Podróże zagraniczne podczas pandemii COVID-19 - strona 2

Obostrzenia w ruchu statków wycieczkowych zostały także wprowadzone przez rządy innych krajów, m.in. Kanady, Australii, Grecji, Hiszpanii i Republiki Dominikany.

Pytanie 7. Jak zapobiegać zakażeniom SARS-CoV-2 w podróży?

Niefarmakologiczne środki ochrony przed zakażeniem SARS-CoV-2 stanowią główne narzędzie kontroli rozprzestrzeniania się COVID-19 w każdych okolicznościach, także w podróży.

W przeglądzie systematycznym badań z lat 2003–2020 dotyczących skuteczności metod zapobiegania zakażeniom koronawirusami (SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 i MERS-CoV) wykazano, że zachowanie dystansu fizycznego ≥1 m, w porównaniu z dystansem <1 m, zmniejsza około 5-krotnie prawdopodobieństwo zakażenia, a efekt ochronny wzrasta 2-krotnie z każdym dodatkowym metrem dystansu między zakażonym a osobą zdrową (szczegółowe omówienie – p. Med. Prakt. 6/2020, s. 129). Potwierdzono także skuteczność stosowania masek medycznych, które kilkakrotnie zmniejszało prawdopodobieństwo zakażenia zarówno w placówkach opieki zdrowotnej, jak i poza nimi.

ECDC opublikowało zalecenia dotyczące stosowania środków ochrony przed zakażeniem SARS-CoV-2 dla organizatorów publicznego transportu lądowego, wodnego i lotniczego, przedstawiając m.in. rozwiązania ułatwiające zachowanie dystansu wśród pasażerów i pracowników jako zasadniczy środek zapobiegawczy. Zgodnie z wytycznymi ECDC/EASA dla przewoźników lotniczych zmiany organizacyjne mają służyć utrzymywaniu odległości 1,5 m między osobami przebywającymi na lotnisku, o ile tylko jest to możliwe.

WHO zaleca obecnie stosowanie masek niemedycznych (z tkaniny) w przestrzeni publicznej, jeśli warunki nie pozwalają na efektywne utrzymywanie dystansu fizycznego. Dotyczy to zarówno wszystkich środków transportu publicznego, jak i innych zamkniętych pomieszczeń publicznych (np. sklepów lub kościołów), zwłaszcza w regionach, w których występuje powszechna transmisja COVID-19, a pozostałe sposoby kontroli zakażeń nie są dostatecznie wykorzystywane. U osób należących do grup zwiększonego ryzyka zachorowania na COVID-19 ze względu na wiek lub występowanie chorób przewlekłych bądź zaburzeń odporności WHO zaleca stosowanie masek medycznych w każdych okolicznościach, w których zachowanie dystansu jest utrudnione, a ryzyko zakażenia może być zwiększone. Zgodnie z wytycznymi ECDC/EASA masek medycznych (trójwarstwowych masek chirurgicznych, zgodnych z normą EN 14 683) powinny używać wszystkie osoby – zarówno pasażerowie, jak i pracownicy – na lotniskach i w samolotach: od wejścia do budynku terminala przed odlotem do czasu opuszczenia lotniska docelowego, z wyjątkiem punktów kontroli bezpieczeństwa lub kontroli granicznej oraz z wyłączeniem osób, które nie mogą nosić masek z przyczyn medycznych i dzieci do lat 6. W podróży lotniczej maskę należy zmieniać co 4 godziny, o ile producent nie zaleca inaczej. Maska wymaga natychmiastowej zmiany również w przypadku jej zanieczyszczenia materiałem zakaźnym (np. przez osobę kaszlącą), przemoczenia lub uszkodzenia (p. MP 4/2020, s. 24–30). Podróżny powinien zabrać zapas masek odpowiedni do czasu trwania planowanego lotu i pobytu na lotnisku lub korzystania z innych środków transportu publicznego oraz zamkniętych przestrzeni, takich jak porty, dworce itp. Stosowanie masek należy traktować jako środek uzupełniający w odniesieniu do pozostałych metod profilaktyki zakażeń SARS-CoV-2 w podróży. Zasady bezpieczeństwa pasażerów w podróży lotniczej podsumowują zalecenia IATA, zgodnie z którymi należy:
1) zachować odpowiedni dystans od innych pasażerów
2) unikać skupisk ludzi, kolejek, sklepów, restauracji, korzystać z automatów sprzedających
3) unikać dotykania powierzchni (np. odprawić się online, nadawać bagaż w punktach drop-off)
4) stosować maski medyczne zgodnie z zasadami podanymi powyżej
5) jak najczęściej myć ręce wodą z mydłem i używać środków dezynfekujących do rąk na bazie alkoholu
6) w przypadku kaszlu lub kichania zasłaniać usta i nos zgiętym łokciem lub chusteczką jednorazową, którą następnie trzeba wyrzucić do odpowiednich pojemników
7) po odbiorze bagażu w miejscu docelowym jak najszybciej opuścić port lotniczy.

