Jak szczepić dorosłych przeciwko pneumokokom?

Opracowała: lek. Iwona Rywczak

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, GMC (geometric mean concentration) – średnia geometryczna stężenia, GMT (geometric mean titer) – średnia geometryczna miana, GvHD (graft versus host disease) – choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, HSCT (hematopoietic stem cell transplantation) – przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, OPA – opsonofagocytoza, PCV (pneumococcal conjugate vaccine) – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 (13-valent pneumococcal conjugate vaccine) – skoniugowana 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-15 (15-valent pneumococcal conjugate vaccine) – skoniugowana 15-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-20 (20-valent pneumococcal conjugate vaccine) – skoniugowana 20-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy, POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc, PPSV-23 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine) – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, PZP – pozaszpitalne zapalenie płuc, VAERS – Vaccine Adverse Event Reporting System, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Streptococcus pneumoniae (pneumokok) to Gram-dodatnia bakteria, która może kolonizować górne drogi oddechowe, zwłaszcza dzieci w pierwszych latach życia. W wieku dorosłym więcej nosicieli obserwuje się wśród palaczy oraz osób przebywających w domach opieki i mających częsty kontakt z dziećmi do 6. roku życia. Pneumokoki przenoszone są drogą kropelkową. U niektórych osób kolonizacja może skutkować rozwojem inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP), w której S. pneumoniae izoluje się z krwi lub innego płynu ustrojowego jałowego w prawidłowych warunkach. IChP może przebiegać pod postacią zapalenia płuc z bakteriemią, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), zapalenia kości i szpiku, ropnego zapalenia stawów, bakteriemii bez zidentyfikowanego miejsca zakażenia. Nieinwazyjne zakażenie przebiega pod postacią zapalenia płuc bez bakteriemii, zapalenia zatok przynosowych lub ucha środkowego.

W zależności od charakterystyki antygenowej polisacharydów otoczki bakterii wyróżnia się różne typy serologiczne pneumokoka (do 2020 r. opisano ich ≥100). W latach 2018–2019 za około 60–75% zachorowań na IChP u dorosłych odpowiadały 24 typy serologiczne, z których część uwzględniono w składzie skoniugowanych (PCV) i polisacharydowych szczepionek przeciwko pneumokokom.

W USA od lat 80. XX wieku szczepienie przeciwko pneumokokom z użyciem polisacharydowej szczepionki 23-walentnej (PPSV-23) jest zalecane osobom w wieku ≥65 lat oraz młodszym dorosłym z czynnikami ryzyka zakażeń pneumokokowych. W 2012 roku Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) wprowadził zalecenie szczepienia dorosłych z niedoborami odporności, implantem ślimakowym lub wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) dodatkowo 13-walentną PCV (PCV-13). Zalecenia zmieniano wraz z pojawianiem się nowych danych naukowych i rejestracji PCV o większej walentności. W artykule przedstawiono aktualne zalecenia ACIP.

Epidemiologia choroby pneumokokowej

W USA pneumokokowe zapalenie płuc jest najczęstszą postacią choroby pneumokokowej u dorosłych. Szacuje się, że zakażenie pneumokokiem odpowiada w tej populacji za 10% przypadków pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP) wymagającego hospitalizacji. Według danych z lat 2010–2016 zapadalność na zapalenie płuc niezależnie od etiologii mieściła się w zakresie od 680 (wiek 18–49 lat) do 9570 (wiek ≥85 lat) na 100 000 osobolat. W 2017 roku zapadalność na pneumokokowe zapalenie płuc wyniosła 12/100 000 w grupie wiekowej 18–49 lat i 105/100 000 w grupie wiekowej ≥65 lat. Po wprowadzeniu powszechnych szczepień dzieci PCV zaobserwowano zmniejszenie zapadalności na chorobę pneumokokową wywołaną przez serotypy uwzględnione w szczepionce również u dorosłych. Według nadzorowanego przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aktywnego systemu nadzoru Active Bacterial Core w 2019 roku zapadalność na IChP mieściła się w zakresie od 2,3/100 000 w grupie wiekowej 18–34 lat do 37,8/100 000 w grupie wiekowej ≥85 lat. Serotypy uwzględnione w składzie PCV-13, 15-walentnej PCV (PCV-15), 20-walentej PCV (PCV-20) i PPSV-23 są odpowiedzialne odpowiednio za: 27%, 42%, 54% i 62% zachorowań na IChP odnotowanych w latach 2018–2019 u osób >65. roku życia.

Grupy dużego ryzyka choroby pneumokokowej

U dorosłych ryzyko choroby pneumokokowej zwiększa się wraz z wiekiem oraz w przypadku obecności wybranych chorób przewlekłych i obciążeń niezależnych od wieku (p. ramka).

Przewlekłe choroby serca

U osób z przewlekłą chorobą serca (w tym zastoinową niewydolnością serca i chorobami zastawek) obserwowano 3,3 razy większe ryzyko PZP i 9,9 razy większe ryzyko IChP niż u osób bez takich obciążeń. Ryzyko PZP jest szczególnie duże w przypadku ciężkiej zastoinowej niewydolności serca. Zaobserwowano, że szczepienie przeciwko pneumokokom osób z chorobami układu krążenia zmniejsza umieralność niezależnie od przyczyny o 22%.

Palenie papierosów

U palaczy obserwowano zwiększanie się ryzyka nosicielstwa pneumokoków i PZP wraz ze zwiększającą się liczbą tzw. paczkolat. Dane z piśmiennictwa na temat ryzyka IChP w tej populacji są zróżnicowane. W analizie danych z USA palacze byli narażeni na 2,8–4,1 razy większe ryzyko IChP niż dorośli spoza grup ryzyka choroby pneumokokowej, co można wytłumaczyć częstszym nosicielstwem pneumokoków i większą podatnością na wirusowe zakażenia dróg oddechowych w tej grupie.

Przewlekłe choroby płuc

Chorzy na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) są narażeni na większe ryzyko hospitalizacji z powodu PZP i IChP niż osoby z innymi przewlekłymi chorobami płuc. W 1 badaniu obejmującym osoby w wieku ≥40 lat hospitalizowane z powodu PZP zaobserwowano, że u chorych na POChP ryzyko PZP było 18-krotnie większe niż u osób bez POChP. Nowsze dane wskazują, że również sama astma oskrzelowa jest czynnikiem ryzyka IChP, nie tylko w przypadku dodatkowych obciążeń, takich jak rozedma płuc czy długotrwałe stosowanie systemowych glikokortykosteroidów.

