Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Hepatologia – postępy 2017

18.05.2018
prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Jak cytować: Hartleb M.: Hepatologia – postępy 2017. Med. Prakt., 2018; 2: 58–66

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 28.02.2017 r. do 6.01.2018 r.

Skróty: ALT – aminotransferaza alaninowa, AST – aminotransferaza asparaginianowa, DAA (direct-acting antivirals) – leki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym, GKS – glikokortykosteroidy, HBV (hepatitis B virus) – wirus zapalenia wątroby typu B, HCC (hepatocellular carcinoma) – rak wątrobowokomórkowy, HCV (hepatitis C virus) – wirus zapalenia wątroby typu C, MC (mixed cryoglobulinemia) – mieszana krioglobulinemia, NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) – niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, NASH (non-alcoholic steatohepatitis) – niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, ONW – ostra niewydolność wątroby, PChN – przewlekła choroba nerek, PCOS (polycystic ovary syndrome) – zespół policystycznych jajników, PSC (primary sclerosing cholangitis) – pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, SBP (spontaneous bacterial peritonitis) – samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej, SVR (sustained viral response) – trwała odpowiedź wirusologiczna

Marskość wątroby

Rifaksymina znalazła już wcześniej zastosowanie w prewencji i leczeniu encefalopatii wątrobowej. Obecnie bada się przydatność tego leku w pierwotnej i wtórnej profilaktyce samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (spontaneous bacterial peritonitis – SBP), które jeśli nie jest wcześnie leczone, inicjuje ciąg zdarzeń prowadzących do zgonu.
Badacze amerykańscy dokonali szczegółowego przeglądu piśmiennictwa i przeprowadzili 2 metaanalizy, w których ocenili skuteczność pierwotnej i wtórnej prewencji SBP za pomocą rifaksyminy, w porównaniu ze stosowaniem antybiotyku o działaniu ogólnoustrojowym (5 badań, 555 chorych) i niestosowaniem antybiotykoterapii (5 badań, 784 chorych). Stwierdzono, że u chorych z marskością wątroby stosowanie rifaksyminy, w porównaniu ze stosowaniem antybiotyków o działaniu ogólnoustrojowym, zmniejszyło ryzyko rozwoju SBP o 62% (RR 0,38; 95% CI: 0,19–0,76). W pierwotnej prewencji SBP stosowanie rifaksyminy wiązało się z mniejszym o 47% ryzykiem SBP, w porównaniu z niestosowaniem antybiotyku, a w prewencji wtórnej ryzyko to było mniejsze o 74%, w porównaniu ze stosowaniem antybiotyku wchłaniającego się z jelit.1

Rifaksymina może zapobiegać pierwszemu i kolejnemu epizodowi SBP u chorych z marskością wątroby.

Zakrzepica żyły wrotnej to powikłanie, które występuje u 20–50% chorych z marskością wątroby i ma negatywny wpływ na jej przebieg. Stosowanie leków przeciwzakrzepowych w marskości wątroby stanowi wyzwanie ze względu na powszechne obawy przed sprowokowaniem krwawienia. Badacze z Włoch dokonali przeglądu systematycznego z metaanalizą 8 badań (głównie obserwacyjnych), w których oceniono efekty leczenia przeciwzakrzepowego u 353 chorych z marskością wątroby i zakrzepicą żyły wrotnej.2 W 6 badaniach w grupie leczonej przeciwzakrzepowo pełne udrożnienie żyły wrotnej odnotowano u 53% chorych, a w grupie bez takiego leczenia u 33%. Powiększenie skrzepliny stwierdzono odpowiednio u 9% i 33%. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między grupami pod względem częstości występowania dużego i mniejszego krwawienia (żylakowego i nieżylakowego). W 4 badaniach obejmujących 158 chorych ryzyko krwawienia z żylaków przełyku było mniejsze w grupie leczonych przeciwzakrzepowo (2% vs 12%; RR 0,23; 95% CI: 0,06–0,94).

U chorych z marskością wątroby i zakrzepicą żyły wrotnej, którzy otrzymują leczenie przeciwzakrzepowe, częściej dochodzi do udrożnienia żyły wrotnej i rzadziej do progresji zakrzepicy, w porównaniu z chorymi, którzy nie otrzymują takiego leczenia, nie ma ono przy tym istotnego wpływu na ryzyko krwawienia.

