Podróże zagraniczne podczas pandemii COVID-19

Jak cytować: Wroczyńska A., Kuna A., Rymer W.: Podróże zagraniczne podczas pandemii COVID-19. Med. Prakt., 2020; 7-8: 147–156, 164

Skróty: CDC – Centers for Disease Control and Prevention, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, EASA – European Union Aviation Safety Agency, ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control, IATA (Middle East respiratory syndrome coronavirus) – wirus bliskowschodniego zespołu niewydolności oddechowej, MSZ – Ministerstwo Spraw Zagranicznych, NaTHNaC – National Travel Health Network and Centre, SARS-CoV(-2) (severe acute respiratory syndrome coronavirus [2]) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej (2), UE – Unia Europejska, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

Pytanie 1. Jakie jest znaczenie podróży zagranicznych dla rozwoju pandemii COVID-19?

Pandemia COVID-19 stanowi wyjątkową okoliczność w medycynie podróży. Wyjazdy zagraniczne i turystyka sprzyjają transmisji SARS-CoV-2 w związku z mobilnością podróżnych, możliwością przeniesienia zakażenia do rejonu, który jest celem podróży, oraz dużymi skupiskami ludzi w portach lotniczych, ośrodkach wypoczynkowych, hotelach itp. Podróż samolotem lub innym zamkniętym środkiem transportu (autobusem, pociągiem, statkiem) w bliskiej odległości od osoby zakażonej stanowi czynnik ryzyka zakażenia, który został ujęty w definicji przypadku COVID-19.

We wczesnej fazie pandemii COVID-19 podróże i ruch turystyczny przyczyniły się znacząco do przenoszenia SARS-CoV-2 między państwami i kontynentami, a także do rozprzestrzeniania się epidemii na terenie poszczególnych krajów. Zgodnie jednak z aktualnym stanowiskiem European European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) w sytuacji powszechnej transmisji SARS-CoV-2 w społeczności lokalnej w większości państw na świecie znaczenie zakażeń związanych z turystyką oraz podróżami międzynarodowymi może być mniejsze niż wpływ miejscowego rozprzestrzeniania się infekcji. W okresie częściowego wznowienia lotów międzynarodowych i otwarcia granic Unii Europejskiej (UE) w czerwcu br. jedynie do 3% przypadków zakażeń SARS-CoV-2 doszło poza granicami kraju stałego zamieszkania osób, u których potwierdzono COVID-19. ECDC uważa, że w najbliższym czasie osoby z zakażeniem SARS-CoV-2 przywleczonym z zagranicy najpewniej będą stanowić nieistotną mniejszość wśród wszystkich mieszkańców Europy z rozpoznanym COVID-19.

Pytanie 2. Jakie ograniczenia w przekraczaniu granic państwowych obowiązują obecnie na świecie?

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) na żadnym etapie rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2 nie zalecała jak dotąd ograniczenia transportu międzynarodowego, takie restrykcje zostały jednak wprowadzone indywidualnie przez wiele państw w odniesieniu do zagranicznych i krajowych podróży lotniczych, lądowych i morskich. Zgodnie ze stanowiskiem WHO regulacje prawne ograniczające przemieszczanie się ludności i handel międzynarodowy najczęściej nie są skutecznymi środkami kontroli zakażeń, mogą natomiast utrudnić wsparcie organizacyjne krajów najbardziej dotkniętych epidemią oraz wiązać się z negatywnymi konsekwencjami społecznymi i ekonomicznymi. Na podstawie analiz dotyczących pandemii grypy wydaje się, że zamknięcie granic państwowych może opóźnić zawleczenie wirusa do danego kraju, lecz jest to skuteczne jedynie na wczesnym etapie epidedmii pod warunkiem szybkiego i prawie całkowitego ograniczenia ruchu międzynarodowego. W warunkach europejskich takie działania byłyby możliwe tylko w odniesieniu do małych, izolowanych krajów. Z uwagi na powszechne występowanie transmisji w społeczności lokalnej większości państw ECDC nie planuje obecnie rekomendowania ograniczeń w przekraczaniu granic państwowych w obrębie UE.

