Karmienie piersią

Wstęp

Optymalnym sposobem żywienia dziecka w pierwszym okresie życia jest mleko matki, a celem, do którego należy dążyć, jest wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia dziecka. Mleko kobiece w pełni zaspokaja zapotrzebowanie niemowlęcia na wszystkie niezbędne składniki odżywcze (wyjątek: witaminy D i K), ma właściwości ochronne i immunomodulujące, przypisuje mu się także wpływ na programowanie procesów metabolicznych, zarówno w okresie wczesnego dzieciństwa, jak i w wybranych aspektach zdrowotnych w życiu dorosłym.

Charakterystyka

Definicje

Definicje obejmujące wszystkie sposoby i rodzaje karmienia dziecka zgodnie z terminologią WHO – tab. 1.

Epidemiologia

Niewiele jest badań epidemiologicznych opisujących szczegółowo aktualną sytuację rozpowszechnienia karmienia piersią w Polsce. Wieloośrodkowe badanie przekrojowe (ankieta na oddziałach położniczych z późniejszymi wywiadami telefonicznymi w 2., 4., 6. i 12. mż. dziecka) przeprowadzone w latach 2014–2015 w 42 losowo wybranych szpitalach w całej Polsce, obejmujące 1679 matek noworodków, wykazało, że niemal 97% matek zaczyna tak karmić dziecko piersią po urodzeniu (duży odsetek inicjacji karmienia piersią), jednak tylko 75% karmi wyłącznie piersią w dniu wypisania dziecka z oddziału neonatologicznego (względnie duży odsetek dokarmiania mlekiem modyfikowanym). W kolejnych miesiącach życia dziecka szybko zmniejsza się odsetek niemowląt karmionych piersią, a zwłaszcza wyłącznie piersią (ryc. 1). Wyniki te są niesatysfakcjonujące i istotnie różnią się od sytuacji w wielu innych krajach europejskich, a także aktualnych wytycznych, co wskazuje na konieczność intensyfikacji działań edukacyjnych promujących aktualne zalecenia dotyczące karmienia piersią nie tylko wśród kobiet, ale także personelu medycznego.

Ryc. 1. Odsetek noworodków i niemowląt karmionych piersią lub wyłącznie piersią w kolejnych miesiącach po urodzeniu w Polsce (zmodyfikowano na podstawie: Królak-Olejnik B., Błasiak I., Szczygieł A.: Promotion of breastfeeding in Poland: the current situation. J. Int. Med. Res., 2017; 45: 1976–1984)

Właściwości mleka kobiecego

Unikatowy skład mleka kobiecego wraz z jego licznymi czynnikami biologicznymi i immunostymulującymi (tab. 2) warunkują wszystkie prozdrowotne i metaboliczne funkcje pokarmu kobiecego. Przypisuje się im między innymi wzmacnianie układu odpornościowego, działanie przeciwzapalne i przeciwdrobnoustrojowe, korzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy i utrzymywanie równowagi mikrobioty przewodu pokarmowego. Szczególną rolę w ochronie dziecka odgrywa siara, zawierająca dużo białka, witaminy A, sodu i chlorków, której produkcja rozpoczyna się jeszcze w okresie ciąży (od ~20. tyg.). Występujące w pokarmie kobiecym w dużym stężeniu (do 5 mg/ml) wydzielnicze IgA działają ochronnie w przewodzie pokarmowym dziecka, w większości pozostając na powierzchni błony śluzowej.

Mniejsze ryzyko zakażeń i hospitalizacji wśród dzieci karmionych piersią może być także wypadkową lepszych warunków życia oraz ograniczenia ewentualnego zanieczyszczenia lub skażenia pokarmu podczas karmienia piersią w porównaniu z karmieniem mlekiem modyfikowanym.

Prócz funkcji bezpośrednio związanych z efektami ochronnymi rozważa się wpływ karmienia naturalnego na późniejsze preferencje smakowe dziecka. Wyniki badań eksperymentalnych sugerują, że smaki poznawane pośrednio przez dzieci w wyniku wyborów żywieniowych matki w trakcie ciąży i laktacji (ale także wyboru mleka modyfikowanego) mogą mieć wpływ na długoterminowe upodobania w tym zakresie.