Wirusowe zapalenia wątroby

Leki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (direct-acting antivirals – DAA) mają bardzo dużą skuteczność eradykacyjną i korzystny profil bezpieczeństwa, dlatego całkowicie zrewolucjonizowały podejście do leczenia zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus – HCV). Chociaż w krajach rozwiniętych począwszy od 2013 roku (data rejestracji pierwszych DAA) odnotowuje się stałe zwiększenie liczby skutecznie leczonych chorych (21-krotne w USA), to nadal przeszkodą w powszechnym stosowaniu DAA jest ich wysoka cena oraz brak odpowiedniego nadzoru lekarskiego nad chorymi z rozpoznanym zakażeniem HCV. Badacze z USA zainteresowali się losami 84 221 chorych, u których zakażenie HCV rozpoznano przed erą DAA. Okazało się, że jedynie 56% chorych nadzorowano w ośrodkach specjalistycznych i tylko 29% spośród nich otrzymywało DAA.3 Czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo zgłaszania się na wizyty kontrolne w okresie obserwacji były: starszy wiek, wcześniejsze leczenie przeciwwirusowe, marskość wątroby, rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma – HCC), koinfekcja ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) lub wirusem zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus – HBV) oraz choroba psychiczna. Z kolei czynnikami, które decydowały o niepodejmowaniu leczenia DAA u chorych zgłaszających się na wizyty kontrolne, były: długi okres oczekiwania na leczenie, choroby współistniejące oraz uzależnienie od alkoholu lub środków odurzających.

Wyzwaniem na najbliższe lata jest nie tylko poprawa wykrywalności bezobjawowych zakażeń HCV w populacji ogólnej, ale też poszerzenie dostępu do terapii nowymi lekami u chorych z uprzednio rozpoznanym zakażeniem i nieskutecznie leczonych.

U chorych na przewlekłą chorobę nerek (PChN) zakażenie HCV występuje częściej niż w populacji ogólnej, a obecność wirusa jest czynnikiem ryzyka przyspieszonej progresji do schyłkowej niewydolności nerek. Badacze z USA przeprowadzili wieloośrodkowe badanie bez grupy kontrolnej, w którym ocenili skuteczność 12-tygodniowej terapii glekaprewirem (inhibitor NS3/4A proteazy) i pibrentaswirem (inhibitor NS5A) u 104 chorych z wyrównaną przewlekłą chorobą wątroby i ciężkim uszkodzeniem nerek (4. lub 5. stadium PChN).4 Chorzy byli zakażeni różnymi genotypami HCV (genotyp 1 u 52%) i nie byli uprzednio leczeni z powodu zakażenia HCV lub byli leczeni bez osiągnięcia trwałej odpowiedzi wirusologicznej (sustained viral response – SVR). W wyniku zastosowanego leczenia u 98% chorych doszło do zaniku wiremii w 12. tygodniu po zaprzestaniu terapii. Poważne objawy niepożądane odnotowano u 24% leczonych (4 chorych zakończyło leczenie przedwcześnie z powodu objawów niepożądanych).

Łączne leczenie glekaprewirem i pibrentaswirem przez 12 tygodni wiązało się z osiągnięciem SVR u bardzo dużego odsetka chorych z zaawansowaną niewydolnością nerek zakażonych HCV.

Statyny poza efektem hipolipemizującym wykazują również aktywność przeciwwirusową i przeciwnowotworową. Wyniki metaanalizy 8 badań obserwacyjnych i 8 z randomizacją (12 791 chorych) wskazują, że u chorych leczonych statynami stosowanie leków przeciwwirusowych (głównie z udziałem interferonu) pozwala na uzyskanie SVR u większego odsetka chorych (o 31%), w porównaniu z chorymi nieprzyjmującymi statyn. Na podstawie wyników 7 badań stwierdzono, że stosowanie statyn wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju marskości wątroby o 53%, HCC o 55% i śmiertelnością mniejszą o 44%.5

Stosowanie statyn może mieć korzystny wpływ na wyniki leczenia przeciwwirusowego i rokowanie u chorych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C.

