Skróty: AAP – American Academy of Pediatrics, ABMK – alergia na białko mleka krowiego, ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, PTGHiŻDz – Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, WHO – World Health Organization
Główne punkty
- Wytyczne WHO obejmują różne aspekty żywienia dzieci w wieku 6–23 mies., podkreślając potrzebę indywidualnego podejścia.
- WHO zaleca kontynuację karmienia piersią do 2. rż.
- Kontrowersyjne zalecenie WHO dotyczy możliwości wprowadzenia do diety mleka zwierzęcego już po ukończeniu 6. mż. dziecka.
- Według AAP preparaty typu mleko dla młodszych dzieci (w Polsce często nieprawidłowo nazywane „mleko typu junior”) mogą być elementem urozmaiconej diety małego dziecka, ale nie mają przewagi nad zbilansowaną dietą, zawierającą mleko kobiece (preferowane) lub mleko krowie.
- Wyniki przeglądu systematycznego wskazują na brak korzyści związanych z większym vs mniejszym spożyciem białka u zdrowych niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym.
- Przegląd systematyczny potwierdza bezpieczeństwo i dobrą tolerancję mleka modyfikowanego koziego, w porównaniu ze standardowym mlekiem modyfikowanym krowim.
- W badaniach z randomizacją oceniono liczne modyfikacje mleka modyfikowanego (np. suplementację MFGM i laktoferyną) lub hydrolizatów białka (np. z analogami HMO), ale potrzebne są dalsze badania w celu oceny ich znaczenia klinicznego.
- ESPGHAN opublikowało zaktualizowane wytyczne dotyczące diagnostyki, leczenia i zapobiegania ABMK.
Pokarmy uzupełniające w 6.–23. miesiącu życia – stanowisko WHO
Wytyczne World Health Organization (WHO)1 dotyczące rozszerzania diety (wprowadzania pokarmów uzupełniających) odnoszą się do niemowląt i małych dzieci w wieku 6–23 miesięcy, które urodziły się o czasie i mieszkają w krajach o niskich, średnich i wysokich dochodach. Uwzględniają potrzeby zarówno dzieci karmionych, jak i niekarmionych piersią. Wytyczne prezentują ogólne zasady, jednak podkreśla się, że dzieci wymagają indywidualnego podejścia i ewentualnie odpowiednich działań, aby zapobiec niedożywieniu, niedoborom mikroelementów, nadwadze, otyłości lub innym negatywnym skutkom zdrowotnym.
- Karmienie piersią: WHO zaleca kontynuację karmienia piersią do 2. roku życia lub dłużej (mocne zalecenie, bardzo niska jakość danych). Realizacja tego zalecenia wymaga stworzenia odpowiedniego środowiska i zapewnienia wsparcia matkom karmiącym.
- Mleko dla dzieci w wieku 6–11 miesięcy: niemowlętom w wieku 6–11 miesięcy, które nie są karmione mlekiem matki, można podawać mleko modyfikowane lub zwierzęce (warunkowe zalecenie, niska jakość danych).
- Mleko dla dzieci w wieku 12–23 miesięcy: dzieciom w wieku 12–23 miesięcy, które nie są karmione mlekiem matki, zaleca się podawać mleko zwierzęce. Mleko następne nie jest zalecane (warunkowe zalecenie, niska jakość danych).
- Wprowadzanie pokarmów uzupełniających: zaleca się, aby pokarmy uzupełniające zacząć wprowadzać w wieku 6 miesięcy (180 dni), jednocześnie kontynuując karmienie piersią (mocne zalecenie, niska jakość danych).
- Różnorodność diety: zaleca się, aby niemowlęta i małe dzieci w wieku 6–23 miesięcy spożywały urozmaiconą dietę.
- Produkty pochodzenia zwierzęcego: zaleca się, aby niemowlęta i małe dzieci codzienne spożywały mięso, ryby lub jaja (mocne zalecenie, niska jakość danych).
- Owoce i warzywa: owoce i warzywa powinny być spożywane codziennie (mocne zalecenie, niska jakość danych).