Korzyści

1. Dla dziecka
   Rzadsze występowanie lub łagodniejszy przebieg (tab. 3):
   • zakażeń przewodu pokarmowego,
   • zakażeń dróg oddechowych,
   • zapalenia ucha środkowego,
   • bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,
   • sepsy,
   • zakażeń układu moczowego,
   • martwiczego zapalenia jelit.
   Prawdopodobnie mniejsze (niejednoznaczne dane naukowe) jest również ryzyko:
   • zespołu nagłego zgonu niemowląt (SIDS),
   • cukrzycy typu 1,
   • cukrzycy typu 2,
   • chłoniaka, białaczki, chłoniaka nieziarniczego,
   • nadwagi i otyłości,
   • hipercholesterolemii,
   • chorób alergicznych.
2. Dla matki
   W przypadku matki korzyści z karmienia piersią to:
   • zmniejszenie ryzyka krwawienia poporodowego,
   • przyspieszenie inwolucji macicy,
   • szybszy powrót do masy ciała z okresu przed ciążą,
   • zwiększenie remineralizacji kości,
   • zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka jajników i raka piersi w okresie pomenopauzalnym.

Poradnictwo laktacyjne

Warunki udanej laktacji

Szansa na powodzenie w karmieniu piersią się zwiększy, jeśli zadziałają razem czynniki zarówno ze strony dziecka oraz matki, jak i personelu medycznego (m.in. oddziałów położniczych, położnych, lekarzy POZ, pediatrów [tab. 4]).

Przeciwwskazania

1. Ze strony dziecka
   Przeciwwskazania bezwzględne do karmienia piersią lub mlekiem kobiecym:
   • klasyczna galaktozemia (zapadalność w Europie 1:30 000–40 000/rok),
   • wrodzony niedobór laktazy (choroba występuje bardzo rzadko; opisano kilkadziesiąt przypadków na świecie).

   Przeciwwskazania względne do karmienia piersią:

   • ciężki ogólny stan kliniczny,
   • rozszczep podniebienia utrudniający ssanie,
   • wyniszczenie,
   • niektóre wady serca lub układu oddechowego, w których wysiłek związany ze ssaniem stanowi dla niemowlęcia zbyt duże obciążenie.
   W takich sytuacjach zaleca się podawanie odciągniętego mleka matki lub mleka z banku mleka (w razie potrzeby [np. duże ryzyko zachłyśnięcia] przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub PEG).
   Częściowe ograniczenia w karmieniu mlekiem kobiecym występują w przypadku:
   • fenyloketonurii,
   • choroby syropu klonowego,
   • niektórych innych wrodzonych wad metabolizmu aminokwasów,
   • zaburzeń oksydacji kwasów tłuszczowych.
   W takich przypadkach możliwe jest częściowe karmienie piersią lub odciągniętym mlekiem matki, jednak konieczne jest również stosowanie specjalistycznego preparatu mlekozastępczego pod nadzorem specjalisty chorób metabolicznych dzieci.
2. Ze strony matki
   Przeciwwskazania:
   • zakażenie HIV – dotyczy krajów rozwiniętych; zgodnie z wytycznymi w krajach rozwijających się karmienie piersią jest dopuszczalne zgodnie ze specjalnymi protokołami postępowania (leczenie przeciwretrowirusowe matki),
   • zakażenie HTLV-1 i HTLV-2,
   • czynna nieleczona gruźlica (w okresie prątkowania) – można podawać mleko odciągnięte z piersi; karmienie piersią jest możliwe po ≥2 tygodniach leczenia zgodnie z wytycznymi,
   • przyjmowanie niektórych leków (wyjątkowe sytuacje – p. niżej),
   • ciężki ogólny stan kliniczny matki – można podawać mleko odciągnięte z piersi,
   • ciężka choroba psychiczna uniemożliwiająca karmienie lub odciąganie pokarmu – można rozważyć karmienie lub odciąganie pokarmu pod kontrolą personelu medycznego,
   • aktywny alkoholizm lub uzależnienie od środków odurzających (narkotyków).