HCV wywiera szereg niekorzystnych efektów pozawątrobowych, z których najczęstszym jest krioglobulinemia mieszana (mixed cryoglobulinemia – MC). Często przebiega ona bezobjawowo, ale może też prowadzić do groźnego dla życia zapalenia naczyń. Badacze kanadyjscy ocenili stan zdrowia 18 chorych z objawową (10 przypadków ciężkiego zapalenia naczyń) i 65 chorych z bezobjawową MC po 12 tygodniach od zakończenia terapii z użyciem DAA (w większości z wykorzystaniem interferonu).6 SVR osiągnięto odpowiednio u 89% i 91% chorych, a nieobecność krioglobulin w tych grupach potwierdzono w 29% i 53% przypadków. W grupie, w której uzyskano SVR, całkowite ustąpienie objawów MC odnotowano u 39%, a częściowe u 22% chorych. Na skuteczne leczenie przeciwwirusowe najlepiej reagowały objawy skórne, a gorzej nerkowe i neurologiczne MC. Konieczność hospitalizacji z powodu zaostrzenia objawów MC w trakcie leczenia przeciwwirusowego wystąpiła u 22% chorych. Cztery osoby z ciężkim zapaleniem naczyń wymagały leczenia wspomagającego plazmaferezą lub rytuksymabem.

Mimo dużego odsetka eliminacji HCV przez DAA u większości chorych do 12. tygodnia po zakończeniu leczenia nie uzyskano klinicznej lub immunologicznej remisji MC. Lepszych efektów leczenia, zwłaszcza u osób z ciężkim zapaleniem naczyń, można prawdopodobnie oczekiwać dopiero po dłuższym czasie.

Badacze francuscy oszacowali oszczędności wynikające ze stosowania DAA w aspekcie leczenia pozawątrobowych objawów zakażenia HCV.7 Biorąc pod uwagę 13 chorób, które mają związek z tą infekcją, oceniono, że ich leczenie w ośrodkach referencyjnych wymaga nakładu średnio 3300 euro na jednego pacjenta rocznie. Zastosowanie DAA wiąże się we Francji z mniejszymi o 13,9 mln euro kosztami leczenia cukrzycy, mniejszymi o 8,6 mln euro kosztami leczenia zapalenia naczyń oraz mniejszymi o 6,7 mln euro kosztami leczenia zawału serca.

Leczenie pozawątrobowych manifestacji zakażenia HCV wiąże się z dużymi nakładami finansowymi, które mogą ulec istotnemu zmniejszeniu w wyniku zastosowania DAA.

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD) jest w krajach rozwiniętych najczęstszą przewlekłą chorobą tego narządu. Na podstawie uaktualnionych danych amerykańskiego programu populacyjnego National Health and Nutrition Examination Survey oszacowano, że NAFLD dotyczy 22% populacji, a zaawansowane włóknienie (METAVIR 3 i 4), ocenione na podstawie panelu badań FIB-4 i NAFLD Fibrosis Score, 3–10% populacji (ok. 5 mln Amerykanów). Czynnikami ryzyka zaawansowanego włóknienia wątroby były starszy wiek, otyłość i cukrzyca typu 2.8 W podobnym badaniu przeprowadzonym w populacji polskiej (program PolSenior) częstość występowania NAFLD u osób po 65. roku życia wynosiła 37,2%, a zaawansowanego włóknienia 7,79%. Czynnikami ryzyka zaawansowanego włóknienia wątroby były: duży obwód talii, zwiększony wskaźnik HOMA-IR oraz zwiększone stężenie cholesterolu frakcji LDL.9
W 2017 roku opublikowano kilka ważnych badań, które rzucają światło na patofizjologię NAFLD. Badacze francuscy na podstawie badania histologicznego bioptatów wątrobowych i bioptatów podskórnej tkanki tłuszczowej u chorych ze skrajną otyłością poddanych leczeniu bariatrycznemu wykazali, że pacjenci z prawidłową wątrobą byli znamiennie młodsi od pacjentów z NAFLD, mimo podobnego czasu trwania otyłości. Ponadto wraz ze zwiększeniem stopnia uszkodzenia wątroby obserwowano zwiększenie stosunku masy tkanki tłuszczowej tułowia do kończyn oraz większą objętość adipocytów podskórnej tkanki tłuszczowej.10

Osoby młode mają większe możliwości gromadzenia lipidów w podskórnej tkance tłuszczowej bez tendencji do jej odkładania w wątrobie. Poza wisceralną tkanką tłuszczową istotna dla rozwoju NAFLD może być także podskórna tkanka tłuszczowa, której hipertroficzne adipocyty są podatne na lipolizę.

