Postępy w żywieniu i chorobach dietozależnych w 2022 r.

Skróty: AAP – American Academy of Pediatrics, ABMK – alergia na białka mleka krowiego, BLW – baby led weaning, BMK – białka mleka krowiego, EAACI – European Academy of Allergy & Clinical Immunology, ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) – fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole, GERD – choroba refluksowa przełyku, RCT – badanie z randomizacją, TGA – przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej, WHO – World Health Organization

Pierś jest najlepsza – AAP (2022)

American Academy of Pediatrics (AAP) zaleca – podobnie jak 10 lat temu¹ oraz zgodnie ze stanowiskiem World Health Organization (WHO)² – wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia i kontynuację karmienia piersią tak długo, jak jest to pożądane przez matkę i dziecko (do 2. rż. lub dłużej).³ AAP nie odniosła się niestety w swoich zaleceniach do wyników badań wskazujących, że wczesne (po ukończeniu 4. mż.) rozszerzanie diety zmniejsza ryzyko alergii na pokarmy (zwłaszcza na orzeszki ziemne), co znalazło odzwierciedlenie w aktualnych (2021) wytycznych wielu towarzystw naukowych,⁴ w tym amerykańskich,⁵ dotyczących zapobiegania alergii. Dodatkowo najnowsze dane potwierdzają, że optymalny efekt ochronny uzyskiwano, gdy orzeszki ziemne wprowadzano do diety niemowląt między 4. a 6. miesiącem życia.⁶

Marketing produktów zastępujących mleko matki

Tylko 44% niemowląt jest karmionych wyłącznie piersią w pierwszych 6 miesiącach życia.⁷ Odsetek ten nie zwiększa się z wielu powodów,⁸ ale zgodnie z raportem WHO (luty 2022 r.) istotną rolę odgrywają praktyki marketingowe producentów mieszanek zastępujących mleko matki.⁹ W efekcie niektóre czasopisma medyczne (np. wszystkie należące do grupy BMJ) całkowicie przestały reklamować na swoich łamach preparaty zastępujące mleko matki.^10-12 Do rezygnacji ze sponsorowania kongresów medycznych oraz wszelkiej działalności edukacyjnej przez firmy wytwarzające preparaty zastępujące mleko matki zachęcane są też towarzystwa naukowe.¹³ W tej ważnej dyskusji swoje stanowisko przedstawiło European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN).¹⁴ Konsekwentnie wspierając karmienie piersią,^15,16 ESPGHAN uważa, że proponowane ograniczenie relacji między przemysłem a towarzystwami naukowymi należy rozpatrywać wyłącznie w odniesieniu do lokalnych regulacji, uwzględniając możliwość utraty wsparcia edukacji medycznej. Praktyki marketingowe nie są jedynym czynnikiem wpływającym na karmienie piersią, zwłaszcza skrócenie czasu wyłącznego karmienia piersią, o czym świadczą różnice w odsetku niemowląt karmionych piersią w krajach, w których obowiązują podobne regulacje dotyczące marketingu.¹⁷ Według ESPGHAN zakaz sponsorowania i wspierania edukacji medycznej przez firmy wytwarzające produkty zastępujące mleko matki mógłby oznaczać całkowite zakończenie programów i działań edukacyjnych. Obecnie nie ma bowiem alternatywnego publicznego źródła finansowania. Stanowisko odnosi się wyłącznie do działań ESPGHAN, ale w rzeczywistości dotyczy wielu innych towarzystw naukowych i organizacji. Wydaje się, że aktualnie przeważa pragmatyczne podejście, zgodnie z którym dopuszcza się wsparcie finansowe kongresów, działalności edukacyjnej i/lub naukowej towarzystw naukowych i organizacji zawodowych, ale z zachowaniem przejrzystości udzielonego wsparcia, przestrzeganiem standardów naukowych, etycznych, społecznych i prawnych, a także niezależności programu i treści działań.¹⁸