Fałszywe przeciwwskazania

Karmienie piersią można kontynuować w następujących sytuacjach:

• ostra choroba infekcyjna matki (w tym m.in. COVID-19) – w takim przypadku należy zalecić mamie noszenie maseczki chirurgicznej lub filtrującej (FFP2), zakrywającej usta i nos podczas karmienia dziecka, oraz dokładne mycie i dezynfekcję rąk przed każdym kontaktem z nim,
• bakteriemia, sepsa u matki – wymaga jedynie przerwy w karmieniu do 24 h od podania antybiotyku,
• WZW typu B u matki – dziecku należy podać immunoglobulinę anty-HBs bezpośrednio po urodzeniu i rozpocząć szczepienie przeciwko WZW typu B,
• WZW typu C u matki – jeżeli nie ma dodatkowych zakażeń (np. HIV),
• zakażenie CMV u matki – w przypadku niemowląt urodzonych przedwcześnie należy rozważyć bilans korzyści i ewentualne ryzyko transmisji zakażenia; mrożenie mleka do -20°C prawdopodobnie zmniejsza stężenie CMV, a pasteryzacja Holdera (62,5°C) oraz krótka (5–10 s) pasteryzacja w 72°C eliminują wirusa, ale negatywnie wpływają na czynniki bioaktywne i odżywcze mleka kobiecego,
• opryszczka zwykła skóry (HSV) lub półpasiec – wyjątek: karmienie z piersi ze zmianami zlokalizowanymi na brodawce (zmiany skórne, do czasu pokrycia się strupem, należy zakrywać [np. ubraniem], aby nie doszło do ich bezpośredniego kontaktu z dzieckiem, a mamie zalecić dokładne mycie i dezynfekcję rąk przed każdym kontaktem z dzieckiem),
• ospa wietrzna (VZV) u matki – jeżeli objawy wystąpią od 5 dni przed porodem do 2 dni po nim, zaleca się podanie noworodkowi swoistej immunoglobuliny przeciwko VZV (lub dożylnego preparatu immunoglobulin, gdy nie jest dostępny) i rozważenie izolacji dziecka od matki do czasu pokrycia się strupem zmian skórnych; można podawać odciągnięte mleko matki,
• zakażenie wirusem Epsteina i Barr (EBV) u matki,
• zapalenie gruczołów sutkowych,
• popękane brodawki lub ból brodawek odczuwany podczas karmienia (zazwyczaj wynik złej techniki karmienia) – należy pomóc matce skorygować technikę przystawiania dziecka do piersi i leczyć zmiany skórne,
• żółtaczka noworodków karmionych piersią,
• poród przez cięcie cesarskie,
• silikonowe implanty piersi,
• fenyloketonuria – niemowlę musi dodatkowo otrzymywać mleko ubogofenyloalaninowe; wykazano, że rozwój dzieci karmionych piersią jest lepszy niż żywionych wyłącznie mlekiem ubogofenyloalaninowym.

Jak długo należy karmić wyłącznie piersią?

Celem, do którego należy dążyć, jest wyłączne lub pełne karmienie piersią przez 6 miesięcy, ale korzystne jest również zarówno częściowe karmienie piersią, jak i karmienie piersią przez krótszy czas. U niektórych niemowląt (np. z dużym zapotrzebowaniem na żelazo lub w razie niedostatecznego tempa zwiększania masy ciała) korzystne może być wcześniejsze (jednak nie przed 4. mż.) wprowadzenie pokarmów uzupełniających (p. Wprowadzanie pokarmów uzupełniających).