Cukrzyca

Opisano, że chorzy na cukrzycę typu 1 lub 2 są obarczeni 1,4 razy większym ryzykiem PZP niż osoby bez cukrzycy oraz 1,4–5,9 razy większym ryzykiem IChP niż osoby bez innych czynników ryzyka. Ryzyko względne choroby pneumokokowej było większe u młodszych dorosłych chorych na cukrzycę. Na przykład, w badaniu przeprowadzonym w Danii ryzyko względne hospitalizacji z powodu zapalenia płuc w populacji chorych na cukrzycę w wieku <40 lat, w porównaniu z osobami bez cukrzycy, wyniosło 3,2. Starszy wiek chorych na cukrzycę wiązał się jednak z mniejszym ryzykiem względnym, które wyniosło 1,1 w grupie wiekowej ≥80 lat. Jako przyczynę zwiększonego ryzyka choroby pneumokokowej podaje się choroby współistniejących z cukrzycą i upośledzenie funkcji układu immunologicznego związane z przewlekłą hiperglikemią.

Nadużywanie alkoholu

W przeglądzie systematycznym piśmiennictwa ryzyko PZP u dorosłych nadużywających alkoholu było 8,2 razy większe niż u osób bez takiego obciążenia. Według innych publikacji ryzyko IChP było 2,3–7,7 razy większe niż u osób bez czynników ryzyka.

Przewlekłe choroby wątroby

Przewlekłe choroby wątroby, zwłaszcza marskość wątroby, zwiększają ryzyko powikłań i zgonu w przebiegu zakażeń bakteryjnych. W 1 badaniu u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby ryzyko pneumokokowego zapalenia płuc było 4,3–6,4 razy większe niż u osób bez dodatkowych czynników ryzyka, a zapadalność na zapalenie płuc niezależnie od etiologii oraz na IChP była odpowiednio 4,1–5,6 i 6,4–10,2 razy większa. W innym badaniu zapadalność na IChP była 3,8–15,4 razy większa niż u dorosłych bez chorób przewlekłych.

Implant ślimakowy

W badaniu przeprowadzonym w 2002 roku zaobserwowano zwiększone ryzyko bakteryjnego ZOMR u osób z implantem ślimakowym, a najczęstszym czynnikiem etiologicznym był S. pneumoniae. To zwiększone ryzyko utrzymywało się przez >2 lata od założenia implantu. Poza tym u osób >65. roku życia z implantem ślimakowym opisano 10,5 razy większe ryzyko IChP niż u osób bez dodatkowych czynników ryzyka. Równocześnie zaobserwowano większe ryzyko zapalenia płuc niezależnie od czynnika etiologicznego i wywołanego przez pneumokoki.

Wyciek PMR

Zwiększone ryzyko nawracającego bakteryjnego ZOMR wynika z niewydolnej bariery anatomicznej chroniącej mózg przed zakażeniem. Przyczyną wycieku PRM mogą być wady wrodzone, złamania czaszki lub zabiegi neurochirurgiczne. W badaniu kohortowym obejmujących dorosłych z pozaszpitalnym bakteryjnym ZOMR 59% osób z wyciekiem PMR przebyło już wcześniej ZOMR. W inny badaniu stwierdzono, że ryzyko IChP było 6,4 razy większe w przypadku współistnienia wycieku PMR niż w ogólnej populacji objętej badaniem.

Czynnościowa lub anatomiczna asplenia

Śledziona odgrywa kluczową rolę w usuwaniu bakterii otoczkowych, takich jak pneumokoki.

U dorosłych z czynnościową lub anatomiczną asplenią obserwowano 8,5–18,2 razy większe ryzyko zapalenia płuc niezależnie od przyczyny i 14–32,6 razy większe ryzyko IChP niż u osób bez dodatkowych obciążeń.

Przewlekłe choroby nerek

U osób z przewlekłą chorobą nerek, szczególne z zespołem nerczycowym i schyłkową niewydolnością nerek, funkcja układu immunologicznego jest upośledzona. Zaobserwowano, że u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 3 lub 4 (GFR 15–59 ml/min) ryzyko IChP było 1,2 razy większe, a u osób ze schyłkową niewydolnością nerek (GFR <15 ml/min lub leczenie nerkozastępcze) 3,7 razy większe niż w populacji ogólnej objętej badaniem. W badaniach, w których uczestniczyły osoby z przewlekłą chorobą nerek, stwierdzano również mniejszą niż u zdrowych osób immunogenność PPSV-23 oraz szybkie zmniejszanie się stężenia swoistych przeciwciał po tym szczepieniu zarówno w populacji dzieci, jak i młodych dorosłych.

Pierwotne i wtórne niedobory odporności

Osoby z niedoborami odporności są narażone na większe ryzyko wystąpienia i cięższego przebiegu chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.

Inne czynniki ryzyka – zdrowotne, środowiskowe, zawodowe

W niektórych doniesieniach wymieniano inne czynniki zwiększające ryzyko choroby pneumokokowej, jednak nie uwzględniono ich w zaleceniach dotyczących szczepień. Były to m.in. otyłość, bezdomność i praca w charakterze spawacza.

Szczepionki przeciwko pneumokokom

Aktualnie zarejestrowano 3 preparaty PCV – PCV-13, PCV-15 (niedostępna w Polsce – przyp. red.) i PCV-20 – oraz PPSV-23. Badania przeprowadzone na myszach wskazują, że szczepionka polisacharydowa wzbudza odpowiedź T-niezależną, w wyniku której limfocyty B różnicują się w plazmocyty produkujące przeciwciała, jednak nie powstają serotypowo swoiste limfocyty B pamięci. Białka nośnikowe w PCV wzbudzają odpowiedź T-zależną z udziałem limfocytów pomocniczych T (Th) i powstaniem limfocytów B pamięci.

