Jeszcze kilkanaście lat temu wydawało się, że krztusiec to przeszłość. Błonicę nazywano chorobą zamkniętą na kartach podręczników medycyny, a eradykacja polio wydawała się perspektywą bardzo bliską. Dziś optymizm osłabł i widać bardzo wyraźnie, że programy szczepień wymagają wzmocnienia, jeśli nie chcemy ponownie bać się chorób zakaźnych i ich groźnych skutków.
- Na wzrost liczby zachorowań na krztusiec składa się kilka czynników, a zmniejszający się odsetek zaszczepionych dzieci i młodzieży jest tylko jednym z nich
- Zarówno przechorowanie krztuśca, jak i szczepienie przeciwko krztuścowi – zwłaszcza nowocześniejszymi preparatami, bezkomórkowymi – dają ochronę na ograniczony czas
- Eksperci od lat apelują o tzw. strategię kokonową – objęcie szczepieniami przypominającymi wszystkich, którzy mają kontakt z niemowlęciem
- Choć szczepienie dzieci ma pozytywny wpływ na ochronę całej populacji, osoby w wieku dojrzałym, a zwłaszcza seniorzy, powinni korzystać ze szczepień szczególnie im zalecanych
- Eradykacja polio miała nastąpić, zgodnie z założeniami WHO, w 2000 roku, ale cel nie został osiągnięty
- W przypadku polio pożądany odsetek zaszczepionych w populacji to 95%, a w ubiegłym roku GIS informował, że wśród dzieci wyszczepialność przeciwko polio jest o blisko 9 pkt proc. mniejsza
- Wydarzenia ostatnich tygodni i zawleczony z Afryki przypadek błonicy każe postawić znak zapytania, czy błonica rzeczywiście jest chorobą zamkniętą w podręcznikach
W 2024 roku krztusiec dosłownie wybuchł nam w rękach – ponad 32 000 zgłoszonych przypadków, 35-krotnie więcej niż w 2023 roku. I, jak mówiła podczas konferencji zorganizowanej z okazji Europejskiego Tygodnia Szczepień prof. Ewa Augustynowicz, to nie jest najprawdopodobniej cały bilans, bo w niektórych grupach wiekowych krztusiec jest wyraźnie niedoszacowany – ze względu na lekki przebieg. Skala niedoszacowania w tych grupach może być olbrzymia – nawet 160 przypadków na 1 wykryty. – Problem z krztuścem ma nie tylko Polska, ale cała Europa – podkreśliła ekspertka.
Jakie są przyczyny tego odbicia zachorowań na krztusiec? Składa się na to kilka czynników, a zmniejszający się odsetek zaszczepionych dzieci i młodzieży jest tylko jednym z nich. Jak podkreślała prof. Augustynowicz, ogromną rolę odgrywa wygasająca odporność, można powiedzieć – niepożądany skutek ewolucji szczepionek. Bo historia szczepionki przeciwko krztuścowi sięga 1914 roku, gdy pojawiła się pierwsza, pełnokomórkowa i inaktywowana, oparta na pałeczkach bakterii Bordetella pertussis. Przełom przyszedł w 1948 roku, gdy na rynek wprowadzono preparat skojarzony przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP). – Nie ma samodzielnej szczepionki przeciw krztuścowi – przypominała ekspertka. W Polsce już na początku lat 60. XX wieku szczepienia przyniosły sukces, liczba zachorowań gwałtownie się zmniejszyła, szczepienia praktycznie wyeliminowały zgony z powodu krztuśca (jeszcze w latach 50. było ich rocznie ok. 1500).
Gdy w 1996 roku wprowadzono nowoczesną wersję szczepionki, bezkomórkową, uznawaną za łagodniejszą, powodującą mniej niepożądanych reakcji, wydawało się, że – trawestując słynny tytuł książki Francisa Fukuyamy – krztusiec osiągnął „koniec historii”. Okazało się jednak, że tak jak w przypadku globalnego porządku, tak i w epidemiologii nic się nie zakończyło.
Problemem stała się zmniejszająca się wraz z upływem czasu odporność (waning immunity). Zarówno przechorowanie krztuśca, jak i szczepienie przeciwko krztuścowi – zwłaszcza nowocześniejszymi preparatami, bezkomórkowymi – dają ochronę na ograniczony czas. W przypadku szczepionek bezkomórkowych ochrona istotnie zmniejsza się po 5 latach, a wielu dorosłych nie otrzymuje dawek przypominających po ukończeniu podstawowego schematu w dzieciństwie, w rezultacie mamy całe pokolenia dorosłych podatnych na zachorowanie. Mogą oni być bezobjawowymi nosicielami Bordetella pertussis, zagrażającymi najbardziej wrażliwym, czyli najmłodszym niemowlętom, które jeszcze nie nabyły odporności w wyniku szczepienia. Dla nich krztusiec może oznaczać bezdech, poważne powikłania neurologiczne, a nawet zgon.
