Wytyczne ICO – postępowanie w retinopatii cukrzycowej

Wytyczne ICO – postępowanie w retinopatii cukrzycowej
27.04.2017
ICO Guidelines for Diabetic Eye Care
International Council of Ophthalmology

Tłumaczenie: lek. med. Eunika Krzywy-Daroszewska

Zespół International Council of Ophthalmology (ICO) opracował wytyczne postępowania w retinopatii cukrzycowej (diabetic retinopathy – DR), przeznaczone dla okulistów sprawujących opiekę nad pacjentami chorującymi na cukrzycę. W tych wytycznych o światowym zasięgu opisano wymogi, jakie powinny spełniać badania przesiewowe, przedstawiono także warunki konieczne do zdiagnozowania DR i leczenia pacjentów. Celem wytycznych jest również uzmysłowienie okulistom konieczności współpracy z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej oraz endokrynologami.

Ponieważ cukrzyca oraz DR stają się coraz powszechniejsze, lekarze okuliści powinni być właściwie przygotowani do opieki nad takimi pacjentami.

I. WSTĘP

Cukrzyca (diabetes mellitus) ma charakter globalnej epidemii ze znaczną zachorowalnością. DR jest specyficznym powikłaniem cukrzycy dotyczącym mikrokrążenia. Powikłanie to dotyczy co trzeciego chorego na cukrzycę. DR jest główną przyczyną utraty widzenia w populacji osób czynnych zawodowo. U pacjentów z zaawansowaną DR pogarsza się jakość życia, zmniejsza się również poziom fizycznego, emocjonalnego oraz socjalnego dobrostanu. Ponadto ta grupa chorych wykorzystuje więcej środków przeznaczonych na ochronę zdrowia. Badania epidemiologiczne i kliniczne wykazały, że optymalna kontrola glikemii, ciśnienia tętniczego i stężenia lipidów może zmniejszyć ryzyko rozwoju DR oraz spowolnić jej progresję. Zastosowanie we właściwym czasie fotokoagulacji laserowej oraz terapii anty-VEGF może zapobiec utracie widzenia wskutek retinopatii, szczególnie w przypadku cukrzycowego obrzęku plamki (diabetic macular edema – DME). Wczesną interwencję medyczną umożliwiają regularne badania chorujących na cukrzycę, ponieważ w początkowych stadiach DR ostrość wzroku może pozostawać prawidłowa.

Epidemiologia retinopatii cukrzycowej

W wielu krajach DR jest najczęstszą przyczyną możliwej do uniknięcia ślepoty u dorosłych w wieku produktywnym. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych DR występuje u 40% chorujących na cukrzycę typu 2 (u 8% jest to retinopatia zagrażająca widzeniu) oraz 86% chorujących na cukrzycę typu 1 (u 42% jest to retinopatia zagrażająca widzeniu). Doniesienia z innych krajów wskazują na porównywalną częstość występowania DR. Pomimo obaw, że epidemia cukrzycy obejmie swoim zasięgiem Azję, epidemiologiczne dane na temat występowania DR na tym kontynencie są dość ograniczone. W Ameryce Łacińskiej u 40% chorych na cukrzycę rozpoznano DR, u 17% spośród nich wymagała ona leczenia. Przeprowadzono zaledwie kilka badań na temat występowania DR w Afryce.

Częstość występowania DR zwiększa się wraz z czasem trwania choroby podstawowej i wiąże z nieuregulowaną glikemią, ciśnieniem tętniczym i stężeniem lipidów. Dobra kontrola powyższych parametrów zmniejsza roczną zapadalność na DR i wydłuża życie pacjentów. Jednakże właściwa kontrola tych parametrów nie zmniejsza życiowego ryzyka rozwoju DR, tak więc każdy chorujący na cukrzycę jest nią zagrożony.

