Wprowadzanie pokarmów uzupełniających

Schemat żywienia niemowląt

Na rycinie 1. przedstawiono aktualny schemat żywienia niemowląt w 1. roku życia, opracowany w 2020 r. przez PTGHiŻD, będący adaptacją do warunków polskich opublikowanych wiarygodnych wytycznych towarzystw naukowych, renomowanych instytucji i zespołów ekspertów. Schematy w poszczególnych krajach mogą się różnić, co wynika z różnic kulturowych oraz dostępności poszczególnych produktów.

Podstawą żywienia w pierwszych miesiącach życia jest karmienie piersią lub mlekiem kobiecym. Jeżeli taki sposób żywienia jest przeciwwskazany (bardzo rzadkie przypadki) lub matka nie chce, lub nie może karmić piersią lub własnym mlekiem, podstawą żywienia niemowlęcia stają się preparaty zastępujące mleko kobiece.

Pokarmy i produkty uzupełniające wprowadza się do diety między innymi w celu dostarczenia dodatkowej energii, białka, żelaza, cynku, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D i E) oraz pierwiastków śladowych, a także przygotowania niemowlęcia do bardziej urozmaiconej diety w późniejszym okresie życia.

Terminologia

Istnieją różnice w definicji pokarmów uzupełniających. Według WHO termin ten odnosi się do każdego pokarmu lub napoju innego niż mleko kobiece, które zawierają składniki odżywcze i są podawane małym dzieciom w okresie wprowadzania pokarmów uzupełniających. Inne stanowisko prezentuje ESPGHAN, według którego termin „pokarmy uzupełniające” powinien się odnosić do wszystkich pokarmów stałych i płynów innych niż mleko kobiece lub mleko modyfikowane dla niemowląt.

Harmonogram i sposób wprowadzania

Wprowadzanie pokarmów uzupełniających (czas, rodzaj, sposób) zależy między innymi od stopniowego rozwoju umiejętności przyjmowania pożywienia przez dziecko (tab. 1.).

Czas wprowadzania

Zaleca się, by pierwsze pokarmy uzupełniające wprowadzać po ukończeniu 17. tygodnia życia niemowlęcia (początek 5. mż.), ale nie później niż przed ukończeniem 26. tygodnia życia (początek 7. mż.). Szeroki przedział czasowy, w  którym zaleca się rozpoczęcie wprowadzania pokarmów uzupełniających, sprawia, że możliwe jest wyłączne karmienie piersią przez pełne 6 miesięcy życia dziecka.

Zalecenie dotyczące dolnej granicy wieku wynika z tego, że u większości donoszonych niemowląt około 4. miesiąca życia dojrzewa zdolność przyjmowania pokarmów stałych, zarówno metaboliczna, jak i ruchowa. W tym wieku zarówno nerki, jak i przewód pokarmowy osiągają dojrzałość do przyswajania pokarmów innych niż mleko. Dzieci nabywają również umiejętność siedzenia z podparciem i osiągają dojrzałość nerwowo-mięśniową pozwalającą na kontrolowanie ruchów głowy oraz szyi, a także na jedzenie z łyżeczki. W okresie tym zanika odruch usuwania z ust ciał obcych, który jest typowy dla okresu noworodkowego oraz wczesnoniemowlęcego i utrudnia karmienie pokarmami innymi niż płynne.

Zalecenie dotyczące górnej granicy wynika z konieczności zaspokojenia zapotrzebowania na niektóre niezbędne składniki odżywcze, których samo mleko kobiece (lub mleko modyfikowane) nie może już na ogół w pełni zaspokoić.

