Żywienie dzieci po 2. roku życia

Wstęp

Żywienie to jeden z podstawowych czynników środowiskowych, który kształtuje zdrowie i jakość życia. Zbilansowana dieta powinna całkowicie zaspokajać zapotrzebowanie na energię i wszystkie składniki odżywcze, co gwarantuje prawidłowe wzrastanie i rozwój fizyczny dziecka oraz wspomaga rozwój psychoemocjonalny. Sposób żywienia determinuje również ryzyko rozwoju chorób cywilizacyjnych (otyłości, zespołu metabolicznego, chorób układu sercowo-naczyniowego) i osteoporozy, a błędy w tej dziedzinie popełnione w okresie dzieciństwa często wiążą się z odległymi konsekwencjami po osiągnięciu dojrzałości.

W świetle powyższych informacji szczególnego znaczenia nabiera świadome kształtowanie – już od najmłodszych lat życia dziecka – właściwych postaw i nawyków żywieniowych oraz zdrowego stylu życia. Istotną rolę w tym procesie pełnią rodzice i opiekunowie dzieci, a także lekarze (pediatrzy, lekarze rodzinni) i dietetycy. O ile lekarze poświęcają zazwyczaj względnie dużo czasu na omawianie zasad żywienia niemowląt i wprowadzania pokarmów uzupełniających, to szczegółowa edukacja rodziców dotycząca zasad prawidłowego żywienia i zdrowego stylu życia dzieci po 2.– 3. rż. często nie zajmuje należytego miejsca podczas profilaktycznych wizyt dzieci w poradni, choć jest nie mniej istotna.

Rola lekarza

Ocena sposobu żywienia

Obowiązkowymi elementami okresowych bilansów zdrowia dziecka, także po 2. rż. aż do osiągnięcia dojrzałości, są (obok monitorowania stanu odżywienia i tempa wzrastania):

• ocena sposobu żywienia dziecka z uwzględnieniem diety całej rodziny;
• ocena praktyk (zachowań) rodzicielskich związanych z odżywianiem – style karmienia, zmuszanie do jedzenia (m.in. kary za pozostawienie posiłków), zabawianie dziecka i odwracanie jego uwagi od jedzenia w celu „wmuszenia” posiłku, jedzenie przed telewizorem, ekranem komputera lub smartfona, posiłki podczas wykonywania innych czynności (np. podczas zabawy, odrabiania lekcji) itp.;
• edukacja żywieniowa.

Edukacja żywieniowa

Rodzice i młodzież często nie zdają sobie sprawy z istotnej roli żywienia w kształtowaniu zdrowia nie tylko w  krótkiej, ale też odległej perspektywie. Pediatra i lekarz rodzinny powinni inicjować rozmowy na ten temat, korzystając z każdej możliwej okazji podczas wizyt dziecka w poradni. Celem działań edukacyjnych w tym zakresie jest profilaktyka niedożywienia i niedoborów żywieniowych (w tym osteoporozy), a także nadwagi i otyłości.

Edukacja obejmuje omówienie:

• podstawowych zaleceń dotyczących racjonalnego żywienia dzieci i całej rodziny – w tym wskazanie produktów zalecanych o dużej wartości odżywczej oraz niezalecanych ze względu na małą wartość odżywczą, niewłaściwe dodatki lub szkodliwe efekty ich spożywania;
• znaczenia odpowiedniej aktywności fizycznej i promowanie codziennej porcji ruchu;
• praktycznych wskazówek, jak kształtować lub zmieniać nawyki żywieniowe (m.in. harmonogram posiłków i wielkość porcji, zasady komponowania posiłków, wspólne zakupy spożywcze i przygotowywanie posiłków, analiza składu produktów [etykiety]) – dziecko najskuteczniej uczy się na przykładach, naśladując rodziców i starsze rodzeństwo, dlatego zasady zdrowego żywienia muszą obejmować całą rodzinę, a nie jedynie dziecko;
• negatywnych następstw niezbilansowanego żywienia;
• nieprawidłowych praktyk (zachowań) rodziców związanych z odżywianiem – mogą prowadzić do trudności w karmieniu, zaburzeń odżywiania, spożywania nadmiernej ilości pożywienia (energii) lub zwiększać ryzyko zachłyśnięcia się jedzeniem;
• odpowiedniej, zalecanej ilości snu i właściwej pory zasypiania – zbyt mała ilość snu i długa aktywność w nocy wiąże się m.in. z częstszym pojadaniem w godzinach nocnych („wycieczki” do lodówki), które prowadzi jeddo pomijania śniadania (rano dziecko nie jest głodne), a w konsekwencji do spożywania zbyt dużej ilości pożywienia, co prowadzi do nadwagi i otyłości.