Podczas konsultacji medycznej przed podróżą w trakcie pandemii COVID-19 należy poinformować pacjenta o zaleceniach dotyczących profilaktyki zakażenia SARS-CoV-2, w tym o prawidłowym używaniu masek. Podróżnego warto zachęcić do weryfikacji sposobów dystansowania fizycznego wdrożonych przez biuro podróży lub linie lotnicze jeszcze na etapie planowania wyjazdu. W składzie apteczki podróżnej należy uwzględnić środek do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu oraz zapas masek, przewidując czas transportu, a także ryzyko ekspozycji, planowane aktywności oraz zalecenia instytucji zdrowia publicznego w miejscu docelowym. Pacjenta należy poinformować o tym, że opisane sposoby zapobiegania COVID-19 w podróży skutecznie zmniejszają prawdopodobieństwo zakażenia SARS-CoV-2 w podróży, lecz nie eliminują całkowicie takiego ryzyka. Trzeba także zalecić bezwzględne unikanie podróżowania w razie wystąpienia objawów, które mogą wskazywać na COVID-19, a jeżeli taka sytuacja wydarzy się podczas wyjazdu zagranicznego – zalecić podróżnemu izolację oraz postępowanie zgodnie ze wskazówkami miejscowych służb sanitarnych.

Wszystkie opisywane środki ochrony przed zakażeniem SARS-CoV-2 nie są ani skomplikowane, ani obciążone ryzykiem skutków niepożądanych, wymagają jednak od podróżnego modyfikacji zachowań. Dane dotyczące zapobiegania innym chorobom infekcyjnym w podróżach międzynarodowych wskazują, że zasady nieswoistej profilaktyki infekcji bywają lekceważone przez podróżnych. Przykładowo: w badaniu, którym objęto dorosłych Polaków po powrocie z tropiku w latach 2012–2013, 21–63% ankietowanych potwierdziło stosowanie zalecanych środków ochrony przed komarami w krajach zagrożonych malarią. Skuteczna edukacja pacjenta planującego podróż podczas obecnej pandemii wydaje się zatem szczególnie istotnym aspektem minimalizacji ryzyka COVID-19.

Pytanie 8. Czy podczas pandemii COVID-19 należy zmodyfikować pozostałe zasady profilaktyki przed podróżą zagraniczną?

Podczas pandemii COVID-19 niezależnie od profilaktyki zakażenia SARS-CoV-2 należy zwrócić szczególną uwagę na pozostałe elementy przygotowania medycznego zalecane przed podróżą, zwłaszcza w przypadku wyjazdu do tropiku i regionów o złych warunkach sanitarnych. Szczepienia ochronne, chemioprofilaktyka malarii oraz metody profilaktyki nieswoistej minimalizują ryzyko zachorowania w podróży i w obecnej sytuacji chronią podróżnego nie tylko przed bezpośrednimi konsekwencjami klinicznymi infekcji, ale także przed ryzykiem kontaktu z osobami zakażonymi SARS-CoV-2 w razie konieczności korzystania z placówek opieki zdrowotnej za granicą oraz z problemami formalnymi podczas transportu i przekraczania granic, takimi jak bezwzględny zakaz wstępu na lotnisko dla osób z gorączką i wynikające z tego uniemożliwienie wylotu lub powrotu do kraju.

W marcu br. WHO wydała stanowisko, zgodnie z którym szczepienia ochronne są jednym z priorytetowych działań opieki zdrowotnej w czasie pandemii COVID-19. Szczególną uwagę WHO zwraca na rutynowe szczepienia przeciwko pneumokokom i grypie sezonowej w grupach podatnych na zachorowanie. W przygotowaniu medycznym do wyjazdów zagranicznych trzeba uwzględnić to, że grypa stanowi obecnie najczęstszą chorobę osób podróżujących, spośród tych, którym można zapobiegać poprzez szczepienia ochronne (ryc. 2). WHO dotychczas zalecała uodpornienie przeciwko grypie podróżnych należących do grup zwiększonego ryzyka powikłań i ciężkiego przebiegu tej choroby, jednak biorąc pod uwagę aktualną sytuację epidemiologiczną oraz podobieństwo objawów grypy i COVID-19, szczepienie powinno się proponować wszystkim osobom planującym podróż, u których nie występują przeciwwskazania do szczepienia. W odniesieniu do podróży na półkulę południową należy zwrócić uwagę na różnice w sezonowości grypy w tej części świata oraz skład szczepionki zalecanej przez WHO w tym regionie.