Na występowanie DR w populacji wpływa także liczba osób zdiagnozowanych na początkowym etapie trwania cukrzycy:

  • W bogatych krajach ze sprawnie funkcjonującym systemem opieki zdrowotnej większy jest odsetek osób zdiagnozowanych na początkowym etapie cukrzycy. Prewalencja DR wcześnie zdiagnozowanej jest mała, a to wpływa na zmniejszenie ogólnej prewalencji choroby.
  • W biednych krajach ze słabiej rozwiniętym systemem opieki zdrowotnej odsetek osób zdiagnozowanych na początkowym etapie cukrzycy jest mniejszy. Chorzy na cukrzycę są diagnozowani jedynie w przypadku pojawienia się objawów lub powikłań. Tak więc prewalencja DR na etapie rozpoznania cukrzycy jest w tej grupie wysoka, co zwiększa ogólną prewalencję DR.

Metaanalizy prowadzonych na dużą skalę badań wykazały, że u około 1/3 chorych na cukrzycę dojdzie do powstania DR, natomiast u około 1/3 pacjentów w tej grupie (10% chorujących na cukrzycę) rozwinie się DR zagrażająca widzeniu i wymagająca leczenia.

Klasyfikacja retinopatii cukrzycowej

Do klasycznych objawów DR zalicza się: mikrotętniaki, krwotoki, wysięki twarde (skupiska lipidów), kłębki waty (skutek niedokrwienia siatkówki, zmiany stanowiące nagromadzenie resztek aksoplazmy z przylegającymi pęczkami aksonów komórek zwojowych), poszerzenie i paciorkowatość naczyń żylnych oraz śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe (patrz: schematy w Dodatku). Objawy te można zaklasyfikować do dwóch faz DR.

Retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna (nonproliferative diabetic retinopathy – NPDR) stanowi wczesną fazę DR. Rozpoznanie NPDR pozwala na przewidywanie ryzyka progresji i utraty widzenia oraz oszacowanie częstotliwości badań kontrolnych. Objawy nieproliferacyjnej DR przedstawiono w tabeli 1. w Dodatku.

Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna (proliferative diabetic retinopathy – PDR) to ciężki stopień DR, w którym angiogenna odpowiedź siatkówki odzwierciedla rozległe niedokrwienie siatkówki i zamknięcie naczyń włosowatych. Neowaskularyzację dzieli się na dwie grupy: nowe naczynia na tarczy nerwu II (new vessels on the disc – NVD) oraz nowe naczynia poza tarczą nerwu II (new vessels elsewhere – NVE). Typowo NVE pojawiają się na styku prawidłowo ukrwionej i niedokrwionej siatkówki. Objawy PRD przedstawiono w tabeli 2. w Dodatku.

Fazy DR, od nieproliferacyjnej do proliferacyjnej, można klasyfikować, posługując się prostą międzynarodową klasyfikacją (patrz: tab. 1.).

Cukrzycowy obrzęk plamki (DME) to poważne powikłanie, oceniane osobno, ponieważ może towarzyszyć każdemu etapowi DR i przebiegać niezależnie od jej postępu.

Cukrzycowy obrzęk plamki

Oceny obecności DME oraz jego ciężkości należy dokonywać niezależnie od etapu progresji DR. Etapy DR można również klasyfikować przy użyciu międzynarodowej klasyfikacji retinopatii cukrzycowej przedstawionej w tabeli 1. Uproszczone stopniowanie stosuje się w przypadku ograniczonych środków (tab. 2). Należy pamiętać, że wczesną postać DME można wykryć na podstawie obniżenia ostrości wzroku. Na stronie internetowej drgrading.iehu.unimelb.edu.au zamieszczono kurs samodzielnej nauki oceny stopnia DR.