W razie konieczności należy zmodyfikować dotychczasowe zasady żywienia i styl życia. Zmiany najlepiej wprowadzać stopniowo, krok po kroku – łatwiej wówczas o ich akceptację. Szansa na przestrzeganie zaleceń jest również większa, jeśli informacje są wystarczająco szczegółowe, jednoznaczne i mają charakter praktycznych porad zilustrowanych konkretnymi przykładami. Zakres informacji trzeba każdorazowo dostosować do problemów i wymagań charakterystycznych dla wieku dziecka (p. dalej). Podczas kolejnych wizyt należy weryfikować ich przestrzeganie.

Pomoce edukacyjne

Rozmowę z rodzicami oraz starszymi dziećmi o zdrowej diecie i zdrowym stylu życia ułatwiają graficzne pomoce edukacyjne, takie jak Piramida Żywienia lub wzorcowy talerz. Z jednej strony pomagają lekarzowi uporządkować przekazywane informacje i nie zapomnieć o tych najważniejszych, z drugiej skupiają uwagę rodziców oraz dzieci na przekazywanych treściach i poprawiają percepcję zaleceń.

Bardziej intuicyjną niż Piramida Żywienia i łatwiejszą do zrozumienia oraz zapamiętania formą graficznego przedstawienia zaleceń żywieniowych oraz zasad komponowania zdrowych posiłków jest obraz talerza zdrowia (ryc. 1.). Talerz ukazuje zalecane proporcje, jakie stanowią warzywa, owoce, produkty zbożowe i źródła białka oraz produkty mleczne w każdym posiłku. Często używa się go łącznie z Piramidą Żywienia, która obrazuje proporcje pomiędzy głównymi grupami produktów spożywanych w ciągu doby.

Każdy posiłek powinien zawierać przynajmniej 2 z 3 podstawowych grup makroskładników (węglowodany, białko, dobrej jakości tłuszcze):

• źródła węglowodanów dostarczają łatwo przyswajalnej energii (stabilizują glikemię) i błonnika nierozpuszczalnego, który zwiększając objętość pożywienia, wywołuje poczucie sytości;
• białko i tłuszcze opóźniają opróżnianie żołądka, zapewniając szybsze i dłuższe poczucie sytości.

Po posiłkach złożonych z samych węglowodanów (zwłaszcza tych bez błonnika nierozpuszczalnego) szybciej odczuwa się głód, co wiąże się z częstszym pojadaniem między posiłkami, a w efekcie ze spożywaniem nadmiernej ilości energii w  ciągu doby (ryzyko nadwagi i otyłości).

Lekarz lub dietetyk powinien dokładnie omówić wszystkie informacje graficzne i wyjaśnić korzyści zdrowotne wynikające z ich przestrzegania, co zwiększy szansę na przestrzeganie zaleceń przez rodziców i dzieci. W rozmowie z dzieckiem, adekwatnie do jego wieku i oczekiwań, należy zwracać uwagę na bezpośrednie i aktualne korzyści, jakie może ono odnieść z przestrzegania zaleceń (np. lepsze samopoczucie, więcej siły, lepsze wyniki w nauce i na sprawdzianach oraz w zawodach sportowych, korzystny wpływ na sylwetkę ciała). Wiele dzieci sądzi, że to co zdrowe, nie może być smaczne, dlatego należy podkreślać walory smakowe zalecanych produktów (np. warzyw i owoców), zamiast skupiać się wyłącznie na korzystnym wpływie diety na zdrowie. Zwracanie się bezpośrednio do starszego dziecka i nastolatka, a  nie tylko do jego rodziców, wzmacnia jego poczucie podmiotowości i odpowiedzialności (czuje się doceniony, potraktowany jak dorosły), zwiększając szansę na przestrzeganie zaleceń.

Specyfika żywienia w zależności od wieku

Dzieci w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym

Po ukończeniu 2.–3. rż. większość dzieci opanowała już podstawowe umiejętności związane z samodzielnym jedzeniem i  może spożywać posiłki „ze wspólnego stołu”.

W odróżnieniu od okresu niemowlęcego, dynamika wzrastania w kolejnych latach jest znacznie wolniejsza, co przekłada się na mniejsze łaknienie. Nierzadko dzieci w wieku 2–5 lat odmawiają jedzenia lub spożywają względnie małe porcje, nie chcą jeść określonych produktów (np. warzyw, mięsa) albo preferują wyłącznie kilka określonych pokarmów. Wszystkie te zachowania wzbudzają niepokój rodziców, którzy często poszukują porady u lekarzy. Jeśli jednak stan odżywienia i wzrastanie dziecka są prawidłowe, zachowania te mieszczą się w normie i trwają względnie krótko (od kilku tygodni do kilkunastu miesięcy). Wielokrotne (nawet do kilkunastu razy), konsekwentne proponowanie dziecku nowego pokarmu w różnych kontekstach i postaciach znacznie zwiększa szansę na jego akceptację, zwłaszcza gdy to „oswajanie” rozpoczęto już w okresie wprowadzania pokarmów uzupełniających, czyli w 1. rż. Rodzice często zbyt wcześnie rezygnują z dalszych prób proponowania nowego pokarmu, uznając, że dziecko go nie lubi. Dotykanie i  zabawa jedzeniem, wkładanie pokarmu do ust i wypluwanie go stanowią normalny etap poznawania nowych pokarmów, poprzedzający fazę ich akceptacji.