Aktualnie wiele towarzystw naukowych zaleca wczesne (tzn. po ukończeniu 4. mż., ale przed 6. mż.) wprowadzanie do diety niemowląt pokarmów potencjalnie alergizujących (w tym np. orzeszków ziemnych lub jaja kurzego) w odpowiedniej dla wieku dziecka postaci (p. Wprowadzanie pokarmów uzupełniających). Tego typu zalecenia stoją w sprzeczności z wytycznymi WHO dotyczącymi wyłącznego karmienia piersią przez pierwszych 6. miesięcy życia. Warto jednak podkreślić, że wyniki wiarygodnych badań klinicznych opublikowanych w minionych kilku latach wykazały, że wczesne wprowadzenie takich pokarmów do diety dziecka nie miało niekorzystnego wpływu na odsetek matek karmiących piersią w 6. miesiącu życia dziecka.

Kiedy i jak rozpocząć karmienie piersią?

Karmienie piersią należy rozpocząć w ciągu pierwszej godziny po porodzie. Kontakt „skóra do skóry” (tzw. kangurowanie) i rozpoczęcie w tym czasie karmienia piersią pozwala na kolonizację przewodu pokarmowego noworodka mikrobiotą komensalną matki. Wczesne przystawienie dziecka do piersi wpływa korzystnie na przebieg i czas trwania laktacji.

W pierwszych miesiącach życia zaleca się karmienie piersią „na żądanie” – dziecko ma jeść tyle razy i tak długo, jak zechce (zazwyczaj 8–12 razy/d). W pierwszym miesiącu (okres inicjacji i stabilizacji laktacji) jeśli noworodek sam nie sygnalizuje głodu, matka powinna go aktywizować do karmienia ze względu na konieczność regularnego opróżniania piersi (stymulacji laktacji).

Częstotliwość karmień nie jest aż tak istotna, jak ich efektywność. Efektywność zależy w dużym stopniu od techniki karmienia, czyli prawidłowej pozycji i przystawienia do piersi, ale też od budowy anatomicznej struktur twarzowej części czaszki i jamy ustnej dziecka oraz sprawności odruchów. Nie ma jednej uniwersalnej pozycji do karmienia piersią. Pozycja dziecka powinna zapewniać mu stabilne ułożenie ciała i łatwy dostęp do piersi. Pozycja matki musi być przede wszystkim wygodna i umożliwiać prawidłowe przystawienie dziecka do piersi, tak aby uzyskać skuteczne, bezbolesne ssanie.

Jak długo kontynuować karmienie piersią?

Brakuje podstaw naukowych pozwalających na ścisłe określenie, kiedy należy zakończyć karmienie piersią. Komitet Żywienia ESPGHAN zaleca kontynuację karmienia piersią tak długo, jak będzie ono pożądane przez matkę i dziecko. WHO oraz AAP zalecają kontynuację karmienia piersią przez ≥2 lata.

Liczba karmień

W pierwszych miesiącach życia niemowlę karmione jest „na żądanie”, jednak z czasem karmienie nabiera bardziej ustabilizowanego rytmu, co jest szczególnie istotne w okresie wprowadzania pokarmów uzupełniających. Nie ma aktualnie danych naukowych potwierdzających przewagę karmienia „na żądanie” nad karmieniem w regularnych, ustalonych odstępach czasu.

Przeciętna liczba karmień zalecana dla niemowlęcia w początkowym okresie życia wynosi 8–10/d. Dziecko należy karmić, gdy przejawia wczesne oznaki głodu, takie jak zwiększona aktywność, energiczny odruch szukania, otwieranie buzi i wysuwanie języka. Matka powinna również nakarmić dziecko, gdy piersi są przepełnione, aby przeciwdziałać zastojowi mleka czy zapaleniu sutka.

Czas jednego karmienia

Czas karmienia uwarunkowany jest indywidualnymi potrzebami oraz możliwościami każdego niemowlęcia i zależy od takich czynników, jak:

• warunki anatomiczne,
• umiejętność ssania dziecka,
• temperament i samopoczucie dziecka,
• poczucie głodu,
• szybkość wypływu mleka z piersi.