Zasady ogólne

Wprowadzając pokarmy uzupełniające, należy przestrzegać kilku podstawowych zasad:

• nowe produkty lepiej podawać stopniowo, pojedynczo, obserwując reakcję dziecka i zaczynając od małych ilości (np. 2–4 łyżeczek);
• należy zaczynać od typowych pokarmów, np. kaszek ryżowych lub zbożowych, warzyw (marchew), owoców (jabłka, gruszki, banany);
• kolejność wprowadzania nowych produktów ma zdecydowanie mniejsze znaczenie;
• w odniesieniu do wszystkich pokarmów obowiązuje zasada, że raz wprowadzony pokarm jest następnie podawany regularnie w odstępach jedno- lub kilkudniowych;
• ograniczone dane sugerują, że wczesne doświadczenia smakowe mogą wpływać na preferencje w późniejszym wieku, stąd znaczenie i rola rodziców/opiekunów w kształtowaniu preferencji smakowych;
• posiłki bezmleczne powinny stopniowo zastępować mleko, tak aby pod koniec 1. roku życia niemowlę otrzymywało jedynie 2 lub co najwyżej 3 posiłki mleczne;
• po ukończeniu 12. miesiąca życia dzieci zazwyczaj są już gotowe do jedzenia potraw z „rodzinnego stołu”, posiekanych lub rozdrobnionych w miarę potrzeby (ryc. 1 i tab. 1).

Podział ról

Największe znaczenie przy wprowadzaniu pokarmów uzupełniających ma nauczenie się przez rodziców/opiekunów właściwego odczytywania potrzeb dziecka i nieforsowania na siłę większych objętości pokarmu niż ono potrzebuje. Rodzic/opiekun rozważa, co, kiedy i jak wprowadzić do diety niemowlęcia, ale to dziecko decyduje, ile (jaką objętość) posiłku spożyje. Zalecane w przedstawionym na rycinie schemacie żywienia porcje są wartościami średnimi, ważne jest zatem, by rodzice akceptowali to, że dziecko w ramach danego posiłku zjada mniejszą lub większą ilość pokarmu.

Najpewniejszym sposobem sprawdzenia, czy dieta zaspokaja zapotrzebowanie energetyczne dziecka, jest kontrolowanie przyrostów jego masy oraz długości ciała na siatkach centylowych. W przypadku rozszerzania diety i wprowadzania pokarmów uzupełniających dopuszcza się przejściowe zwolnienie tempa przyrostu masy ciała i spadek nawet o 2 kanały centylowe.

Pokarmy zawierające żelazo

W okresie wprowadzania pokarmów uzupełniających u niemowlęcia karmionego piersią >90% zapotrzebowania na żelazo muszą zaspokoić pokarmy uzupełniające. Powinny one zapewniać dostateczną ilość żelaza o dobrej dostępności biologicznej. Dobrym źródłem żelaza są: mięso, ryby, żółtko jaja oraz kaszki wzbogacane żelazem.

Pokarmy potencjalnie alergizujące

Aktualnie przeważa pogląd, że unikanie lub nadmierne odwlekanie wprowadzania pokarmów potencjalnie uczulających, takich jak ryby i jaja, nie wpływa na zmniejszenie częstości alergii, zarówno u niemowląt z grupy ryzyka chorób atopowych, jak i u nieobciążonych takim ryzykiem.

