Jak cytować: Rymer W.: Antybiotykoterapia u chorych zakażonych SARS-CoV-2. Omówienie wytycznych National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2021. Med. Prakt., 2021; 5: 55–62
Skróty: ChPL – charakterystyka produktu leczniczego, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, CRP – białko C-reaktywne, NICE – National Institute for Health and Care Excellence, OIT – oddział intensywnej terapii, PCT – prokalcytonina, PZP – pozaszpitalne zapalenie płuc, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2
Wprowadzenie
8 kwietnia 2021 roku ukazała się wersja 5.0 wytycznych brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dotyczących postępowania w COVID-19. W niniejszym artykule zostaną przedstawione zawarte w tym dokumencie zalecenia dotyczące zakażeń współistniejących i wskazań do antybiotykoterapii u chorych na COVID-19.
Zalecenia NICE
Zakażenia współistniejące
Nie należy zlecać antybiotyku w celu prewencji lub leczenia zapalenia płuc, jeśli jego przyczyną może być SARS-CoV-2, inny wirus lub zakażenie grzybicze.
Antybiotyki nie działają na wirusy, a niewłaściwe ich stosowanie może prowadzić do zakażenia Clostridioides difficile oraz do rozwoju oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe, szczególnie w przypadku antybiotyków o szerokim spektrum działania. Współistniejące zakażenia bakteryjne nie są częste u osób zakażonych SARS-CoV-2 i występują u <8% chorych na COVID-19, a u osób hospitalizowanych z powodu COVID-19 odsetek ten może wynosić 0,1%. Współzakażenia (koinfekcje) wirusowe i grzybicze stwierdza się jeszcze rzadziej niż bakteryjne. Występowanie wtórnych zakażeń lub koinfekcji (bakteryjnych, wirusowych lub grzybiczych) jest bardziej prawdopodobne u osób hospitalizowanych dłużej i będących w stanie immunosupresji. Rodzaj i częstość wtórnych zakażeń lub koinfekcji zależą od pory roku i dodatkowych czynników (takich jak np. lockdown).
Rozpoznanie wtórnego zapalenia płuc
W szpitalach i innych placówkach, w których
udziela się pomocy pacjentom z ostrymi chorobami,
sugeruje się, aby w celu ułatwienia rozpoznania
zapalenia płuc spowodowanego innym patogenem
niż SARS-CoV-2 (grzybem, bakterią lub innym
wirusem) i przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu
antybiotykoterapii wykonać badania:
1) morfologii krwi z oceną odsetka leukocytów
2) obrazowe (RTG, TK lub USG)
3) wydzieliny z dróg oddechowych (np. plwociny
lub aspiratu z tchawicy) i posiewu krwi
4) moczu w kierunku antygenów pneumokoków i pałeczek Legionella
5) wymazu z gardła w kierunku patogenów wirusowych i atypowych (metodą PCR).
Zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy nie różnicuje bakteryjnego zapalenia płuc od tego spowodowanego przez SARS-CoV-2. Małe stężenie CRP wskazuje natomiast, że zakażenie bakteryjne jest mało prawdopodobne. Nie powinno się oznaczać CRP w celu wykrycia wtórnego zakażenia bakteryjnego u osób poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu.
Nie ma wystarczających danych, aby zalecać rutynowe oznaczanie stężenia prokalcytoniny (PCT) w surowicy przed podjęciem decyzji o wdrożeniu antybiotykoterapii. Może być ono pomocne w ocenie, czy u chorego występuje zakażenie bakteryjne, ale nie wiadomo, czy przynosi korzyści kliniczne chorym.
Antybiotykoterapia u chorych leczonych ambulatoryjnie
Nie należy stosować antybiotyków w celu zapobiegania wtórnemu bakteryjnemu zapaleniu płuc u chorych na COVID-19. Jeśli natomiast podejrzewa się lub rozpozna wtórne bakteryjne zapalenie płuc, należy jak najszybciej rozpocząć antybiotykoterapię. W celu wyboru antybiotyku do leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP) spowodowanego nadkażeniem bakteryjnym autorzy wytycznych NICE odsyłają do osobnego dokumentu dotyczącego PZP (w Polsce p. „Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego” i „Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki antybiotykowej zakażeń w szpitalu – 2020” [www.antybiotyki.edu.pl] – przyp. red.).