W okresie przedszkolnym dzieci są coraz bardziej świadome warunków, w jakich spożywa się posiłki, oraz ich społecznego aspektu. Uczą się świadomych zachowań żywieniowych, podpatrując starsze rodzeństwo i rodziców:

1. gdzie się je (przy stole w kuchni lub w jadalni),
2. co się je, jak i kiedy spożywa się poszczególne pokarmy lub potrawy (np. na śniadanie, obiad, kolację, podwieczorek lub na przekąski),
3. jakiej wielkości są porcje (kiedy się je więcej, a kiedy mniej),
4. o jakich porach dnia spożywane są poszczególne posiłki.

Od 3. rż. dzieci stopniowo przestawiają się na standardowy harmonogram posiłków charakterystyczny dla dorosłych (p. dalej – Harmonogram posiłków). Ograniczone zdolności do skupienia się na jednej czynności uniemożliwiają im jeszcze spędzenie przy stole całego czasu przeznaczonego na posiłek. Rodzice powinni jednak zachęcać do udziału we wspólnym posiłku przynajmniej przez 15–20 min, bez względu na to, czy dzieci się zdecydują na jedzenie, czy nie. W tym okresie to nadal rodzic decyduje, co dziecko zje (produkty o dużej wartości odżywczej, unikanie produktów niezalecanych), ale dziecko samo reguluje ilość spożywanego pokarmu i rodzice nie powinni zmuszać go do jedzenia.

1. Profilaktyka zachłyśnięcia
   Pierwsze kilka lat życia to okres największego ryzyka zachłyśnięcia się pokarmem, ze względu na niekompletne jeszcze uzębienie, niepełną umiejętność żucia (dzieci potrafią odgryźć kawałek pokarmu siekaczami, ale funkcja skutecznego miażdżenia i żucia dojrzewa nawet dłużej niż do 4. rż.), niedojrzały mechanizm koordynujący połykanie, dużą aktywność ruchową podczas jedzenia oraz małą średnicę dróg oddechowych. Aż 69% przypadków zachłyśnięcia i 79% zgonów z tego powodu dotyczy dzieci <4. rż.
   Lekarz powinien zwrócić rodzicom lub opiekunom dziecka uwagę na ryzyko zachłyśnięcia oraz dokładnie wytłumaczyć, jak je zmniejszyć. Zadania rodziców w profilaktyce takich wypadków obejmują:
   • wybór pokarmu adekwatnego do wieku dziecka i jego odpowiednie przygotowanie,
   • przygotowanie odpowiednich, bezpiecznych porcji,
   • unikanie kawałków pokarmów stwarzających największe ryzyko zachłyśnięcia (małych, cylindrycznych, śliskich, twardych lub elastycznych), takich jak parówki, orzechy, nasiona, twarde cukierki, popcorn, groszek, fasola, kukurydza, całe winogrona, a także średniej wielkości kawałki surowej marchewki lub jabłka (zbyt duże do połknięcia, ale swobodnie mieszczące się w całości w buzi dziecka) – te produkty trzeba rozdrobnić do postaci bardzo małych kawałków lub małych słupków na jeden kęs łatwych do uchwycenia przez dziecko,
   • dokładna obserwacja dziecka podczas posiłków,
   • posadzenie dziecka podczas posiłku w specjalnym foteliku dziecięcym lub – w przypadku dzieci przedszkolnych – na wysokim krześle przy stole,
   • unikanie jedzenia podczas aktywności ruchowej (np. chodzenie, bieganie, skakanie itp.), która zwiększa ryzyko zachłyśnięcia się pokarmem,
   • eliminacja z otoczenia bodźców odciągających uwagę dziecka od jedzenia (telewizja, komputer, smartfon, głośna muzyka itp.),
   • unikanie rozśmieszania, poganiania dziecka lub zachęcania do mówienia – czynności te zwiększają ryzyko zachłyśnięcia,
   • unikanie jedzenia w samochodzie – bodźce dopływające z zewnątrz odciągają uwagę dziecka od posiłku, a  udzielenie odpowiedniej pomocy w samochodzie w razie zachłyśnięcia się jest utrudnione; ponadto profilaktyka otyłości nakazuje, aby nie zachęcać do jedzenia w innych okolicznościach, niż regularny posiłek w adekwatnych warunkach.