PPSV-23

Skuteczność i efektywność

W metaanalizie badań z randomizacją ogólna skuteczność PPSV-23 w zapobieganiu IChP wyniosła 63% (95% CI: 10–92). W zakwalifikowanych do niej badaniach nie obliczono skuteczności PPSV-23 w zapobieganiu IChP wywołanej przez poszczególne serotypy pneumokoka uwzględnione w szczepionce. Natomiast w niedawno opublikowanej metaanalizie badań obserwacyjnych skuteczność rzeczywistą (efektywność) PPSV-23 w zapobieganiu IChP wywołanej przez typy szczepionkowe oszacowano na 45% (95% CI: 37–51). Była ona zatem mniejsza od skuteczności wobec IChP niezależnie od serotypu, obliczonej w badaniach z randomizacją, nawet przy zawężeniu analizy do okresu ≤5 lat od szczepienia PPSV-23. Ta mniejsza wartość może wynikać z uwzględnienia w badaniach obserwacyjnych osób z upośledzeniem odporności, które nie uczestniczyły w większości badań z randomizacją. Skuteczność rzeczywista PPSV-23 w zapobieganiu IChP wywołanej przez serotypy uwzględnione w szczepionce u osób bez upośledzenia odporności wyniosła 60% (95% CI: 47–69).

Dane na temat skuteczności i efektywności PPSV-23 w zapobieganiu pneumokokowemu zapaleniu płuc są zróżnicowane. W metaanalizie badań z randomizacją skuteczność wyniosła 35% (95% CI: od -62 do 65), a przy uwzględnieniu wyłącznie 2 badań o małym ryzyku błędów systematycznych wartość ta zwiększyła się do 64% (95% CI: 35–80). W badaniach tych nie podano skuteczności w zapobieganiu zapaleniu płuc wywołanemu przez typy szczepionkowe pneumokoka. Wyniki badań obserwacyjnych oceniających skuteczność rzeczywistą PPSV-23 w zapobieganiu pneumokokowemu zapaleniu płuc były zróżnicowane – od braku skuteczności lub wartości nieistotnych statystycznie po umiarkowaną skuteczność na poziomie 40–50%. W metaanalizie, w której uwzględniono 5 badań obserwacyjnych oceniających skuteczność rzeczywistą PPSV-23 wobec zapalenia płuc wywołanego przez typy szczepionkowe pneumokoka, uzyskany wynik nie był statystycznie istotny (18% [95% CI: od -4 do 35).

U osób z zaburzeniami odporności obserwowano mniejszą skuteczność rzeczywistą PPSV-23 w zapobieganiu IChP, a u osób w wieku ≥65 lat uzyskane wyniki często nie były statystycznie istotne, gdy od podania PPSV-23 upłynęły ≥2 lata.

Czas utrzymywania się ochrony

Dostępne dane pochodzą wyłącznie z badań obserwacyjnych. W dużym badaniu przeprowadzonym w Anglii i Walii skuteczność rzeczywista PPSV-23 w zapobieganiu IChP wywołanej przez typy szczepionkowe zmniejszała się wraz z upływem czasu od szczepienia – z 48% (95% CI: 32–60) u osób szczepionych w ciągu ostatnich 2 lat do 15% (95% CI: od -3 do 30) u osób szczepionych ≥5 lat wcześniej. W innym brytyjskim badaniu skuteczność rzeczywista PPSV-23 w zapobieganiu IChP wywołanej przez typy szczepionkowe wyniosła 41% (95% CI: 23–54) u osób szczepionych w ciągu ostatnich 2 lat, 34% (95% CI: 16–48) u osób szczepionych 2–4 lat wcześniej i 23% (95% CI: 12–32) u osób szczepionych ≥5 lat wcześniej. Zmniejszanie się skuteczności wraz z upływem czasu od szczepienia stwierdzono również w 3 badaniach oceniających skuteczność rzeczywistą PPSV-23 w zapobieganiu PZP.

Podawanie kolejnych dawek PPSV-23

Powtarzanie szczepień szczepionkami zawierającymi polisacharydy bakteryjne może wyzwolić tolerancję immunologiczną lub zmniejszoną odpowiedź na antygeny zawarte w szczepionce. W przeglądzie systematycznym badań oceniających immunogenność powtarzanych dawek PPSV-23 stwierdzono mniejsze stężenie przeciwciał po rewakcynacji w okresie do 2 miesięcy po podaniu poszczególnych dawek, czego nie obserwowano w dłuższej obserwacji (po upływie >2 lat). W nowszym przeglądzie systematycznym odpowiedź immunologiczna na niektóre serotypy po podaniu kolejnej dawki PPSV-23 była mniejsza niż na pierwszą dawkę, jeśli odstęp między dawkami wynosił <5 lat. Nie wiadomo jednak, czy mniejsze stężenie swoistych przeciwciał w odpowiedzi na kolejne dawki PPSV-23 wpływa na skuteczność zapobiegania chorobie pneumokokowej.

Bezpieczeństwo

W analizie 25 168 zgłoszeń zdarzeń niepożądanych po PPSV-23 do Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) z lat 1990–2013 nie zidentyfikowano niepokojących sygnałów dotyczących bezpieczeństwa szczepionki. W innej analizie obejmującej lata 2014–2022 większość (95,3%) z 24 926 zgłoszeń dotyczyła zdarzeń o nieciężkim przebiegu. Na ogół zgłaszano odczyny miejscowe: ból, obrzęk i zaczerwienienie w miejscu wkłucia. Zgłoszono 35 zgonów (30 dorosłych, 2 dzieci, w 3 przypadkach nie podano wieku). Analiza danych klinicznych nie wykazała związku przyczynowego między zgonem a podaniem PPSV-23. Zgłoszono 26 przypadków reakcji anafilaktycznej (częstość 1/mln dawek).

PCV-13

Skuteczność i efektywność

W badaniu z randomizacją (badanie CAPiTA) obejmującym prawie 84 500 osób w wieku ≥65 lat, bez niedoboru odporności, nieszczepionych wcześniej przeciwko pneumokokom, skuteczność PCV-13 w zapobieganiu IChP wywołanej przez serotypy pneumokoka uwzględnione w tej szczepionce wyniosła 75% (95% CI: 41–91), a w zapobieganiu pierwszemu epizodowi zapalenia płuc bez bakteriemii wywołanemu przez serotypy szczepionkowe i pneumokokowemu zapaleniu płuc bez bakteriemii lub innej postaci IChP – 45% (95% CI: 14–65). W 3 badaniach obserwacyjnych obejmujących osoby w wieku ≥65 lat skuteczność rzeczywista PCV-13 w zapobieganiu IChP wywołanej przez serotypy szczepionkowe mieściła się w zakresie 47–68%.