Badacze amerykańscy i koreańscy na podstawie wyników badania ultrasonograficznego porównali częstość występowania NAFLD u kobiet z prawidłową masą ciała oraz z zespołem policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS) – n = 275 – i bez tego zespołu – n = 892. Częstość występowania NAFLD była znamiennie większa u kobiet z PCOS, a stężenie wolnego testosteronu po uwzględnieniu wieku, wskaźnika masy ciała (BMI), profilu lipidowego, insulinooporności i glikemii było niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju NAFLD.11

U kobiet z PCOS i prawidłową masą ciała hiperandrogenizm jest czynnikiem ryzyka wystąpienia NAFLD. Testosteron może się stać nowym celem terapii NAFLD u kobiet z PCOS.

Nadprodukcja wątrobowa prozapalnych cytokin w niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu wątroby (non-alcoholic steatohepatitis – NASH) jest źródłem układowej reakcji zapalnej. Z tego powodu objawy NAFLD mogą wykraczać poza wątrobę, przyczyniając się do chorób serca i naczyń, przewlekłego uszkodzenia nerek i cukrzycy typu 2. Stopień zagrożenia tymi powikłaniami zależy od nasilenia NAFLD i jest zdecydowanie większy w NASH niż w prostym stłuszczeniu wątroby. Innymi modyfikatorami ryzyka rozwoju powikłań pozawątrobowych NAFLD są czynniki genetyczne, wisceralna tkanka tłuszczowa, dieta oraz mikrobiom jelitowy.
Badacze koreańscy ocenili związek między NAFLD i progresją miażdżycy tętnic wieńcowych.12 To retrospektywne badanie kohortowe objęło 4731 dorosłych bez choroby sercowo-naczyniowej, choroby wątroby ani choroby nowotworowej w wywiadzie osobniczym. Osoby te zgłaszały się na regularne wizyty lekarskie w latach 2004–2013, a okres obserwacji wynosił średnio 4 lata. Podczas wizyt kontrolnych wykonywano badanie ultrasonograficzne wątroby oraz oceniano wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych (ang. calcium score) za pomocą wielorzędowej tomografii komputerowej. Roczna progresja tego wskaźnika u chorych z NAFLD i bez NAFLD wynosiła odpowiednio 22% i 17%. Nie miał istotnego wpływu na tę różnicę stopień zaawansowania miażdżycy tętnic wieńcowych w pierwszym badaniu.
Obecność NAFLD może być sygnałem rozwoju bezobjawowej, ale postępującej miażdżycy tętnic wieńcowych.

Choroby cholestatyczne wątroby

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis – PSC) jest na ogół chorobą obciążoną złym rokowaniem, ale jej przebieg kliniczny bywa nieprzewidywalny. Badacze niemieccy jako cel postawili sobie ocenę czynników ryzyka progresji PSC na podstawie fenotypu klinicznego choroby w momencie jej rozpoznania.13 Analizą objęto dane 7121 chorych (66% mężczyzn) leczonych w 37 ośrodkach w Europie, Ameryce Północnej i w Australii. Główny punkt końcowy obejmował zgon i przeszczepienie wątroby (odnotowano go u 2616 chorych), a zastępczy punkt końcowy – raka wątroby, raka dróg żółciowych i raka trzustki ( u 721 chorych). Najczęściej występującym nowotworem był rak dróg żółciowych. Powikłanie to występowało znamiennie częściej w przypadku rozpoznania PSC w późniejszym wieku. U chorych na PSC oraz chorobę Leśniowskiego i Crohna lub PSC bez nieswoistej choroby zapalnej jelit progresja PSC była mniejsza (mniejsza liczba przeszczepień wątroby, zgonów i nowotworów) niż u chorych na PSC i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, które na różnych etapach PSC rozpoznano u 70% chorych. Mniejsza agresywność choroby wiązała się również z zajęciem wyłącznie małych przewodów żółciowych (10% badanych) i płcią żeńską.

strona 1 z 2
Zobacz także

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.