Wytyczne ICO – postępowanie w retinopatii cukrzycowej - strona 6

27.04.2017
ICO Guidelines for Diabetic Eye Care
International Council of Ophthalmology

DODATEK

.
Tabela 1. Cechy retinopatii cukrzycowej
Cecha Opis Elementy istotne dla oceny danej cechy
Mikrotętniaki Różnych rozmiarów izolowane, okrągłe, czerwone plamki. Mogą wskazywać na nieskuteczną próbę tworzenia nowych naczyń lub kruchość ścian włośniczek spowodowaną przez utratę ich naturalnej wewnętrznej spójności. Najłatwiejsze do wykrycia w FA
Wybroczyny śródsiatkówkowe w kształcie kropek Nie zawsze można je odróżnić od mikrotętniaków, ponieważ mają podobny wygląd; różnią się wielkością. Często stosuje się nazwę krwotoczek lub mikrotętniak.
Wybroczyny plamiste Formują się w miejscu zamknięcia włośniczek, co prowadzi do powstania śródsiatkówkowych kleksowatych krwotoczków. W FA zmiany mogą być widoczne w warstwie splotowatej zewnętrznej, gdzie nie przesłaniają leżących powyżej naczyń włosowatych, w przeciwieństwie do krwotoczków w kształcie kropek i płomykowatych, które leżą w bardziej powierzchownych warstwach siatkówki.
Kłębki waty Odpowiadają obrzękniętym końcom uszkodzonych aksonów, gdzie gromadzą się produkty odpadowe z neuronów na granicy obszaru martwicy. Nie są patognomoniczne dla DR i same w sobie nie zwiększają ryzyka neowaskularyzacji. Mogą być obecne również w retinopatii związanej z HIV/AIDS.
Śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe Poszerzone końce naczyń włośniczkowych powstałe z powodu zamknięcia sieci włośniczkowej między tętniczkami a żyłkami.

Powiązane cechy:

  • paciorkowatość żył (ognisko proliferacji śródbłonka naczyń żylnych, które nie przekształciło się w nowe naczynie)
  • zdwojenie naczyń żylnych (rzadkie)
  • pętle naczyniowe (powstałe z powodu zamknięcia małych naczyń i rozwinięcia się krążenia obocznego)
  • zblednięcie siatkówki oraz białe naczynia

Najłatwiej je uwidocznić w FA.
Zmiany w plamce w retinopatii nieproliferacyjnej
– obrzęk plamki
– choroba makrowaskularna
Do pogrubienia siatkówki dochodzi w wyniku akumulacji płynu wysiękowego z uszkodzonej zewnętrznej bariery krew–siatkówka (obrzęk pozakomórkowy) lub w wyniku hipoksji, co prowadzi do nagromadzenia się płynu w komórkach siatkówki (obrzęk wewnątrzkomórkowy). Obrzęk może być ogniskowy lub rozlany. Płomykowate krwotoczki i kłębki waty mogą powstawać w wyniku zamknięcia tętnic, bez zamknięcia naczyń włosowatych, co często dotyczy poziomej warstwy włókien nerwowych siatkówki. Oceny wyglądu obrzęku plamki można dokonać za pomocą badania stereoskopowego lub wnioskować o nim na podstawie obecności wysięków śródsiatkówkowych
Zmiany na tarczy n. II Sporadycznie widoczny jest obrzęk tarczy n. II u chorych na cukrzycę. Obrzęk tarczy zwykle nie wpływa istotnie na ostrość wzroku.