1. Orzeszki ziemne
   Wytyczne dotyczące wprowadzania produktów zawierających orzeszki ziemne zależą od ryzyka występowania alergii na te orzeszki. W populacjach, w których to ryzyko jest duże (np. w Wielkiej Brytanii lub USA), aby zapobiec rozwojowi alergii na orzeszki ziemne, EAACI sugeruje wprowadzenie tego potencjalnego alergenu do diety wszystkich niemowląt (w odpowiedniej dla wieku postaci) w czasie rozszerzania diety o pokarmy uzupełniające. Należy zachęcać rodziców do kontynuowania tym okresie karmienia dziecka piersią lub mlekiem kobiecym. Regularne spożywanie orzeszków ziemnych (poczynając od 4. do 11. mż.) przez dzieci z grupy ryzyka wystąpienia alergii na ten pokarm prawdopodobnie skutkuje znacznym zmniejszeniem częstości występowania alergii na orzeszki ziemne w  krajach, w których jest ona częsta.
   Ze względu na brak danych, EAACI nie sformułowała zalecenia odnośnie do wprowadzania orzeszków ziemnych w  populacjach, w których ryzyko alergii na nie jest małe. W tych krajach produkty zawierające orzeszki ziemne powinno się wprowadzać zgodnie z odpowiednimi zaleceniami krajowymi. Eksperci polscy podzielają stanowisko Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN, zgodnie z którym w grupie ryzyka wystąpienia alergii na orzeszki ziemne (należą do niej niemowlęta z ciężkim wypryskiem lub alergią na jajo) należy zalecać wczesne (rozpoczynając od 4.–11. mż.) wprowadzanie orzeszków ziemnych do diety (w odpowiedniej dla wieku, bezpiecznej i tolerowanej postaci) po konsultacji specjalistycznej. Coraz powszechniejszy jest jednak pogląd, że produkty zawierające orzeszki ziemne można wprowadzać u wszystkich niemowląt bez względu na ryzyko alergii.
   W praktyce stosuje się masło orzechowe lub mąkę z orzechów ziemnych zmieszane z pokarmem, wodą lub mlekiem modyfikowanym (1–2 łyżeczek do herbaty, 1–3 ×/tydz.). EAACI uważa, że orzeszki ziemne nie powinny być pierwszym produktem uzupełniającym wprowadzanym do diety niemowlęcia.
2. Jajo kurze
   Wprowadzenie do diety dziecka dobrze ugotowanego jajka (ale nie pasteryzowanego lub surowego), rozpoczynając od 4. do 6. mż., prawdopodobnie zmniejsza ryzyko rozwoju alergii na jajo kurze. Jajo musi być dobrze ugotowane, a  kryterium to spełniają: jajo ugotowane na twardo, dobrze ugotowany makaron jajeczny lub pieczone produkty z  jajem. Przykładami potraw, w których jajo może być niedostatecznie ścięte, są jajo na parze lub jajecznica (zawierająca płynne białko), a niekiedy również naleśniki (niedosmażone). W praktyce zaleca się podawanie 1/3–1/2 jaja ugotowanego na twardo 1–2 ×/tydz.
3. Produkty zbożowe
   Zboża (pszenica, jęczmień, owies, żyto, pszenżyto, pszenica orkisz, kukurydza, ryż, proso) i produkty zbożowe są źródłem węglowodanów (w tym błonnika pokarmowego), białka roślinnego, witamin z grupy B oraz składników mineralnych (żelazo niehemowe, miedź, magnez, cynk, potas, fosfor). W Polsce często jako pierwsze pokarmy uzupełniające do diety niemowląt wprowadza się kaszki ryżowe, kukurydziane, jaglane lub zawierające gluten.
   • Produkty zawierające gluten można wprowadzać do diety dziecka w dowolnym czasie od ukończenia 4. miesiąca życia (17. tż.) do 12. miesiąca życia. Nie ustalono jednak optymalnej ilości glutenu, którą powinno się podawać podczas rozszerzania diety niemowlęcia, ani wpływu różnych produktów z pszenicy na ryzyko rozwoju celiakii i autoimmunizacji celiakalnej. ESPGHAN i PTGHiŻD sugerują jednak, aby unikać podawania dużej ilości glutenu w pierwszych miesiącach jego wprowadzenia. W praktyce można zacząć przykładowo (ale nie są to formalne zalecenia) od:
     • 1–2 łyżeczek kaszki zbożowej z glutenem (np. kaszki pszennej),
     • 1/2–1 herbatnika,
     • małego kawałka pieczywa – arbitralnie, w okresie wprowadzania glutenu, 1/10 kromki chleba można uznać za małą ilość glutenu, a 1/2 za dużą.