Biorąc pod uwagę wszystkie czynniki, eksperci od lat apelują o tzw. strategię kokonową – objęcie szczepieniami przypominającymi wszystkich, którzy mają kontakt z niemowlęciem: rodziców, dziadków, opiekunów, personel medyczny. Jednak jak mówiła prof. Augustynowicz, choć rozwiązanie to wydaje się proste, w praktyce jest bardzo trudne do realizacji, nawet w krajach, w których szczepienia osób dorosłych są zdecydowanie bardziej popularne niż w Polsce.
W tej chwili, jak podkreślała ekspertka, kluczowe – z punktu widzenia profilaktyki krztuśca – są 3 działania:
- rzetelna edukacja rodziców i lekarzy na temat konieczności przyjmowania dawek przypominających (strategia kokonowa dotyczy nie tylko, ale przede wszystkim, personelu placówek medycznych, zwłaszcza tych, którzy mają kontakt z najmłodszymi pacjentami),
- ułatwianie dostępu do szczepionek bezkomórkowych,
- zmiana przepisów polegająca na zmianie statusu szczepienia przypominającego dla dorosłych z zalecanego na szczepienie obowiązkowe.
Oczywiście, wygasająca odporność nie odpowiada za wszystko. Eksperci przypominają, że dziś zgodne z kalendarzem szczepienia przeciwko krztuścowi ma zrealizowane ok. 85% dzieci. To za mało do uzyskania odporności zbiorowiskowej, ale szczególnie narażone są dzieci niezaszczepione, stąd rodzice muszą być uświadamiani, że odmawiając zgody na szczepienie dziecka, muszą się liczyć nawet z ryzykiem jego zgonu.
Rodzinny wymiar szczepień podkreślał również prof. Jacek Wysocki, kierownik Katedry i Zakładu Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Choć i on przyznał, że strategia kokonowa tylko pozornie wydaje się łatwa, w praktyce zaś nastręcza wiele trudności, nie znaczy to – w jego ocenie – że należy z niej rezygnować. – Nie wystarczy zaszczepić dziecka. Trzeba jeszcze zaszczepić babcię, tatę, starszego brata – wyliczał, podkreślając, że jest to szczególnie ważne w przypadku, gdy w rodzinie pojawia się noworodek. Dzieci w pierwszych tygodniach i miesiącach życia nie mają własnej odporności przeciw wielu patogenom, dlatego muszą liczyć na bliskich. Jeśli ci się zaszczepią, stanowią dla najmłodszego członka rodziny swego rodzaju tarczę. Są zresztą choroby, przed którymi kokonem musimy chronić najmłodszych dłużej niż w pierwszych miesiącach życia – przykładem może być ospa wietrzna, przeciw której można szczepić po ukończeniu 12. miesiąca życia.
Przeciw niektórym chorobom zabezpieczeniem dla najmłodszych niemowląt jest szczepienie ciężarnych (p. Które szczepionki są bezpłatne dla ciężarnych?). Dzięki przenikaniu przeciwciał przez łożysko od matki do płodu dziecko nabywa bierną odporność na pierwsze miesiące życia. W przypadku grypy zmniejszenie ryzyka zachorowania dziecka w pierwszych 4 miesiącach życia sięga 50%. Dla krztuśca, według danych z ponad 20 badań, skuteczność ochrony przed hospitalizacją sięga nawet 94%, a przed zgonem — aż 95%.
Wektor ochronny działa też w drugą stronę: przykładem mogą być szczepienia przeciwko pneumokokom, chroniące dzieci, ale też zmniejszające ryzyko, w przypadku seniorów, zapalenia płuc. Korzyści dla tej populacji zostały dowiedzione m.in. w Kielcach, gdzie przez lata prowadzono program szczepień przeciw pneumokokom, zanim jeszcze weszły one do obowiązkowego Programu Szczepień Ochronnych (PSO). Jednak prof. Wysocki podkreślał, że choć szczepienie dzieci ma pozytywny wpływ na ochronę całej populacji, tak naprawdę osoby w wieku dojrzałym, a zwłaszcza seniorzy, powinni korzystać ze szczepień szczególnie im zalecanych, bo tylko w ten sposób zapewniają sobie najlepszą możliwą ochronę przed ciężkim przebiegiem chorób zakaźnych (p. Jak szczepić dorosłych przeciwko pneumokokom?).