- Rośliny strączkowe, orzechy i nasiona: zaleca się częste spożywanie roślin strączkowych, orzechów i nasion, szczególnie w przypadku diety ubogiej w mięso, ryby, jaja i warzywa (warunkowe zalecenie, oparte na danych o bardzo niskiej jakości).
- Niezdrowe pokarmy i napoje:
– pokarmy bogate w cukry, sól i tłuszcze trans: zaleca się ich unikać (mocne zalecenie, niska jakość danych);
– napoje słodzone cukrem: nie są zalecane (mocne zalecenie, niska jakość danych);
– słodziki niewęglowodanowe: nie są zalecane (mocne zalecenie, bardzo niska jakość danych);
– 100% sok owocowy: powinno się ograniczyć jego spożywanie (warunkowe zalecenie, niska jakość danych). - Suplementy składników odżywczych i wzbogacane produkty spożywcze: w określonych sytuacjach (dotyczy to głównie krajów, w których występują istotne niedobory), gdy niewzbogacone pokarmy nie mogą zaspokoić wymagań żywieniowych dzieci w wieku 6–23 miesięcy, korzystne może być stosowanie suplementów składników odżywczych lub spożywanie wzbogaconych produktów spożywczych.
- Reagujące karmienie (ang. responsive feeding): zaleca się karmienie dzieci w wieku 6–23 miesięcy zgodnie z ich potrzebami fizjologicznymi i rozwojowymi, wspierając samoregulację w jedzeniu oraz rozwój poznawczy, emocjonalny i społeczny (mocne zalecenie, niska jakość danych).
Co do zasady stanowisko WHO dotyczące rozszerzania diety jest zbieżne z wytycznymi innych towarzystw naukowych. American Academy of Pediatrics (AAP) zaleca wprowadzenie pokarmów uzupełniających około 6. miesiąca życia.2 European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN),3 jak również Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻDz),4 zalecają, aby zacząć wprowadzać pokarmy uzupełniające, kiedy niemowlę wykazuje umiejętności rozwojowe potrzebne do ich spożywania, zwykle nie wcześniej niż od 17. tygodnia życia (początek 5. mż.) i nie później niż w 26. tygodniu życia (początek 7. mż.).
W porównaniu z zaleceniami ESPGHAN i PTGHiŻDz, wytyczne WHO istotnie różnią się w odniesieniu do wprowadzenia mleka zwierzęcego już po 6. miesiącu życia. W polskich warunkach jest to głównie mleko krowie, natomiast stanowisko WHO dotyczy również innych mlek zwierzęcych (w tym mleka koziego, owczego, wielbłądziego). Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN i PTGHiŻDz mleko krowie nie powinno być głównym napojem dla dzieci w 1. roku życia, a po jego ukończeniu dzienne spożycie mleka krowiego nie powinno przekraczać 500 ml. Podobne zastrzeżenie dotyczy mleka koziego i owczego, które charakteryzują się bardzo dużym, niekiedy niebezpiecznym stężeniem soli mineralnych (w tym: Ca, P, Mg, K, Na, >4–5-krotnie większym niż w pokarmie kobiecym) oraz małą zawartością kwasu foliowego i witamin (zwłaszcza wit. B12). Odmienne stanowisko WHO może wynikać z faktu, że wytyczne dotyczą wszystkich dzieci, w tym pochodzących z regionów, gdzie dostęp do mleka modyfikowanego jest utrudniony (np. ze względów finansowych).
W wytycznych WHO niestety nie odniesiono się do wyników badań wskazujących, że wczesne (po ukończeniu 4. mż.) rozszerzenie diety zmniejsza ryzyko alergii na pokarm (zwłaszcza na orzeszki ziemne), co znalazło odzwierciedlenie w aktualnych (2021) wytycznych wielu towarzystw naukowych,5 w tym amerykańskich,6 dotyczących zapobiegania alergii. Najnowsze dane potwierdzają, że najlepszy efekt ochronny uzyskano, gdy orzeszki ziemne wprowadzono do diety między 4. a 6. miesiącem życia dzieci.7
Żywienie dzieci w wieku 1–5 lat
W 2023 roku opublikowano również brytyjskie stanowisko Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) dotyczące żywienia dzieci w wieku 1–5 lat.8 W tabeli porównano wytyczne WHO i SACN.