W 3 innych badaniach kliniczno-kontrolnych skuteczność rzeczywista PCV-13 wobec zapalenia płuc bez bakteriemii wywołanego przez serotypy szczepionkowe wyniosła 38–68%. Większość uczestników tych badań była obciążona ≥1 chorobą przewlekłą lub innym czynnikiem ryzyka. W hiszpańskim populacyjnym badaniu kohortowym obejmującym około 2 miliony osób >50. roku życia nie stwierdzono efektu ochronnego PCV-13 wobec pneumokokowego zapalenia płuc lub zapalenia płuc niezależnie od etiologii. W innych badaniach obserwacyjnych skuteczność rzeczywista PCV-13 w zapobieganiu zapaleniu płuc niezależnie od etiologii mieściła się w zakresie 5–12%.

Dane dotyczące osób z chorobami przewlekłymi lub upośledzeniem odporności są ograniczone. W badaniu CAPiTA skuteczność PCV-13 w zapobieganiu IChP lub pierwszemu epizodowi zapalenia płuc wywołanemu przez serotypy szczepionkowe u osób z chorobami przewlekłymi (serca, płuc, wątroby, astmą oskrzelową, cukrzycą itp.) wyniosła odpowiednio 77% (95% CI: 44–91) i 40% (95% CI: 11–60). W badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym we Włoszech obejmującym osoby >65. roku życia z chorobami przewlekłymi lub niedoborem odporności skuteczność rzeczywista PCV-13 w zapobieganiu PZP wywołanemu przez serotypy szczepionkowe wyniosła 40% (95% CI: od -128 do 89).

Czas utrzymywania się ochrony

W badaniu CAPiTA w trakcie średnio 4-letniego okresu obserwacji nie zaobserwowano zmniejszania się skuteczności PCV-13. W porównaniu z placebo, skuteczność PCV-13 w zapobieganiu zapaleniu płuc bez bakteriemii wywołanemu przez serotypy szczepionkowe i pneumokokowemu zapaleniu płuc bez bakteriemii lub innej postaci IChP rok po szczepieniu wyniosła łącznie 44%, a w okresie ≤5 lat po szczepieniu 45%. W odniesieniu wyłącznie do IChP wywołanej przez serotypy pneumokoka uwzględnione w szczepionce wartości te wyniosły odpowiednio 67% i 75%. Nie zaobserwowano również zmniejszania się skuteczności PCV-13 wraz z upływem czasu od szczepienia w zapobieganiu PZP wywołanemu przez serotypy pneumokoka uwzględnione w składzie szczepionki.

Bezpieczeństwo

Po rejestracji PCV-13 do stosowania u dorosłych najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi zgłaszanymi do VAERS były odczyny w miejscu wkłucia, a u w grupie wiekowej 19–64 lat dodatkowo gorączka. Spośród 2976 zgłoszeń z lat 2012–2015 zdecydowaną większość (94,1%) określono jako zdarzenia o nieciężkim przebiegu. Podobne wyniki uzyskano w analizie 17 033 zgłoszeń w latach 2016–2022. Nie zidentyfikowano żadnych nowych lub nieoczekiwanych zdarzeń niepożądanych.

W badaniu kohortowym przeprowadzonym w ramach projektu Vaccine Safety Datalink oceniono ryzyko wystąpienia określonych zdarzeń niepożądanych (incydenty sercowo-naczyniowe, porażenie typu Bella, zespół Guillaina i Barrégo, omdlenie, rumień wielopostaciowy, małopłytkowość, zapalenie tkanki podskórnej, reakcje alergiczne i anafilaktyczne) po PCV-13 w grupie wiekowej ≥65 lat (łącznie podano 313 136 dawek PCV-13). W porównaniu z osobami szczepionymi PPSV-23, u osób zaszczepionych PCV-13 nie zaobserwowano większego ryzyka powyższych zdarzeń.

PCV-15

Immunogenność u dorosłych nieszczepionych wcześniej przeciwko pneumokokom

Odpowiedź immunologiczna na PCV-15 wyrażona jako średnia geometryczna miana (GMT) swoistych przeciwciał w teście opsonofagocytozy (OPA [test oceniający funkcjonalność swoistych przeciwciał – przyp. red.]) oraz średnia geometryczna stężenia (GMC) serotypowo swoistych przeciwciał w klasie IgG była podobna lub większa niż po podaniu PCV-13 w odniesieniu do typów pneumokoka uwzględnionych w składzie obu szczepionek i większa dla serotypów zawartych wyłącznie w PCV-15. Nie stwierdzono też mniejszej immunogenności PCV-15 w porównaniu z PPSV-23. W innych badaniach zaobserwowano podobną immunogenność PCV-13 i PCV-15 u osób zaszczepionych według schematu szczepionka skoniugowana – szczepionka polisacharydowa (odpowiedź oceniono 1 miesiąc po podaniu PPSV-23).

Immunogenność u dorosłych szczepionych wcześniej przeciwko pneumokokom

U osób w wieku ≥65 lat, zaszczepionych co najmniej rok wcześniej PPSV-23, 1 dawka PCV-15 była podobnie lub bardziej immunogenna od PCV-13 w odniesieniu do wspólnych typów serologicznych pneumokoka i bardziej immunogenna w odniesieniu do 2 typów uwzględnionych wyłącznie w składzie PCV-15 (ocena GMT przeciwciał w teście OPA i GMC serotypowo swoistych przeciwciał w klasie IgG 1 miesiąc po szczepieniu PCV).

Bezpieczeństwo

Bezpieczeństwo pojedynczej dawki PCV-15 oceniono w 7 badaniach z randomizacją w populacji 5630 dorosłych (w tym 302 zakażonych HIV). W badaniach tych uczestniczyły osoby szczepione według różnych schematów: PPSV-23 co najmniej rok przed podaniem PCV-15, PCV-15–PPSV-23, PCV-15 podana na tej samej wizycie z 4-walentną inaktywowaną szczepionką przeciwko grypie. Najczęściej obserwowano ból w miejscu wkłucia, osłabienie i ból mięśni. W innych badaniach (4751 osób szczepionych PCV-15 i 1532 osoby szczepione PCV-13) częstość ciężkich zdarzeń niepożądanych w ciągu 6 miesięcy od szczepienia wyniosła 2,5% w grupie PCV-15 i 2,4% w grupie PCV-13. Żadne ciężkie zdarzenie niepożądane nie miało związku przyczynowego ze szczepieniem. Obecnie gromadzone są dane o bezpieczeństwie szczepionki po wprowadzeniu jej do rutynowej praktyki klinicznej.

