Skróty: ANC (acute necrotic collection) – ostry zbiornik martwiczy, APFC (acute peripancreatic fluid collection) – ostry okołotrzustkowy zbiornik płynu, ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, EUS – ultrasonografia endoskopowa, MR – rezonans magnetyczny, MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) – cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego, OZT – ostre zapalenie trzustki, TK – tomografia komputerowa, USG – ultrasonografia, WON (walled off necrosis) – otorbiona martwica
Sytuacja kliniczna
81-letni mężczyzna został przyjęty do kliniki gastroenterologii z powodu nasilającego się od kilku dni tępego bólu w nadbrzuszu, z towarzyszącym zażółceniem skóry i białkówek, świądem skóry, oddawaniem ciemnego moczu i odbarwionego stolca oraz osłabieniem łaknienia.
Przed 10 miesiącami chory przebył żółciopochodne ostre zapalenie trzustki (OZT), z martwicą obejmującą 50% narządu (stopień D w skali Balthazara w tomografii komputerowej [TK]). W przebiegu choroby obserwowano rozwój cukrzycy wymagającej leczenia insuliną oraz powikłania płucne i nerkowe, które ustąpiły w ciągu pierwszych 48 godzin hospitalizacji. Wykonano wówczas endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW) ze sfinkterotomią i nie stwierdzono złogów w drogach żółciowych. W leczeniu stosowano nawadnianie dożylne, antybiotykoterapię o szerokim spektrum, żywienie enteralne, leki przeciwbólowe oraz insulinoterapię; uzyskano poprawę stanu chorego. Po 3 miesiącach od powyższego epizodu wykonano planową cholecystektomię laparoskopową. Po zabiegu chory pozostawał bez dolegliwości. W leczeniu ambulatoryjnym chory otrzymywał pankreatynę (preparat enzymów trzustkowych) oraz, z powodu współistniejącego nadciśnienia tętniczego i cukrzycy – ramipryl, kwas acetylosalicylowy i insulinę glarginę. Powodem bieżącej hospitalizacji, podjętej po upływie 4 miesięcy od zabiegu operacyjnego, były nasilające się od kilku dni tępe bóle w nadbrzuszu, bez związku z posiłkami ani z porą dnia, z towarzyszącym narastającym zażółceniem skóry i białkówek, świądem skóry, osłabieniem łaknienia i oddawaniem ciemnego moczu i odbarwionego stolca.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono:
1) wzrost 180 cm, masa ciała 65 kg, BMI 20 kg/m2
2) temperatura 36,7°C
3) tętno 70/min, ciśnienie tętnicze 130/80 mm Hg
4) zażółcenie skóry i białkówek
5) bolesność palpacyjna w nadbrzuszu
6) blizny pooperacyjne na skórze brzucha.
Wstępne badania diagnostyczne
1. Badania laboratoryjne – tab.
2. EKG: rytm zatokowy, miarowy, o częstości
70/min, normogram.
3. RTG klatki piersiowej: bez nieprawidłowości
4. RTG przeglądowy jamy brzusznej: nie stwierdzono
poziomów płynu w obrębie jelit.
5. USG jamy brzusznej:
1) wątroba hiperechogeniczna, niejednorodna w całości, z poszerzonymi w obu płatach drogami
żółciowymi wewnątrzwątrobowymi (ryc. 1)
2) przewód żółciowy wspólny – widoczny odcinkowo w okolicy wnęki, o szerokości od 8,8 mm
do 11,7 mm; pęcherzyka żółciowego nie uwidoczniono
3) trzustka – w polu trzustki widoczny niejednorodny
obszar torbielowato-płynowy o wymiarach
119 mm × 52 mm, ograniczony i podzielony
przegrodami, w otoczeniu widoczne naczynia
krążenia obocznego (ryc. 1C)
4) śledziona – prawidłowej wielkości, normoechogeniczna
5) nerki – prawidłowej wielkości, normoechogeniczne, o prawidłowym układzie kielichowo-
-miedniczkowym.