   • Ryż i produkty zawierające ryż mogą zawierać więcej nieorganicznego arsenu niż inne produkty zbożowe, gdyż rosnące rośliny mają tendencję do wchłaniania arsenu szybciej niż inne uprawiane zboża. Ma to znaczenie ze względu na potencjalne rakotwórcze działanie tego pierwiastka. Z tego względu regulacje unijne definiują maksymalne dopuszczalne poziomy arsenu nieorganicznego w ryżu i produktach zawierających ryż (m.in. w ryżu przeznaczonym do produkcji żywności dla niemowląt i małych dzieci). Narażenie na arsen nieorganiczny z żywności można ograniczyć poprzez stosowanie produktów z innych rodzajów zbóż (m.in. owsa, jęczmienia, pszenicy lub kukurydzy). W żywieniu niemowląt zdecydowanie nie należy natomiast stosować płynnych preparatów ryżowych (p. dalej „Napoje roślinne”).
4. Warzywa i owoce
   Warzywa i owoce są wartościowym źródłem składników mineralnych, witamin oraz polifenoli. Ze względu na większe trudności w akceptacji smaku warzyw (zwłaszcza zielonych) powinno się je wprowadzać do diety niemowląt przed owocami, a owoce dopiero w drugiej kolejności, po ~2 tygodniach, kontynuując podawanie warzyw. Początkowo podaje się je w postaci przecieru lub zmiksowane, później w postaci miękkich kawałków podawanych do ręki. Zaleca się spożywanie 2–3 porcji świeżych warzyw lub owoców dziennie (wielkość porcji w zależności od wieku). Pod względem wartości odżywczych świeże warzywa lub owoce są lepszą alternatywą niż przygotowane z nich soki.
5. Mięso
   Mięso to wartościowe źródło wielu składników odżywczych, w tym pełnowartościowego białka, łatwo przyswajalnego żelaza, cynku, kwasu arachidonowego, witaminy B₁₂ i karnityny. Zwyczajowo jako pierwsze wprowadza się do diety niemowląt mięso drobiowe (z indyka, kurczaka, kaczki, gęsi), które uważa się za zdrowsze niż mięso wieprzowe lub wołowe. Początkowo podaje się ~10 g gotowanego mięsa dziennie, dodawanego do przecieru jarzynowego, a następnie porcję tę zwiększa się stopniowo do ~20 g pod koniec 1. roku życia.
   Nie należy kupować mięsa nieznanego pochodzenia, bez pewności, że zostało ono przebadane przez weterynarza. Nie zaleca się także podawania niemowlętom mięsa przetworzonego w postaci surowych wędlin, mielonek, kiełbas, salami i parówek ani gotowego (paczkowanego) mięsa mielonego.
6. Ryby
   Ryby to bogate źródło wartościowego białka oraz niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, w tym DHA. W celu zaspokojenia zapotrzebwania na LCPUFA zaleca się tłuste ryby morskie (np. śledź, łosoś, szprot [sardynka] i  halibut).
   Nie należy natomiast podawać niemowlętom ryb drapieżnych, takich jak makrela królewska, niektóre odmiany tuńczyka (opastun, błękitnopłetwy), miecznik i rekin – żywiąc się innymi gatunkami, mogą one kumulować w swoim organizmie potencjalnie szkodliwe związki (np. metylortęć).
   Dozwolone gatunki ryb (gotowane, gotowane na parze, pieczone, duszone, smażone beztłuszczowo) powinno się podawać w małych porcjach, początkowo nie częściej niż raz w tygodniu, a docelowo (od ~2. rż.) 1–2 ×/tydz.
   Zaleca się, by nie podawać ryb surowych i wędzonych na zimno (ryzyko skażenia, np. Listeria monocytogenes), ryb marynowanych w occie (duże stężenie soli) oraz wędzonych (mogą zawierać powstające w czasie wędzenia szkodliwe węglowodory aromatyczne i aminy heterocykliczne).
7. Sery
   Stanowią dobre źródło białka, a większość z nich – z wyjątkiem twarogu – jest istotnym źródłem wapnia (technologia produkcji twarogu powoduje, że niemal cały wapń przechodzi do odsączanej od sera serwatki). Zawierają również fosfor, cynk oraz witaminy A, B₂ i B₁₂. Można je podawać jako uzupełnienie i urozmaicenie posiłków. Zalecane są sery podpuszczkowe o łagodnym smaku, małej zawartości soli oraz naturalne sery twarogowe bez dodatków (np. w postaci serka homogenizowanego). Nie należy podawać dziecku serów z niepasteryzowanego mleka (np. pleśniowych typu brie, camembert) ze względu na ryzyko skażenia bakteryjnego (np. Listeria monocytogenes).