PCV-20

Immunogenność u dorosłych nieszczepionych wcześniej przeciwko pneumokokom

W badaniach z randomizacją typu „nie gorsze niż”, w których uczestniczyły osoby bez upośledzenia odporności, odpowiedź immunologiczna na 13 typów serologicznych pneumokoka po podaniu PCV-20 nie była gorsza niż po podaniu PCV-13, choć w grupie zaszczepionej PCV-20 wartości GMT były mniejsze i odnotowano mniejszy odsetek osób spełniających kryteria odpowiedzi serologicznej na 12 z 13 typów pneumokoka uwzględnionych w składach obu szczepionek. Znaczenie kliniczne tych obserwacji jest jednak nieznane. Natomiast w porównaniu ze szczepieniem PPSV-23, po podaniu PCV-20 stwierdzono większe GMT i większe odsetki odpowiedzi serologicznej na 6 z 7 wspólnych dla PCV-20 i PPSV-23 serotypów, nieuwzględnionych w składzie PCV-13.

Immunogenność u dorosłych szczepionych wcześniej przeciwko pneumokokom

W badaniach z randomizacją uczestniczyły osoby w wieku ≥65 lat, bez upośledzenia odporności, zaszczepione w przeszłości wyłącznie PCV-13, wyłącznie PPSV-23 lub obiema tymi szczepionkami. Ocena odpowiedzi miesiąc po podaniu PCV-20 wykazała dobrą immunogenność PCV-20 we wszystkich 3 grupach.

Bezpieczeństwo

W 7 badaniach klinicznych obejmujących 6343 immunokompetentnych dorosłych, szczepionych lub nieszczepionych wcześniej przeciwko pneumokokom, najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi po podaniu PCV-20 były: ból w miejscu wkłucia, ból mięśni, osłabienie, ból głowy i stawów. W okresie 6 miesięcy po szczepieniu PCV-20 ciężkie zdarzenia niepożądane odnotowano u 1,5% osób, w grupie kontrolnej odsetek ten wyniósł 1,8%. Żadne z ciężkich zdarzeń niepożądanych nie miało związku przyczynowego ze szczepieniem.

Po wprowadzeniu PCV-20 do VAERS zgłoszono 412 zdarzeń niepożądanych (dane z 10 mies.). Nie zidentyfikowano żadnych nowych lub nieoczekiwanych zdarzeń niepożądanych. Większość zgłoszeń (96,8%) dotyczyła zdarzeń o nieciężkim przebiegu. Odnotowano 2 zgony: 51-letniej kobiety w wyniku ostrego krwawienia do lewego płata skroniowego mózgu, w drugim zgłoszeniu nie podano przyczyny zgonu. Jeżeli w trakcie wizyty szczepiennej podano tylko PCV-20 (274 przypadki), najczęściej zgłaszano odczyny miejscowe: ból, obrzęk i zaczerwienienie. Ich częstość była podobna do częstości raportowanej dla innych szczepionek zarejestrowanych dla dorosłych.

Odpowiedź immunologiczna na powtarzane dawki PCV

Wyniki badań oceniających immunogenność 2 dawek PCV-13 podanych w odstępie roku lub 3,5–5 lat immunokompetentnym osobom nieszczepionym wcześniej przeciwko pneumokokom sugerują, że dłuższy odstęp między dawkami pozwala uzyskać lepszą odpowiedź na kolejną dawkę. W innych badaniach obserwowano dobrą odpowiedź na PCV-20 podaną ≥6 miesięcy po PCV-13, a także dobrą odpowiedź na 2 dawki PCV-13 podane w odstępie miesiąca osobom zaszczepionym PPSV-23 ≥5 lat wcześniej.

U zakażonych HIV, którym ≥6 miesięcy przed pierwszą dawką PCV-13 podano PPSV-23, GMC serotypowo swoistych przeciwciał IgG po drugiej i trzeciej dawce była podobna do GMC po pierwszej dawce. W innym badaniu u osób >6. roku życia, zaszczepionych według schematu 3 dawki PCV + 1 dawka PPSV-23 w miesięcznych odstępach, najistotniejsze zwiększenie stężenia swoistych IgG lub miana w teście OPA zaobserwowano po pierwszej dawce, natomiast po drugiej i trzeciej dawce wartości GMC i GMT zwiększyły się w niewielkim stopniu.

Odstępy między PCV a PPSV-23

Wyniki badań dotyczących PCV-13 lub PCV-15 w połączeniu z PPSV-23 podaną w odstępie 2, 6, 12 miesięcy lub 3–4 lat sugerują, że u osób immunokompetentnych dłuższy odstęp między szczepionkami może poprawić ich immunogenność. Nie przeprowadzono badań porównujących bezpośrednio podanie szczepionek w odstępie roku i 4 lat.

Koadministracja z innymi szczepionkami

Zgodnie z ogólnymi zaleceniami ACIP dotyczącymi szczepień dorosłym zaleca się podawać na tej samej wizycie szczepionki przeciwko pneumokokom i inne szczepionki należne w danym wieku (np. przeciwko grypie lub COVID-19), jeżeli nie stwierdza się przeciwwskazań swoistych dla danego preparatu.

Przeciwwskazania i sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności

Przeciwwskazaniem do podania PCV lub PPSV-23 jest ciężka reakcja alergiczna na składnik szczepionki. W przypadku PCV przeciwwskazaniem jest również ciężka reakcja alergiczna na szczepionki zawierające toksoid błoniczy.

Ciąża

ACIP nie wydał zaleceń odnośnie do szczepień przeciwko pneumokokom w czasie ciąży. Większość dostępnych danych dotyczących stosowania szczepionek przeciwko pneumokokom u kobiet w ciąży odnosi się do PPSV-23.

Bezpieczeństwo

W wielu badaniach z randomizacją obejmujących kobiety w ciąży wykazano, że zdarzenia niepożądane po szczepieniu PPSV-23 występowały rzadko, a częstość powikłań ciąży (np. urodzenie martwego dziecka, mała urodzeniowa masa ciała noworodka) lub zgonu dzieci urodzonych przez matki zaszczepione PPSV-23 była podobna do częstości w grupach kontrolnych. Dane dotyczące PCV są skąpe. W brazylijskim badaniu z randomizacją z udziałem ciężarnych (od 13. do <34. tc) zakażonych HIV, otrzymujących terapię przeciwretrowirusową, nie zaobserwowano różnicy w częstości ciężkich zdarzeń niepożądanych między grupami szczepionymi PCV-10, PPSV-23 lub placebo. W grupie szczepionej PCV-10 zaobserwowano mniejszy odsetek porodów przedwczesnych, poza tym powikłania ciąży występowały z podobną częstością.