Pacjenta należy poinformować, aby niezwłocznie skontaktował się z lekarzem, jeśli objawy chorobowe nie będą ustępować zgodnie z oczekiwaniami lub gdy szybko lub znacząco się nasilają, niezależnie od tego, czy przyjmuje antybiotyki czy nie. W czasie ponownej oceny stanu klinicznego chorego należy ocenić, czy nie pojawiły się objawy ciężkiego przebiegu COVID-19 i wskazania do hospitalizacji.
Rozpoczynanie antybiotykoterapii u pacjentów hospitalizowanych
Należy rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię,
jeśli objawy kliniczne wskazują na wystąpienie
wtórnego zakażenia bakteryjnego u chorego
na COVID-19. W razie podjęcia decyzji o antybiotykoterapii
należy rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię:
1) jak najszybciej po rozpoznaniu bakteryjnego
zapalenia płuc, najlepiej w ciągu 4 godzin
2) w ciągu godziny, jeśli istnieje podejrzenie sepsy.
Wybór antybiotykoterapii u chorych hospitalizowanych
Wybierając antybiotyki, należy wziąć pod uwagę dane dotyczące lokalnego występowania oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe oraz inne czynniki, takie jak dostępność leku.
Należy stosować preparaty doustne, jeśli pacjent
może je przyjmować, a jego stan nie wymaga
dożylnego podawania leków.
Konsultację specjalistyczną co do wyboru antybiotykoterapii
należy rozważyć w przypadku
chorych:
1) będących w stanie immunosupresji
2) którzy w przeszłości przebyli zakażenie szczepami
lekoopornymi
3) u których występowały nawracające infekcyjne
zaostrzenia przewlekłej choroby płuc
4) kobiet ciężarnych
5) wymagających wspomagania oddychania lub
czynności innych narządów niż płuca.
Konsultacja specjalistyczna jest konieczna:
1) w razie podejrzenia zakażenia szczepem wielolekoopornym
lub
2) gdy istnieją kliniczne lub mikrobiologiczne
przesłanki za nadkażeniem bakteryjnym, a stan chorego nie poprawia się zgodnie z oczekiwaniami
po upływie 24–72 godzin stosowania
antybiotykoterapii.
Ocena stosowanej antybiotykoterapii u chorych hospitalizowanych
Po upływie 24–48 godzin antybiotykoterapii, a niezwłocznie po otrzymaniu wyniku posiewu należy dokonać przeglądu zleconych antybiotyków. Jeśli to możliwe, po otrzymaniu wyniku posiewu należy zmienić dotychczas stosowany lek na antybiotyk o wąskim spektrum działania. W przypadku stosowania antybiotyków podawanych dożylnie zaleca się rozważenie po 48 godzinach zmiany preparatu na doustny. Antybiotykoterapię należy stosować przez 5 dni, a następnie zakończyć, chyba że istnieją wyraźne wskazania do jej kontynuacji. Jeśli objawy chorobowe nie ustępują zgodnie z oczekiwaniami, nasilają się szybko lub znacząco, należy ponownie ocenić stan pacjenta.
Komentarz
Problem lekooporności drobnoustrojów, wynikający głównie ze zbyt szerokiego i niewłaściwego stosowania antybiotyków, był wielokrotnie podnoszony jeszcze przed epidemią COVID-19. Tylko w 2015 roku w Polsce zmarło aż 2200 chorych, dla których nie było skutecznej opcji terapeutycznej z powodu zakażenia drobnoustrojami wielolekoopornymi. 4 Na świecie do czasu pojawienia się obecnej epidemii umierało z tego powodu około 700 000 osób.5
Choć nie ma jeszcze oficjalnych danych za rok 2020, można przypuszczać, że i tak duże zużycie antybiotyków w Polsce jeszcze wzrosło, ponieważ przepisuje się je wielu pacjentom zakażonym SARS-CoV-2. Pojawiła się zatem obawa, że nadużywanie antybiotyków podczas pandemii COVID-19 może prowadzić do rozprzestrzeniania się oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe. W doniesieniach prasowych pojawiają się informacje o zamykaniu oddziałów covidowych lub wstrzymywaniu przyjęć do szpitali tymczasowych z powodu ognisk zakażeń bakteryjnych. Wybuch dwóch takich ognisk w szpitalach tymczasowych – C. difficile w Łodzi i pałeczki Klebsiella NDM w Ciechocinku – nagłośniono w kwietniu tego roku w mediach ogólnopolskich. Ogniska zakażeń bakteryjnych wynikające z nadmiernego stosowania antybiotykoterapii u chorych na COVID-19 zdarzają się jednak obecnie chyba w większości placówek, w których tacy chorzy przebywają, zwłaszcza że często przepisuje się im antybiotyki o szerokim spektrum działania.