W odniesieniu do restrykcji w podróżach międzykontynentalnych Rada UE wydała 30 czerwca br. zalecenie dotyczące skoordynowanego, stopniowego znoszenia ograniczeń dotyczących przyjazdów obywateli wybranych państw pozaeuropejskich do UE. Rada UE planuje aktualizować listę takich krajów co 2 tygodnie na podstawie porównania liczby nowych przypadko´w COVID-19 w przeliczeniu na 100 000 mieszkan´co´w w danym państwie i średniej w UE i oceny stabilności przebiegu epidemii oraz wdrożonych środków kontroli zakażeń. Od lipca państwa członkowskie UE powinny zacząć znosić ograniczenia dotyczące podróży do UE dla rezydentów następujących krajów: Algieria, Australia, Czarnogóra, Chiny (z zastrzeżeniem potwierdzenia wzajemności), Gruzja, Japonia, Kanada, Korea Południowa, Maroko, Nowa Zelandia, Rwanda, Serbia, Tajlandia, Tunezja, Urugwaj. Wiele krajów położonych poza Europą nadal utrzymuje pełen zakaz wjazdu obcokrajowców (aktualne informacje – p. niżej).

Niezależnie od formalnych ograniczeń w przekraczaniu granic państwowych, niektóre instytucje zdrowia publicznego wciąż rekomendują zaniechanie jakichkolwiek podróży, a poszczególne kraje wdrażają także inne środki ochrony na granicach, m.in. ankiety dotyczące objawów chorobowych, karty lokalizacyjne, pomiary temperatury, wymóg przedstawienia zaświadczenia o ujemnym wyniku badania metodą RT-PCR w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 lub testowanie na granicy oraz obowiązek kwarantanny lub stosowania przez podróżnego aplikacji cyfrowej wspomagającej śledzenie kontaktów. ECDC ocenia graniczne procedury skriningowe jako kosztowne i mało skuteczne, sugeruje natomiast, że świadomość prowadzenia takich działań na granicach lub lotniskach może zwiększać prawdopodobieństwo rezygnacji z wyjazdu przez osoby mające objawy chorobowe, co jest kluczowe dla ograniczania rozprzestrzeniania się COVID-19 wśród podróżujących. Przykładem rozwiązań dostosowanych do lokalnej sytuacji epidemiologicznej oraz możliwości systemu ochrony zdrowia są zasady dla podróżnych, które wdrożyła Islandia: obowiązkowa kwarantanna albo przeprowadzane przy przekraczaniu granicy badanie RT-PCR materiału z nosowej części gardła u wszystkich przybywających do tego kraju osób urodzonych przed 2005 rokiem. W okresie od 15 czerwca do 15 lipca podczas kontroli granicznych w tym kraju przeprowadzono testy u 40 674 osób, z czego u 15 potwierdzono zakażenie SARS-CoV-2. Na obecnym etapie pandemii nie jest jeszcze możliwa wiarygodna ocena skuteczności takich działań.

ECDC wskazuje na niezasadność stosowania „certyfikatów odporności” bazujących na dodatnim wyniku badania serologicznego jako narzędzia warunkującego decyzje dotyczące podróży. Podkreśla także znaczenie informowania o ryzyku (przez przewoźników, biura podróży, instytucje zdrowia publicznego) oraz edukacji podróżnych w zakresie indywidualnej profilaktyki jako szczególnie ważnych aspektów bezpieczeństwa i redukcji zagrożenia transmisją SARS-CoV-2 w podróży.

W czerwcu br. Polska przywróciła ruch graniczny w ramach granic wewnętrznych UE, a od lipca dotyczy to także przekraczania granic zewnętrznych UE przez Polaków. Główny Inspektorat Sanitarny (GIS) w swoim serwisie internetowym informował o sytuacji epidemiologicznej na świecie do kwietnia br., a ostatnie zalecenia dla podróżujących opublikował w marcu (stan na 27 lipca br.).