Immunogenność

W kilku badaniach przeprowadzonych u kobiet w ciąży stwierdzono zwiększenie stężenia serotypowo swoistych przeciwciał w surowicy po podaniu PPSV-23. U dzieci zaszczepionych kobiet obserwowano większe stężenie przeciwciał przeciwko S. pneumoniae niż u dzieci kobiet nieszczepionych, jednak to stężenie zmniejszało się w ciągu pierwszych miesięcy życia dziecka.

We wspomnianym powyżej badaniu przeprowadzonym w Brazylii odpowiedź serologiczna (zdefiniowana jako 2-krotne zwiększenie stężenia swoistych przeciwciał z wartości wyjściowej do wartości z 28. dnia po szczepieniu) na ≥5 serotypów w grupie PCV-10 i PPSV-23 była podobna (65%). Wskaźniki seroprotekcji (stężenie swoistych przeciwciał ≥0,35 µg/ml) dla ≥5 serotypów oceniane tuż po urodzeniu u dzieci zaszczepionych kobiet wyniosły 67% w grupie PCV-10, 57% w grupie PPSV-23 i 17% w grupie placebo. Po ukończeniu 8. tygodnia życia wskaźniki te wyniosły odpowiednio 19%, 23% i 1%. Porównując immunogenność PCV-10 i PPSV-23 podanych przed porodem i po porodzie, zaobserwowano większe stężenie przeciwciał u kobiet szczepionych po porodzie.

Osoby po HSCT

Ryzyko IChP u osób po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych (HSCT) może być nawet 80 razy większe niż w ogólnej populacji. Odpowiedź immunologiczna na PPSV-23 podaną w ciągu co najmniej roku po przeszczepieniu jest słaba, szczególne u osób z przewlekłą chorobą przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD). Z uwagi na długi proces odnowy limfocytów, zarówno dzieciom, jak i dorosłym po HSCT zalecano podanie 3 dawek PCV-13, rozpoczynając szczepienie 3–6 miesięcy po HSCT. W celu rozszerzenia ochrony zalecano również podanie PPSV-23 jako czwartej dawki 12 miesięcy po zabiegu. Wyjątkiem były osoby z przewlekłą GvHD, którym zalecano podanie PCV w ramach czwartej dawki z uwagi na małe prawdopodobieństwo uzyskania odpowiedzi na szczepionkę polisacharydową.

W badaniu z randomizacją obejmującym dzieci i dorosłych po allogenicznym HSCT immunogenność PCV-15 i PCV-13 podanych w schemacie 3-dawkowym, z rozpoczęciem szczepienia 3–6 miesięcy po HSCT, była podobna w odniesieniu do wspólnych 13 serotypów, a PCV-15 większa w odniesieniu do 2 serotypów uwzględnionych wyłącznie w jej składzie. Potwierdzono również immunogenność PPSV-23 i PCV-15 podanych w ramach czwartej dawki 12 miesięcy po HSCT u osób odpowiednio bez GvHD i z przewlekłą GvHD. Częstość zdarzeń niepożądanych u dorosłych była większa w grupie zaszczepionej PCV-15 niż w grupie PCV-13, jednak większość z tych zdarzeń miała łagodny lub umiarkowany przebieg. U osób po HSCT nie przeprowadzono badań klinicznych z zastosowaniem PCV-20.

Optymalny czas rozpoczęcia szczepień po HSCT jest przedmiotem dyskusji. Na przykład w Holandii szczepienie rozpoczynano po upływie roku, aby pozwolić na odnowę układu immunologicznego. Innym podejściem jest szybsze rozpoczęcie szczepień, aby wcześniej uzyskać ochronę. W badaniu, w którym w jednej grupie 3–9 miesięcy po HSCT podawano PCV-7, a w drugiej grupie 12–18 miesięcy po HSCT stosowano PPSV-23, nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic między grupami w zakresie odpowiedzi serologicznej na szczepienie, choć kryteria tej odpowiedzi w 24. miesiącu po przeszczepieniu rzadziej spełniały osoby zaszczepione wcześniej.

Zalecenia ACIP dotyczące szczepienia przeciwko pneumokokom osób w wieku ≥65 lat

Osoby nieszczepione lub o nieznanej historii szczepień

Zaleca się podanie 1 dawki PCV-20 lub PCV-15. W przypadku wyboru PCV-15 jako kolejną dawkę szczepienia należy podać PPSV-23. W ogólnej populacji szczepienie to wykonuje się po upływie co najmniej roku, a u osób z niedoborem odporności, wyciekiem PMR lub implantem ślimakowym po upływie ≥8 tygodni (p. tab. 1).

Uzasadnienie

W badaniach klinicznych wykazano, że immunogenność PCV-15 lub PCV-20 u osób >65. roku życia, nieszczepionych wcześniej przeciwko pneumokokom, nie jest gorsza od immunogenności PCV-13 i PPSV-23. Profil bezpieczeństwa PCV-15 i PCV-20 był podobny do profilu PCV-13. Zaleca się podanie PCV-15 w schemacie z PPSV-23 w celu uzyskania ochrony przed większą liczbą serotypów pneumokoka. Nie przeprowadzono badań klinicznych oceniających PCV-20 u dorosłych z upośledzeniem odporności, natomiast ograniczone dane z badań obserwacyjnych obejmujące tę populację wskazują na skuteczność PCV-13 w zapobieganiu IChP i zapaleniu płuc wywołanym przez serotypy pneumokoka uwzględnione w tej szczepionce.

Osoby szczepione wyłącznie PCV-13

Zaleca się podanie 1 dawki PCV-20 lub PPSV-23 w odstępie co najmniej roku od PCV-13. W przypadku współistnienia niedoboru odporności, wycieku PMR lub po wszczepieniu implantu ślimakowego, wybierając PPSV-23, należy zachować odstęp ≥8 tygodni od PCV-13. (p. tab. 1).