| Tabela. Porównanie zaleceń dotyczących żywienia niemowląt i małych dzieci | ||
|---|---|---|
| Zalecenia SACN 2023 | Zalecenia WHO 2023 | |
| grupa wiekowa | dzieci w wieku 1–5 lat | dzieci 6.–23. mż. |
| karmienie piersią | kontynuacja karmienia piersią w 2. rż. kontynuacja karmienia piersią po ukończeniu 1. rż. może chronić przed nieprawidłowościami zgryzu | kontynuacja karmienia piersią ≥2. rż. |
| mleko dla dzieci w wieku 6–12 mies. | nie sformułowano zaleceń | niemowlętom w wieku 6–11 mies., które są karmione mlekiem innym niż mleko matki, można podawać mleko modyfikowane lub zwierzęce |
| mleko dla dzieci w wieku 12–23 mies. | mleka modyfikowane (w tym mleko początkowe, następne, dla młodszych dzieci [typu junior]) nie są konieczne dla dzieci w wieku 1–5 lat | dzieciom w wieku 12–23 mies., które są karmione mlekiem innym niż mleko matki, zaleca się podawać mleko zwierzęce; mleko modyfikowane nie jest zalecane |
| mleko zwierzęce pełnotłuste i półtłuste | pasteryzowane mleko pełne i półtłuste po 1. rż. | pasteryzowane mleko krowie pełnotłuste i półtłuste może być podawane jako główny napój po 1. rż., podobnie jak mleko kozie i owcze |
| mleko zwierzęce odtłuszczone | pasteryzowane mleko krowie odtłuszczone i 1% nie powinno być podawane jako główny napój do 5. rż., może być używane do gotowania | |
| produkty mleczne | preferowane niesłodzone produkty mleczne (dotyczy np. jogurtów i serków śmietankowych), należy unikać smakowych i słodzonych mlek | |
| produkty potencjalnie alergizujące | świadome unikanie orzechów ziemnych lub jajek kurzych >12. mż. może zwiększyć ryzyko alergii | brak |
| dywersyfikacja diety | stopniowa dywersyfikacja diety w wieku 1.–2. rż.; zalecane elastyczne podejście | wprowadzenie pokarmów uzupełniających w 6. mż. przy kontynuowaniu karmienia piersią |
| podawanie szerokiej gamy pokarmów bogatych w żelazo | różnorodna dieta, w tym produkty pochodzenia zwierzęcego, owoce, warzywa, rośliny strączkowe, orzechy i nasiona | |
| cukry i napoje słodzone | ograniczyć spożycie wolnych cukrów i unikać napojów słodzonych | unikać pokarmów bogatych w cukry i napojów słodzonych |
| spożycie soli | bez dodatku soli (konkretne limity dla dzieci w wieku 1–3 lat ≤2 g soli/24 h; 4–6 lat – 3 g soli/24 h) | produkty bogate w cukier, sól oraz tłuszcze trans nie powinny być spożywane |
| warzywa | dzieciom w wieku 1–5 lat należy kilkakrotnie podać nowe warzywa (nawet 8–10 razy), aby zachęcić je do ich regularnego jedzenia | warzywa i owoce powinny być spożywane codziennie |
| niezdrowe pokarmy | ograniczyć pokarmy o dużej gęstości energetycznej, bogate w nasycone tłuszcze, sól lub wolne cukry | nie spożywać pokarmów bogatych w cukier i sól, zawierających tłuszcze trans oraz słodzików |
| produkty zawierające żelazo | różnorodne produkty bogate w żelazo; suplementację żelaza można stosować tylko na zalecenie lekarza | różnorodne produkty bogate w żelazo |
| suplementy diety | codzienne suplementy wit. D i A w określonych warunkach; nie trzeba suplementować żelaza, chyba że takie zalecenie wyda lekarz | suplementy diety lub produkty wzbogacone mogą być korzystne w niektórych sytuacjach |
| żywienie reaktywne | nie sformułowano zaleceń | reaktywne żywienie dzieci w wieku 6–23 mies. |
Wczesne wprowadzanie pokarmów alergizujących do diety niemowląt a ryzyko IgE-zależnej alergii na pokarmy w późniejszym wieku