Sytuacja w zakresie ograniczeń w ruchu międzynarodowym oraz zasad obowiązujących podróżnych na granicach podczas obecnej pandemii zmienia się dynamicznie. Aktualizowane na bieżąco informacje dla podróżujących publikuje Międzynarodowe Zrzeszenie Przewoźników Powietrznych (IATA; www.iatatravelcentre.com).

Pytanie 3. Czy podróżnych wyjeżdżających za granicę oraz powracających do Polski obowiązuje kwarantanna?

Obowiązek kwarantanny dla Polaków wyjeżdżających za granicę wynika z lokalnych regulacji państw docelowych. Wiele krajów europejskich odstąpiło od takiego wymogu. Informacje o zasadach kwarantanny dla podróżujących do poszczególnych krajów publikują m.in. Ministerstwo Spraw Zagranicznych (państwa w Europie), IATA oraz miejscowe instytucje nadzoru sanitarnego.

Od marca do czerwca br. Polaków powracających do kraju z zagranicy dotyczył obowiązek dwutygodniowej kwarantanny. 13 czerwca br. zniesiono konieczność kwarantanny dla osób przekraczających granice Polski, które są jednocześnie granicami wewnętrznymi UE. 3 lipca br. weszło w życie rozporządzenie Rady Ministrów (Dz.U. 2020, poz. 1182) znoszące obowiązek kwarantanny u podróżnych przybywających do Polski i przekraczających zewnętrzne granice UE. Dotyczy to obywateli Rzeczypospolitej Polskiej oraz innych państw UE, EFTA i Szwajcarii, a także ich małżonków i dzieci.

Pytanie 4. Jak oceniać indywidualne ryzyko zdrowotne w podróżach zagranicznych podczas pandemii?

Podróże międzynarodowe, zwłaszcza do tropiku oraz krajów rozwijających się, wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zdrowotnym niezależnie od pandemii COVID-19. Na zdrowie podróżnego istotny wpływ mają m.in. endemiczne występowanie określonych patogenów, rozpowszechnienie zakażeń związanych z warunkami sanitarnymi, a także czynniki środowiskowe w miejscu docelowym (m.in. klimat, wysokość n.p.m.). Wyjazdy w trakcie obecnej pandemii dodatkowo narażają osobę podróżującą na zakażenie SARS-CoV-2 podczas transportu i w kraju docelowym. Ryzyko COVID-19 w podróży zależy m.in. od nasilenia transmisji SARS-CoV-2 w regionach na jej trasie, a także od skuteczności zwalczania epidemii i stosowania środków prewencyjnych w społeczności w kraju docelowym oraz wdrożenia sposobów ochrony przez przewoźnika, planowanych aktywności i podjęcia indywidualnych działań profilaktycznych przez podróżnego.

Precyzyjna ocena ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 w zależności od nasilenia transmisji w regionie docelowym jest trudna i wymaga wnikliwości. Dane dotyczące zapadalności na COVID-19 w poszczególnych państwach są publikowane na bieżąco przez WHO i ECDC, ich interpretacja powinna być jednak ostrożna i wymaga uwzględnienia informacji dotyczących krajowej i regionalnej strategii diagnostyki zakażeń SARS-CoV-2. Liczba zgłaszanych przypadków może być zaniżona i nie odzwierciedlać realnej liczby zakażonych mieszkańców poszczególnych regionów, ale zdarza się też odwrotnie: duże, ale ograniczone ognisko COVID-19 zwiększa opublikowaną liczbę zakażeń w danym kraju, co może nie być istotne dla indywidualnej oceny ryzyka ekspozycji w podróży. Brak uniwersalnych zasad testowania w kierunku COVID-19, swobodnego dostępu do testów oraz możliwości ich wykonania w niektórych krajach, a także brak badań populacyjnych w Europie i na świecie utrudniają dokładną ocenę zagrożenia w podróży na obecnym etapie epidemii.