Ryc. 2. Ryzyko chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia ochronne – wartości pokazują orientacyjne ryzyko zachorowania dla osoby dorosłej w ciągu miesiąca podróży zagranicznej (na podstawie 27. poz. piśmiennictwa, zmodyfikowane)

Wybór pozostałych szczepień powinno się uzależniać od analizy ryzyka związanego z sytuacją epidemiologiczną w regionie docelowym, charakteru i długości wyjazdu oraz wskazań wynikających ze stanu zdrowia podróżnego. Pacjentowi należy także zaproponować szczepienia wymagane od przybywających do danego państwa, zgodnie z Międzynarodowymi Przepisami Zdrowotnymi WHO (p. Med. Prakt. Szczepienia 4/2019, s. 103–110). Ustalając indywidualny kalendarz szczepień dla osoby planującej obecnie podróż do tropiku, trzeba zwrócić uwagę na możliwość zwiększonego zagrożenia endemicznymi chorobami infekcyjnymi w związku z utrudnieniami w prowadzeniu programów zwalczania chorób tropikalnych podczas pandemii COVID-19 (p. niżej).

Pytanie 9. Jak postępować w razie przerwania schematu szczepień przed podróżą z powodu ograniczeń w działalności placówek opieki zdrowotnej w trakcie pandemii?

Szczepienia przerwane z powodu ograniczenia działalności placówki medycznej u pacjenta, który zgłosił się na konsultację, planując podróż przed pandemią, należy dokończyć w ramach indywidualnie ustalonego kalendarza szczepień. Optymalnym rozwiązaniem jest kontynuowanie szczepienia zgodnie ze schematem zalecanym przez producenta. Jeżeli doszło do opóźnienia w jego realizacji, w większości sytuacji nie jest potrzebne powtarzanie podanych wcześniej dawek szczepionki. Należy kontynuować podawanie kolejnych dawek w zalecanej zwykle liczbie i odstępach czasowych, a opóźnienie w przeprowadzeniu całego procesu nie wpływa ostatecznie na uzyskaną odporność u osoby immunokompetentnej. Skuteczność takiego postępowania nie jest pewna w odniesieniu do doustnych szczepionek przeciwko durowi brzusznemu i przeciwko cholerze. U pacjentów, u których przerwano podstawowy schemat uodpornienia tymi szczepionkami, zasadne jest więc powtórzenie całego cyklu szczepienia przed podróżą.

Pytanie 10. Jaki jest wpływ pandemii COVID-19 na zagrożenie innymi chorobami infekcyjnymi w tropiku?

Jeszcze przed pandemią COVID- 19 sytuacja zdrowotna w wielu krajach tropikalnych była niezadowalająca. Dużą część chorób tropikalnych określa się jako zaniedbane z uwagi na małe zainteresowanie w krajach rozwiniętych chorobami szerzącymi się w strefie klimatu gorącego. W ostatnich latach udało się wypracować schemat pomocy w zakresie poprawy sytuacji epidemiologicznej związanej z niektórymi chorobami występującymi w tropiku (np. malarią, AIDS i gruźlicą) dzięki mobilizacji ogromnych środków finansowych pozyskiwanych przez organizacje państwowe i instytucje pozarządowe. Obecna pandemia COVID-19 istotnie zagroziła trwałości tych osiągnięć.

Możliwe oraz już zaistniałe negatywne skutki wpływu pandemii COVID-19 na walkę z chorobami tropikalnymi to: przerwanie programów pomocowych, zahamowanie wsparcia kadrowego i sprzętowego, przeciążenie służby zdrowia napływem pacjentów zakażonych SARS-CoV-2, uszczuplenie zasobów materiałowych i bazy łóżkowej, zajęcie miejsc intensywnej terapii (jeśli istnieją) oraz zatrzymanie programów leczniczych indywidualnych pacjentów. W wielu krajach pomoc medyczna jest możliwa dzięki kadrze, sprzętowi medycznemu i lekom pozyskanym z zewnątrz w ramach projektów pomocowych, ich przerwanie spowoduje więc istotne ograniczenie możliwości dalszego odpowiedniego funkcjonowania służby zdrowia.