Dzieci w wieku wczesnoszkolnym

W tym wieku dzieci są już na tyle dojrzałe, że można im przystępnie wytłumaczyć zasady zdrowego żywienia i uczyć je dokonywania świadomych wyborów. Umieją już czytać, pisać i liczyć, uczą się norm społecznych. W coraz większym stopniu zaczynają też decydować same, co jedzą, a przynajmniej jeden posiłek dziennie spożywają poza domem (np. w  szkole), choć to nadal najczęściej rodzice decydują o tym, co jedzą (lub z czego mogą wybierać). Są również bardzo podatne na wpływ grupy rówieśniczej i reklam w mediach, co może mieć zarówno korzystny, jak i niekorzystny efekt zdrowotny. Wcześnie rozpoczęta edukacja żywieniowa może zmniejszyć ryzyko takich niekorzystnych wpływów środowiskowych.

Nastolatki

Okres dojrzewania charakteryzuje się istotnym zwiększeniem tempa wzrastania i rozwoju fizycznego, a tym samym większym zapotrzebowaniem na składniki odżywcze. W tym okresie potrzeby żywieniowe zależą bardziej od zaawansowania dojrzewania płciowego niż od wieku kalendarzowego i są największe w stadium II–III u dziewcząt i III–IV u chłopców (wg skali Tannera). Pokwitaniowy „skok wzrastania” zaczyna się przeciętnie w 10.–12. rż. u  dziewcząt i ~2 lata później u chłopców, ale w grupie rówieśniczej występują znaczne różnice w zaawansowaniu dojrzewania. Poza zwiększającym się zapotrzebowaniem na energię i główne składniki odżywcze zwiększa się również zapotrzebowanie na wapń i żelazo.

Wraz z dojrzewaniem zmienia się także skład ciała. U dziewcząt fizjologicznie bardziej niż u chłopców zwiększa się udział tkanki tłuszczowej. U chłopców natomiast w większym stopniu przyrasta beztłuszczowa masa ciała i objętość krwi; masa mięśni ulega podwojeniu w okresie 10.–17. rż.

W tym czasie występują dość znaczne różnice w aktywności fizycznej pomiędzy rówieśnikami, a tym samym w  zapotrzebowaniu na energię. Zmiany w budowie ciała i sylwetce sprawiają, że niektóre osoby nastoletnie (zwłaszcza dziewczęta) unikają zajęć WF w szkole lub uprawiania sportu poza szkołą, a inne są z kolei bardzo aktywne na tym polu (sport wyczynowy, siłownia), czasem nadmiernie skupiając się na osiągnięciu „wymarzonej” sylwetki (odchudzanie się, modelowanie sylwetki poprzez intensywne ćwiczenia, w tym z obciążeniem). Zróżnicowaną aktywność fizyczną należy uwzględnić w planowaniu spożycia, aby zachować właściwy bilans energetyczny.

Młodzież zaczyna brać coraz większą odpowiedzialność za sposób swojego żywienia i spędzania czasu poza zajęciami szkolnymi, a także za swój wygląd i sylwetkę oraz własne zdrowie. To również okres częstszego żywienia się poza domem, nad czym rodzice mają coraz mniejszą kontrolę. Zwyczaje żywieniowe nastolatków charakteryzuje skłonność do:

• spożywania zbyt dużej ilości energii, zbyt dużych porcji oraz bogatokalorycznych produktów o małej wartości odżywczej (słodkie lub tłuste przekąski, dania typu fast food, słodzone napoje, produkty bogate w  tłuszcze nasycone i izomery trans), co skutkuje zwiększającym się odsetkiem nadwagi i otyłości wśród młodzieży, a otyły nastolatek jest w grupie ryzyka otyłości i zespołu metabolicznego w okresie dorosłości;
• zbyt małej ilości warzyw, owoców i produktów pełnoziarnistych w jadłospisie;
• niewystarczającego spożycia mleka i przetworów mlecznych (spożycie zmniejsza się z wiekiem);
• nieregularnych posiłków – długa przerwa do południa i godzin wczesnopopołudniowych (okres zajęć szkolnych) oraz częste przekąski i posiłki w porze późnopopołudniowej i wieczorem (a nawet w nocy);
• opuszczania posiłków, zwłaszcza śniadania, II śniadania lub obiadu (odsetek takich nastolatków zwiększa się z  wiekiem);
• przestrzegania specjalnych diet (np. wegetariańskiej lub wegańskiej bądź bardziej restrykcyjnych albo niezbilansowanych) lub odchudzania się (dotyczy zwłaszcza dziewcząt) – sposób odżywiania się nabiera często symbolicznego znaczenia i jest formą wyrażania swojej indywidualności lub podglądów;
• rozwoju zaburzeń zachowania związanych z odżywianiem;
• częstych zmian sposobu żywienia i upodobań (diety specjalne);
• zbyt małej aktywności fizycznej;
• zbyt krótkiego snu i długiej aktywności w nocy (co sprzyja pojadaniu w godzinach nocnych).

