wszystkich koronawirusów człowieka (odgrywa ona zasadniczą rolę w replikacji wirusa, odcinając 2 istotne wirusowe polipeptydy), natomiast rytonawir jest silnym inhibitorem cytochromu P450 3A4, a jego zadanie w tym złożonym preparacie polega na zwiększeniu stężenia aktywnego nirmatrelwiru w osoczu do wartości terapeutycznych.^3,16 Wyniki badania EPIC-HR pośrednio sugerują, że nirmatrelwir z rytonawirem może być skuteczniejszy niż molnupirawir (nie opublikowano jeszcze wyników tego badania w recenzowanym czasopiśmie).¹⁶ Większość naszych uwag dla autorów wytycznych dotyczących molnupirawiru odnosi się także do tego drugiego preparatu. W początkowym okresie podaż każdego z tych 2 doustnych leków przeciwwirusowych będzie bardzo ograniczona, dlatego oba znajdą prawdopodobnie swoje miejsce w wytycznych leczenia COVID-19. Ważne jest, aby na etapie opracowywania zaleceń oraz wyboru grup pacjentów, którzy mogą odnieść największe korzyści z terapii, uwzględnić także istotne przeciwwskazania do stosowania tych leków i sytuacje wymagające szczególnej ostrożności w kwalifikacji do leczenia (np. potencjalne ryzyko mutacji w komórkach gospodarza podczas leczenia molnupirawirem, w tym potencjalnie niekorzystny wpływ na zdrowie reprodukcyjne i rozwój płodu, selekcja szczepów SARS-CoV-2 opornych na lek, wiele istotnych interakcji lekowych nirmatrelwiru z rytonawirem).³ Chociaż nie dysponujemy jeszcze bezpośrednimi danymi, to można przypuszczać, że każdy z tych doustnych leków będzie aktywny zarówno wobec wariantu Omikron, jak i innych wariantów SARS-CoV-2 budzących szczególne obawy (VOC).³

W przypadku molnupirawiru bilans korzyści i strat (w tym np. koszt) wydaje się wyrównany, co prawdopodobnie zaowocuje różnymi zaleceniami ekspertów w poszczególnych krajach oraz odmiennymi decyzjami pacjentów.

Pod koniec grudnia 2021 roku, u progu okresu dominacji wariantu Omikron SARS-CoV-2, zaktualizowano wytyczne NIH dotyczące leczenia COVID-19.3 Dodano warunkowe (słabe) zalecenie, w którym sugeruje się stosowanie molnupirawiru w warunkach przedszpitalnych w ciągu 5 pierwszych dni od wystąpienia objawów COVID-19 u dorosłych chorych na COVID-19 o łagodnym lub umiarkowanie ciężkim przebiegu, z grup ryzyka progresji do ciężkiej postaci choroby, ale wyłącznie w sytuacji, gdy nie można zastosować innego skutecznego leczenia (w kolejności preferencji: nirmatrelwir z rytonawirem p.o. [lek jest zarejestrowany w USA dla chorych w wieku ?12 lat] lub sotrowimab i.v. [przeciwciała monoklonalne anty-S SARS-CoV-2 zarejestrowane także w Unii Europejskiej do stosowania u chorych w wieku ≥12 lat], lub remdesiwir i.v.).³ Także IDSA wydało warunkowe (słabe) zalecenie za stosowaniem molnupirawiru u wymienionych wyżej chorych (oparte na małej pewności co do przewagi korzyści nad niekorzystnymi efektami), jeśli nie można zastosować innych leków, a także za stosowaniem nirmatrelwiru z rytonawirem (na równi z przeciwciałami monoklonalnymi lub remdesiwirem i.v., bez wskazywania preferencji).4 W najbliższym czasie można się również spodziewać decyzji w sprawie obu doustnych leków przeciwwirusowych wydanej przez zespół ekspertów tworzących dynamiczne wytyczne WHO.⁵

Podsumowując, jeśli krajowi eksperci rozważają zalecenie stosowania doustnych leków przeciwwirusowych w przedszpitalnym leczeniu chorych na COVID-19, mocno sugerujemy, aby uwzględnili oni w wytycznych praktyczne i jednoznaczne kryteria optymalnej kwalifikacji chorych do leczenia wraz ze wskazaniem grup priorytetowych (zwłaszcza w okresie ograniczonej podaży leków). Wytyczne powinny również uwzględniać lokalny system dystrybucji leków gwarantujący jak najszybsze rozpoczęcie leczenia i zwiększający szansę na optymalny wynik terapii. Jeśli w wytycznych zabraknie tych informacji, rzeczywiste efekty leczenia chorych w rutynowej praktyce i ich wpływ na zdrowie publiczne będzie znacząco zmniejszony.