O czasie karmienia decyduje dziecko – najedzone wypuszcza pierś. Uważa się, że powinno ono skutecznie ssać jedną pierś przynajmniej 10 minut, aby ją opróżnić. Z badań wynika, że na jedną pierś dobrze ssącemu niemowlęciu potrzeba ~16 minut, a na opróżnienie obu ~30 minut. Trudno określić górną granicę trwania jednego karmienia, jednak zakłada się, że czas >40 minut wymaga weryfikacji techniki karmienia, w tym sposobu przystawiania dziecka do piersi.

Karmienie z jednej czy z obu piersi?

Jeśli dziecko po intensywnym ssaniu usypia i nie pobiera pokarmu przez kilka minut, można zakończyć karmienie. Jeżeli po całkowitym opróżnieniu jednej piersi niemowlę nadal wykazuje objawy głodu, można je przystawić do drugiej piersi. Karmienie z obu piersi zaleca się również w sytuacji niedoboru pokarmu, bo stymuluje to produkcję mleka.

Zbyt krótkie przystawianie dziecka przez matkę do obu piersi w trakcie każdego karmienia może prowadzić do podawania wyłącznie pierwszych, mniej kalorycznych porcji mleka, zawierających znacznie mniej tłuszczu.

Wskaźniki skutecznego karmienia

1. Subiektywne wskaźniki oceny
   • Prawidłowy odruch wypływania pokarmu – rytm ssania jest regularny, miarowy, z seriami połknięć (liczba zassań do połknięć 1:1; 2:1; 3:1).
   • Matka odczuwa rozluźnienie piersi po karmieniu.
   • Dziecko po karmieniach jest zadowolone – zasypia lub spokojnie czuwa, jest aktywne i reaguje na bodźce przez co najmniej 4 h/d.
2. Obiektywne (pewne) wskaźniki oceny
   • Zmniejszenie urodzeniowej masy ciała w pierwszych dniach życia nie przekracza 10%.
   • Masa ciała zrównuje się z masą urodzeniową w ciągu pierwszych 2 tygodni życia.
   • Odpowiednie tempo zwiększania masy ciała – przyrost masy ciała w pierwszych tygodniach po urodzeniu oblicza się, uwzględniając najmniejszą masę ciała dziecka w pierwszych dniach po urodzeniu.
   • Prawidłowe zwiększanie masy i długości ciała dziecka monitorowane z użyciem siatek centylowych – tempo wzrastania dzieci karmionych wyłącznie piersią uznaje się za wzorzec dla wszystkich dzieci, niezależnie od sposobu karmienia. Standardy wzrastania zostały opracowane przez WHO.
   Szczegółowej oceny umiejętności i efektywności ssania piersi przez dziecko można dokonać, stosując „Protokół umiejętności ssania piersi” (www.kobiety.med.pl/cnol).
3. Najczęstsze problemy
   P. tab. 5.

Smoczki „uspokajacze”

Rola smoczków jest kontrowersyjna, a dostępne dane naukowe są ograniczone i niespójne. Argumentem przeciwko stosowaniu smoczka „uspokajacza” jest fakt, że może zaburzać prawidłowy mechanizm ssania piersi (zwłaszcza w okresie inicjacji karmienia) i przyczyniać się do problemów laktacyjnych. Z drugiej strony dane dotyczące noworodków urodzonych przedwcześnie wskazują na korzystny wpływ stosowania „uspokajaczy” na naukę ssania; uważa się również, że zmniejszają ryzyko SIDS. Aktualnie sugeruje się opóźnienie stosowania smoczków u noworodków donoszonych do chwili stabilizacji karmienia piersią (najczęściej 3.–4. tż.).

Odciąganie i przechowywanie mleka kobiecego

Niedostateczna produkcja mleka kobiecego lub inne problemy po stronie dziecka uniemożliwiające efektywny pobór mleka z piersi wymagają odciągania go przez matkę w sposób pełny. W niektórych sytuacjach konieczne jest czasowe częściowe odciąganie (tab. 6).

Mleko można odciągać ręcznie lub używając laktatorów ręcznych bądź elektrycznych. Dobór metody zależy od sytuacji matki i dziecka. Zasady przechowywania odciągniętego mleka kobiecego – tab. 7.