Lekarz lub dietetyk powinien zwrócić szczególną uwagę na:

• uświadomienie młodemu człowiekowi, że ma znaczący wpływ na własne zdrowie, prawidłową masę ciała, wygląd i  samopoczucie;
• prawidłowe zasady żywienia, w tym nawyki żywieniowe, czyli regularne spożywanie posiłków, zbilansowana dieta, udział w robieniu zakupów, analiza składu produktów i ich wartości odżywczej, zaangażowanie w przygotowywanie posiłków w domu oraz spożywanie ich razem z rodzicami/opiekunami tak często, jak to tylko możliwe;
• codzienne spożywanie warzyw i owoców, produktów pełnoziarnistych oraz mleka i produktów mlecznych;
• unikanie produktów bogatych w tłuszcze zwierzęce, cukier i sól (w tym słodyczy, dań typu fast food oraz słodzonych napojów);
• codzienną aktywność fizyczną (min. 1 h/d), w tym regularny udział w lekcjach WF i zajęciach sportowych (wybór takich form, w których można podkreślić swoje mocne strony), aktywność ruchowa niezwiązana z ćwiczeniami (np. jazda do szkoły rowerem lub szybki marsz, wchodzenie po schodach zamiast jazdy windą);
• ograniczenie w czasie wolnym od zajęć szkolnych i nauki tzw. czasu ekranowego (zarówno przed odbiornikiem telewizyjnym, jak i ekranem komputera, smartfona czy konsolą do gier) do maksymalnie 2 h/d.