Uzasadnienie

W badaniach klinicznych wykazano immunogenność i bezpieczeństwo PCV-20 u osób bez upośledzenia odporności szczepionych ≥6 miesięcy wcześniej PCV-13. Choć spośród dostępnych szczepionek przeciwko pneumokokom PPSV-23 ma najszerszy skład antygenowy, biorąc pod uwagę przewagę szczepionek skoniugowanych nad PPSV-23 pod kątem odpowiedzi immunologicznej, podanie 1 dawki PCV-20 jest alternatywą dla PPSV-23 w celu zapewnienia szerszej ochrony osobom z grupy zwiększonego ryzyka choroby pneumokokowej.

Osoby szczepione PCV-13 i nie w pełni szczepione PPSV-23

Zaleca się podanie 1 dawki PCV-20 w odstępie ≥5 lat od ostatniego szczepienia przeciwko pneumokokom lub 1 dawki PPSV-23 w odstępie co najmniej roku od szczepienia PCV-13 (lub ≥8 tyg. u osób z upośledzeniem odporności, wyciekiem PMR lub implantem ślimakowym) i ≥5 lat od ostatniej dawki PPSV-23 (p. tab. 1).

Uzasadnienie

W badaniu klinicznym wykazano bezpieczeństwo i immunogenność PCV-20 podanej 1–5 lat po szczepieniu PCV-13 i PPSV-23 u osób >65. roku życia, bez upośledzenia odporności. Choć spośród dostępnych szczepionek przeciwko pneumokokom PPSV-23 ma najszerszy skład antygenowy, biorąc pod uwagę przewagę szczepionek skoniugowanych nad PPSV-23 pod kątem odpowiedzi immunologicznej, podanie 1 dawki PCV-20 jest alternatywą dla PPSV-23 w celu zapewnienia szerszej ochrony osobom z grupy zwiększonego ryzyka choroby pneumokokowej zaszczepionym wcześniej PCV-13.

Osoby, które otrzymały pełny schemat szczepienia PCV-13 i PPSV-23

Osobom takim zaleca się ewentualne podanie 1 dawki PCV-20 w odstępie ≥5 lat od ostatniej dawki szczepionki przeciwko pneumokokom. Decyzję o dodatkowym szczepieniu należy podjąć wspólnie z pacjentem, uwzględniając ryzyko choroby pneumokokowej, czas od ostatniego szczepienia przeciwko pneumokokom oraz ryzyko ekspozycji na serotypy pneumokoka uwzględnione w PCV-20.

Uzasadnienie

W badaniu klinicznym wykazano bezpieczeństwo i immunogenność PCV-20 podanej 1–5 lat po PCV-13 i PPSV-23 u osób >65. roku życia, bez upośledzenia odporności. Niektóre osoby mogą odnieść korzyści z dodatkowej dawki PCV-20, jednak analizy ekonomiczne nie potwierdzają zasadności rutynowego doszczepiania PCV-20 osób, które otrzymały pełne szczepienie PCV-13 i PPSV-23.

Zalecenia ACIP dotyczące szczepienia przeciwko pneumokokom osób w wieku 19–64 lat z wybranymi chorobami przewlekłymi lub innymi czynnikami ryzyka

Osoby nieszczepione lub o nieznanej historii szczepień

Zaleca się podać 1 dawkę PCV-20 lub PCV-15. W przypadku wyboru PCV-15 jako kolejną dawkę należy podać PPSV-23. W ogólnej populacji szczepienie to wykonuje się po upływie co najmniej roku, a u osób z niedoborem odporności, wyciekiem PMR lub implantem ślimakowym po upływie ?8 tygodni (tab. 2–4).

Uzasadnienie

W badaniach klinicznych obejmujących dorosłych z chorobami przewlekłymi i innymi czynnikami ryzyka choroby pneumokokowej wykazano, że bezpieczeństwo i immunogenność PCV-15 podanej w schemacie z PPSV-23 były podobne do bezpieczeństwa i immunogenności PCV-13 podanej z PPSV-23. W badaniach klinicznych z użyciem PCV-20 uczestniczyli dorośli z chorobami przewlekłymi w stabilnej fazie, lecz nie osoby z upośledzeniem odporności. W modelach ekonomicznych oceniających stosowanie PCV-20 i PCV-15 w schemacie z PPSV-23 wykazano, że w porównaniu z wcześniejszymi zaleceniami nowe interwencje mogą zapobiec większej liczbie zachorowań, jednocześnie zwiększając koszty interwencji.

Osoby z niedoborem odporności, wyciekiem PMR lub implantem ślimakowym szczepione wcześniej wyłącznie PCV-13

Zaleca się podać 1 dawkę PCV-20 co najmniej rok po PCV-13 lub 1 dawkę PPSV-23 ≥8 tygodni po PCV-13 (p. tab. 2 i 3). W przypadku wyboru PPSV-23 zamiast PCV-20 po upływie ≥5 lat osobom z niedoborem odporności (nie dotyczy osób z wyciekiem PMR lub implantem ślimakowym) należy podać 1 dawkę PCV-20 lub kolejną (drugą) dawkę PPSV-23 (p. tab. 2). Należy sprawdzić aktualne zalecenia dotyczące szczepień przeciwko pneumokokom, gdy pacjent ukończy 65. rok życia (p. tab. 2 i 3). Postępowanie u osób w wieku 19– 64 lat bez upośledzenia odporności, wycieku PMR lub implantu ślimakowego opisano w zaleceniach CDC (p. dalej).

Uzasadnienie

W badaniu kliniczny wykazano immunogenność i bezpieczeństwo PCV-20 u osób >65. roku życia z upośledzeniem odporności, szczepionych ≥6 miesięcy wcześniej PCV-13. Nie ma danych dotyczących stosowania PCV-20 u dorosłych z upośledzeniem odporności, których wcześniej szczepiono PCV-13, wykazano jednak, że immunogenność powtarzanych dawek PCV-13 jest umiarkowana u tych pacjentów. Choć spośród dostępnych szczepionek przeciwko pneumokokom PPSV-23 ma najszerszy skład antygenowy, biorąc pod uwagę przewagę szczepionek skoniugowanych nad PPSV-23 pod względem odpowiedzi immunologicznej, podanie 1 dawki PCV-20 jest alternatywą dla PPSV-23 w celu zapewnienia szerszej ochrony osobom zaszczepionym wcześniej PCV-13.