Mieszanka bezlaktozowa a ryzyko otyłości

Stosować mieszanki bezlaktozowe czy nie? Istnieją prawdziwe wskazania do ich stosowania, w tym galaktozemia, wrodzony niedobór laktazy (występuje bardzo rzadko) oraz udokumentowany wtórny niedobór laktazy. Jednak niekiedy mieszanki bezlub ubogolaktozowe stosuje się na przykład u niemowląt rozdrażnionych, kapryśnych lub z kolką niemowlęcą, przypisując obserwowane objawy nietolerancji laktozy. Nie można wykluczyć, że mieszanki te są nadużywane u dzieci z alergią na białka mleka krowiego (BMK [chociaż nie zaleca się rutynowej eliminacji laktozy]).¹⁹ Ich stosowanie może się jednak wiązać z niekorzystnymi efektami. W dużym badaniu amerykańskim (>16 000 par matka–dziecko) wykazano związek między spożywaniem <1. roku życia mieszanek bezlaktozowych, zawierających jako źródło węglowodanów glukozę pochodzącą z syropu kukurydzianego, a zwiększeniem o 10% ryzyka otyłości w 2. roku życia (względne ryzyko [relative risk – RR]: 1,10 [95% CI: 1,02–1,20]; p = 0,02; po uwzględnieniu wskaźnika masy ciała [BMI] matki oraz wykształcenia]).²⁰ Wśród domniemanych mechanizmów autorzy wymienili m.in. niekorzystny wpływ na mikrobiotę oraz większą glikemię poposiłkową i insulinemię, które wpływają na wzrastanie, podobnie jak cukrzyca ciążowa stymuluje rozwój płodu. Starsi stażem Czytelnicy zapewne pamiętają, że w przeszłości preparaty bez- lub ubogolaktozowe zalecano w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej ze względu na możliwość przejściowej nietolerancji laktozy (obecnie nie powinno się ich rutynowo stosować).²¹ Jednym z argumentów przemawiających za ich stosowaniem był lepszy przyrost masy ciała. Wiele mieszanek bez- lub ubogolaktozowych dostępnych bez recepty rodzice stosują u swoich dzieci bez konsultacji z lekarzem. W kontekście nowych danych warto omówić z opiekunami dziecka, czy takie postępowanie na pewno jest uzasadnione.

Soki a ryzyko otyłości

W amerykańskim badaniu kohortowym badacze wykazali, że wprowadzenie soku do diety dziecka <6. miesiąca życia, w porównaniu z jego wprowadzeniem >12. miesiąca życia, zwiększa ryzyko rozwoju nadwagi lub otyłości do 7.–9. roku życia (brak takiego związku w przypadku wprowadzenia soku >6. mż.). Autorzy badania przyjęli szeroką definicję „soku”, uznając, że może nim być zarówno 100-procentowy sok z owoców, jak i napój z soku owocowego z dodatkiem wody, cukru lub słodzików.²² Na ostateczny wynik badania mogło wpłynąć wiele czynników, ale po raz pierwszy wykazano związek między czasem wprowadzenia do diety niemowląt soku a otyłością w późniejszym okresie. Wyniki badania potwierdzają zasadność aktualnych wytycznych wielu towarzystw naukowych,²³ w tym polskich – soków owocowych nie należy podawać dzieciom do ukończenia 1. roku życia (poza wskazaniami zdrowotnymi).

Metoda BLW – stanowisko ekspertów francuskich

Wprowadzanie pokarmów uzupełniających metodą baby led weaning (BLW) to sposób karmienia sterowany przez dziecko. Dziecku, które potrafi samodzielnie siedzieć, podaje się różne pokarmy stałe w takiej postaci, aby mogło je łatwo chwycić ręką. Zgodnie z aktualnym (2022) stanowiskiem Komitetu ds. Żywienia Francuskiego Towarzystwa Pediatrycznego, na podstawie analizy 38 publikacji, w tym 11 badań przekrojowych i 2 badań z randomizacją (RCT), nie ma przekonujących argumentów za metodą BLW, w porównaniu ze standardowym sposobem rozszerzania diety.²⁴ Warto podkreślić, że niezależnie od stosowanej metody, ważne jest, co dziecko otrzymuje na talerzu, o czym decyduje (nie)rozsądny opiekun.