| Tabela. Wyniki badań laboratoryjnych | ||
|---|---|---|
| Oznaczenie | Wynik | Norma |
| hemoglobina (g/dl) | 12,8 | 12–18 |
| erytrocyty (mln/µl) | 4,12 | 4,0–6,0 |
| leukocyty (tys./µl) | 4,71 | 4–10 |
| płytki krwi (tys./µl) | 164 | 130–350 |
| glukoza na czczo (mmol/l [mg/dl]) | 5,3 [96] | 3,5–5,1 |
| potas (mmol/l) | 3,80 | 3,5–5,1 |
| sód (mmol/l) | 139 | 136–145 |
| mocznik (mmol/l [mg/dl]) | 5,8 [35] | 1,7–8,3 [10–50] |
| kreatynina (µmol/l [mg/dl]) | 74 [0,84] | 62–97 [0,7–1,1] |
| bilirubina całkowita (µmol/l [mg/dl]) | 194 [11,4] | 3,4–20,5 [0,2–1,2] |
| bilirubina pośrednia (µmol/l [mg/dl]) | 27 [1,6] | 3,4–12 [0,2–0,7] |
| AST (IU/ml) | 216 | 5–50 |
| ALT (IU/ml) | 667 | 5–50 |
| GGTP (IU/ml) | 580 | 10–75 |
| ALP (IU/ml) | 416 | 37–110 |
| amylaza w surowicy (IU/ml) | 46 | 0–90 |
| lipaza (IU/ml) | 30 | 7–60 |
| CRP (mg/l) | 9,5 | 0–10 |
| INR | 0,89 | 0,85–1,15 |
Ryc. 1. USG jamy brzusznej. A – poszerzone drogi żółciowe w lewym płacie wątroby (strzałka). B – poszerzone drogi żółciowe w prawym płacie wątroby (strzałka). C – torbiel wypełniona płynem w polu trzustki (strzałka).
Pytanie 1
Jakie są w omawianym przypadku możliwe
przyczyny hiperbilirubinemii oraz zwiększonej
aktywności enzymów wskaźnikowych i wydalniczych wątroby?
A. kamica przewodowa
B. powikłania okołotrzustkowe przebytego ostrego
zapalenia trzustki
C. pozapalne zwężenie dróg żółciowych
D. guz głowy trzustki
E. B lub C
Prawidłowa odpowiedź: E
Dalsze badania diagnostyczne
Wykonano dynamiczną TK jamy brzusznej z kontrastem.
Wynik badania:
1) wątroba o obniżonej gęstości (33–37 j.H.), z cechami
stłuszczenia, dość jednorodnie wzmacniająca
się po podaniu środka kontrastowego
2) drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe i zewnątrzwątrobowe
poszerzone, z cechami aerocholii
3) stan po cholecystektomii
4) w anatomicznym położeniu trzustki ograniczona,
rozległa, niehomogenna przestrzeń płynowa o gęstości 3–17 j.H., niewzmacniająca
się po podaniu środka kontrastowego, o wymiarach
48 mm (na wysokości głowy), 73 mm
(na wysokości trzonu) i 58 mm (na wysokości
ogona trzustki); opisywany zbiornik uciska i przemieszcza do przodu żołądek, dochodzi
do wnęki śledziony, opiera się o powięź przednerkową
(ryc. 2)
5) śledziona niepowiększona, jednorodnie wzmacniająca
się po podaniu środka kontrastowego
6) nadnercza niepowiększone, nerki o prawidłowym
wzmocnieniu kontrastowym
7) liczne naczynia krążenia obocznego w nadbrzuszu i śródbrzuszu
8) liczne małe węzły chłonne krezkowe i w przestrzeni
zaotrzewnowej.
Ryc. 2. TK jamy brzusznej; zbiornik płynowy w anatomicznym położeniu trzustki (strzałka)
W wykonanej gastroskopii stwierdzono:
1) przełyk o prawidłowym kształcie i perystaltyce,
błona śluzowa przełyku bez uchwytnych zmian
2) żołądek o prawidłowym kształcie i prawidłowej
perystaltyce, błona śluzowa żołądka bez
uchwytnych zmian, w inwersji uwidoczniono
izolowane żylaki okolicy sklepienia (typ 1 wg
Sarina), bez cech zagrażającego ani przebytego
krwawienia (ryc. 3A)
3) zniekształcona, obrzęknięta, pokryta zaczerwienioną
błoną śluzową opuszka dwunastnicy
(pobrano wycinki do badania histologicznego),
część D2 (pozaopuszkowa) o prawidłowym
kształcie i perystaltyce, błona śluzowa części
D2 bez uchwytnych zmian (ryc. 3B)
4) wynik badania histologicznego wycinka z opuszki dwunastnicy – błona śluzowa dwunastnicy
ze skąpym naciekiem zapalnym. Helicobacter
pylori – ujemny.
Ryc. 3. Gastroduodenoskopia. A – żylaki okolicy sklepienia
żołądka (strzałka). B – zniekształcenie opuszki dwunastnicy
Pytanie 2
Jakie powinno być dalsze postępowanie?
A. zachowawcze
B. endoskopowe
C. zabieg operacyjny