1. Profilaktyka osteoporozy
   Okres dojrzewania jest newralgiczny dla uzyskania optymalnej masy i gęstości mineralnej kości, a tym samym dla profilaktyki osteoporozy w późniejszych latach życia. Ponad połowa wapnia w tkance kostnej dorosłego człowieka zostaje wbudowana w kości w okresie dojrzewania. Proces ten osiąga szczytowe tempo przeciętnie w wieku 12–13 lat u dziewcząt i 14 lat u chłopców, a 90% ostatecznej masy kostnej powstaje do ~18. rż. u dziewcząt i ~20. rż. u  chłopców.
   Cztery czynniki wpływające na optymalną mineralizację kości w okresie dojrzewania, które podlegają modyfikacji (zależy od nich 20–30% ostatecznej masy kostnej), to:
   • odpowiednie spożycie wapnia (1300 mg/d) – najlepszymi źródłami są mleko i produkty mleczne; jeśli nastolatek ich nie toleruje lub nie lubi, należy je zastąpić innymi produktami bogatymi w wapń lub wzbogacanymi (np. płatki śniadaniowe), odpowiednimi suplementami lub lekami;
   • wystarczająca produkcja endogenna lub suplementacja witaminy D;
   • prawidłowy ogólny stan odżywienia – zarówno niedożywienie, jak i otyłość są czynnikami ryzyka osteoporozy;
   • odpowiednia aktywność fizyczna.
2. Żywienie w okresie ciąży
   W Polsce od lat 90. ubiegłego wieku stopniowo zmniejsza się liczba nastolatek w wieku do 19 lat, które rodzą dzieci (wg danych Głównego Urzędu Statystycznego z 8% żywo urodzonych noworodków w 1990 r. do 1,8% w 2021 r.). W  2011 r. liczba nastoletnich matek wynosiła w Polsce ponad 11 000, natomiast w 2021 r. 5976. Okres dojrzewania wiąże się ze znacznym zwiększeniem zapotrzebowania na składniki odżywcze, a ciąża dodatkowo je zwiększa. Wiele dziewcząt ma problem z zaspokojeniem tak dużych potrzeb, dlatego konieczny jest szczególny nadzór lekarza i  dietetyka nad żywieniem ciężarnej nastolatki i edukacja.
3. Odchudzanie i diety specjalne
   O ile zwiększenie masy mięśniowej i zmniejszenie masy tłuszczowej związane z dojrzewaniem u chłopców poprawia generalnie ich sylwetkę i ocenę własnego wyglądu, to zmiany zachodzące u dziewcząt (zwiększenie masy tłuszczowej, rozwój piersi) często pogarszają samoocenę i nasilają obawy o nadmierną masę ciała. Z tego względu dziewczęta częściej zaczynają się odchudzać, nierzadko mimo prawidłowej wartości BMI, i sięgają po różne alternatywne „cudowne diety”, które są promowane osiągnięciem nierealistycznych efektów w krótkim czasie. Takie praktyki zaobserwowano także u niektórych otyłych chłopców. Młodzież zazwyczaj nie zdaje sobie sprawy z  poważnych niekorzystnych efektów zdrowotnych tych niezbilansowanych diet i nadmiernych restrykcji żywieniowych (wiele z nich w dłuższym okresie prowadzi paradoksalnie do zwiększenia masy ciała i masy tłuszczowej w wyniku tzw. efektu jo-jo [odbicia]), uważając, że odżywia się prawidłowo.
   Lekarz powinien ustalić, czy osoba nastoletnia się odchudza (lub podejmowała takie próby), a także zapytać o harmonogram posiłków i liczbę porcji głównych grup produktów spożywanych w ciągu doby, aby ocenić, czy pacjent stosuje (lub wcześniej stosował) „diety cud”, takie jak:
   • nieuzasadnione lub nadmierne restrykcje kaloryczne (głodzenie się);
   • dieta bezglutenowa stosowana samodzielnie bez uzasadnionych wskazań i nadzoru;
   • diety ubogowęglowodanowe i bogatotłuszczowe (np. Atkinsa, Kwaśniewskiego, ketogenna) – ilość węglowodanów jest drastycznie ograniczona (<20 g/d), a podstawą diety są produkty zawierające dużo tłuszczów (dostarczają 70–80% całkowitej liczby kalorii) i białka (15–20% całkowitej liczby kalorii); jednym z efektów metabolicznych jest ketoza, zwiększa się również ryzyko kamicy nerkowej;
   • diety bogatobiałkowe i ubogowęglowodanowe (np. Ducana, dieta Oxy) – to również diety ketogenne, bo większość kalorii pochodzi ze znacznie większej niż zalecana ilości białka (>30%) i tłuszczów, eliminuje się natomiast produkty zbożowe i większość warzyw;
   • diety ekstremalnie ubogotłuszczowe (np. Pritikina, Ornisha) – z tłuszczów pochodzi <10% spożywanych kalorii;
   • dieta paleo – podstawową grupą produktów są ryby i skorupiaki, mięso dzikich zwierząt, jaja, owoce, warzywa korzeniowe i liściaste, orzechy (65% ogólnej liczby kalorii pochodzi z produktów zwierzęcych, a  35% z produktów roślinnych), natomiast eliminuje się produkty zbożowe, mleko i produkty mleczne.
   Należy wyjaśnić szkodliwość takich niezbilansowanych diet (niedobory żywieniowe, powikłania metaboliczne, zmniejszenie beztłuszczowej masy ciała i sprawności) oraz ich przemijający efekt (efekt „jo-jo” po zakończeniu diety). Zbyt duże restrykcje kaloryczne i niezbilansowana dieta (za mało węglowodanów) utrudniają normalizację BMI i utratę tłuszczowej masy ciała (zmniejszeniu ulega podstawowe zapotrzebowanie energetyczne), a dieta z  drastycznym ograniczeniem spożywanej energii prowadzi do utraty masy mięśniowej i zwolnienia tempa wzrastania, co może się negatywnie odbić na uzyskanej ostatecznej wysokości ciała. Osobę nastoletnią trzeba przekonać, że oczekiwane rezultaty może z korzyścią dla zdrowia i swojej sprawności, a bez szkody dla rozwoju, uzyskać, przestrzegając zalecanych zasad zdrowego żywienia (ryc. 1.). Jeśli samodzielnie wyznaczony cel jest szkodliwy dla zdrowia (np. masa ciała mniejsza niż prawidłowa wartość), konieczne jest wsparcie w akceptacji własnej sylwetki i monitorowanie rozwoju ewentualnych zaburzeń odżywiania się.
   W przypadku nadwagi lub otyłości postępowanie dietetyczne powinni zaplanować i nadzorować lekarz oraz dietetyk.
4. Wegetarianizm
   Okres dojrzewania to czas zwracania coraz większej uwagi na swoją sylwetkę i zdrowie, skłonności do radykalnych sądów, buntu, eksperymentowania, poszukiwania własnej tożsamości i zaznaczania niezależności. Z tych względów nastolatki (częściej dziewczęta) chętnie sięgają m.in. po dietę wegetariańską lub wegańską, kierując się względami filozoficznymi (np. ochrona zwierząt, ochrona środowiska), efektami zdrowotnymi, chęcią odchudzenia się lub modą. Niezbilansowana dieta wegetariańska, zwłaszcza niektóre jej odmiany (np. wegańska), może jednak w  tym okresie dynamicznego rozwoju doprowadzić do istotnych niedoborów żywieniowych, dlatego wymaga uważnej oceny oraz niezbędnej korekty ze strony lekarza lub doświadczonego dietetyka.
5. Sport wyczynowy
   Nastolatki podejmują już treningi sportowe o większej intensywności w ramach członkostwa w klubach lub sekcjach sportowych i rywalizują w zawodach. Taki poziom aktywności fizycznej wymaga odpowiedniego wsparcia żywieniowego i modyfikacji standardowej diety.