Tabela 1: Międzynarodowa klasyfikacja retinopatii cukrzycowej i cukrzycowego obrzęku plamki oraz zalecenia odnośnie do kontroli
Retinopatia cukrzycowa Objawy w badaniu dna oka Kontrola
Brak cech retinopatii Brak nieprawidłowości Kontrola za 1–2 lata
Łagodna retinopatia nieproliferacyjna Jedynie mikrotętniaki Kontrola za 1–2 lata
Umiarkowana retinopatia nieproliferacyjna Więcej niż mikrotętniaki, ale jeszcze nie ciężka retinopatia nieproliferacyjna Kontrola za 6–12 miesięcy lub skierowanie do okulisty
Ciężka retinopatia nieproliferacyjna

Występowanie któregokolwiek z poniższych objawów:

  • krwotoczki śródsiatkówkowe (≥20 w każdym kwadrancie);
  • przewężenia naczyń żylnych (w 2 kwadrantach);
  • śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe (w 1 kwadrancie);
  • brak cech proliferacyjnej DR

Skierowanie do okulisty
Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa Ciężka nieproliferacyjna DR oraz 1 lub więcej z następujących:
  • neowaskularyzacja
  • krwawienie doszklistkowe/przedsiatkówkowe
Skierowanie do okulisty


Cukrzycowy obrzęk plamki Objawy w badaniu dna oka* Kontrola
Brak DME Brak pogrubienia siatkówki oraz wysięków twardych w tylnym biegunie Kontrola za 1–2 lata
Obecność DME Pogrubienie siatkówki lub wysięki twarde w tylnym biegunie Skierowanie do okulisty
Łagodny DME Pogrubienie siatkówki lub wysięki twarde w tylnym biegunie poza centralnym polem plamkowym (średnica 1000 µm)
Umiarkowany DME Pogrubienie siatkówki lub wysięki twarde w obrębie centralnego pola plamkowego (średnica 1000 µm) niezajmujące centrum plamki
Ciężki DME Pogrubienie siatkówki lub wysięki twarde zajmujące centrum plamki

*Wysięki twarde wskazują na obecny lub przebyty obrzęk plamki. DME definiuje się jako pogrubienie siatkówki, co wymaga oceny w trójwymiarze, którą najlepiej przeprowadzić przy poszerzonych źrenicach za pomocą lampy szczelinowej i/lub fotografii dna oka.


Tabela 2. Zalecenia dotyczące kontroli na podstawie uproszczonej klasyfikacji retinopatii cukrzycowej i cukrzycowego obrzęku plamki (w przypadku ograniczonych zasobów)
Klasyfikacja Objawy w badaniu dna oka Kontrole
Brak cech retinopatii lub łagodna nieproliferacyjna DR Zob. tab. 1 Kontrola w ciągu roku w celu powtórzenia badania przesiewowego (skierowanie do okulisty nie jest wymagane)
Nieproliferacyjna DR Zob. tab. 1 Rutynowa kontrola w ciągu 6 miesięcy, jeśli to możliwe (skierowanie do okulisty nie jest wymagane)
Ciężka nieproliferacyjna DR Zob. tab. 1 Średnio pilna konsultacja w ciągu kilku miesięcy (wizyta u okulisty wskazana)
Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa Zob. tab. 1 Pilna konsultacja (wizyta u okulisty konieczna)
DME bez zajęcia centrum Pogrubienie siatkówki lub wysięki twarde w zakresie centralnego pola plamkowego (średnica 1000 µm) niezajmujące centrum plamki Średnio pilna konsultacja w ciągu kilku miesięcy (wizyta u okulisty wskazana)
Ciężki DME z zajęciem centrum Pogrubienie siatkówki lub wysięki twarde zajmujące centrum plamki Pilna konsultacja (wizyta u okulisty konieczna)
strona 1 z 6
Wytyczne ICO – postępowanie w retinopatii cukrzycowej

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Wywiady

Konferencje i szkolenia

23-24 listopada 2017, Katowice
VII Śląski Meeting Siatkówkowy
więcej »
24-25 listopada 2017, Lublin
ESASO Day
więcej »
24-26 listopada 2017, Hanoi
VOS Congress 2017
Zobacz wszystkie konferencje i szkolenia »

Zadaj pytanie ekspertowi

Nurtuje Cię jakiś problem? Szukasz odpowiedzi na pytania związane z tematyką serwisu? Nasza redakcja czeka na Twoje uwagi i propozycje tematów. Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Partner serwisu