Dokarmianie

Wpływ dokarmiania, zdefiniowanego jako krótkotrwałe podawanie wody, preparatów zastępujących mleko kobiece lub innych płynów, na powodzenie i długość karmienia piersią pozostaje przedmiotem dyskusji. Dostępne dane naukowe są nieliczne, mało wiarygodne i niespójne, dlatego nie można sformułować jednoznacznych zaleceń za lub przeciwko dokarmianiu dzieci karmionych piersią. Decyzję trzeba każdorazowo rozważyć w odniesieniu do indywidualnych potrzeb i możliwości dziecka. Dzieci karmione piersią w pierwszej kolejności powinno się dokarmiać odciągniętym mlekiem matki, a jeśli to nie jest możliwe – mlekiem z banku mleka kobiecego. Dopiero w następnej kolejności sięga się po mleko modyfikowane lub preparat mlekozastępczy, pamiętając, że według aktualnych wytycznych EAACI w pierwszym tygodniu życia dziecka należy unikać podawania mleka modyfikowanego (profilaktyka alergii).

Inne zagadnienia praktyczne

• Zasady wprowadzania pokarmów uzupełniających – p. Wprowadzanie pokarmów uzupełniających.
• Polecane źródła dodatkowych informacji o poradnictwie laktacyjnym – tab. 8.

Bank mleka kobiecego

Mleko z banku mleka kobiecego jest pierwszą alternatywą w przypadku braku lub niedoboru mleka własnej matki, szczególnie w żywieniu wcześniaków (zwłaszcza urodzonych <32. tc.) lub niemowląt z małą masą urodzeniową (zwłaszcza <1,5 kg). Za dokarmianiem noworodka lub niemowlęcia mlekiem z banku mleka zamiast mlekiem modyfikowanym lub preparatem mlekozastępczym przemawiają krótkoterminowe korzyści kliniczne, a także zwiększenie szansy na karmienie piersią dzieci, dla których mleko z banku stanowi etap przejściowy w oczekiwaniu na pokarm własnej matki. Unikanie podawania mleka modyfikowanego ma przede wszystkim znaczenie zdrowotne dla dziecka, ale wpływa także pozytywnie na motywację matki do stymulowania własnej laktacji.

Skuteczność kliniczna pasteryzowanego mleka dawczyń

Analizę danych dotyczących skuteczności klinicznej użycia pasteryzowanego mleka od dawczyń zamiast mleka modyfikowanego dla niemowląt przedstawiono w 2019 r. w przeglądzie systematycznym badań z randomizacją (12 badań), które ogółem objęły 1879 pacjentów oddziałów intensywnej terapii noworodka z kilku krajów Europy oraz USA. Nie wykazano statystycznie istotnej różnicy umieralności lub ryzyka zakażenia noworodków w czasie hospitalizacji w zależności od dokarmiania mlekiem z banku mleka lub mlekiem modyfikowanym dla niemowląt. Porównanie tempa wzrastania i zmiany masy ciała dzieci wykazało natomiast większe wskaźniki przyrostu długości ciała, obwodu głowy oraz zwiększenia masy ciała przy wypisie ze szpitala w grupie dzieci dokarmianych mlekiem modyfikowanym. Różnice te nie były już jednak widoczne w grupie 420 dzieci analizowanych w 9. i 18. miesiącu życia, a następnie w wieku szkolnym (7,5–8 lat). Dowiedziono natomiast (9 badań, 1625 pacjentów), że stosowanie mleka modyfikowanego zwiększa ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia jelit (NEC) w trakcie hospitalizacji na oddziale noworodkowym (RR: 1,87; 95% CI: 1,23–2,85).