Kształtowanie właściwych nawyków żywieniowych

Zachowania i nawyki żywieniowe zależą od predyspozycji genetycznych, ale także od wielu czynników środowiskowych, które można modyfikować (ryc. 2).

Rola rodziców

Odpowiedzialność za prawidłowe odżywanie dziecka i wypracowanie właściwych nawyków żywieniowych już od pierwszych lat jego życia spoczywa na rodzicach. Istotną rolę odgrywają dieta i zachowania żywieniowe całej rodziny. Dziecko naśladuje w tym względzie rodziców i starsze rodzeństwo. Dotyczy to także aktywności fizycznej – aktywni rodzice to bardziej aktywne dzieci.

Rodzice decydują – zwłaszcza w pierwszej dekadzie życia – o składzie, porze, miejscu i atmosferze spożywania posiłków, natomiast od dziecka zależy, ile ono zjada. Należy unikać zmuszania do jedzenia, pospieszania dziecka w  trakcie posiłku, a także zabawiania i odwracania jego uwagi w celu „przemycenia” pokarmu. Rodzice i opiekunowie muszą zrezygnować z oczekiwania, że dziecko przy każdym posiłku zje wszystko z talerza – powinni pozwolić mu na pozostawienie części dania.

W gestii rodziców pozostaje również forma podania potraw (ich atrakcyjny dla dziecka wygląd, kolor, zapach i smak) oraz wartość odżywcza (jakość) dostępnych w domu produktów spożywczych, a także warunki ich przechowywania.

Rodzice powinni dopilnować i wyrobić w dziecku nawyk, że przed przygotowywaniem potraw i przed każdym posiłkiem dokładnie myje się ręce. Po każdym jedzeniu należy natomiast wypłukać usta wodą, a po śniadaniu i przed snem umyć zęby szczotką i pastą.

1. Warunki spożywania posiłków
   Posiłki powinno się spożywać w spokoju, bez pośpiechu, w przeznaczonym do tego miejscu (przy stole, na siedząco). Należy przeznaczyć na nie odpowiednią ilość czasu i przestrzegać ustalonych pór. W miarę możliwości przynajmniej jeden posiłek dziennie cała rodzina powinna spożywać wspólnie.
   Nie należy jeść przed telewizorem, komputerem, smartfonem, konsolą do gier lub podczas zabawy albo czytając. Dziecko powinno się nauczyć, że czas na posiłek jest zarezerwowany tylko na jedzenie. Spokojne przeżuwanie sprzyja wcześniejszemu poczuciu sytości i zapobiega przyjmowaniu nadmiernej ilości energii. Jest również ważnym elementem profilaktyki zakrztuszenia się lub zachłyśnięcia pokarmem.

Organizacja sposobu żywienia

1. Posiłki główne i uzupełniające
   Dzieci po 2. rż. powinny otrzymać:
   • 5 posiłków dziennie:
     • 3 główne (śniadanie, obiad, kolacja) – każdy z nich zawiera ~25% (a obiad nawet ~30%) całkowitego zapotrzebowania energetycznego,
     • 2 uzupełniające (II śniadanie i podwieczorek) – uzupełniają resztę zapotrzebowania na energię (nieco większe II śniadanie niż podwieczorek); szczególnie ważne jest spożywanie II śniadania w  szkole, podczas intensywnych zajęć, aby uzupełnić zapasy energii i podtrzymać zdolność do skupienia uwagi i aktywności (dzieci głodne są senne, rozkojarzone, osłabione);
   • kolejne posiłki w odstępach co ~3 h (min. 2 h, maks. 4 h) – korzystniejsze jest częstsze spożywanie mniejszych porcji niż zbyt długa przerwa między posiłkami, po której silny głód sprawia, że dziecko zjada za dużą porcję lub dużo mało wartościowych przekąsek, co zwiększa ryzyko akumulacji zapasów w  tkance tłuszczowej;
   • pierwszy posiłek w ciągu dnia (śniadanie) do 30 min po przebudzeniu – regularne spożywanie odżywczego śniadania w krótkim czasie po nocnym śnie wiąże się z uzyskiwaniem lepszych wyników w szkole, a jego częste pomijanie jest czynnikiem ryzyka nadwagi i otyłości;
   • ostatni posiłek w ciągu dnia (kolacja) nie później niż 2–3 h przed snem – późniejsze jedzenie pogarsza jakość snu i zwiększa ryzyko akumulacji zapasów w tkance tłuszczowej.
2. Przekąski
   Bardzo aktywnym dzieciom, które są głodne między posiłkami, rodzice powinni zapewnić zdrowe przekąski w postaci różnorodnych pokarmów o odpowiedniej wartości odżywczej (warzywa, owoce, orzechy, nasiona, mleko, jogurt naturalny, pełnoziarniste płatki, pieczywo lub wafle ryżowe). Nie mogą one zastępować podstawowych posiłków, dlatego należy je tak wkomponować w harmonogram dnia, by dziecko zjadało całą porcję zaplanowaną na główne posiłki, ale nie było głodne pomiędzy nimi. Przekąski trzeba uwzględnić w całkowitym dobowym zapotrzebowaniu na energię.