W ostatnich miesiącach już zanotowano zwiększenie liczby zgonów z powodu malarii w Zimbabwe i Kamerunie, spowodowane niedostatecznym zaopatrzeniem w leki przeciwmalaryczne oraz brakiem dostępu do opieki medycznej na skutek izolacji i zamknięcia granic z powodu pandemii COVID-19. WHO ostrzega obecnie przed możliwością zaistnienia podobnej sytuacji w krajach o dużej transmisji malarii, szczególnie w Afryce Subsaharyjskiej, gdzie liczba zgonów z powodu tej choroby może się podwoić. Z kolei w krajach Ameryki Południowej (m.in. w Peru i Boliwii) wystąpienie i szybkie zwiększenie liczby zakażeń SARS-CoV-2 zbiegło się w czasie z trwającą od października 2019 roku epidemią dengi, co się przyczyniło do znacznego przeciążenia systemów opieki zdrowotnej w tej części świata.

Pytanie 11. Jakie jest znaczenie telemedycyny oraz narzędzi cyfrowych w podróżach międzynarodowych podczas pandemii COVID-19?

Podczas obecnej pandemii znacznie zwiększyło się wykorzystanie narzędzi telemedycyny w wielu dziedzinach opieki zdrowotnej. W celu minimalizacji ekspozycji na COVID-19 WHO zaleca w swoim stanowisku dotyczącym szczepień ochronnych wykorzystanie dostępnych technologii komunikacji (np. teleporad) do przekazywania informacji na temat szczepień oraz organizacji wizyt w placówce medycznej. Porady profilaktyczne w zakresie medycyny podróży oraz edukacja prozdrowotna wyjeżdżających za granicę również mogą się odbywać w podobnej formie bez utraty jakości takich świadczeń. W niektórych krajach europejskich (m.in. w Szwajcarii i Hiszpanii) od kilku lat prowadzone są pilotażowe badania z wykorzystaniem specjalnych aplikacji na smartfony, które umożliwiają przekazywanie w czasie rzeczywistym informacji o zdrowiu podróżnego do ośrodka w kraju zamieszkania oraz bieżący kontakt z lekarzem medycyny podróży. Uzyskane w ten sposób dane epidemiologiczne mają nie tylko wartość poznawczą, rozwiązania telemedyczne mogłyby bowiem również wspierać podróżujących podczas pandemii COVID-19 – w razie problemów zdrowotnych w podróży pacjent mógłby na przykład uniknąć osobistej wizyty w lokalnej placówce medycznej i w ten sposób zmniejszyć ryzyko ekspozycji na zakażenie SARS-CoV-2, mógłby także uzyskać tą drogą informację o właściwym postępowaniu w razie wystąpienia objawów COVID-19. Tego typu narzędzia cyfrowe mogłyby ponadto znaleźć zastosowanie w przesyłaniu na bieżąco ostrzeżeń epidemiologicznych dotyczących ognisk zakażeń SARS-CoV-2 na trasie podróży, optymalnie w powiązaniu z już funkcjonującymi w poszczególnych krajach aplikacjami służb sanitarnych, stworzonymi na potrzeby ograniczania epidemii COVID-19, w tym z funkcją wykrywania kontaktów z osobami zakażonymi. Wszelkie tego typu rozwiązania dotyczą danych wrażliwych, jest zatem niezwykle ważne, aby ewentualne ich stosowanie było zgodne z zasadami ochrony danych osobowych i z poszanowaniem praw człowieka.

Podsumowanie

Podróże zagraniczne podczas pandemii COVID-19 są obecnie możliwe w ograniczonym zakresie i stanowią wyzwanie zarówno w perspektywie bezpieczeństwa indywidualnego, jak i zdrowia publicznego. Niniejszy artykuł nie powinien być traktowany jako „zielone światło” dla powszechnego podróżowania. Ma on na celu podsumowanie dostępnych danych na temat oceny ryzyka oraz skuteczności prewencji zakażeń SARS-CoV-2 w podróży (stan na 27 lipca br.), a także wyjaśnienie błędnych przekonań dotyczących tej tematyki zauważalnych wśród podróżnych oraz w mediach. Informacje te mogą ułatwić podejmowanie decyzji co do wyjazdu zagranicznego, wyboru środków transportu i metod profilaktyki w podróży podczas pandemii. Sytuacja epidemiologiczna zmienia się jednak bardzo dynamicznie, a dane dotyczące znaczenia COVID-19 w podróżach międzynarodowych są nadal ograniczone i nie pozwalają na ostateczną ocenę wszystkich aspektów istotnych dla zdrowia podróżnych oraz przebiegu epidemii. Prognozy, analiza ryzyka i zalecenia mogą się zmienić w przyszłości.