Procedury postępowania z mlekiem w banku mleka i ich efekty

Dostępne dane wskazujące na umiarkowane korzyści ze stosowania pasteryzowanego mleka z banku mleka kobiecego w porównaniu z potwierdzonymi korzyściami klinicznymi płynącymi z żywienia mlekiem własnej matki, wynikają najprawdopodobniej ze strat w zawartości czynników bioaktywnych mleka kobiecego wynikających z procedur postępowania z mlekiem w banku mleka, zwłaszcza odciągania, porcjowania, mrożenia i rozmrażania mleka dawczyń. Kluczowym procesem jest jednak etap pasteryzacji, która w większości banków mleka na świecie prowadzona jest metodą holder poprzez utrzymanie porcji mleka w temperaturze 62,5°C przez 30 minut. Proces ten skutecznie inaktywuje wirusy oraz eliminuje wegetatywne formy bakterii. Mleko przeznaczone do banku mleka oraz pokarm pasteryzowany powinny spełniać normy czystości mikrobiologicznej zaproponowane przez Europejskie Stowarzyszenie Banków Mleka (European Milk Bank Association – EMBA) lub krajowe wytyczne. Obróbka cieplna mleka kobiecego prowadzi jednak do dezaktywacji wielu zawartych w nim enzymów (np. lipazy lipoproteinowej, laktoperoksydazy, amylazy, fosfatazy alkalicznej) i niekorzystnie wpływa na zwartość oraz funkcjonalność innych białkowych składników mleka (np. interleukin, czynników wzrostu, cytokin, immunoglobuliny). Na podwyższoną temperaturę stosunkowo odporne są wolne kwasy tłuszczowe (średnio i długołańcuchowe, w tym PUFA), oligosacharydy mleka kobiecego oraz hormony (insulina, leptyna, adiponektyna). Pasteryzacja znacznie zmniejsza także przeciwutleniające właściwości mleka kobiecego.

Rozwój wiedzy o negatywnym wpływie pasteryzacji na bogactwo składników bioaktywnych mleka kobiecego spowodował, że obecnie prowadzone są intensywne badania nad optymalizacją obróbki cieplnej i opracowaniem nowych technologii. Dowiedziono już przewagi utrwalania mleka wysokim ciśnieniem, porównując skład mleka pasteryzowanego i poddanego tzw. paskalizacji (high pressure processing – HPP). Badania nad HPP nie wyszły jeszcze poza fazę badań przedklinicznych.

Dostępność banków mleka na świecie i regulacje prawne

Na świecie działa aktualnie 756 banków mleka w 66 krajach, z czego 281 zrzeszonych jest w EMBA. Placówki te funkcjonują, przestrzegając wytycznych opracowanych przez krajowe towarzystwa naukowe, opartych na normach dotyczących przetwarzania żywności lub oddawania krwi. W niektórych krajach istnieją stowarzyszenia banków mleka, które sprawują kontrolę nad zrzeszonymi podmiotami (np. we Włoszech [Associazione Italiana Banche del Latte Umano Donato – AILBUD] lub w Wielkiej Brytanii [UK Accociation of Milk Banks – UKAMB), a we Francji działalność banków mleka jest ściślej regulowana i podlega Ministerstwu Zdrowia.

W lipcu 2022 r. Komisja Europejska opublikowała propozycję nowej, wspólnotowej regulacji w sprawie norm jakości i bezpieczeństwa substancji pochodzenia ludzkiego przeznaczonych do zastosowania u ludzi oraz uchylające dyrektywy 2002/98/WE i 2004/23/WE. Postulowana regulacja wprowadza pojęcie substancji pochodzenia ludzkiego, które ma dotyczyć również substancji nieuregulowanych, w tym mleka kobiecego. W lutym 2022 r. Departament Żywienia i Bezpieczeństwa Żywności WHO rozpoczął pracę nad ogólnoświatowymi wytycznymi dotyczącymi funkcjonowania banków mleka. Podmiotem koordynującym prace nad wskazówkami jest międzynarodowa organizacja pozarządowa PATH (Program for Appropriate Technology in Health), która wcześniej opracowała narzędzie do ustanowienia procedur banków mleka oraz ich wdrożenia w ramach systemu opieki nad matką i dzieckiem w krajach o różnym statusie ekonomicznym.