Tabela 2. Cechy proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej
Cecha Opis Elementy istotne dla oceny danej cechy
Nowe naczynia na tarczy (NVD) Nowe naczynia na tarczy n. II zwykle mają swój początek w krążeniu żylnym na tarczy lub w odległości 1 DD od niej. Aby odróżnić NVD od prawidłowych małych naczyń żylnych, należy zauważyć, że te ostatnie zawsze zwężają się ku końcowi i nie zawijają się z powrotem ku tarczy. NVD zawsze zawijają się ku tarczy, mogą tworzyć chaotyczną sieć i niekiedy średnica szczytu pętli jest szersza niż średnica podstawy.
Nowe naczynia poza tarczą (NVE) Nowe naczynia, które zwykle pojawiają się wzdłuż granicy pomiędzy zdrową siatkówką a obszarami okluzji naczyń włosowatych. Nie należy mylić ich ze śródsiatkówkowymi nieprawidłowościami naczyniowymi, które pojawiają się w obszarach okluzji naczyń włosowatych.
Inne lokalizacje nowych naczyń Nowe naczynia na tęczówce (NVI) występują rzadko. Odzwierciedlają potencjalnie bardziej zaawansowane zmiany niedokrwienne. Rzadko występujące nowe naczynia na przedniej powierzchni ciała szklistego powstają po witrektomii, jeśli nie zastosowano wystarczającej fotokoagulacji laserowej na obwodzie siatkówki. W takich przypadkach użyteczne jest wykonanie gonioskopii w celu wykluczenia istnienia nowych naczyń w kącie przesączania, w niektórych przypadkach prowadzących do jaskry neowaskularnej.
Proliferacje włókniste W retinopatii proliferacyjnej nowe naczynia rosną na platformie komórek glejowych.

* Zaadaptowano na podstawie wytycznych The Royal College of Ophthalmologists postępowania w retinopatii cukrzycowej, grudzień 2012


Tabela 3. Dostępne metody oceny retinopatii cukrzycowej, ich wady i zalety
Technika Zalety Wady Zalecenia
Oftalmoskopia bezpośrednia#
  • przenośna
  • tania
  • wymaga poszerzenia źrenic
  • wąskie pole
  • mała czułość – nawet jeśli badający jest doświadczony i ma do dyspozycji światło bezczerwienne; małe nieprawidłowości mikronaczyniowe można przeoczyć
  • mniejsza efektywność w porównaniu z badaniem w lampie szczelinowej przy szerokich źrenicach
  • brak możliwości retrospektywnej kontroli
  • opcja do badań przesiewowych
  • źrenice muszą być szerokie
Oftalmoskopia pośrednia
  • przenośna
  • szerokie pole
  • względnie tania
  • wymaga poszerzenia źrenic
  • mała czułość – nawet jeśli badający jest doświadczony i ma do dyspozycji światło bezczerwienne; małe nieprawidłowości mikronaczyniowe są trudne do wykrycia
  • mniejsza efektywność w porównaniu z badaniem w lampie szczelinowej przy szerokich źrenicach
  • brak możliwości retrospektywnej kontroli
  • opcja do badań przesiewowych
  • źrenice muszą być szerokie
Badania w lampie szczelinowej
  • szerokie pole
  • wymaga poszerzenia źrenic
  • brak mobilności
  • wymaga użycia specjalnych soczewek
  • brak możliwości retrospektywnej kontroli
  • wymagana do badania okulistycznego
Fotografia barwna siatkówki wykonywana przy nieposzerzonych źrenicach
  • szerokie pole
  • może być wykonywana przez personel niemedyczny
  • w 80–90% przypadków nie wymaga poszerzenia źrenic
  • część urządzeń jest mobilna
  • urządzenie może być podłączone do komputera i obrazy mogą być przechowywane
  • pozwala na obiektywne porównanie wyników tej samej osoby lub pomiędzy różnymi grupami ludzi badanymi w różnym czasie lub przez różne osoby
  • może być używane jako narzędzie edukacji pacjenta
  • może być używane do oceny osoby badającej
  • względnie droga
  • wymagane jest ciemne pomieszczenie do badania, aby uzyskać maksymalne poszerzenie źrenic
  • możliwość retrospektywnej kontroli
  • zalecana do badań przesiewowych
Fotografia barwna siatkówki wykonywana przy nieposzerzonych źrenicach użyta w mydriazie
  • jak wyżej, poza poszerzeniem źrenic w celu uzyskania zdjęć lepszej jakości
  • jak wyżej
  • wymaga poszerzenia źrenic
  • opcjonalnie
Fotografia barwna siatkówki w mydriazie (fundus kamera)
  • szerokie pole
  • wymaga poszerzenia źrenic
  • duże koszty
  • jasny błysk powoduje długotrwałe zwężenie źrenicy
  • pożądana w ośrodkach okulistycznych
Angiografia fluoresceinowa
  • jedyna metoda służąca do oceny krążenia włośniczkowego
  • inwazyjna, wymagająca oceny stanu ogólnego pacjenta
  • wysokie koszty
  • wymaga poszerzenia źrenic
  • nie może być wykonywana przez personel niemedyczny
  • pożądana w ośrodkach okulistycznych
OCT
  • jeden z najlepszych sposobów oceny obrzęku plamki (pogrubienie siatkówki i obrzęk śródsiatkówkowy)
  • wysokie koszty
  • wymaga poszerzenia źrenic
  • nie może być wykonywane przez personel niemedyczny
  • pożądane w ośrodkach okulistycznych
Autofluorescencja dna
  • forma obrazowania funkcjonalnego, dająca wgląd w aktywność metaboliczną nabłonka barwnikowego siatkówki
  • rola tego badania w DR nie jest do końca poznana
  • badanie opcjonalne przy dużej dostępności środków