Od niedawna instytucje zdrowia publicznego w niektórych krajach prowadzą analizę ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 oraz publikują informacje dla podróżujących. W Wielkiej Brytanii Public Health England (rządowa agencja ds. zdrowia publicznego) wraz z National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC) opracowały skalę ryzyka ekspozycji na SARS-CoV-2 w podróży (wyróżniając ryzyko małe, umiarkowane i duże) wraz z zaleceniami dla osób planujących wyjazd do poszczególnych państw świata. NaTHNaC odradza wszystkim wyjazd do krajów, w których takie ryzyko określono jako duże. Podróżni, u których występują czynniki zwiększające ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, powinni rozważyć odłożenie podróży do regionów o umiarkowanym ryzyku ekspozycji, natomiast podróże do rejonów o małym ryzyku nie wiążą się z obostrzeniami. Szczegółowe informacje dla wyjeżdżających udostępniają także od kilku tygodni amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Można się spodziewać, że złożona ocena ryzyka COVID-19 w regionie docelowym stanie się na dłuższy czas podstawowym elementem porady medycznej przed podróżą zagraniczną, a korzystanie z aktualizowanych na bieżąco serwisów oferujących wiarygodne informacje w tym zakresie okaże się codziennością w praktyce klinicznej w medycynie podróży (ramka 1).

Indywidualna ocena ryzyka zdrowotnego w podróży, oprócz zagrożeń związanych z trasą i charakterem wyjazdu, powinna uwzględniać także informacje dotyczące stanu zdrowia podróżnego, które mają znaczenie przy wyborze szczepień i innych środków profilaktyki, a w niektórych sytuacjach mogą stanowić przeciwwskazanie do podróży. Obecnie, zgodnie ze stanowiskiem ECDC, podróżowanie generalnie odradza się osobom, u których występują czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 (m.in. podeszły wiek, przewlekłe choroby układu krążenia i układu oddechowego, cukrzyca, upośledzenie odporności), jeżeli warunki wyjazdu nie pozwalają na ścisłe przestrzeganie zasad dystansowania społecznego oraz stosowanie środków ochrony osobistej przed zakażeniem SARS-CoV-2 podczas transportu i całego pobytu w rejonie docelowym.

Poza bezpośrednimi konsekwencjami zdrowotnymi zakażenia SARS-CoV-2 w podróży wyjazdy podczas pandemii mogą się wiązać z utrudnieniami w transporcie oraz dostępie do usług medycznych, co może mieć negatywne następstwa dla zdrowia podróżnika (ramka 2).

Pytanie 5. Jakie jest ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 na pokładzie samolotu?

Podczas obecnej pandemii udokumentowano wiele rejsów lotniczych, w których uczestniczyli objawowi lub bezobjawowi pasażerowie z COVID-19, ale opisano jedynie nieliczne przypadki zakażenia SARS-CoV-2 na pokładzie samolotu. W trakcie epidemii SARS w 2003 roku WHO oceniła ryzyko zakażenia SARS-CoV w czasie takiej podróży jako bardzo małe; tylko 4 przeloty, podczas których prawdopodobnie doszło do takiej transmisji, miały miejsce przed wprowadzeniem procedur prewencyjnych na lotniskach.

Jak dotąd opublikowano jeden przypadek zakażenia SARS-CoV-2, do którego prawdopodobnie doszło w samolocie przewożącym 335 pasażerów z Singapuru do Chin w styczniu br. Na pokładzie dużą grupę stanowili mieszkańcy Wuhanu, a u 16 osób potwierdzono COVID-19 podczas kwarantanny po tej podróży. Dwoje pasażerów wykazywało objawy już podczas kontroli po lądowaniu. Wywiad epidemiologiczny u wszystkich, z wyjątkiem jednego pasażera, wskazywał na zakażenie przed analizowanym przelotem.

W innych publikacjach, w których donoszono o możliwości zakażenia SARS-CoV-2 na pokładzie samolotu, nie przeprowadzono wystarczającej analizy epidemiologicznej.