Dostępność banków mleka w Polsce i finansowanie procedury

W Polsce działa 16 placówek banków mleka pod patronatem Fundacji Bank Mleka Kobiecego i wszystkie zlokalizowane są w szpitalach, w których funkcjonują oddziały noworodkowe wyższego stopnia referencyjności (II lub III stopień). Sposób działania polskich banków mleka nie wynika z przepisów prawa krajowego, a opiera się na zaleceniach ekspertów. W 2020 r. szacowana liczba beneficjentów korzystających z mleka kobiecego z banków w Polsce to około 5700 pacjentów klinik neonatologii, a 11 spośród 16 banków współpracuje z 42 oddziałami noworodkowymi, pełniąc rolę regionalnych banków mleka.

Żywienie dziecka mlekiem z banku mleka kobiecego, jak również odciągniętym mlekiem biologicznej matki, jest w Polsce świadczeniem gwarantowanym w ramach finansowanych przez NFZ kosztów żywienia dojelitowego wcześniaków do ukończenia 4. tygodnia życia skorygowanego oraz chorych noworodków do 4. tygodnia życia, które nie mogą być karmione piersią (świadczenie rozliczane w grupie JPG N21–26 lub N31–N34 w zakresach świadczeń z chirurgii dziecięcej lub neonatologii [II poziom referencyjny], neonatologii [III poziom referencyjny], neurochirurgii lub urologii). Dopuszcza się także jednoczesne rozliczanie produktu „Żywienie dojelitowe” wraz z pozostałymi grupami z katalogu we wskazanych zakresach świadczeń, a także z wymienionymi grupami JPG w odniesieniu do niemowląt między 4. a 26. tygodniem życia.

Algorytm postępowania w praktyce

Podejmując decyzję o dokarmianiu dziecka mlekiem z banku mleka kobiecego, należy wziąć pod uwagę szereg uwarunkowań, w tym nie tylko możliwość refundacji świadczenia, ale także skutki długoterminowe oraz aktualne priorytety zdrowia publicznego, do których należy promocja karmienia piersią. W praktyce pomocny jest algorytm opracowany przez PATH (ryc. 2).

Leki w okresie laktacji

Przy podejmowaniu decyzji o farmakoterapii u kobiety karmiącej dziecko piersią lub własnym mlekiem warto poszukać wiarygodnych informacji o leku i jego zastosowaniu podczas laktacji w serwisach LactMed lub Laktacyjny leksykon leków (tab. 8), które są łatwo dostępne w Internecie, na bieżąco aktualizowane i zawierają obszerne informacje o lekach w kontekście karmienia piersią oraz laktacji. Najważniejsze leki i preparaty przeciwwskazane u kobiet karmiących piersią lub własnym mlekiem – tab. 9.

Stężenie przyjmowanych przez matkę karmiącą leków zwykle nie przekracza w mleku 4%, a do wywołania reakcji niepożądanej niezbędne jest stężenie leku >10%. Wybierając lek dla kobiety karmiącej piersią, w celu maksymalnego ograniczenia ryzyka należy:

• prześledzić częstotliwość karmień – im rzadsze karmienie, tym mniejszą dawkę leku przyjmuje dziecko,
• podjąć próbę korelacji karmień z podawaniem leku – najlepiej zalecać przyjmowanie leku bezpośrednio po karmieniu i, jeśli to możliwe, gdy przerwa pomiędzy następnym karmieniem jest najdłuższa,
• wybierać leki, które trudniej przenikają do pokarmu – np. wiążą się z białkami, mają kwaśny odczyn, duże cząsteczki oraz stosunkowo krótki okres półtrwania,
• wybierać postać doustną leku, ponieważ jest bezpieczniejsza niż dożylna (leki wolniej przenikają do pokarmu, a przez to wolniej osiągają niebezpieczne stężenie).

Na bezpieczeństwo przyjmowanych przez kobietę karmiącą leków wpływa również wiek (stopień dojrzałości) i masa ciała dziecka. Ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych jest mniejsze w przypadku noworodków donoszonych i starszych niemowląt.