COVID-19 może obrazem klinicznym bardzo przypominać zapalenie płuc wywołane przez drobnoustroje atypowe oraz ostre bakteryjne zapalenie zatok przynosowych. Mogą również występować trudności w odróżnieniu COVID-19 od szpitalnego zapalenia płuc, w tym związanego z mechaniczną wentylacją. Nie dziwi zatem powszechne stosowanie u takich chorych antybiotyków o szerokim spektrum działania. Rodzi się jednak pytanie, czy jest to słuszne postępowanie. Stosując bowiem nieuzasadnioną antybiotykoterapię, naraża się pacjenta na powikłania, takie jak zaburzenie własnej mikrobioty, zakażenie C. difficile, rozwój lekooporności drobnoustrojów, zwiększenie ryzyka trwałej kolonizacji szczepami szpitalnymi, a także działania toksyczne leków (skutkujące np. wydłużeniem odstępu QT w przypadku stosowania makrolidów).
COVID-19 jest chorobą wirusową, jednak – tak jak inne wirusowe zakażenia układu oddechowego – może torować drogę zakażeniom bakteryjnym. Rzadziej dochodzi do jednoczasowego zakażenia SARS-CoV-2 i innym patogenem (np. wirusem grypy). Ponadto u pacjenta może występować zakażenie innego narządu lub układu, na przykład układu moczowego lub łożyska naczyniowego.
Zanim rozważymy wskazania do antybiotykoterapii, przyjrzyjmy się danym o współzakażeniach występujących u chorych na COVID-19. Lansbury i wsp. w swojej metaanalizie, w której przeanalizowali dane 3834 chorych hospitalizowanych z powodu COVID-19, wykazali, że towarzyszące zakażenie bakteryjne stwierdzono tylko u około 7% z nich, a wśród chorych na oddziałach intensywnej terapii (OIT) – w 14% przypadków, a zatem rzadziej niż podczas pandemii grypy A(H1N1)pdm09.7,8 Autorzy ci stwierdzili również, że najczęstszym bakteryjnym czynnikiem etiologicznym była M. pneumoniae, w dalszej kolejności P. aeruginosa, H. influenzae i K. pneumoniae. Jednocześnie zwrócili uwagę na prawdopodobne zawyżenie liczby przypadków zakażenia M. pneumoniae, mogące wynikać z opierania się tylko na diagnostyce serologicznej. Z kolei zakażenia pałeczkami Gram-ujemnymi autorzy metaanalizy wiązali przede wszystkim z zakażeniami szpitalnymi występującymi na OIT, w tym związanymi z wentylacją mechaniczną, a nie ze zwiększoną podatnością w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2. Co ciekawe, w analizowanej grupie chorych udokumentowano tylko jeden przypadek zakażediagnonia S. aureus opornym na metycylinę (MRSA) i nie udokumentowano ani jednego zakażenia S. pneumoniae lub S. pyogenes – patogenów dominujących w nadkażeniach towarzyszących grypie.7 Rawson i wsp. w swojej metaanalizie otrzymali podobne wyniki. Tylko u 8% pacjentów hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc w przebiegu COVID-19 stwierdzono współistnienie zakażenia bakteryjnego lub grzybiczego, jednak u aż 72% zastosowano antybiotykoterapię. Antybiotyki o szerokim spektrum działania stosowano u pacjentów leczonych zarówno na OIT, jak i na innych oddziałach z chorymi na COVID-19.9 Z tych danych wynika, że nadmierne stosowanie antybiotykoterapii jest powszechne i nieuzasadnione. Przedstawione powyżej zalecenia NICE mogą pomóc w podejmowaniu decyzji o zastosowaniu racjonalnej antybiotykoterapii u pacjentów z COVID-19.