Opisano natomiast wielogodzinny lot z Chin do Kanady, w którym uczestniczyła osoba z Wuhanu chora na COVID-19 (z objawami zakażenia na pokładzie samolotu) w styczniu br. Dochodzenie epidemiologiczne nie wykazało zakażeń wtórnych u ponad 350 pozostałych pasażerów i członków załogi. Także w analizie przebiegu repatriacji 11 pasażerów statku wycieczkowego Diamond Princess z Japonii do Izraela, wśród których u 2 osób rozpoznano zakażenie SARS-CoV-2, nie stwierdzono infekcji u pozostałych uczestników 13-godzinnego lotu.

Dane na temat potencjalnej transmisji SARS-CoV-2 w podróżach lotniczych zbiera także IATA. W analizie rejsów kilku dużych linii lotniczych przeprowadzonej przez IATA wraz z służbami sanitarnymi odpowiednich krajów zidentyfikowano jedno prawdopodobne zakażenie wtórne wśród pasażerów na pokładzie oraz 2 zakażenia wśród załogi podczas lotów, w których uczestniczyło łącznie ponad 125 000 osób, a u około 1100 z nich potwierdzono zakażenie COVID-19 po podróży.

Wszystkie te dane, choć wciąż skąpe, wskazują na małe ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 na pokładzie samolotu. Tłumaczy się to brakiem bezpośredniego kontaktu twarzą w twarz wśród pasażerów na pokładzie, fizyczną barierą zapewnianą przez oparcia foteli oraz systemem wentylacji i charakterystyką krążenia powietrza w kabinie, które są regulowane przez międzynarodowe przepisy lotnicze i mają na celu minimalizację ryzyka rozprzestrzeniania drobnoustrojów podczas lotu. Świeże powietrze jest na bieżąco uzupełniane z zewnątrz, a całe powietrze wewnątrz samolotu jest wymieniane co kilka minut. W kabinie utrzymuje się wertykalny przepływ powietrza, co również może się przyczyniać do ograniczenia ryzyka zakażeń drogą kropelkową. Większość linii lotniczych wyposaża obecnie samoloty w filtry HEPA, zmniejszające ryzyko transmisji patogenów na pokładzie (ryc. 1). Dzięki tym zabezpieczeniom samolot wydaje się więc obecnie jednym z najbezpieczniejszych środków transportu publicznego. Do transmisji SARS-CoV-2 w podróżach powietrznych przyczynia się jednak także gromadzenie ludzi w bliskiej odległości podczas wsiadania i wysiadania z samolotu oraz duże zbiorowiska ludzi w portach lotniczych. W celu zmniejszenia zagrożenia COVID-19 na lotniskach ECDC wraz European Union Aviation Safety Agency (EASA) opublikowały wytyczne dla organizatorów transportu lotniczego dotyczące m.in. przemieszczania się pasażerów przed startem i po lądowaniu, wdrożenia sposobów ograniczania zakażeń SARS-CoV-2 drogą kontaktową (np. odprawy elektronicznej i dezynfekcji), stosowania masek wśród pasażerów i personelu, a wreszcie postępowania z objawowymi podróżnymi z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2

Pytanie 6. Jakie jest ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 podczas rejsów statkami wycieczkowymi?

Podczas obecnej pandemii udokumentowano ogniska zakażeń wśród pasażerów statków wycieczkowych, które transportują dużą liczbę osób na zamkniętej i stosunkowo małej powierzchni. 3 lutego br. potwierdzono epidemię na statku Diamond Princess, początkowo dotyczącą 10 chorych. Następnego dnia zdecydowano o izolacji wszystkich osób z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 poza statkiem, a pozostałych podróżnych i członków załogi poddano kwarantannie. Po kolejnych 16 dniach potwierdzono infekcję u 17% pasażerów (619/3700). Łącznie zakażenie stwierdzono u 712 osób (19,2%), 37 wymagało intensywnej terapii, a 9 zmarło. Po tragedii związanej z rejsem na wycieczkowcu Diamond Princess wydarzyła się kolejna – na pokładzie Grand Princess potwierdzono zakażenie SARS-CoV-2 u 159 osób, z których 8 zmarło.