Zapobieganie alergii na pokarmy

Wczesne wprowadzanie pokarmów alergizujących

Wytyczne wielu towarzystw naukowych są zgodne, że wczesne rozszerzanie diety, w tym wprowadzanie pokarmów potencjalnie alergizujących, może zmniejszyć ryzyko alergii.^4,5 Wytyczne mogą się różnić szczegółami (np. dokładnym wiekiem wprowadzenia pokarmów potencjalnie alergizujących oraz populacji, której dotyczą – grupy ryzyka alergii i/lub ogólnej populacji). Słuszność takiego postępowania potwierdziły wyniki badania PreventADALL²⁵ (szczegółowe omówienie – p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2022, s. 83–86). Nie oznacza to, że dyskusje się zakończyły. Wprost przeciwnie, a dotyczy to zwłaszcza optymalnego wieku i sposobu wprowadzania BMK do diety niemowląt w kontekście rozwoju alergii na BMK (ABMK).

Białka mleka krowiego – znaczenie ma stała ekspozycja

Wyniki izraelskiego badania COMEET (Early, Continuing Exposure to Cow’s Milk Formula and Cow’s Milk Allergy) wskazują, że wczesna (od urodzenia) i ciągła ekspozycja na BMK potencjalnie może zmniejszyć ryzyko IgE-zależnej ABMK. Jednak ekspozycja musi być stała, ponieważ narażenie sporadyczne zwiększało ryzyko IgE-zależnej ABMK, dlatego należy go unikać. Wadą badania jest brak randomizacji, ale w celu jej zrównoważenia przeprowadzono analizę z dopasowaniem grup pacjentów (ang. propensity score analysis).²⁶

Białka mleka krowiego – liczy się czas wprowadzenia

Na znaczenie czasu wprowadzenia BMK wskazują wyniki badania kohortowego przeprowadzonego w USA. U dzieci, które bezpośrednio po urodzeniu nie otrzymały żadnej mieszanki mlecznej, z punktu widzenia ryzyka ABMK najlepszy czas na wprowadzenie BMK (mieszanki mlecznej) przypada między 2. tygodniem a 6. miesiącem życia. Największe ryzyko ABMK dotyczyło dzieci, których mleko krowie wprowadzono w ≥6. miesiącu życia.²⁷

Preparaty soi a ryzyko alergii

Aktualnie nie zaleca się stosowania preparatów soi w zapobieganiu alergii na pokarmy.⁴ Można się jednak spodziewać powrotu do dyskusji na temat ich roli. Po pierwsze, nowe (2019) badania sugerują immunomodulacyjne działanie izoflawonów sojowych w rozwoju chorób alergicznych.²⁸ Po drugie, wyniki retrospektywnej analizy²⁹ danych z wcześniej opublikowanego japońskiego RCT (n = 492) wskazują, że codzienne (między 1. a 2. mż.) przyjmowanie przez niemowlęta karmione piersią mieszanki zawierającej BMK zmniejsza ryzyko rozwoju uczulenia i alergii na BMK³⁰ (p. Czy wczesne wprowadzanie do diety niemowlęcia białka mleka krowiego może zapobiegać alergii?). Dodatkową analizą objęto niemowlęta, u których unikano mieszanki zawierającej BMK jako uzupełnienia karmienia piersią (n = 249). Wykazano ochronny wpływ regularnego spożywania preparatu soi (≥14 dni/mies. i ≥1350 ml/mies.) między 1. a 2. miesiącem życia na rozwój sensytyzacji (uczulenia) na pokarm zdefiniowanej jako dodatni wynik punktowych testów skórnych na jajo kurze, mleko krowie, pszenicę i/lub soję. Ograniczenia, w tym retrospektywny charakter badania oraz ocena uczulenia, a nie alergii na pokarmy potwierdzonej doustną próbą prowokacji, nakazują bardzo ostrożnie interpretować wyniki. Nie ma drogi na skróty, dlatego wiarygodne wnioski można wyciągnąć tylko z RCT. Jednak biorąc pod uwagę ogromne zainteresowanie napojami roślinnymi w żywieniu niemowląt i małych dzieci (m.in. ze względów środowiskowych), można się takich badań spodziewać (być może również w Japonii, bo tam preparaty soi są popularniejsze niż w Europie).