Wyposażenie

1. Niezbędne w przypadku badań przesiewowych, oceny wstępnej oraz badań kontrolnych:

  • fotografia barwna siatkówki wykonywana przy nieposzerzonych źrenicach (zalecana do badań przesiewowych)
  • oftalmoskopia pośrednia (opcjonalnie do badań przesiewowych, widok panoramiczny, małe powiększenie); źrenice powinny być poszerzone
  • bezkontaktowe, obustronnie wypukłe soczewki używane z lampą szczelinową (90D do badań przesiewowych, 78D do większego powiększenia)
  • oftalmoskopia bezpośrednia (opcjonalnie do badań przesiewowych); źrenice powinny być poszerzone
  • trójlustro używane z lampą szczelinową w celu uzyskania stereoskopowego obrazu plamki o dużej rozdzielczości (ocena obrzęku plamki); źrenice powinny być poszerzone
  • lampa szczelinowa
  • laser; obecnie najczęściej używane lasery:
    - laser zielony 532 nm,
    - Nd:YAG o zdwojonej częstotliwości
    - laser argonowy 514 nm.

Laser podczerwony 810 nm lub laser diodowy powoduje głębsze przypalenia oraz większy dyskomfort pacjenta, ale jest tańszy, efektywny i łatwiejszy w utrzymaniu.

2. Pożądane w specjalistycznych ośrodkach okulistycznych:

  • OCT
  • angiografia fluoresceinowa
  • Fundus kamera
  • Zielone lasery są używane najczęściej, choć w wyselekcjonowanych przypadkach można też używać lasera o wybranym wzorze laserowania (multi spot) i żółtego lasera 577 nm.

Standardowa lista wyposażenia IAPB

Standardowa lista wyposażenia IAPB (International Agency for the Prevention of Blindness) dostępna w wersji online zawiera informacje na temat technologii, środków oraz edukacji odpowiednich dla środowisk o małej dostępności środków.

Aby uzyskać więcej informacji, należy się zarejestrować na stronie IAPB.standardlist.org.

Do standardowej listy wyposażenia IAPB mają dostęp jedynie zarejestrowani użytkownicy. Należy pamiętać, że proces rejestracji może trwać kilka dni.

Schemat 1


Schemat 2


Schemat 3


Schemat 4

strona 6 z 6
Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta
  • Retinopatia cukrzycowa

Konferencje i szkolenia

26-27 kwietnia, Barcelona
Barcelona Oculoplastics 2024
więcej »
18-20 kwietnia 2024, Abu Zabi
12th ICGS Congress
więcej »
18-20 kwietnia 2024, Bruksela
Brussels Retina Master Class
Zobacz wszystkie konferencje i szkolenia »

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.