Europejski Tydzień Szczepień jest też okazją do przypomnienia, że choroby od dekad nieobecne, wręcz bliskie eradykacji, ciągle są wśród nas – czasami bardzo dosłownie, nawet jeśli zazwyczaj to „wśród nas” jest dość umowne. Dr hab. Magdalena Wieczorek z Zakładu Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH – Państwowego Instytutu Badawczego przedstawiła obecną sytuację dotyczącą polio – w świetle wykrycia szczepionkowego wirusa polio w środowisku (w próbce ścieków; p. Wspólny komunikat GIS, KK w dziedzinie chorób zakaźnych oraz KK w dziedzinie epidemiologii ws. wykrycia wirusa polio w próbce ścieków). Jak podkreślała, eradykacja polio miała nastąpić, zgodnie z założeniami WHO, w 2000 roku, ale cel nie został osiągnięty, nawet jeśli tylko w 2 krajach na świecie zachorowania na polio wywołane dzikim wirusem występują endemicznie (Pakistan, Afganistan). W ostatnim czasie temat polio wrócił wraz z wykryciem wirusa polio typu 2 pochodzenia szczepionkowego w próbkach ścieków w wielu krajach Europy, również w Polsce (wirusa wykryto m.in. w Warszawie). Poza Europą obecność wirusa polio w ściekach na przestrzeni ostatniej dekady potwierdzano m.in. w Ukrainie, Tadżykistanie, Indonezji, Wielkiej Brytanii czy Izraelu. Oraz, w dużej liczbie, w Afryce.
Jak podkreślała ekspertka, izolaty wirusa, wykryte w Europie, należą do grupy, która została stwierdzona w ponad 20 krajach afrykańskich już 5 lat temu, a szczegółowe ustalenia dotyczące mutacji sugerują „niewykryte krążenie wirusa poza sferą nadzoru epidemiologicznego w Europie”. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) sprawę traktuje bardzo poważnie, stawiając za główny cel utrzymanie statusu Europy, jako kontynentu wolnego od polio (p. Kolejny komunikat ECDC ws. wykrycia wirusa polio w ściekach).
Jak to zrobić? Oczywiście, najlepiej przez szczepienia. W ubiegłym roku, po wykryciu wirusa pochodzenia szczepionkowego w ściekach do rodziców dzieci, które nie zostały w pełni zaszczepione przeciw polio, skierowano odpowiednie informacje – o ile bowiem dla osób zaszczepionych krążący w środowisku wirus nie stanowi istotnego zagrożenia, zwiększa się ono w przypadku populacji osób niezaszczepionych. W przypadku polio pożądany odsetek zaszczepionych w populacji to 95%, a w ubiegłym roku Główny Inspektor Sanitarny (GIS) informował, że wśród dzieci wyszczepialność przeciwko polio jest o blisko 9 pkt proc. mniejsza. Działaniem z obszaru wtórnej prewencji jest natomiast wzmocnienie nadzoru nad oddziałami, do których trafiają dzieci z różnymi przypadkami porażenia, czyli przede wszystkim oddziałami neurologii dziecięcej. Do tej pory nie stwierdzono żadnego przypadku porażenia wywołanego przez wirusa polio (ostatnie przypadki tej choroby zanotowano w Polsce w pierwszej połowie lat 80. XX wieku).
– Nigdy nie spotkałam pacjenta z błonicą. Studiując medycynę już ponad 30 lat temu, sama uczyłam się o tej chorobie zakaźnej, ale prowadząc zajęcia, studentów już nie uczyłam – mówiła dr n. med. Ewa Talarek z Kliniki Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Wydarzenia ostatnich tygodni i zawleczony z Afryki przypadek błonicy każe jednak postawić znak zapytania, czy błonica rzeczywiście jest chorobą zamkniętą w podręcznikach (p. GIS: trwa dochodzenie epidemiologiczne w związku z potwierdzoną błonicą – aktualizacja). – To zdecydowanie nie jest historia medycyny. Wszyscy mogliśmy się dowiedzieć, dzięki doniesieniom medialnym, że jest to choroba, która może się zdarzyć i którą można się zarazić, jeśli nie ma się aktualnej ochrony dzięki szczepieniom – podkreślała ekspertka. Przeciw błonicy szczepimy się tą samą szczepionką, co przeciw krztuścowi i tężcowi – i choć zdecydowanie głośniej mówi się właśnie o tych chorobach, przyjmowanie dawek przypominających chroni też przed tą zapomnianą czy wręcz nieznaną chorobą, której leczenie – jak przyznała ekspertka – jest skomplikowane, ponieważ zarówno stosowane antybiotyki, jak i przede wszystkim antytoksyna nie są standardowym wyposażeniem szpitalnych aptek, nawet w szpitalach zakaźnych (antytoksyny trzeba szukać w magazynach rezerw strategicznych, a niekiedy sprowadzać zza granicy). Szczepionki, przeciwnie, są dostępne – jednak osoby dorosłe ze szczepień przypominających korzystają rzadko, coraz częściej zaś rodzice nie dopełniają obowiązku szczepień dzieci.