Tłuszcze

U niemowląt i małych dzieci do ukończenia 2. roku życia nie zaleca się ograniczania spożywania tłuszczów (poza indywidualnymi wskazaniami medycznymi) z uwagi na ich istotną rolę w rozwoju mózgu i funkcji poznawczych. Powinno się stosować wartościowe tłuszcze spożywcze jako dodatek do produktów uzupełniających (np. do zupy jarzynowej) – mogą to być: masło, oleje roślinne (np. oliwa z oliwek, olej rzepakowy, sojowy, słonecznikowy) lub margaryny miękkie z małą (<2%) zawartością tłuszczów trans (zadeklarowaną przez producenta). Warto podkreślić, że o ile kiedyś margaryny rzeczywiście zawierały tłuszcze trans, to w większości produkowanych obecnie margaryn kubkowych praktycznie ich już nie ma. Potrawy dla niemowląt, a także dla dzieci w wieku poniemowlęcym, to potrawy gotowane lub duszone, ewentualnie pieczone. Powinno się je preferować także dla dzieci starszych, ale jeżeli pewne potrawy wymagają smażenia, to należy używać tłuszczów przeznaczonych do tego celu, a proces smażenia powinien trwać jak najkrócej. Oleju do smażenia można używać tylko raz. Smażenie znacznie zwiększa zawartość tłuszczów w  przygotowywanym pokarmie.

Sól

Prawdopodobnie wpływa na ryzyko występowania nadciśnienia tętniczego w późniejszym wieku, stąd zalecenie, by unikać dodawania soli do potraw dla niemowląt. W wielu krajach europejskich unikanie soli podczas przygotowywania pokarmów uzupełniających lub posiłków domowych zalecane jest również w późniejszym okresie życia dziecka. Zalecane spożycie sodu w diecie dziecka do 6. mż. wynosi ~120 mg/d i jest w całości zaspokajane przez spożywane mleko kobiece lub mleko modyfikowane. Od 7. do 11. mż. w diecie dziecka powinno znajdować się nie więcej niż 0,2 g soli/d (czyli ~1 szczypta soli). Zdecydowanie należy unikać bardzo słonych pokarmów, takich jak pikle, solone mięso, kostki rosołowe i zupy w proszku.

Cukier

W 2017 r. Komitet ds. Żywienia ESPGHAN sformułował zalecenia dotyczące cukrów.