Osoby z upośledzeniem odporności, wyciekiem PMR lub implantem ślimakowym, szczepione wcześniej PCV-13 i PPSV-23

Osobom zaszczepionym niepełnym zalecanym schematem należy podać 1 dawkę PCV-20 po upływie ≥5 lat od ostatniego szczepienia przeciwko pneumokokom lub ≥1 dawkę PPSV-23. W przypadku podania drugiej dawki PPSV-23 zamiast PCV-20 u osób z upośledzeniem odporności (nie dotyczy pacjentów z wyciekiem PMR oraz implantem ślimakowym) szczepienie należy przeprowadzić ≥8 tygodni po podaniu PCV-13 i ≥5 lat po podaniu pierwszej dawki PPSV-23 (p. tab. 2). Należy sprawdzić aktualne zalecenia dotyczące szczepień przeciwko pneumokokom, gdy pacjent ukończy 65. rok życia (p. tab. 2 i 3).

Uzasadnienie

W badaniu klinicznym wykazano bezpieczeństwo i immunogenność PCV-20 podanej 1–5 lat po PCV-13 i PPSV-23 u osób >65. roku życia, bez upośledzenia odporności. Choć spośród dostępnych szczepionek przeciwko pneumokokom PPSV-23 ma najszerszy skład antygenowy, biorąc pod uwagę przewagę szczepionek skoniugowanych nad PPSV-23 pod względem odpowiedzi immunologicznej, podanie 1 dawki PCV-20 jest alternatywą dla PPSV-23 w celu zapewnienia szerszej ochrony osobom z grupy zwiększonego ryzyka choroby pneumokokowej szczepionym wcześniej PCV-13.

Zalecenia CDC

Zaktualizowane zalecenia CDC przedstawiono ACIP, jednak nie poddano ich pełnemu głosowaniu. Zalecenia te mają ułatwić zastosowanie nowych wytycznych ACIP w wybranych populacjach.

Dorośli szczepieni wyłącznie PPSV-23

Zaleca się podać 1 dawkę PCV-20 lub PCV-15 co najmniej rok po podaniu ostatniej dawki PPSV-23. Po zastosowaniu PCV-15 lub PCV-20 nie jest konieczne podawanie kolejnej dawki PPSV-23 (p. tab. 1–4).

Schemat szczepienia z wykorzystaniem PCV-15 i PPSV-23

Zaleca się, aby PCV-15 i PPSV-23 podawać w co najmniej rocznym odstępie. U osób z upośledzeniem odporności, wyciekiem PMR lub implantem ślimakowym można rozważyć podanie szczepionek w odstępie ≥8 tygodni, aby skrócić okres narażenia pacjentów na IChP wywołaną przez typy swoiste dla PPSV-23. Nie należy podawać PCV-15 i PPSV-23 na tej samej wizycie szczepiennej. W razie przypadkowego podania PPSV-23 przed PCV-15 należy uzupełnić szczepienie przeciwko pneumokokom pojedynczą dawką PCV-15 lub PCV-20 co najmniej rok po podaniu PPSV-23.

Dorośli szczepieni wyłącznie PCV-7

Takie osoby należy szczepić zgodnie z zaleceniami ACIP dla osób w wieku ≥19 lat, którzy nie byli w ogóle szczepieni przeciwko pneumokokom. Skład PCV-7 jest niewystarczający z punktu widzenia aktualnej epidemiologii choroby pneumokokowej.

Osoby w wieku 19–64 lat z chorobami przewlekłymi zaszczepione wyłącznie PCV-13

Według wcześniejszych wytycznych osobom w wieku 19–64 lat z chorobami przewlekłymi (alkoholizm, przewlekła choroba serca, w tym zastoinowa niewydolność serca i kardiomiopatie, przewlekła choroba wątroby, płuc, w tym POChP, rozedma płuc, astma, palenie tytoniu, cukrzyca) zalecano wyłącznie szczepienie PPSV-23, bez PCV-13. Jednak w przypadku podania PCV-13 w celu rozszerzenia ochrony po upływie co najmniej roku szczepienie należy uzupełnić pojedynczą dawką PCV-20 lub PPSV-23 (p. tab. 4). Gdy pacjent ukończy 65. rok życia, należy sprawdzić aktualne zalecenia dotyczące szczepień przeciwko pneumokokom (p. tab. 1).

Osoby w wieku 19–64 lat z chorobami przewlekłymi zaszczepione PCV-13 i PPSV-23

Takie osoby nie wymagają dodatkowych dawek szczepionek przeciwko pneumokokom (p. tab. 4). Gdy pacjent ukończy 65. rok życia, należy sprawdzić aktualne zalecenia dotyczące szczepień przeciwko pneumokokom (p. tab. 1).

Dorośli po HSCT

Zaleca się podać 3 dawki PCV-20 w odstępie 4 tygodni. Szczepienie należy rozpocząć 3–6 miesięcy po HSCT. Czwartą dawkę PCV-20 należy podać ≥6 miesięcy po trzeciej lub ≥12 miesięcy po HSCT, w zależności od tego, co nastąpi później. Biorcy HSCT, którzy rozpoczęli szczepienie PCV-13 lub PCV-15, mogą kontynuować szczepienie PCV-20, bez podawania dodatkowych dawek. Jeżeli PCV-20 nie jest dostępna, można zastosować 3 dawki PCV-15, a następnie 1 dawkę PPSV-23 ≥12 miesięcy po HSCT. Osobom z przewlekłą GvHD szczepionym PCV-15 można podać czwartą dawkę PCV-15 zamiast PPSV-23 (p. tab. 5).

Postępowanie w ogniskach choroby pneumokokowej

CDC nie wydały zaleceń dotyczących chemioprofilaktyki poekspozycyjnej dla osób z bliskiego kontaktu z chorym na chorobę pneumokokową lub szczepień przeciwko pneumokokom w razie wybuchu ogniska epidemicznego. Takie postępowanie opisano w różnych publikacjach. Chemioprofilaktyka poekspozycyjna może wyeliminować nosicielstwo pneumokoków i przerwać transmisję zakażenia. W ramach profilaktyki stosowano penicylinę G, azytromycynę, amoksycylinę i lewofloksacynę. Szczepionki zawierające antygen krążącego serotypu mogą zapewnić eksponowanym osobom dłuższą ochronę niż profilaktyka antybiotykowa. Ogniska choroby pneumokokowej opisano w populacjach o małych wskaźnikach wyszczepialności. W razie wystąpienia takiego ogniska warto wykorzystać okazję do uzupełnienia zalecanych szczepień.

(W oryginale 234 pozycje piśmiennictwa.)