Wielkość porcji

Wielkość porcji dla dzieci różni się istotnie od tych zalecanych dla młodzieży i dorosłych (p. tab. 1.) i zmienia się z wiekiem dziecka. Szacunkowo dla dzieci w wieku 2–6 lat można początkowo przyjąć, że 1 porcja głównych grup produktów (warzywa, owoce, produkty białkowe, produkty zbożowe) na główne posiłki to 1 łyżka stołowa na każdy rok życia dziecka. Jeśli po zjedzeniu podstawowej porcji dziecko nadal jest głodne, można mu podać dokładkę.

Filozofia „wiem, co jem”

Z chwilą, gdy dzieci osiągną już odpowiedni poziom rozwoju, rodzice powinni włączać je we wspólne przygotowywanie posiłków i robienie zakupów spożywczych. Te aktywności to dobra okazja do stopniowego wprowadzenia koncepcji „wiem, co jem”, czyli przygotowywania potraw w domu zgodnie z zasadami zdrowej diety z prostych składników, zamiast spożywania wysoko przetworzonych, gotowych produktów przemysłowych zawierających niezalecane dodatki lub małą ilość składników odżywczych. Odpowiednią jakość spożywanych produktów można powiązać (adekwatnie do dojrzałości dziecka i  ważnych dla niego priorytetów oraz korzyści) z ich korzystnym wpływem na samopoczucie, wyniki osiągane w szkole, wygląd, prawidłowy rozwój i zdrowie.

Potrawy przygotowane w domu są zazwyczaj mniej kaloryczne niż analogiczne gotowe produkty kupowane w sklepie. Na przykład:

• zamiast gotowego jogurtu owocowego z dodatkiem cukru lub syropu glukozowo-fruktozowego można przygotować domowy jogurt owocowy z jogurtu naturalnego i świeżych lub mrożonych owoców;
• gotowe słodzone napoje gazowane można zastąpić wodą mineralną ze świeżymi owocami i ziołami (np. miętą) lub domową lemoniadą;
• domowe ciasta lub ciastka (np. owsiane) z dodatkiem ksylitolu zamiast cukru albo batoniki z bakaliami oraz suszonymi owocami i niewielką ilością miodu to zdrowszy wybór niż wysoko przetworzone słodycze i wyroby cukiernicze produkowane przemysłowo, zawierające dużą ilość cukrów prostych i utwardzonych kwasów tłuszczowych (izomerów trans);
• przygotowane w piekarniku chipsy warzywne lub owocowe domowego wyrobu z powodzeniem zastąpią tłuste i słone chipsy kupowane w sklepie, stanowiąc wartościową i odżywczą przekąskę;
• domowe hamburgery z chudej wołowiny siekanej lub zmielonej w domu zawierają znacznie mniej tłuszczów nasyconych, mniej kalorii i więcej pełnowartościowego białka niż kupowane w barach typu fast food.

Wspólne przygotowywanie posiłków

Dzieci uczą się w ten sposób, że jedzenie to nie tylko zaspokojenie głodu, ale także czynnik kształtujący rozwój i  samopoczucie oraz element kultury i tożsamości, który przy okazji może być inspirującą zabawą. Mogą same zadbać o  wygląd oraz formę potrawy i posiłku (np. zabawa kolorami, kształtami). Uczą się komponowania potraw zgodnie z  zaleceniami (ryc. 1.) i dokonywania zdrowych wyborów, a przy okazji uzyskują samodzielność i zdobywają umiejętności, które będą przydatne w przyszłości.

Wspólne zakupy

Podobnie jak w przypadku przygotowywania posiłków, także z zakupów spożywczych można uczynić interesującą dla dziecka zabawę edukacyjną (lista produktów, ich poszukiwanie w sklepie itp.). Starsze dzieci warto uczyć sprawdzania etykiet i informacji o składzie produktów, aby wybierać żywność o optymalnym, najprostszym składzie i zawartości składników odżywczych, a eliminować te, które zawierają niekorzystne dodatki (duża ilość nasyconych kwasów tłuszczowych oraz izomery trans [uwodornione tłuszcze roślinne], olej palmowy, syrop glukozowo-fruktozowy lub dodatek cukrów, sól).