1. Termin „wolne cukry”, zdefiniowany przez WHO, a odnoszący się do mono- i disacharydów dodawanych do żywności oraz tych naturalnie występujących w miodzie, syropach i sokach owocowych, powinno się powszechnie stosować w  wytycznych, publikacjach naukowych, regulacjach dotyczących żywności i oznaczeniach produktów spożywczych.
2. Cukry naturalnie występujące w całych owocach (świeżych, zamrożonych lub suszonych) oraz laktoza w ilości naturalnie występującej w mleku i niesłodzonym nabiale nie należą do wolnych cukrów.
3. W Europie zawartość wolnych cukrów powinna być oznaczana na etykietach produktów spożywczych (zarówno w gramach, jak i w postaci % zalecanego dobowego spożycia energii).
4. Należy ograniczyć spożycie wolnych cukrów. U dzieci >2. roku życia i nastolatków powinny one stanowić <5% całkowitego dobowego spożycia energii, natomiast u niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym należy ich spożycie jeszcze bardziej ograniczyć.
5. Powinno się ograniczać spożycie koktajli owocowych oraz słodzonych produktów mlecznych, które nie są wyszczególnione przez WHO wśród napojów zawierających cukry.
6. Napoje zawierające cukry i koktajle owocowe oraz słodzone produkty mleczne powinno się zastąpić odpowiednio przez wodę i niesłodzone zamienniki zawierające laktozę w ilości nie większej niż jej naturalna zawartość w  mleku lub niesłodzonych produktach mlecznych.
7. Cukry powinno się spożywać jako składnik mleka, niesłodzonych produktów mlecznych lub świeżych owoców, a nie w  postaci słodzonych napojów, soków lub koktajli owocowych. Mogą się znajdować w potrawach lub produktach spożywczych stanowiących główne posiłki, a nie w słodkich przekąskach.
8. Eliminacja lub ograniczenie spożycia wolnych cukrów są szczególnie istotne u niemowląt oraz dzieci i nastolatków z nadwagą lub otyłością.
   Europejska Akademia Pediatrii (2019 r.) zaleca, aby do 12. miesiąca życia w ramach oferowanych dziecku płynów podawać wyłącznie pokarmy mleczne (mleko kobiece lub produkty je zastępujące) i wodę. Podobnie PTGHiŻDz (2019 r.) zaleca zastąpienie napojów zawierających wolne cukry wodą lub niesłodzonymi napojami/produktami mlecznymi zawierającymi naturalną laktozę.

Wśród dzieci spożywających napoje słodzone obserwuje się zwiększone ryzyko rozwoju próchnicy zębów. Podawanie słodkich napojów niemowlętom może się ponadto wiązać ze zwiększonym ryzykiem, że w późniejszym wieku same będą sięgać lub preferować takie napoje.

Miód

Może zawierać przetrwalniki laseczki Clostridium botulinum, która wywołuje botulizm dziecięcy. Z tego względu nie należy wprowadzać miodu do diety dziecka przed ukończeniem 12. miesiąca życia, chyba że przetrwalniki zostały inaktywowane za pomocą wysokociśnieniowych i wysokotemperaturowych metod przemysłowych. Spożywanie miodu przez starsze dzieci jest bezpieczne.

Koper włoski

Koper włoski (w postaci oleju lub herbat) nie jest zalecany u dzieci w wieku ʲ4 lat ze względu na brak odpowiednich danych dotyczących bezpieczeństwa.

Woda

W pierwszym półroczu życia, jeśli dziecko jest karmione piersią, nie ma zasadniczo potrzeby podawania mu żadnych dodatkowych płynów. Po 6. miesiącu życia (lub wcześniej, jeśli jest karmione mlekiem modyfikowanym) w celu zaspokojenia pragnienia należy mu podawać do picia czystą wodę. Optymalna jest woda źródlana lub naturalna woda mineralna niskozmineralizowana (całkowite stężenie soli mineralnych ʲ500 mg/l), ubogosodowa, ubogosiarczanowa. Do picia lub przygotowania posiłków dla dzieci nie wolno używać wody ze studni ze względu na duże ryzyko zanieczyszczenia azotanami i azotynami z wód gruntowych.

Soki

Sok (produkt, w którym udział soku z owoców/warzyw wynosi 100%) trzeba odróżnić od napoju owocowego/warzywnego (sok z owoców/warzyw stanowi jedynie część zawartości). Dzieci mogą otrzymywać wyłącznie soki 100%, przecierowe, bez dodatku cukru, pasteryzowane lub świeżo przygotowane w domu.

Zgodnie z aktualnym stanowiskiem AAP nie należy podawać soków dzieciom przed ukończeniem 12. miesiąca życia. W  zamian należy je zachęcać do spożywania świeżych owoców i warzyw. Soki mogą znacząco zmniejszyć objętość spożywanego mleka kobiecego lub preparatu mlekozastępczego, które są właściwym w tym wieku źródłem niezbędnych składników odżywczych. Wyjątkiem są rzadkie wskazania kliniczne (np. próba leczenia dietetycznego zaparcia.