Leczenie alergii na pokarmy

W 2022 roku opublikowano wytyczne Global Allergy and Asthma European Network (GA²LEN; sieć doskonałości zrzeszająca wiodące placówki zajmujące się alergologią i astmą, w tym European Academy of Allergy & Clinical Immunology [EAACI]) dotyczące leczenia IgE-zależnej alergii na pokarm (chociaż niektóre zalecenia mogą również dotyczyć IgE-niezależnej postaci alergii).³¹

• Grupa Robocza GA²LEN (dalej Grupa) sugeruje, aby osoby z udokumentowaną alergią na pokarmy unikały szkodliwego pokarmu, chyba że indywidualna ocena i ryzyko pozwalają na spożycie ich pewnej ilości, zgodnie z zaleceniami lekarza (zalecenie słabe [warunkowe]; jakość danych niska).
• Grupa sugeruje, że większość matek karmiących piersią, których niemowlęta mają alergię na pokarmy, nie musi unikać szkodliwego pokarmu, chociaż w rzadkich przypadkach można to rozważyć (zalecenie słabe [warunkowe]; jakość danych niska).
• Grupa sugeruje, aby u większości niemowląt z ABMK wymagających alternatywy dla mleka matki stosować (zalecenie słabe [warunkowe]; jakość danych umiarkowana):
  – hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy białka, o udokumentowanej hipoalergiczności lub
  – preparat aminokwasowy, jeżeli dziecko go lepiej toleruje lub jest bardziej odpowiedni.
• Grupa sugeruje, aby nie stosować: (a) hydrolizatu o nieznacznym stopniu hydrolizy BMK; (b) mleka innych ssaków (kozie, owcze); (c) u niemowląt <6. miesiąca życia – preparatów soi (zalecenie słabe [warunkowe]; jakość danych umiarkowana).
• Grupa nie sformułowała zalecenia „za” lub „przeciwko” stosowaniu hydrolizatów roślinnych, w tym dotychczas ocenianych hydrolizatów białek ryżu (brak zalecenia; jakość danych bardzo niska [stanowisko na „tak” mają natomiast eksperci DRACMA;³² hydrolizaty ryżu nie są dostępne w Polsce]).
• Grupa nie sformułowała zalecenia „za” lub „przeciwko” stosowaniu dotychczas ocenianych probiotyków, prebiotyków, synbiotyków (dotyczy suplementów diety lub dodanych do mieszanki [brak zalecenia; jakość danych bardzo niska]).

W dokumencie GA²LEN znalazły się również wytyczne dotyczące immunoterapii alergenowej, w tym m.in.:

• Grupa zaleca doustną immunoterapię orzeszkami ziemnymi, mlekiem krowim oraz jajem kurzym w leczeniu alergii odpowiednio na orzeszki ziemne, BMK i jajo kurze pod specjalistycznym nadzorem, z zastosowaniem znormalizowanych protokołów opartych na danych naukowych, z użyciem produktów spożywczych (lub licencjonowanych produktów farmaceutycznych w przypadku orzeszków ziemnych) wybranym dzieciom w wieku ≥4 lat, z klinicznie zdiagnozowaną, ciężką, IgE-zależną alergią na odpowiednie pokarmy.