Wcześniej również opisywano zakażenia przenoszące się z człowieka na człowieka na rejsach wycieczkowych. Wykazano związek występowania ostrych zakażeń układu oddechowego z porą roku, celem rejsu oraz czasem jego trwania. W 2012 roku doniesiono o zakażeniu dróg oddechowych u uczestników rejsu w okolicy Brazylii, które spowodowało hospitalizację 16 osób i zgon jednego chorego. W 2009 roku opisano szereg zachorowań na grypę H1N1 oraz grypę A w trakcie rejsu z Sydney na wyspy Oceanu Spokojnego. W 2000 roku na statku wycieczkowym płynącym wzdłuż wybrzeża Australii 37% pasażerów zgłaszało objawy grypowe, 40 pacjentów hospitalizowano, a 2 zmarło.

Na statku Diamond Princess zagęszczenie osób na kilometr kwadratowy powierzchni wynosiło 24 400, przy 50% obłożeniu pokładów. Dla porównania: gęstość zaludnienia w Wuhanie wynosi 6000 os./km². Wykazano, że współczynnik reprodukcji R_o koronawirusa był 4-krotnie większy na statku wycieczkowym niż w Wuhanie, co potwierdza zależność R_o od gęstości zaludnienia.

Środki zaradcze, które podjęto na statku Diamond Princess, pozwoliły na redukcję przewidywanej liczby zachorowań. Wydaje się jednak, że wczesna ewakuacja wszystkich pasażerów i załogi ze statku zamiast zarządzenia kwarantanny osób z ujemnym wynikiem testu w kierunku zakażenia SARS-CoV-2, przyniosłyby lepszy efekt.

Ostatnia aktualizacja zaleceń CDC dotyczących rejsów wycieczkowych została ogłoszona 16 lipca br. CDC podtrzymuje ich zawieszenie do odwołania stanu pandemii lub do następnej aktualizacji 30 września br. Do 10 lipca zanotowano 958 potwierdzonych i 2015 podejrzewanych przypadków COVID-19 oraz 34 zgony z tego powodu na 123 statkach, co oznacza, że zakażenia wystąpiły na 80% wszystkich jednostek pod jurysdykcją USA. Zalecenia CDC mają na celu zapobieganie dalszej transmisji zakażeń na statkach i ograniczenie rozwoju epidemii w USA. Za statki wycieczkowe uznaje się jednostki pływające, które przewożą komercyjnie osoby, nietowarowe, mieszczące na pokładzie 250 lub więcej osób, umożliwiające nocleg.

14 marca br. CDC wydało zakaz okrętowania pasażerów i rozpoczęło pracę nad zabezpieczeniem osób już znajdujących się na pokładach statków. Celem zakazu okrętowania była ochrona ludzkiego życia, ograniczenie dalszego rozprzestrzeniania się wirusa na terenie USA, a tym samym zabezpieczenie zasobów kadrowych i materiałowych już nadszarpniętych epidemią trwającą na lądzie. Nadzorowi poddano tysiące osób przebywających na statkach, a skala śledzenia kontaktów była większa niż w odniesieniu do pasażerów samolotów od początku epidemii. Załogom zezwolono na bezpieczne zejście na ląd pod warunkiem używania masek, transportu do domu poza środkami komunikacji miejskiej, rozdzielenia osób, które miały kontakt z osobami zakażonymi SARS-CoV-2, od osób bez takiego kontaktu, samoobserwacji w domu przez 14 dni oraz zachowania dystansu społecznego. Aby ujednolicić zasady postępowania oraz dokładniej poznać sytuację epidemiologiczną na statkach w związku z pandemią COVID-19, 15 kwietnia br. CDC wydało rozporządzenie nakazujące cotygodniowe raportowanie danych dotyczących zachorowań wśród osób pozostających na pokładzie.