Natomiast u dzieci w wieku 2–3 lat sok może być elementem zbilansowanej diety, ale jego objętość powinno się ograniczyć do najwyżej 120 ml/d (tab. 1). Należy go traktować jak pokarm, a nie jak napój. Może zastąpić maksymalnie 1 porcję warzyw lub 1/2 porcji owoców. Soki powinno się podawać łyżeczką w porze posiłków w ciągu dnia, a nie przed snem lub w nocy (profilaktyka próchnicy zębów).

Mleko krowie

Mleko krowie jest ubogim źródłem żelaza. Według Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN nie należy go stosować jako głównego napoju przed ukończeniem 12. miesiąca życia, chociaż małe objętości mleka można dodawać do pokarmów uzupełniających. Po ukończeniu 1. roku życia spożycie mleka nie powinno przekraczać 500 ml/d. Co najmniej do ukończenia 2. roku życia nie zaleca się również podawania mleka krowiego ze zmniejszoną zawartością tłuszczów.

Jogurt

Jogurt można wprowadzać do diety dzieci stopniowo, poczynając od 6.–9. miesiąca życia, początkowo w niewielkich porcjach 1–2 ×/tydz. Najlepsze są jogurty zawierające tylko naturalne składniki, bez konserwantów i dodatku cukru. Jogurtów (ani kefirów) nie należy podawać dzieciom uczulonym na białka mleka krowiego.

Mleko kozie lub owcze

Te rodzaje mleka cechują się bardzo dużym, niebezpiecznym stężeniem soli mineralnych i małą zawartością kwasu foliowego oraz witamin (zwłaszcza B₁₂). Zdecydowanie nie należy ich podawać niemowlętom <12. miesiąca życia. Wprawdzie nie jest to postępowanie zalecane, ale zdarza się, że mleko kozie lub owcze jest podawane starszym dzieciom. Należy pamiętać, że spożywanie takiego mleka zwiększa ryzyko wystąpienia niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego lub witaminy B₁₂. Uwagi te nie dotyczą modyfikowanego mleka koziego – preparaty te są bezpieczne i zarejestrowane do stosowania u zdrowych niemowląt w wielu krajach, również w UE (p. Produkty zastępujące mleko kobiece).

Mleko modyfikowane dla młodszych dzieci

W Polsce często używana jest nazwa „mleko typu junior”, ale nie jest ona zalecana. Zarówno EFSA (2013 r.), jak i  Komitet ds. Żywienia ESPGHAN rekomendują używanie nazwy „mleko modyfikowane dla młodszych dzieci” (young child formula [YCF]) w odniesieniu do preparatów mleka modyfikowanego dla dzieci w wieku 1–3 lat. Według stanowiska ESPGHAN nie ma konieczności rutynowego podawania dzieciom tego rodzaju mleka. Może ono jednak zwiększać spożycie żelaza, witaminy D oraz PUFA omega-3, a także zmniejszać spożycie białka w porównaniu z piciem niemodyfikowanego mleka krowiego. Ten sam cel można jednak osiągnąć, stosując mleko modyfikowane tzw. następne.

W aktualnym (2023 r.) stanowisku AAP podkreślono natomiast, że preparaty typu YCF można bezpiecznie wykorzystać jako składnik urozmaiconej diety małego dziecka, ale nie mają one szczególnej przewagi w stosunku do zbilansowanej diety zawierającej mleko kobiece (preferowane) lub krowie. Nie odgrywają więc szczególnej roli w codziennym żywieniu dzieci zdrowych, a są droższe niż mleko krowie.

