81-letni mężczyzna z bólem brzucha i żółtaczką

Gastroenterologia. 81-letni mężczyzna z bólem brzucha i żółtaczką

02.01.2014
lek. Agnieszka Świdnicka-Siergiejko, dr n. med. Krzysztof Kurek, prof. dr hab. n. med. Urszula Wereszczyńska-Siemiątkowska
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Skróty: ANC (acute necrotic collection) – ostry zbiornik martwiczy, APFC (acute peripancreatic fluid collection) – ostry okołotrzustkowy zbiornik płynu, ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, EUS – ultrasonografia endoskopowa, MR – rezonans magnetyczny, MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) – cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego, OZT – ostre zapalenie trzustki, TK – tomografia komputerowa, USG – ultrasonografia, WON (walled off necrosis) – otorbiona martwica

Sytuacja kliniczna

81-letni mężczyzna został przyjęty do kliniki gastroenterologii z powodu nasilającego się od kilku dni tępego bólu w nadbrzuszu, z towarzyszącym zażółceniem skóry i białkówek, świądem skóry, oddawaniem ciemnego moczu i odbarwionego stolca oraz osłabieniem łaknienia.

Przed 10 miesiącami chory przebył żółciopochodne ostre zapalenie trzustki (OZT), z martwicą obejmującą 50% narządu (stopień D w skali Balthazara w tomografii komputerowej [TK]). W przebiegu choroby obserwowano rozwój cukrzycy wymagającej leczenia insuliną oraz powikłania płucne i nerkowe, które ustąpiły w ciągu pierwszych 48 godzin hospitalizacji. Wykonano wówczas endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW) ze sfinkterotomią i nie stwierdzono złogów w drogach żółciowych. W leczeniu stosowano nawadnianie dożylne, antybiotykoterapię o szerokim spektrum, żywienie enteralne, leki przeciwbólowe oraz insulinoterapię; uzyskano poprawę stanu chorego. Po 3 miesiącach od powyższego epizodu wykonano planową cholecystektomię laparoskopową. Po zabiegu chory pozostawał bez dolegliwości. W leczeniu ambulatoryjnym chory otrzymywał pankreatynę (preparat enzymów trzustkowych) oraz, z powodu współistniejącego nadciśnienia tętniczego i cukrzycy – ramipryl, kwas acetylosalicylowy i insulinę glarginę. Powodem bieżącej hospitalizacji, podjętej po upływie 4 miesięcy od zabiegu operacyjnego, były nasilające się od kilku dni tępe bóle w nadbrzuszu, bez związku z posiłkami ani z porą dnia, z towarzyszącym narastającym zażółceniem skóry i białkówek, świądem skóry, osłabieniem łaknienia i oddawaniem ciemnego moczu i odbarwionego stolca.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono:
1) wzrost 180 cm, masa ciała 65 kg, BMI 20 kg/m2
2) temperatura 36,7°C
3) tętno 70/min, ciśnienie tętnicze 130/80 mm Hg
4) zażółcenie skóry i białkówek
5) bolesność palpacyjna w nadbrzuszu
6) blizny pooperacyjne na skórze brzucha.

Wstępne badania diagnostyczne

1. Badania laboratoryjne – tab.
2. EKG: rytm zatokowy, miarowy, o częstości 70/min, normogram.
3. RTG klatki piersiowej: bez nieprawidłowości
4. RTG przeglądowy jamy brzusznej: nie stwierdzono poziomów płynu w obrębie jelit.
5. USG jamy brzusznej:
  1) wątroba hiperechogeniczna, niejednorodna w całości, z poszerzonymi w obu płatach drogami żółciowymi wewnątrzwątrobowymi (ryc. 1)
  2) przewód żółciowy wspólny – widoczny odcinkowo w okolicy wnęki, o szerokości od 8,8 mm do 11,7 mm; pęcherzyka żółciowego nie uwidoczniono
  3) trzustka – w polu trzustki widoczny niejednorodny obszar torbielowato-płynowy o wymiarach 119 mm × 52 mm, ograniczony i podzielony przegrodami, w otoczeniu widoczne naczynia krążenia obocznego (ryc. 1C)
  4) śledziona – prawidłowej wielkości, normoechogeniczna
  5) nerki – prawidłowej wielkości, normoechogeniczne, o prawidłowym układzie kielichowo- -miedniczkowym.