Grupa nie sformułowała zalecenia „za” lub „przeciwko” stosowaniu leków biologicznych: etokimabu (anty-IL-33) lub omalizumabu (anty-IgE), w tym ostatnim przypadku pojedynczo lub w skojarzeniu z immunoterapią alergenową.

Nadrozpoznawalność ABMK³³

Na nadrozpoznawalność ABMK wskazywać może obserwowane w wielu krajach coraz częstsze stosowanie preparatów specjalistycznych, zwłaszcza aminokwasowych.³⁴ Grupa ekspertów (deklarujących brak jakichkolwiek związków z firmami produkującymi preparaty zastępujące mleko matki) opracowała 37 zaleceń w celu ograniczenia nadrozpoznawalności ABMK, wspierania karmienia piersią oraz ograniczenia wskazań do stosowania preparatów zastępujących mleko matki. Eksperci zwrócili uwagę m.in., że: (1) ograniczenie diety matki zwykle nie jest konieczne w leczeniu ABMK – nawiasem mówiąc, jest to zgodne z przedstawionymi powyżej wytycznymi GA²LEN;²⁸ (2) u niemowląt z przewlekłymi objawami, karmionych wyłącznie piersią, rozpoznanie ABMK należy rozważać tylko w szczególnych, rzadkich przypadkach; (3) zmiana charakteru stolca, awersja do karmienia (feeding aversion) oraz sporadyczna obecność krwi w kale, jeżeli nie ma potwierdzonego związku czasowego, nie muszą oznaczać ABMK.

Alergia na pokarmy związana z chorobą refluksową – stanowisko EAACI (2022)

Rola alergenów pokarmowych, zwłaszcza mleka krowiego, w patogenezie choroby refluksowej przełyku (GERD) pozostaje dyskusyjna. Aktualne (2022) stanowisko EAACI³⁵ w zasadzie w całości pokrywa się z wcześniejszymi zaleceniami.³⁶ Nie ma badań pozwalających jednoznacznie różnicować alergię na pokarmy i GERD. Ponieważ objawy GERD i ABMK mogą być identyczne, w przypadku niemowląt, które nie odpowiadają na leczenie GERD, w tym zagęszczanie pokarmu i unikanie przekarmiania, należy rozważyć alergię na pokarmy i zastosowanie diety eliminacyjnej. W przypadku podejrzenia ABMK zaleca się zastosować hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy białka lub preparat aminokwasowy. Niewielkie różnice dotyczą długości stosowania diety (2–4–6 tyg.). We wszystkich wytycznych, również w aktualnych wytycznych europejskich²⁸ i polskich,³⁷ podkreśla się konieczność ponownego wprowadzenia podejrzanego alergenu w celu potwierdzenia rozpoznania.

Cięcie cesarskie nie wpływa na ryzyko alergii na pokarmy

W Polsce >40% porodów odbywa się przez cesarskie cięcie. Jest to jeden z największych wskaźników w Europie, zdecydowanie większy od zalecanego przez WHO, który wynosi 10–15%. W wielu wcześniejszych badaniach wykazano zależność między cięciem cesarskim (również okołoporodową profilaktyką antybiotykową) a ryzykiem dysbiozy i zwiększonym ryzykiem chorób przewlekłych, w tym otyłości i alergii.³⁸ Jednak wyniki dużego (n = 2045) badania australijskiego (HealthNuts Study) kwestionują takie zależności. Wykazano w nim brak związku między cięciem cesarskim a ryzykiem alergii na pokarmy do 2. roku życia potwierdzonej doustną próbą prowokacji, co stanowi mocną stronę badania.³⁹ Zgodnie z powyższymi wynikami nie należy uwzględniać tego ryzyka, rozważając zasadność cięcia cesarskiego. Uzyskane wyniki należy jednak interpretować ostrożnie ze względu na obserwacyjny charakter badania.