Napoje roślinne

Przemysłowa produkcja mleka krowiego (lub koziego) przyczynia się do zwiększenia emisji gazów cieplarnianych. Względy środowiskowe w dużej mierze sprzyjają popularności – głównie wśród wegan i wegetarian, ale nie tylko – napojów roślinnych na bazie soi, zbóż (owsa, orkiszu, gryki, ryżu, kukurydzy), migdałów, orzechów nerkowca lub laskowych albo konopi siewnych. Właściwy termin określający tego rodzaju produkty to właśnie „napoje”, a nie „mleko” roślinne – nie zawierają one mleka, a wytwarzane są przez ekstrakcję wodną materiału roślinnego.

Zgodnie z aktualnym (2020 r.) stanowiskiem Komitetu ds. Żywienia NASPGHAN napoje roślinne nie pokrywają podstawowego zapotrzebowania dziecka w 1. roku życia na składniki odżywcze i nie mogą stanowić alternatywy dla mleka modyfikowanego lub odpowiednich preparatów mlekozastępczych. Udokumentowane niekorzystne skutki niewłaściwego spożywania niektórych napojów roślinnych obejmują:

• zaburzenia przyrostu masy i długości/wysokości ciała,
• niedożywienie,
• zwiększone ryzyko zaburzeń elektrolitowych i kamicy nerkowej,
• zwiększone ryzyko ciężkich niedoborów składników odżywczych z następczym rozwojem niedokrwistości z niedoboru żelaza, krzywicy lub szkorbutu.

W żywieniu dzieci do ukończenia 1. roku życia jako alternatywę dla mleka matki należy stosować wyłącznie preparaty przeznaczone do żywienia niemowląt. Spożywanie napojów ryżowych (nie dotyczy to hydrolizatów białek ryżu) może dodatkowo prowadzić do nadmiernego spożycia nieorganicznego arsenu. Eksperci zgodnie podkreślają, że wskazana jest edukacja rodziców/opiekunów dzieci w celu wyjaśnienia, że napoje roślinne nie zapewniają składników odżywczych niezbędnych do prawidłowego rozwoju niemowlęcia. Napoje sojowe należy natomiast odróżnić od mlekozastępczych preparatów sojowych dla niemowląt, które można w razie wskazań stosować u niemowląt i małych dzieci.

Ze względu na zwiększające się zainteresowanie preparatami roślinnymi można się jednak spodziewać zmian. Wielu producentów prowadzi badania nad roślinnymi preparatami zastępującymi mleko kobiece, również do stosowania w  żywieniu początkowym. W niektórych krajach (USA, Izrael) są już zarejestrowane roślinne (np. na bazie migdałów, gryki i tapioki) preparaty do dalszego żywienia niemowląt (tzw. następne).

Inne niezalecane napoje

Zaleca się także, aby niemowlętom i dzieciom w późniejszym okresie życia nie podawać napojów:

• zawierających glikozydy stewiolowe (ze stewii), słodziki naturalne (poliole) oraz tzw. słodziki intensywne (m.in. aspartam, acesulfam K, sacharyna),
• słodzonych (w tym m.in. wód smakowych, napojów energetyzujących, gazowanych lub dla sportowców zawierających dodatek cukrów) – są szkodliwe dla zdrowia i wiążą się z ryzykiem rozwoju nadwagi, próchnicy, chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy i stłuszczenia wątroby,
• z domieszką kofeiny – mogą wywoływać u dzieci drażliwość, zaburzenia snu, ból głowy i trudności z koncentracją.

Dieta wegetariańska i wegańska

Niemowlęta i małe dzieci żywione zgodnie z zasadami diety wegetariańskiej powinny spożywać dostateczną ilość (~500 ml/d) mleka kobiecego lub modyfikowanego oraz produktów mlecznych.

Dieta wegańska u niemowląt i małych dzieci wymaga natomiast specjalistycznego poradnictwa oraz odpowiedniej suplementacji w celu jej zbilansowania, aby zapewnić pokrycie zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze. Rodziców/opiekunów dziecka powinno się poinformować o poważnych konsekwencjach zdrowotnych nieprzestrzegania tej zasady.