Tabela. Wyniki badań laboratoryjnych
Oznaczenie Wynik Norma
hemoglobina (g/dl) 12,8 12–18
erytrocyty (mln/µl) 4,12 4,0–6,0
leukocyty (tys./µl) 4,71 4–10
płytki krwi (tys./µl) 164 130–350
glukoza na czczo (mmol/l [mg/dl]) 5,3 [96] 3,5–5,1
potas (mmol/l) 3,80 3,5–5,1
sód (mmol/l) 139 136–145
mocznik (mmol/l [mg/dl]) 5,8 [35] 1,7–8,3 [10–50]
kreatynina (µmol/l [mg/dl]) 74 [0,84] 62–97 [0,7–1,1]
bilirubina całkowita (µmol/l [mg/dl]) 194 [11,4] 3,4–20,5 [0,2–1,2]
bilirubina pośrednia (µmol/l [mg/dl]) 27 [1,6] 3,4–12 [0,2–0,7]
AST (IU/ml) 216 5–50
ALT (IU/ml) 667 5–50
GGTP (IU/ml) 580 10–75
ALP (IU/ml) 416 37–110
amylaza w surowicy (IU/ml) 46 0–90
lipaza (IU/ml) 30 7–60
CRP (mg/l) 9,5 0–10
INR 0,89 0,85–1,15


Ryc. 1. USG jamy brzusznej. A – poszerzone drogi żółciowe w lewym płacie wątroby (strzałka). B – poszerzone drogi żółciowe w prawym płacie wątroby (strzałka). C – torbiel wypełniona płynem w polu trzustki (strzałka).

Pytanie 1

Jakie są w omawianym przypadku możliwe przyczyny hiperbilirubinemii oraz zwiększonej aktywności enzymów wskaźnikowych i wydalniczych wątroby?
A. kamica przewodowa
B. powikłania okołotrzustkowe przebytego ostrego zapalenia trzustki
C. pozapalne zwężenie dróg żółciowych
D. guz głowy trzustki
E. B lub C

Prawidłowa odpowiedź: E


Dalsze badania diagnostyczne

Wykonano dynamiczną TK jamy brzusznej z kontrastem. Wynik badania:
1) wątroba o obniżonej gęstości (33–37 j.H.), z cechami stłuszczenia, dość jednorodnie wzmacniająca się po podaniu środka kontrastowego
2) drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe i zewnątrzwątrobowe poszerzone, z cechami aerocholii
3) stan po cholecystektomii
4) w anatomicznym położeniu trzustki ograniczona, rozległa, niehomogenna przestrzeń płynowa o gęstości 3–17 j.H., niewzmacniająca się po podaniu środka kontrastowego, o wymiarach 48 mm (na wysokości głowy), 73 mm (na wysokości trzonu) i 58 mm (na wysokości ogona trzustki); opisywany zbiornik uciska i przemieszcza do przodu żołądek, dochodzi do wnęki śledziony, opiera się o powięź przednerkową (ryc. 2)
5) śledziona niepowiększona, jednorodnie wzmacniająca się po podaniu środka kontrastowego
6) nadnercza niepowiększone, nerki o prawidłowym wzmocnieniu kontrastowym
7) liczne naczynia krążenia obocznego w nadbrzuszu i śródbrzuszu
8) liczne małe węzły chłonne krezkowe i w przestrzeni zaotrzewnowej.


Ryc. 2. TK jamy brzusznej; zbiornik płynowy w anatomicznym położeniu trzustki (strzałka)

W wykonanej gastroskopii stwierdzono:
1) przełyk o prawidłowym kształcie i perystaltyce, błona śluzowa przełyku bez uchwytnych zmian
2) żołądek o prawidłowym kształcie i prawidłowej perystaltyce, błona śluzowa żołądka bez uchwytnych zmian, w inwersji uwidoczniono izolowane żylaki okolicy sklepienia (typ 1 wg Sarina), bez cech zagrażającego ani przebytego krwawienia (ryc. 3A)
3) zniekształcona, obrzęknięta, pokryta zaczerwienioną błoną śluzową opuszka dwunastnicy (pobrano wycinki do badania histologicznego), część D2 (pozaopuszkowa) o prawidłowym kształcie i perystaltyce, błona śluzowa części D2 bez uchwytnych zmian (ryc. 3B)
4) wynik badania histologicznego wycinka z opuszki dwunastnicy – błona śluzowa dwunastnicy ze skąpym naciekiem zapalnym. Helicobacter pylori – ujemny.


Ryc. 3. Gastroduodenoskopia. A – żylaki okolicy sklepienia żołądka (strzałka). B – zniekształcenie opuszki dwunastnicy

Pytanie 2

Jakie powinno być dalsze postępowanie?
A. zachowawcze
B. endoskopowe
C. zabieg operacyjny

Prawidłowa odpowiedź: B

Zastosowane leczenie

strona 1 z 2
Wybrane treści dla pacjenta:
Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.