Metaanaliza 23 badań z randomizacją wykazała, że wczesne wprowadzenie kilku potencjalnie alergizujących pokarmów do diety niemowląt wiązało się z mniejszym ryzykiem alergii na jakikolwiek pokarm w późniejszym życiu, ale z większym prawdopodobieństwem rezygnacji z udziału w badaniu. Wcześniejsze wprowadzenie do diety niemowląt jaja kurzego lub orzeszków ziemnych zmniejszało odpowiednio ryzyko alergii na te pokarmy w późniejszym życiu (p. Wczesne wprowadzanie pokarmów alergizujących do diety niemowląt a ryzyko IgE-zależnej alergii na pokarmy w późniejszym wieku – przyp. red.).9
Mleko modyfikowane dla młodszych dzieci – stanowisko AAP
W Polsce często używa się nazwy „mleko typu junior”, jednak nie jest ona zalecana. Zarówno European Food Safety Authority (EFSA), jak i ESPGHAN zalecają, aby w odniesieniu do produktów dla dzieci w wieku 1–3 lat stosować nazwę „mleko modyfikowane dla młodszych dzieci” (young child formula – YCF).
W aktualnym (2023) stanowisku AAP podkreśla, że preparaty typu YCF (w dokumencie AAP określane terminem older infant-young child „formulas”) można bezpiecznie wykorzystać do urozmaicenia diety małego dziecka, ale nie mają one przewagi nad zbilansowaną dietą zawierającą mleko kobiece (preferowane) lub krowie. Nie pełnią więc kluczowej roli w codziennym żywieniu zdrowych dzieci, a są droższe niż mleko krowie.10 Również według ESPGHAN11 nie ma konieczności rutynowego podawania tego typu mleka dzieciom. Jednak w porównaniu ze spożywaniem niezmodyfikowanego mleka krowiego, YCF może się przyczynić do zwiększenia spożycia żelaza, witaminy D oraz wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3, a także zmniejszyć spożycie białka, co uzasadnia jego stosowanie w wybranych sytuacjach.
Białko w mleku modyfikowanym dla niemowląt – 2 przeglądy systematyczne
Optymalna ilość białka, w tym w mieszankach mlecznych, jaką należy podawać zdrowym niemowlętom urodzonym o czasie na wczesnym etapie życia, wciąż jest przedmiotem dyskusji. W 2023 roku opublikowano 2 niezależne przeglądy systematyczne,12,13 których celem była ocena korzyści związanych z większym vs mniejszym spożyciem białka przez zdrowe niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym. Mimo pewnych różnic w metodologii oraz analizowanych badaniach wnioski są podobne: wskaźniki wzrastania w obu badanych populacjach były podobne. Zawartość białka w większości preparatów mleka modyfikowanego dostępnych w krajach UE utrzymuje się w dolnej granicy zawartości zalecanej w dyrektywie Unii Europejskiej i wynosi 1,2–1,3 g/100 ml (w porównaniu z ok. 2,0 g/100 ml jeszcze kilka lat temu).
Postbiotyki w mleku modyfikowanym – przegląd systematyczny
Przegląd systematyczny 9 badań z randomizacją (n = 2065) potwierdził bezpieczeństwo dodawania postbiotyków do preparatów zastępujących pokarm kobiecy. Wykazano, że preparaty zawierające postbiotyki zwiększają stężenie sIgA w stolcu (p <0,05 [niska jakość danych]), nie wpływając znacząco na występowanie objawów niepożądanych, takich jak kolka niemowlęca, wzdęcia, biegunka, wymioty, ból brzucha oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe, przyrosty masy i długości ciała oraz obwodu głowy.14 Wszystkie postbiotyki oceniono łącznie, chociaż zaleca się, aby każdy z nich oceniać oddzielnie. Żadnego preparatu nie przebadano w więcej niż 1 badaniu, co uniemożliwia sformułowanie ostatecznych wniosków.
